لديكم الحق في الاختيار
لديكم الحق في الاختيار
ثمة اقتراب طبي شائع (يدعى تحليل الخطر/الفائدة) يجعل تعاون الاطباء والمرضى على تجنُّب المداواة بالدم اسهل. فيزن الاطباء عوامل كمخاطر دواء معيَّن او جراحة معيَّنة والفوائد المحتمَلة. ويمكن للمرضى ايضا ان يشتركوا في تحليل كهذا.
دعونا نستعمل مثالا واحدا يمكن ان تكون للناس في اماكن كثيرة صلة به — التهاب اللوزتين المزمن. فاذا عانيتم هذه المشكلة تذهبون على الارجح الى طبيب. وفي الواقع، قد تستشيرون طبيبين، لان خبراء الصحة يوصون في اغلب الاحيان بالحصول على رأي ثان. فقد يوصي واحد بعملية جراحية. ويوجز ما يعنيه ذلك: مدة المكوث بالمستشفى، مقدار الوجع، والكلفة. وبالنسبة الى المخاطر يقول ان النزف الشديد ليس شائعا والموت من عملية كهذه
نادر جدا. أما الطبيب معطي الرأي الثاني فيحثكم على تجربة المداواة بالمضادات الحيوية. ويشرح نوع الدواء، امكانية النجاح، والنفقة. وبالنسبة الى الخطر يقول ان مرضى قليلين جدا كابدوا ردود فعل للدواء تهدِّد الحياة.لقد تأمل على الارجح كل طبيب كفء في المخاطر والفوائد، أما الآن فعليكم انتم ان تزنوا المخاطر والفوائد المحتمَلة، اضافة الى العوامل الاخرى التي تعرفونها على نحو افضل. (انتم في الوضع الافضل للتأمل في جوانب كقوتكم العاطفية او الروحية، موارد العائلة المالية، التأثير في العائلة، ومبادئكم الاخلاقية الخاصة.) ثم تقومون بالاختيار. ومن الممكن انكم تعطُون موافقة مؤسسة على معلومات informed consent على مداواة واحدة ولكن ترفضون الاخرى.
ويكون الامر هكذا ايضا اذا كان ولدكم هو الذي يعاني التهاب اللوزتين المزمن. فالمخاطر، الفوائد، وأنواع المداواة توجَز لكم انتم الآباء المحبّين الذين تتأثرون على نحو مباشر اكثر والذين ستكونون مسؤولين عن التغلب على النتائج. وبعد التأمل في كل الجوانب يمكنكم القيام باختيار مؤسس على معلومات في هذه القضية التي تشمل صحة ولدكم وحتى حياته او حياتها. وربما توافقون على العملية الجراحية، بمخاطرها. وقد يختار آباء آخرون المضادات الحيوية، بمخاطرها. وكما يختلف الاطباء في نصيحتهم، كذلك يختلف المرضى او الآباء في ما يشعرون انه الافضل. ان مثل هذا الامر وجه مفهوم للقيام باختيارات (الخطر/الفائدة) المؤسسة على معلومات.
وماذا عن استعمال الدم؟ لا يمكن لمن يفحص الوقائع بموضوعية ان ينكر ان نقل الدم ينطوي على خطر كبير. والدكتور تشارلز هاڠنز، مدير مصلحة نقل الدم في «مستشفى ماساتشوستس العام» الكبير، جعل ذلك واضحا جدا: «الدم لم يكن قط آمنا اكثر. ولكن لا بد من اعتباره على نحو لا يمكن تجنبه غير آمِن. انه أخطر مادة نستعملها في الطب.» — The Boston Globe Magazine، ٤ شباط ١٩٩٠.
ولسبب وجيه جرى نصح الهيئة الطبية: «انه ضروري ان يُعاد ايضا تقييم جزء الخطر من علاقة الفائدة/الخطر لنقل الدم وأن تُطلب البدائل.» (الحرف المائل لنا.) — Perioperative Red Cell Transfusion، مؤتمر المعاهد القومية للصحة، ٢٧-٢٩ حزيران ١٩٨٨.
يمكن ان يختلف الاطباء بشأن الفوائد او المخاطر في استعمال الدم. فيمكن ان يُجري واحد عمليات نقل دم كثيرة ويكون مقتنعا انها تستحق المخاطرة. ويمكن ان يشعر آخر ان المخاطر غير مبرَّرة، لانه احرز نتائج جيدة بالتدبير غير الدموي. ولكن، في النهاية، يجب ان تقرروا انتم، المريض او الوالد. ولماذا انتم؟ لان جسدكم، حياتكم، مبادئكم الاخلاقية، وعلاقتكم باللّٰه البالغة الاهمية (او تلك التي لولدكم) تتعلق بالامر.
حقّكم معترف به
في اماكن كثيرة اليوم يكون للمريض حق مصون في تقرير اية معالجة سيقبل. «لقد تأسَّس قانون الموافقة المؤسسة على معلومات على امرين مسلَّم بهما: اولا، للمريض الحق في نيل المعلومات الكافية للقيام باختيار مؤسس على معلومات بخصوص المعالَجة الموصى بها؛ وثانيا، ان المريض يمكن ان يختار قبول او رفض توصية الطبيب. . . . وما لم يُنظر الى المرضى Legal Theory and — Clinical Practice Informed Consent، ١٩٨٧. *
كأشخاص يملكون الحق في القول لا، كما في القول نعم، وحتى نعم مع شروط، يتبخَّر الكثير من الاساس المنطقي للموافقة المؤسسة على معلومات.» —لقد جابه بعض المرضى المقاومة عندما حاولوا ممارسة حقهم. وربما كان ذلك من صديق له مشاعر قوية بخصوص استئصال اللوزتين او بخصوص المضادات الحيوية. او من طبيب كان مقتنعا بصواب نصيحته. وربما اعترض ايضا رسمي في المستشفى، على اساس مصالح قانونية او مالية.
«يختار كثيرون من جرّاحي العظام ان لا يُجروا عمليات للمرضى [الشهود]،» يقول الدكتور كارل ل. نلسون. «انه اعتقادنا ان للمريض الحق في رفض ايّ نوع من المداواة الطبية. واذا كان ممكنا تقنيا تزويد عملية جراحية بأمان فيما تُستبعَد معالجة معيَّنة، كنقل الدم، فعندئذ يجب ان يوجد ذلك كاختيار.» — The Journal of Bone and Joint Surgery، آذار ١٩٨٦.
والمريض المحترِز لا يضغط على الطبيب لاستعمال مداواة ليس الطبيب ماهرا فيها. ولكن، كما لاحظ الدكتور نلسون، يمكن لاطباء مخلصين كثيرين ان يتكيَّفوا وفق معتقدات المريض. نصح رسمي الماني: «لا يمكن للطبيب ان يرفض تقديم المساعدة . . . محاجّا انه مع شاهد يهوه ليست كل البدائل الطبية تحت تصرفه. فلا يزال لديه واجب تقديم العون حتى عندما تقِلّ الوسائل المفتوحة له.» (Der Frauenarzt، ايار-حزيران ١٩٨٣) وعلى نحو مماثل، ان المستشفيات موجودة ليس لمجرد جني المال بل لخدمة كل الناس دون تمييز. ويذكر اللاهوتي الكاثوليكي ريتشارد ج. دِڤين: «على الرغم من وجوب بذل المستشفى كل جهد طبي آخر لحفظ حياة المريض وصحته، فلا بد ان يضمن ان العناية الطبية لا تنتهك ضمير[ه]. واضافة الى ذلك، لا بد ان يتجنب كل اشكال الاكراه، من اقناع المريض بالخداع الى جلب امر محكمة لفرض نقل الدم بالقوة.» — Health Progress، حزيران ١٩٨٩.
بدلا من المحاكم
يوافق كثيرون من الناس ان المحكمة ليست مكانا للقضايا الطبية الشخصية. وكيف تشعرون اذا اخترتم المداواة بالمضادات الحيوية ولكن لجأ شخص الى المحكمة ليفرض عليكم بالقوة استئصال اللوزتين؟ قد يرغب الطبيب في تزويد ما يعتقد انه العناية الفضلى، ولكن ليس من واجبه طلب تبرير قانوني لدوس حقوقكم الاساسية. وبما ان الكتاب المقدس يضع الامتناع عن الدم في المستوى الادبي عينه لتجنب الزنا، فإن فرض الدم على المسيحي بالقوة يعادل الجنس بالقوة — الاغتصاب. — اعمال ١٥:٢٨، ٢٩.
ومع ذلك، يخبر الموافقة المؤسسة على معلومات لاجل نقل الدم for Blood Transfusion Informed Consent (١٩٨٩) ان بعض المحاكم تنزعج كثيرا عندما يرغب مريض في قبول مخاطرة معيَّنة بسبب حقوقه الدينية «حتى انها تلفِّق استثناءات قانونية — حِيَلا قانونية، اذا اردتم — للسماح بحدوث النقل.» وقد تحاول تبرير ذلك بالقول ان الامر يشمل حَبَلا او ان هنالك اولادا تلزم اعالتهم. «هذه هي حِيَل قانونية،» يقول الكتاب. «ان الراشدين ذوي الاهلية لهم الحق في رفض المعالجة.»
وبعض الذين يصرّون على نقل الدم يتجاهلون الواقع ان الشهود لا يرفضون كل انواع المداواة. فهم يرفضون مجرد مداواة واحدة، تلك التي يقول حتى الخبراء انها محفوفة بالخطر. وعادة يمكن تدبُّر المشكلة الطبية بطرائق متنوعة. فللواحدة هذا الخطر وللاخرى ذلك الخطر. وهل يمكن للمحكمة او للطبيب ان يعرف بطريقة ابوية ايّ خطر هو «لافضل مصالحكم»؟ انتم الشخص الذي يجب ان يحكم في ذلك. وشهود يهوه جازمون انهم لا يريدون ان يقرر شخص آخر عنهم؛ فهي مسؤوليتهم الشخصية امام اللّٰه.
واذا فرضت محكمة عليكم معالجة بغيضة، فكيف يمكن ان يؤثر ذلك في ضميركم والعنصر الحيوي لرغبتكم في الحياة؟ كتب الدكتور كونراد درِبنڠر: «سيكون ذلك حتما شكلا مضلَّلا من الطموح الطبي يقود المرء الى ارغام المريض على قبول مداواة معيَّنة، مبطِلا ضميره، بغية معالجته جسديا ولكن ضاربا نفسه ضربة قاضية.» — Der Praktische Arzt، تموز ١٩٧٨.
عناية حبية للاولاد
ان قضايا المحاكم المتعلقة بالدم تشمل بصورة رئيسية الاولاد. وأحيانا عندما يطلب الآباء المحبّون باحترام ان يُستعمل تدبير غير دموي يطلب البعض في الهيئة الطبية دعم المحكمة لاعطاء الدم. طبعا، يوافق المسيحيون على القوانين او اجراء المحكمة لمنع الاساءة الى الاولاد او اهمالهم. ولعلكم قرأتم عن حالات عامل فيها اب ولدا بوحشية او حرمه كل عناية طبية. ويا له من شيء مأساوي! وواضح ان الدولة يمكن ويجب ان تتدخل لحماية ولد مهمَل. ومع ذلك، من السهل ان يرى المرء كيف يختلف الامر جدا عندما يطلب والد مهتم مداواة طبية غير دموية ذات نوعية عالية.
تركِّز قضايا المحاكم هذه عادة على ولد في مستشفى. فكيف وصل الصغير الى هناك، ولماذا؟ دائما تقريبا جلب الآباء المهتمون ولدهم ليحصل على عناية ذات نوعية جيدة. وكما كان يسوع مهتما بالاولاد، فإن الآباء المسيحيين يعتنون بأولادهم. والكتاب المقدس يتحدث عن «ام مرضِع تحنو على اولادها.» ولشهود يهوه محبة عميقة كهذه لاولادهم. — ١ تسالونيكي ٢:٧، ترجمة تفسيرية؛ متى ٧:١١؛ ١٩:١٣-١٥.
على نحو طبيعي، يتخذ كل الآباء قرارات تؤثر في سلامة اولادهم وحياتهم: هل ستستعمل العائلة الغاز ام النفط لتدفئة البيت؟ هل سيأخذون الولد في رحلة بالسيارة مسافة بعيدة؟ هل يمكن ان يذهب للسباحة؟ تشمل امور كهذه مخاطر، وحتى مخاطر حياة وموت. ولكنّ المجتمع يعترف بحرية الاختيار الابوية، ولذلك يُمنح الآباء الصوت الرئيسي في كل القرارات تقريبا المؤثرة في اولادهم.
وفي السنة ١٩٧٩ ذكرت المحكمة العليا للولايات المتحدة بوضوح: «ان مفهوم القانون للعائلة يقوم على الافتراض ان الآباء يملكون ما ينقص الولد في النضج، الخبرة، والقدرة على الحكم المطلوبة لاتخاذ القرارات الصعبة للحياة. . . . ومجرد ان قرار الاب [في مسألة طبية] ينطوي على مخاطر لا ينقل آليا سلطة اتخاذ هذا القرار من الآباء الى وكالة او موظف للدولة.» — Parham V. J. R..
In re Hofbauer.
وفي السنة عينها حكمت محكمة استئناف نيويورك: «العامل الاهم في تقرير ما اذا كان الولد يُحرم العناية الطبية الملائمة . . . هو ما اذا كان الوالدون قد زوَّدوا سبيلا مقبولا للمعالجة الطبية لولدهم في ضوء كل الظروف المحيطة. وهذا الاستعلام لا يمكن طرحه على اساس ما اذا اتخذ الاب قرارا ‹صائبا› او ‹خاطئا،› لان الحالة الحاضرة لممارسة الطب، رغم تقدُّماتها الضخمة، قلما تسمح بمثل هذه الاستنتاجات المحدَّدة. ولا يمكن للمحكمة ايضا ان تتولى دور والد بديل.» —تذكَّروا مثال الآباء الذين يختارون بين العملية الجراحية والمضادات الحيوية. فلكل مداواة مخاطرها الخاصة. والآباء المحبّون مسؤولون عن وزن المخاطر، الفوائد، والعوامل الاخرى وبعدئذ عن القيام بالاختيار. وفي هذا الخصوص اقترح الدكتور جون صَمويلز (Anesthesiology News، تشرين الاول ١٩٨٩) مراجعة الخطوط الارشادية للقاضي في الاوامر الطبية المؤثِّرة في الاولاد، التي تبنَّت هذا الموقف:
«ان المعرفة الطبية غير متقدِّمة كفاية لتمكِّن الطبيب من التكهُّن بيقين معقول بأن مريضه سيحيا او سيموت . . . فاذا كانت هنالك مجموعة اجراءات للاختيار منها — مثلا، اذا اوصى الطبيب باجراء له فرصة نجاح تبلغ ٨٠ في المئة ولكنّ الابوين يرفضانه، وليس للابوين اعتراض على اجراء له فرصة نجاح تبلغ ٤٠ في المئة فقط — فلا بد ان يتخذ الطبيب المسلك الاخطر طبيا ولكن غير المعترض عليه ابويا.»
نظرا الى المجازفات الكثيرة المميتة في الاستعمال الطبي للدم التي ظهرت وبسبب وجود طرائق تدبير بديلة فعَّالة، ألا ينطوي تجنب الدم على الخطر الاقل؟
من الطبيعي ان يزن المسيحيون عوامل كثيرة اذا احتاج ولدهم الى عملية جراحية. ولكل عملية، باستعمال الدم او بدونه، مخاطر. وأيّ جرّاح يعطي ضمانات؟ ربما يعرف الآباء ان الاطباء المهرة احرزوا نجاحا رائعا في الجراحة بدون دم للاولاد الشهود. ولذلك حتى اذا كان لطبيب او رسمي في المستشفى تفضيل آخر، فعوض تسبيب معركة قانونية ضاغطة ومستهلكة للوقت، أليس معقولا ان يعملوا مع الآباء المحبّين؟ او قد ينقل الآباء ولدهم الى مستشفى آخر حيث تكون هيئة العاملين خبيرة في معالجة حالات كهذه وراغبة في ذلك. وفي الواقع، ان التدبير غير الدموي سيكون على الارجح عناية ذات نوعية جيدة، اذ يمكن ان يساعد العائلة على «تحقيق الاهداف الطبية وغير الطبية المشروعة،» كما ذكرنا سابقا.
[الحاشية]
^ الفقرة 10 انظروا المقالة الطبية «الدم: اختيار مَن وضمير مَن؟» المعاد طبعها في الملحق، في الصفحتين ٣٠، ٣١.
[الاطار في الصفحة ١٨]
الاعفاء من القلق القانوني
قد تتساءلون، ‹لماذا يبادر بعض الاطباء والمستشفيات الى الحصول على امر محكمة لاعطاء الدم؟› السبب الشائع في بعض الاماكن هو الخوف من المسؤولية.
لا اساس لمثل هذا القلق عندما يختار شهود يهوه التدبير غير الدموي. يكتب طبيب في كلية البرت آينشتاين للطب (الولايات المتحدة الاميركية): «معظم [الشهود] يوقِّعون فورا استمارة الجمعية الطبية الاميركية التي تعفي الاطباء والمستشفيات من المسؤولية، ويحمل كثيرون [بطاقة] تنبيه طبي. ان استمارة ‹رفض قبول منتجات الدم› الموقَّعة والمؤرَّخة على نحو لائق هي اتفاقية تعاقدية وهي مُلزِمة قانونيا.» — News Anesthesiology، تشرين الاول ١٩٨٩.
نعم، يقدِّم شهود يهوه بتعاون ضمانا قانونيا ان الطبيب او المستشفى لن يتعرَّض للمسؤولية في تزويد المداواة غير الدموية المطلوبة. وكما اوصى الخبراء الطبيون، يحمل كل شاهد بطاقة وثيقة طبية. وهذه يجري تجديدها سنويا ويوقِّعها الشخص وشاهدان، وغالبا اقرب اقربائه.
وفي آذار ١٩٩٠ ايَّدت المحكمة العليا لأونتاريو، كندا، قرارا علَّق باستحسان على وثيقة كهذه: «البطاقة هي تصريح مكتوب عن موقف صحيح يمكن ان يتخذه شرعيا حامل البطاقة في فرض تقييد مكتوب على العقد مع الطبيب.» وفي In Medicinsk Etik (١٩٨٥) كتب الپروفسور دانيال اندرسِن: «اذا كان هنالك بيان مكتوب واضح من المريض يقول انه واحد من شهود يهوه ولا يريد دما في اية ظروف، فإن احترام الاستقلال الادبي للمريض يتطلب احترام هذه الرغبة، تماما كما لو ان التعبير عن ذلك جرى شفهيا.»
ويوقِّع الشهود ايضا استمارات الموافقة للمستشفى. واحدى الاستمارات المستعمَلة في مستشفى في فرايبورك، المانيا، لها فراغ حيث يمكن للطبيب ان يصف المعلومات التي اعطاها للمريض عن المعالجة. ثم، فوق توقيعَي الطبيب والمريض، تضيف هذه الاستمارة: «كعضو من الهيئة الدينية لشهود يهوه، ارفض رفضا باتا استعمال دم غريب او مكوِّنات الدم خلال عمليتي الجراحية. وأنا ادرك ان الاجراء المخطَّط له واللازم ينطوي بالتالي على خطر اكبر بسبب مضاعفات النزف. وبعد نيل شرح شامل عن ذلك خصوصا، أطلب ان تُجرى العملية الجراحية اللازمة بدون استعمال دم غريب او مكوِّنات الدم.» — Herz Kreislauf، آب ١٩٨٧.
وفي الواقع، يمكن ان يكون للتدبير غير الدموي خطر اقل. ولكنّ النقطة هنا هي ان المرضى الشهود يُعفون بسرور من ايّ قلق غير لازم بحيث تتمكن الهيئة الطبية من التقدُّم في فعل ما هي ملتزِمة فعله، مساعدة الناس على التعافي. وهذا التعاون يفيد الجميع، كما اظهر الدكتور انجيلوس ا. كمبوريس في «عمليات بَطنية رئيسية لشهود يهوه»:
«يجب ان ينظر الجرّاح الى الاتفاقية التي تسبق العملية بأنها مُلزِمة ويجب الالتصاق بها بصرف النظر عن الحوادث الناشئة خلال العملية وبعدها. [وهذا] يوجِّه المرضى بطريقة ايجابية الى معالجتهم الجراحية، ويحوِّل انتباه الجرّاح من الاعتبارات القانونية والفلسفية الى تلك الجراحية والتقنية، مما يسمح له بالتالي ان يُنجز على نحو افضل ويخدم مصالح مريضه الفُضلى.» — The American Surgeon، حزيران ١٩٨٧.
[الاطار في الصفحة ١٩]
«الافراط في استعمال التقنية الطبية عامل رئيسي في ازدياد نفقات العناية الصحية الشائعة. . . . ونقل الدم ذو اهمية خصوصية بسبب كلفته وامكانية خطره الكبير. وبناء على ذلك، فإن اللجنة المشتركة الاميركية لاعتماد المستشفيات صنَّفت نقل الدم بأنه ‹بالغ الحجم، بالغ الخطورة وعرضة للخطإ.›» — «Transfusion،» تموز-آب ١٩٨٩.
[الاطار في الصفحة ٢٠]
الولايات المتحدة: «ان الحاجة الى موافقة المريض قائمة على المفهوم الاخلاقي للاستقلال الادبي الفردي، أنّ القرارات بشأن مصير المرء الخاص يجب ان يتخذها الشخص الذي يشمله الامر. ان الاساس القانوني لطلب الموافقة هو ان العمل الطبي المُنجَز بدون موافقة المريض انما يشكِّل اعتداء بدنيا.» — Blood Transfusion« »Informed Consent for، ١٩٨٩.
المانيا: «ان حق المريض في الاختيار الذاتي يُبطل مبدأ تقديم العون وحفظ الحياة. والنتيجة: لا نقل دم ضد ارادة المريض.» — Herz» «Kreislauf، آب ١٩٨٧.
اليابان: «ليس هنالك ‹ثابت› في العالم الطبي. يعتقد الاطباء ان سبيل الطب العصري هو الافضل ويتبعون سبيله، ولكن لا يجب ان يفرضوا بالقوة على المرضى كل جزء تفصيلي منه كشيء ‹ثابت.› فلا بد ان تكون للمرضى ايضا حرية الاختيار.» — «Minami Nihon Shimbun»، ٢٨ حزيران ١٩٨٥.
[الاطار في الصفحة ٢١]
«وجدتُ ان عائلات [شهود يهوه] متراصَّة ومحِبَّة،» يخبر الدكتور لورنس س. فرانكل. «الاولاد مثقَّفون، مهتمون، ومتَّصفون بالاحترام. . . . وأيضا يظهر انه من الممكن ان يكون هنالك اذعان اقوى للاوامر الطبية، مما يمكن ان يمثِّل جهدا للاعراب عن قبول التدخل الطبي الى الحد الذي تسمح به معتقداتهم.» — قسم طب الاطفال، مستشفى الدكتور اندرسون ومعهد الاورام، هيوستون، الولايات المتحدة الاميركية، ١٩٨٥.
[الاطار في الصفحة ٢٢]
«اخشى ألا يكون نادرا،» يعلق الدكتور جيمس ل. فلِتشر، الاصغر، «ان تحلّ العجرفة الاختصاصية بالقوة محلّ الرأي الطبي السليم. فالمعالجات التي تُعتبر ‹الافضل اليوم› يجري تعديلها او نبذها غدا. وأيهما اخطر، ‹الاب المتديِّن› ام الطبيب المتعجرف المقتنع بأن معالجته حيوية بشكل مطلق؟» — «Pediatrics،» تشرين الاول ١٩٨٨.