بدائل ذات نوعية جيدة لنقل الدم

قد تقولون،‏ ‹نقل الدم مجازفة،‏ ولكن هل هنالك اية بدائل ذات نوعية عالية؟‏› سؤال جيد،‏ ولاحظوا الكلمة «نوعية.‏»‏

ان الجميع،‏ بمن فيهم شهود يهوه،‏ يريدون عناية طبية فعَّالة ذات نوعية عالية.‏ وقد تنبَّه الدكتور ڠرانت إ.‏ ستِفن لعنصرين رئيسيين:‏ «ان العناية الطبية ذات النوعية الجيدة هي قدرة عناصر هذه العناية على تحقيق الاهداف الطبية وغير الطبية المشروعة.‏» (‏The Journal of the American Medical Association‏،‏ ١ تموز ١٩٨٨)‏ و ‹الاهداف غير الطبية› تشمل عدم انتهاك مبادئ المريض الاخلاقية او ضميره المؤسَّس على الكتاب المقدس.‏ —‏ اعمال ١٥:‏​٢٨،‏ ٢٩‏.‏

فهل هنالك طرائق مشروعة وفعَّالة لتدبُّر المشاكل الطبية الخطيرة دون استعمال الدم؟‏ من المفرح ان الجواب هو نعم.‏

مع ان معظم الجراحين ادعوا انهم اعطوا الدم فقط عند الضرورة القصوى،‏ فإن استعمالهم الدم انخفض بسرعة بعد ظهور وبإ الايدز.‏ قالت افتتاحية في اجراءات مايو السريرية Mayo Clinic Proceedings ‏(‏ايلول ١٩٨٨)‏ ان «احدى الفوائد القليلة للوبإ» هي انه «اسفر عن خطط مختلفة من جهة المرضى والاطباء لتجنب نقل الدم.‏» ويشرح رسمي في بنك للدم:‏ «ان ما قد تغيَّر هو شدة الرسالة،‏ سرعة تقبُّل الاطباء السريريين للرسالة (‏بسبب ادراك متزايد للمخاطر)‏،‏ وطلب اخذ البدائل بعين الاعتبار.‏» —‏ Transfusion Medicine Reviews‏،‏ تشرين الاول ١٩٨٩.‏

لاحظوا ان هنالك بدائل!‏ وهذا يصير مفهوما عندما نراجع لماذا يُنقل الدم.‏

ان الهيموڠلوبين في الكريَّات الحُمر يحمل الاكسجين اللازم للصحة الجيدة والحياة.‏ لذلك اذا كان شخص قد خسر دما كثيرا فقد يبدو منطقيا مجرد استبداله.‏ وفي الاحوال العادية يكون لديكم حوالي ١٤ او ١٥ غراما من الهيموڠلوبين في كل ١٠٠ سنتيمتر مكعب من الدم.‏ (‏المقياس الآخر للتركيز هو الراسب الدموي hematocrit‏،‏ الذي يبلغ عادة حوالي ٤٥ في المئة.‏)‏ وكانت «القاعدة» المقبولة ان يجري نقل الدم الى المريض قبل الجراحة اذا كان الهيموڠلوبين لديه ادنى من ١٠ (‏او الراسب الدموي اقل من ٣٠ في المئة)‏.‏ وأخبرت المجلة السويسرية Vox Sanguinis ‏(‏آذار ١٩٨٧)‏ ان «٦٥ ٪ من [الاختصاصيين في التخدير anesthesiologists‏] طلبوا ان يكون لدى المرضى قبل الجراحة هيموڠلوبين يبلغ ١٠ غ/‏ديسيلتر للجراحة الاختيارية.‏»‏

ولكن في مؤتمر لسنة ١٩٨٨ حول نقل الدم سأل الپروفسور هَوارد ل.‏ زودر Zauder‏،‏ «كيف حصلنا على ‹العدد السحري›؟‏» وذكر بوضوح:‏ «ان التعليل etiology للمطلب ان تكون لدى المريض ١٠ غرامات من الهيموڠلوبين (‏Hgb‏)‏ قبل نيل عقار مخدِّر anesthetic انما هو مغطّى بالتقليد،‏ مغشّى بالغموض،‏ وصحته غير مثبتة بالدليل السريري او التجريبي.‏» تخيَّلوا الآلاف الكثيرة من المرضى الذين كان المسبِّبَ لنقل الدم اليهم مطلب ‹غامض،‏ صحته غير مثبتة!‏›‏

والبعض قد يتساءلون،‏ ‹لماذا يكون مستوى الهيموڠلوبين البالغ ١٤ عاديا اذا كنتم تستطيعون النجاة بأقل منه بكثير؟‏› حسنا،‏ تكون لديكم بالتالي قدرة احتياطية كبيرة حاملة للاكسجين بحيث تكونون مستعدين للتمرين او العمل الشاق.‏ والدراسات على المرضى بفقر الدم anemic تُظهر ايضا «انه من الصعب اكتشاف عوز في القدرة على العمل بتراكيز للهيموڠلوبين منخفضة الى حد  ٧ غ/‏ديسيلتر.‏ وقد وجد آخرون دليلا على اداء مختل على نحو خفيف فقط.‏» —‏ Contemporary Transfusion Practice‏،‏ ١٩٨٧.‏

وفي حين يتكيَّف البالغون مع مستوى منخفض من الهيموڠلوبين،‏ ماذا عن الاولاد؟‏ يقول الدكتور جيمس ا.‏ ستوكمَن الثالث:‏ «باستثناءات قليلة يختبر الاطفال المولودون قبل الاوان هبوطا في الهيموڠلوبين في الاشهر الاولى من الاول الى الثالث .‏ .‏ .‏ ودواعي استعمال نقل الدم في وضع الحضانة غير محدَّدة جيدا.‏ وبالفعل يبدو ان اطفالا كثيرين يحتملون على نحو ملحوظ مستويات منخفضة من تركيز الهيموڠلوبين دون اية مصاعب سريرية ظاهرة.‏» —‏ Pediatric Clinics of North America‏،‏ شباط ١٩٨٦.‏

ان معلومات كهذه لا تعني عدم الحاجة الى فعل شيء عندما يخسر الشخص الكثير من الدم في حادث او خلال عملية جراحية.‏ فاذا كانت الخسارة سريعة وكبيرة يهبط ضغط دم الشخص وقد يدخل في حالة صدمة.‏ وما يلزم بشكل اولي هو وقف النزف وردّ الحجم في جهازه.‏ ويعمل ذلك على منع الصدمة وابقاء الكريَّات الحُمر والمكوِّنات الاخرى الباقية في دوران.‏

يمكن انجاز الاستبدال الحجمي بدون استعمال دم كامل او پلازما الدم.‏ * فثمة سوائل غير دموية مختلفة هي موسِّعات حجمية فعَّالة.‏ والابسط هو المحلول الملحي الذي هو رخيص ويلائم دمنا على السواء.‏ وهنالك ايضا سوائل ذات خصائص خصوصية،‏ مثل دِكستران dextran‏،‏ هيماكسل Haemaccel‏،‏ ومحلول لاكتات رِنڠر lactated Ringer’s solution‏.‏ و (‏HES‏)‏ Hetastarch هو موسِّع حجمي أحدث،‏ و «يمكن التوصية به على نحو مأمون لاولئك المرضى [المحروقين] الذين يعترضون على منتجات الدم.‏» (‏Journal of Burn Care & Rehabilitation‏،‏ كانون الثاني/‏شباط ١٩٨٩)‏ ان لمثل هذه السوائل حسنات محدَّدة.‏ «المحاليل البِلَّوْرانية crystalloid ‏[مثل المحلول الملحي العادي ومحلول لاكتات رِنڠر]،‏ دِكستران و HES هي نسبيا غير سامة وليست غالية،‏ متوافرة في الحال،‏ يمكن حفظها في درجة حرارة الغرفة،‏ لا تتطلب فحص ملاءمة وتخلو من خطر المرض المنتقل بالنقل.‏» —‏ Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook‏،‏ ١٩٨٩.‏

ولكن قد تسألون،‏ ‹لماذا تنجح جيدا سوائل الاستبدال غير الدموية ما دمت احتاج الى كريَّات حُمر للحصول على الاكسجين في كل جسمي؟‏› كما ذُكر،‏ لديكم احتياطي حامل للاكسجين.‏ واذا خسرتم دما فإن آليات معوِّضة رائعة تبدأ.‏ ويضخ قلبكم المزيد من الدم مع كل دقَّة.‏ وبما ان الدم المفقود استُبدِل بسائل ملائم،‏ فإن الدم المخفَّف الآن يتدفق بسهولة اكثر حتى في الاوعية الدقيقة.‏ ونتيجة تغييرات كيميائية يجري اطلاق اكسجين اكثر الى الانسجة.‏ وهذه التكييفات فعَّالة جدا حتى انه اذا بقي مجرد نصف كريَّاتكم الحُمر فإن تسليم الاكسجين يمكن ان يكون حوالي ٧٥ في المئة من العادي.‏ والمريض المستريح يستعمل ٢٥ في المئة فقط من الاكسجين المتوافر في دمه.‏ ومعظم عقاقير التخدير العام تقلل حاجة الجسم الى الاكسجين.‏

كيف يمكن ان يساعد الاطباء؟‏

يمكن للاطباء المهرة ان يساعدوا الشخص الذي فقد دما وبالتالي صارت له كريَّات حُمر اقل.‏  فحالما يُسترد الحجم يمكن للاطباء ان يعطوه الاكسجين بتركيز عالٍ.‏ وهذا يجعل المزيد منه متوافرا للجسم وقد كانت له في احيان كثيرة نتائج لافتة للنظر.‏ واستعمل اطباء بريطانيون ذلك مع امرأة كانت قد فقدت الكثير جدا من الدم حتى ان «الهيموڠلوبين لديها انخفض الى ٨‏,‏١ غ/‏ديسيلتر.‏ وعولجت بنجاح .‏ .‏ .‏ [مع] تراكيز مرتفعة للاكسجين الجاري تنشقه ونقل حجوم كبيرة من محلول هُلامي gelatin ‏[هيماكسل].‏» (‏Anaesthesia‏،‏ كانون الثاني ١٩٨٧)‏ ويقول التقرير ايضا ان آخرين بفقدان دم حاد عولجوا بنجاح في غُرف اكسجين عالية الضغط hyperbaric oxygen chambers‏.‏

ويمكن للاطباء ايضا ان يساعدوا مرضاهم على تشكيل المزيد من الكريَّات الحُمر.‏ كيف؟‏ باعطائهم مستحضرات تحتوي على الحديد (‏في العضلات او الاوردة)‏ يمكن ان تساعد الجسم على صنع الكريَّات الحُمر بسرعة اكثر من العادي بثلاثة الى اربعة اضعاف.‏ ومؤخرا صارت مساعدة اخرى متوافرة.‏ ان كُلْيتَيكم تنتجان هرمونا يدعى اريتْروپويتين (‏EPO‏)‏ يُنشِّط نِقْي العظم لكي يشكِّل الكريَّات الحُمر.‏ والآن هنالك EPO اصطناعي (‏مأشوب recombinant‏)‏ متوافر.‏ ويمكن للاطباء ان يعطوا ذلك لبعض المرضى بفقر الدم،‏ مساعدين اياهم بالتالي على تشكيل كريَّات حُمر استبدالية بسرعة فائقة.‏

وحتى خلال العملية الجراحية يمكن للجراحين والاختصاصيين في التخدير المهرة وذوي الضمير الحي ان يساعدوا باستخدام اساليب متقدمة لحفظ الدم.‏ والتقنية الجراحية الشديدة التدقيق،‏ مثل المِكواة الكهربائية لتقليل النزف،‏ لا يُبالغ المرء مهما شدَّد عليها.‏ وأحيانا يمكن رشف الدم المتدفق في الجرح،‏ ترشيحه،‏ واعادته الى الدوران.‏ *

والمرضى المتصلون بآلة القلب-‏الرئة المعدَّة للعمل بسائل غير دموي يمكن ان يستفيدوا من تخفيف الدم الناتِج،‏ اذ تُفقَد كريَّات حُمر اقل.‏

وهنالك طرائق اخرى للمساعدة.‏ تبريد المريض لتقليل حاجاته الى الاكسجين خلال العملية الجراحية.‏ التخدير الخافض للضغط hypotensive‏.‏ المداواة لتحسين التخثر coagulation‏.‏ الدِسموپْرِسين Desmopressin ‏(‏DDAVP‏)‏ لانقاص زمن النزف.‏ «المباضِع» اللازِرية.‏ وسترون ان القائمة تكبر اذ يسعى الاطباء  والمرضى المهتمون الى تجنب نقل الدم.‏ ونحن نرجو ان لا تخسروا ابدا مقدارا كبيرا من الدم.‏ ولكن اذا خسرتم فمن المرجَّح جدا ان يتمكن الاطباء المهرة من تدبُّر الاعتناء بكم دون استعمال نقل الدم،‏ الذي له مخاطر كثيرة.‏

الجراحة،‏ نعم —‏ ولكن بدون نقل

ان اناسا كثيرين اليوم لن يقبلوا الدم.‏ ولاسباب صحية يطلبون ما يسعى اليه الشهود على أُسُس دينية قبل كل شيء:‏ عناية طبية ذات نوعية جيدة باستخدام تدبير غير دموي بديل.‏ وكما لاحظنا،‏ لا تزال الجراحة الرئيسية ممكنة.‏ واذا كانت لديكم اية شكوك متبقية فثمة دليل آخر من المطبوعات الطبية قد يبدِّدها.‏

ان المقالة «اربعة استبدالات لمفاصل كبيرة في عضو من شهود يهوه» (‏Orthopaedic Review‏،‏ آب ١٩٨٦)‏ اخبرت عن مريض بفقر دم لديه «تلف متقدم في الركبتين والوركين كلتيهما.‏» وقد استُعمل دِكستران الحديد iron dextran قبل وبعد العملية الجراحية المثيرة التي كانت ناجحة.‏ وأخبرت المجلة البريطانية للتخدير British Journal of Anaesthesia ‏(‏١٩٨٢)‏ عن شاهدة في الـ‍ ٥٢ من العمر بمستوى هيموڠلوبين دون الـ‍ ١٠.‏ وباستعمال تخدير خافض للضغط لتقليل فقدان الدم أُجري لها استبدال كلِّيّ للورك والكتف.‏ وثمة فريق جراحي في جامعة آركانساس (‏الولايات المتحدة الاميركية)‏ استعمل ايضا هذه الطريقة في مئة استبدال للورك للشهود وتعافى جميع المرضى.‏ ويعلِّق الپروفسور الذي يرأس القسم:‏ «ما تعلَّمناه من اولئك المرضى (‏الشهود)‏ نطبقه الآن على كل مرضانا الذين نضع لهم اوراكا كاملة.‏»‏

وضمير بعض الشهود يسمح لهم بقبول زرع اعضاء اذا جرى دون دم.‏ وقد استنتج تقرير عن ١٣ زرعا للكُلى:‏ «تشير النتائج الاجمالية الى انه يمكن تطبيق الزرع الكُلوي على نحو مأمون وناجع على معظم شهود يهوه.‏» (‏Transplantation‏،‏ حزيران ١٩٨٨)‏ وعلى نحو مماثل،‏ لم يقف رفض الدم كعائق حتى في وجه زرع القلب الناجح.‏

‏‹وماذا عن الجراحة من انواع اخرى بلا دم؟‏› قد تتساءلون.‏ اخبرت خط الاتصال الطبي المباشر Medical Hotline ‏(‏نيسان/‏ايار ١٩٨٣)‏ عن جراحة لِـ‍ «شاهدات يهوه اللواتي اجرين عمليات نسائية وتوليدية رئيسية [في جامعة ولاية واين،‏ الولايات المتحدة الاميركية] بدون نقل دم.‏» وذكرت الرسالة الاخبارية:‏ «لم تكن هنالك وفيات ومضاعفات اكثر مما في النساء اللواتي اجرين عمليات مماثلة مع نقل دم.‏» ثم علَّقت الرسالة الاخبارية:‏ «يمكن ان تضمن نتائج هذه الدراسة نظرة جديدة الى استعمال الدم لكل النساء اللواتي يُجرين عمليات توليدية ونسائية.‏»‏

وفي مستشفى جامعة ڠوتنڠن (‏المانيا)‏ اجرى ٣٠ مريضا رفضوا الدم جراحة عامة.‏ «لم تنشأ مضاعفات ما كانت لتنشأ ايضا عند المرضى الذين يقبلون نقل الدم.‏ .‏ .‏ .‏ واذ يكون اللجوء الى النقل مستحيلا فلا يجب المبالغة في تعليق اهمية عليه،‏ وبالتالي لا يجب ان يؤدي الى الاحجام عن عملية هي ضرورية ومبرَّرة جراحيا.‏» —‏ Risiko in der Chirurgie‏،‏ ١٩٨٧.‏

وحتى جراحة الدماغ بدون استعمال الدم أُجريت لراشدين وأولاد عديدين،‏ مثلا،‏ في المركز الطبي لجامعة نيويورك.‏ وفي سنة ١٩٨٩ كتب الدكتور جوزيف رَنسوهوف،‏ رئيس جراحة الاعصاب:‏ «واضح جدا ان تجنُّب منتجات الدم يمكن تحقيقه في معظم الحالات بأدنى خطر في المرضى ذوي المبادئ الدينية المعارِضة لاستعمال هذه المنتجات،‏ وخصوصا اذا كان يمكن القيام  بالعملية الجراحية بسرعة وفي فترة جراحية قصيرة نسبيا.‏ وهو ذو شأن كبير واقع انني في اغلب الاحيان انسى ان المريض شاهد حتى وقت الخروج عندما يشكرونني على احترامي معتقداتهم الدينية.‏»‏

وأخيرا،‏ هل يمكن اجراء عملية جراحية قلبية ووعائية معقَّدة بدون دم للراشدين والاولاد؟‏ كان الدكتور دنتون أ.‏ كولي سبّاقا الى فعل ذلك عينه.‏ وكما يمكنكم رؤيته في المقالة الطبية المعاد طبعها في الملحق،‏ في الصفحات ٢٧-‏٢٩،‏ كان استنتاج الدكتور كولي بناءً على تحليل ابكر «ان خطر الجراحة في مرضى فريق شهود يهوه لم يكن فعليا اعلى مما للآخرين.‏» والآن،‏ بعد انجاز ١٠٦‏,‏١ من هذه العمليات،‏ يكتب:‏ «في كل حالة جرت المحافظة على اتفاقي او عقدي مع المريض،‏» اي عدم استعمال ايّ دم.‏

لاحظ الجرّاحون ان الموقف الجيد هو عامل آخر مع شهود يهوه.‏ «موقف اولئك المرضى مثالي،‏» كتب الدكتور كولي في تشرين الاول ١٩٨٩.‏ «فليس لديهم خوف من المضاعفات او حتى الموت الذي لدى معظم المرضى.‏ ولديهم ايمان عميق وثابت بمعتقدهم وبإلههم.‏»‏

لا يعني ذلك انهم يصرِّون على الحق في الموت.‏ فهم يجدّون بنشاط في اثر العناية ذات النوعية الجيدة لانهم يريدون ان يتحسَّنوا.‏ وهم مقتنعون بأن اطاعة شريعة اللّٰه عن الدم هي شيء حكيم،‏ النظرة التي يكون لها تأثير ايجابي في الجراحة غير الدموية.‏

والپروفسور الدكتور ڤ.‏ شلوسِر،‏ من المستشفى الجراحي لجامعة فرايبورك (‏المانيا)‏،‏ لاحظ:‏ «بين هذا الفريق من المرضى لم يكن حدوث النزف خلال الفترة المحيطة بالعملية اعلى؛‏ والمضاعفات،‏ ان كانت هنالك اية مضاعفات،‏ كانت اقل.‏ فالنظرة الخصوصية الى المرض،‏ النموذجية لدى شهود يهوه،‏ كان لها تأثير ايجابي في مجرى الامور المحيطة بالعملية.‏» —‏ Herz Kreislauf‏،‏ آب ١٩٨٧.‏

‏[الحاشيتان]‏

‏[الاطار في الصفحة ١٣]‏

‏«لا بد ان نستنتج انه في الوقت الحاضر هنالك مرضى كثيرون ينالون مكوِّنات الدم ليست لديهم اية فرصة للاستفادة من النقل (‏الدم غير لازم)‏ ومع ذلك لا يزالون يتعرَّضون للخطر المهم للتأثير غير المرغوب فيه.‏ وما من طبيب يعرِّض عن علمٍ مريضا لمداواة لا يمكن ان تساعد بل قد تؤذي،‏ لكنّ ذلك هو بالضبط ما يحدث عندما يُنقل الدم على نحو غير ضروري.‏» —‏ Viral Diseases« »Transfusion-Transmitted‏،‏ ١٩٨٧.‏

‏[الاطار في الصفحة ١٤]‏

‏«ذكر بعض المؤلفين ان قِيم الهيموڠلوبين المنخفضة من ٢ الى ‎٥,٢ غ/‏١٠٠ مل يمكن ان تكون مقبولة.‏ .‏ .‏ .‏ والشخص السليم يمكن ان يتحمل فقدان ٥٠ في المئة من كتلة كريَّات الدم الحُمر ويكون عديم الاعراض كليا تقريبا اذا حدث فقدان الدم خلال فترة من الوقت.‏» —‏ Transfusion« »Techniques of blood‏،‏ ١٩٨٢.‏

‏[الاطار في الصفحة ١٥]‏

‏«يجري هجر المفاهيم الاقدم عن نقل الاكسجين الى الانسجة،‏ شفاء الجروح،‏ و ‹القيمة الغذائية› للدم.‏ ان الاختبار مع المرضى الذين هم شهود ليهوه يُظهر ان فقر الدم الوخيم يجري تحمُّله جيدا.‏» —‏The Annals of‏» «‏Thoracic Surgery‏،‏ آذار ١٩٨٩.‏

‏[الاطار في الصفحة ١٦]‏

الاولاد الصغار ايضا؟‏ «ثمانية وأربعون اجراء جراحيا للقلب المفتوح للاطفال أُنجزت بتقنيات دون دم بصرف النظر عن التعقيد الجراحي.‏» والاولاد كانوا صغارا بوزن ‎٣,١٠ پاوندات (‏‎٧,٤ كلغ)‏.‏ «بسبب النجاح الدائم في شهود يهوه وواقع ان نقل الدم يحمل خطر مضاعفات خطيرة نحن ننجز حاليا معظم عملياتنا القلبية للاطفال دون نقل.‏» —‏ «‏Circulation‏»،‏ ايلول ١٩٨٤.‏

‏[الصورة في الصفحة ١٥]‏

آلة القلب-‏الرئة كانت عونا عظيما في جراحة القلب للمرضى الذين لا يريدون دما