Kvalitní alternativy k transfúzím

Můžeme si tedy pomyslet: ‚Transfúze jsou riskantní, ale existují nějaké skutečně kvalitní alternativy?‘ Je to otázka na místě, a povšimněme si slova „kvalitní“.

Každý, včetně svědků Jehovových, si přeje účinnou lékařskou péči vysoké kvality. Dr. Grant E. Steffen vyzdvihl dvě klíčové složky: „Kvalita lékařské péče je souhrnem složek této péče k dosažení rozumných lékařských i nelékařských cílů.“ (The Journal of the American Medical Association, 1. července 1988) „Nelékařské cíle“ by mohly zahrnovat to, aby se neporušovala etika nebo Biblí školené svědomí pacientů. — Skutky 15:28, 29.

Existují však rozumné a účinné metody, jak zvládnout vážné lékařské problémy bez použití krve? Odpověď je naštěstí kladná.

I když většina chirurgů tvrdila, že dávali krev jen v absolutně nezbytných případech, po vypuknutí epidemie AIDS jejich používání krve rychle pokleslo. Redakční článek v Mayo Clinic Proceedings (září 1988) poznamenal, že „jeden z mála užitků epidemie“ bylo to, že se „dospělo k různým strategiím ze strany pacientů i lékařů, které se vyhýbají krevní transfúzi“. Jeden přední pracovník v krevní bance vysvětluje: „Co se změnilo, je hloubka informovanosti, vnímavost kliniků vůči informovanosti (kvůli zvýšenému chápání rizik) a požadavek, aby se uvažovalo o alternativách.“ — Transfusion Medicine Reviews, říjen 1989.

Povšimněme si, že existují alternativy! Tomu dobře porozumíme, když si v přehledu projdeme, proč se krev transfunduje.

Hemoglobin v červených krvinkách přenáší kyslík potřebný k dobrému zdraví a životu. Jestliže tedy někdo ztratil hodně krve, může se zdát jako logické ji prostě nahradit. Normálně se v každých 100 krychlových centimetrech krve nachází asi 14 až 15 gramů hemoglobinu. (Jiným ukazatelem koncentrace je hematokrit, který je obvykle kolem 45 procent.) U pacienta před chirurgickým zákrokem byla transfúze běžným „pravidlem“, jestliže jeho hemoglobin byl pod 10 (nebo hematokrit pod 30 procent). Švýcarský časopis Vox Sanguinis (březen 1987) uvedl, že „65 procent [anesteziologů] vyžadovalo, aby u volitelného chirurgického zákroku měli pacienti předoperační hemoglobin 10 gm/dl“.

Avšak na konferenci o krevní transfúzi v roce 1988 se profesor Howard L. Zauder zeptal: „Jak jsme získali ono ‚magické číslo‘?“ Jasně prohlásil: „Etiologie požadavku, aby pacient měl 10 gramů hemoglobinu (Hgb) před podáním anestetika, je zastřena tradicí, zahalena do nejasností a nepodložena klinickými či experimentálními doklady.“ Představme si ty tisíce pacientů, jejichž transfúze byla přímým důsledkem ‚nejasného, nepodloženého‘ požadavku!

Někdo by se mohl zeptat: ‚Proč je u hemoglobinu hladina 14 považována za normální, jestliže můžeme vystačit s mnohem nižší?‘ Nuže, je to proto, že máme značnou rezervu v kapacitě pro přenos kyslíku, takže jsme připraveni na cvičení nebo těžkou práci. Studie s chudokrevnými pacienty dokonce odhalily, že „je obtížné zjistit schodek v pracovním výkonu u tak nízkých koncentrací hemoglobinu jako  7g/dl. Jiní nalezli podklady svědčící jen o mírně poškozené funkci.“ — (Současná transfúzní praxe, 1987).

Zatímco dospělí se přizpůsobí nízké hladině hemoglobinu, jak je to s dětmi? Dr. James A. Stockman III. říká: „S nemnoha výjimkami předčasně narozené děti zažijí v prvním až třetím měsíci pokles hemoglobinu. . . Indikace pro transfúzi v kojeneckém období jsou jasně definované. Je zřejmé, že mnoho kojenců snáší pozoruhodně nízké hladiny hemoglobinové koncentrace bez zjevných klinických obtíží.“ — Pediatric Clinics of North America, únor 1986.

Tyto informace neznamenají, že se nemusí nic dělat, když někdo ztratí mnoho krve při nehodě nebo chirurgickém zákroku. Je-li ztráta rychlá a velká, klesá krevní tlak a člověk se může dostat do šoku. Na prvním místě je třeba zastavit krvácení a upravit objem v jeho cévním systému. Tak se zabrání šoku a zbývající červené krvinky a ostatní složky se uchovají v oběhu.

Doplnění objemu lze docílit, aniž se použije celá krev nebo krevní plazma. * Různé bezkrevní tekutiny účinně doplňují objem. Nejjednušším je fyziologický (solný) roztok, který je jak poměrně levný, tak i snášenlivý s naší krví. Existují také tekutiny se zvláštními vlastnostmi jako třeba dextran, Haemaccel a Ringrův roztok s laktátem. Novější tekutinou doplňující objem je derivát škrobu HES (hetastarch), jenž „může být bezpečně doporučen těm [popáleným] pacientům, kteří mají námitky vůči krevním derivátům“. (Journal of Burn Care and Rehabilitation, leden/únor 1989) Takové tekutiny rozhodně mají své výhody. „Krystaloidní roztoky [jakými jsou běžný fyziologický roztok nebo Ringrův roztok s laktátem], dextran a HES jsou relativně netoxické a poměrně levné, pohotově k dispozici, mohou se skladovat při pokojové teplotě, není třeba je testovat na snášenlivost a jsou bez rizika vzhledem k chorobám přenášeným transfúzí.“ — Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook, 1989.

Dá se ovšem namítnout: ‚Proč dobře slouží bezkrevní náhradní tekutiny, když přece potřebujeme červené krvinky, aby zásobovaly naše tělo kyslíkem?‘ Jak již bylo uvedeno, máme pro přenos kyslíku rezervy. Jestliže ztratíme krev, uvedou se do chodu podivuhodné kompenzační mechanismy. Naše srdce pumpuje více krve každým tepem. Jelikož ztracená krev byla nahrazena vhodnou tekutinou, zředěná krev tak nyní proudí snadněji i v malých cévách. V důsledku chemických změn se do tkání uvolňuje více kyslíku. Tyto úpravy jsou tak účinné, že když zbude jen polovina z našich červených krvinek, dodávka kyslíku může činit asi 75 procent normálu. Pacient v klidu využívá jen 25 procent kyslíku, který je k dispozici v jeho krvi. A většina celkových anestetik snižuje tělesné potřeby kyslíku.

JAK MOHOU LÉKAŘI POMOCI?

Člověku, který ztratil krev a tak má méně červených krvinek, mohou pomoci zruční lékaři. Jakmile byl již doplněn objem, lékaři mohou podat kyslík ve vysoké  koncentraci. Tím je ho pro tělo více k dispozici, což mělo často pozoruhodné výsledky. Britští lékaři to použili u ženy, která měla tak velkou ztrátu krve, že její hemoglobin poklesl na 1,8 g/dl. „Byla úspěšně ošetřena. . . vysokou koncentrací kyslíku ve vdechovaném vzduchu a transfúzí velkých objemů roztoku želatiny [Haemaccel].“ (Anaesthesia, leden 1987) Zpráva také říká, že jiní lidé s akutní ztrátou krve byli úspěšně léčeni ve vysokotlakových kyslíkových komorách.

Lékaři také pomáhají svým pacientům, aby si vytvořili více červených krvinek. Jak? Podáním preparátů obsahujících železo (do svalů nebo žil), které pomáhá tělu, takže tvorba červených krvinek probíhá tři až čtyřikrát rychleji, než je běžné. Od nedávna je k dispozici další pomůcka. Naše ledviny produkují hormon zvaný erythropoetin (EPO), který podněcuje kostní dřeň, aby tvořila červené krvinky. Dnes je dostupný syntetický (rekombinantní) EPO. Lékaři ho mohou podat některým anemickým pacientům a tak jim napomoci, aby si velmi rychle vytvořili náhradní červené krvinky.

I v průběhu operačního zákroku mohou zruční a svědomití chirurgové a anesteziologové pomoci tím, že uplatní pokročilé metody pro konzervaci krve. Přepečlivá operační technika třeba s elektrokauterizací, která má minimalizovat krvácení, nemůže být nikdy dostatečně zdůrazňována. Někdy může být krev, která vytéká do rány, nasáta, přefiltrována a zavedena zpět do oběhu. *

Pacienti připojení na umělé srdce-plíce, které jsou naplněny bezkrevní tekutinou, mohou mít prospěch z následného zředění krve, a tak se ztratí méně červených krvinek.

Jsou však ještě další cesty, jak pomoci. Podchlazení pacienta snižuje jeho nároky na kyslík během operace. Hypotenzní anestesie. Léčba pro zvýšení krevní srážlivosti. Desmopresin (DDAVP), který zkracuje krvácivost. Laserové „skalpely“. Uvidíme, jak výčet poroste, až lékaři a pacienti, kteří o to mají zájem, se budou snažit, aby se vyhnuli krevním transfúzím.  Doufáme, že nikdy neztratíme velké množství krve. Ale i kdyby se to stalo, velmi pravděpodobně by zruční lékaři zvládli pečovat o nás, aniž by použili krevní transfúze, které v sobě skrývají tolik nebezpečí.

CHIRURGIE ANO — ALE BEZ TRANSFÚZÍ

Dnes mnoho lidí nepřijme krev. Ze zdravotních důvodů žádají to, oč svědkové usilují především z náboženských důvodů: žádají kvalitní lékařskou péči, která používá alternativní bezkrevní ošetření. Povšimli jsme si, že velké chirurgické zákroky jsou přesto možné. Máme-li stále ještě určité pochybnosti, některé další podklady z lékařské literatury je mohou rozptýlit.

Článek „Čtyřnásobná velká kloubní náhrada u člena svědků Jehovových“ (Orthopaedic Review, srpen 1986) vypráví o anemické pacientce s „pokročilým narušením jak kolen, tak kyčlí“. Dextran se železem byl použit před i po etapovitých chirurgických zákrocích, které byly úspěšné. British Journal of Anaesthesia (1982) podal zprávu o 52 leté svědkyni, která měla hladinu hemoglobinu pod 10. Za použití hypotenzní anestesie, aby byly minimalizovány krevní ztráty, byl pacientce úplně nahrazen kyčel a rameno. Chirurgický tým na Arkansaské univerzitě (USA) také použil tuto metodu u stovky svědků, kterým byla nahrazena kyčel, a všichni se zotavili. Profesor, který stojí v čele tamního oddělení, poznamenal: „To, co jsme se naučili od. . . (svědků), nyní uplatňujeme u všech našich pacientů, u nichž provádíme celou operaci kyčle.“

Svědomí dovoluje některým svědkům, aby přijali transplantované orgány, pokud se postupuje bez krve. Zpráva o 13 ledvinných transplantacích uzavírá: „Celkové výsledky naznačují, že transplantace ledvin může být bezpečně a účinně uplatněna u většiny svědků Jehovových.“ (Transplantation, červen 1988) Ve stejném smyslu nebylo odmítnutí krve na překážku ani úspěšné transplantaci srdce.

‚Co říci o bezkrevní chirurgii jiného typu?‘ můžeme se snad zeptat. Medical Hotline (duben/květen 1983) podává zprávu o chirurgických zákrocích u „svědkyň Jehovových, které byly podrobeny velkým gynekologickým a porodnickým operacím [na Waynově státní univerzitě, USA] bez krevních transfúzí“. Informační bulletin uvedl: „Počet úmrtí a komplikací nebyl vyšší než u žen, které podstoupily obdobné operace s krevní transfúzí.“ Nakonec tento informační bulletin poznamenal: „Výsledky této studie by mohly opravňovat k novému pohledu na používání krve u všech žen, které podstupují gynekologické a porodnické operace.“

Na klinice univerzity v Göttingen (Německo) podstoupilo všeobecný chirurgický zákrok 30 pacientů, kteří odmítli krev. „Nenastaly žádné komplikace, které by nemohly rovněž nastat u pacientů, kteří přijímají krevní transfúze. . . Názor, že není možné upustit od transfúze, by neměl být přeceňován a neměl by vést k tomu, aby operace, která je nezbytná a chirurgicky opodstatněná, nebyla provedena.“ — Risiko in der Chirurgie, 1987.

I mozková chirurgie bez použití krve byla uplatněna na více dospělých i dětech v lékařském centru Newyorské univerzity. Přednosta neurochirurgie dr. Joseph Ransohoff v roce 1989 napsal: „Je naprosto zřejmé, že je ve většině případů možné  vyhnout se krevním produktům s minimálním rizikem pro pacienty, kteří mají náboženské zásady zabraňující použití těchto produktů, zejména jestliže zákrok může být proveden hbitě a za relativně krátkou operační dobu. Pro zajímavost uvádím, že často zapomenu, že pacient je svědkem, a to až do chvíle propuštění, kdy mi děkuje za to, že jsem respektoval jeho náboženskou víru.“

A otázka na konec: Je možné u dospělých a dětí provádět komplikovanou a jemnou srdeční a cévní chirurgii bez krve? Dr. Denton A. Cooley byl průkopníkem právě v tomto směru. Jak shledáme z lékařského článku přetištěného v Dodatku na stranách 27–29 a založeného na dřívějším rozboru, závěrem Dr. Cooleyho bylo, „že riziko chirurgického zákroku u pacientů ze skupiny svědků Jehovových nebylo podstatně vyšší, než u ostatních“. Po tom, co už provedl 1 106 takových operací, píše: „V každém případě je moje dohoda nebo smlouva s pacientem zachovávána“, totiž, že nebude použita krev.

Chirurgové si povšimli, že dalším činitelem svědků Jehovových je dobrý postoj. „Postoj těchto pacientů byl příkladný,“ napsal Dr. Cooley v říjnu 1989. „Nemají strach z komplikací nebo dokonce ze smrti, který má většina pacientů. Mají hlubokou a stálou důvěru ve své vyznání a ve svého Boha.“

To neznamená, že trvají na svém právu zemřít. Aktivně usilují o kvalitní péči, protože se chtějí uzdravit. Jsou přesvědčeni, že poslušnost Božího zákona ohledně krve je moudrá, a tento postoj má pak pozitivní vliv při bezkrevní chirurgii.

Profesor Dr. V. Schlosser z chirurgické kliniky na univerzitě ve Freiburgu (Německu) poznamenal: „Incidence krvácení v období kolem operace nebyla u této skupiny pacientů vyšší; komplikací bylo méně, pokud vůbec nějaké nastaly. Zvláštní pohled na nemoc, typický pro svědky Jehovovy, měl pozitivní vliv na procesy v období kolem operace.“ — Herz/Kreislauf, srpen 1987.

[Poznámky pod čarou]

[Rámeček na straně 13]

„Docházíme k závěru, že v současnosti dostává mnoho pacientů krevní součásti, aniž je zaručen užitek z transfúze (krev není potřebná), a přece zde existuje významné riziko nežádoucích účinků. Žádný lékař by vědomě nevystavil pacienta léčbě, která mu nemůže pomoci, ale může mu uškodit; avšak právě to se děje, když je zbytečně transfundována krev.“ — „Virové choroby přenášené transfúzí“, 1987 [angl.].

[Rámeček na straně 14]

„Někteří autoři uvádějí, že i tak nízké hladiny hemoglobinu jako 2 až 2,5 g/100 ml mohou být přijatelné. . . Zdravá osoba může snést i 50 procentní ztrátu červených krvinek a téměř úplně postrádat nějaké symptomy, jestliže ke ztrátě krve došlo během určitého času.“ — „Techniky krevní transfúze“, 1982 [angl.].

[Rámeček na straně 15]

„Starší koncepce o transportu kyslíku do tkání, léčení rány a ‚výživné hodnotě‘ krve jsou nyní opouštěny. Zkušenost s pacienty, kteří jsou svědky Jehovovými, ukazuje, že těžká anemie se dobře snáší.“ — „The Annals of Thoracic Surgery“, březen 1989.

[Rámeček na straně 16]

Malé děti rovněž? „Čtyřicet osm pediatrických případů chirurgického postupu na otevřeném srdci bylo provedeno bezkrevními technikami bez ohledu na chirurgickou složitost.“ Děti byly i tak malé, že vážily jen 4,7 kilogramu. „Vzhledem k trvalým úspěchům u Jehovových svědků a ke skutečnosti, že krevní transfúze je provázena rizikem vážných komplikací, provádíme v současné době většinu našich pediatrických operací na srdci bez transfúzí.“ — „Circulation“, září 1984.

[Obrázek na straně 15]

Umělé srdce-plíce v srdeční chirurgii byly velkou pomocí u pacientů, kteří nechtějí krev