1. КЛИНИЧНА ОЦЕНКА/ПРЕДОПЕРАТИВНО ПЛАНИРАНЕ

A. Анамнеза и физически преглед 1

• 1. Анамнеза за анемия

• 2. Необичайно кървене (лична и фамилна анамнеза) 2

  • а. Вродени или придобити нарушения в кръвосъсирването^3,4 (известни от раждането; спонтанно или лесно посиняване; продължително кървене след епистаксис или лека травма; акушерска или гинекологична анамнеза, например менометрорагия, бременност)

• 3. Съпътстващо заболяване (бъбречно, чернодробно, сърдечно или белодробно)

• 4. Медицинска/хирургична анамнеза

  • а. Видове процедури и количество на загубена кръв (напр. при обрязване; тонзилектомия; зъбна екстракция, особено моларна)

  • б. Предишни процедури или фактори, които могат да увеличат риска от загуба на кръв (напр. необходимост от повторна операция на същото място, известни или предполагаеми значителни сраствания, лъчева терапия)

•  5. Лекарства, които могат да повлияят неблагоприятно на хемостазата^5-7

  • а. Ацетилсалицилати, НСПВС, антикоагуланти, инхибитори на тромбоцитната агрегация (напр. абциксимаб, тиклопидин), антибиотици (напр. бета-лактами като пеницилин, тикарцилин)

  • б. Лекарства с или без рецепта, съдържащи ацетилсалицилова киселина (АСК) или НСПВС^8,9

  • в. Хранителни или билкови добавки, които могат да повлияят на коагулацията^10-14

• 6. Физически преглед (напр. хепатомегалия, спленомегалия, петехии, пурпура, екхимози, хемартроза, признаци на колагено-съдови заболявания, телеангиектазии, признаци за други заболявания, свързани с хемостатична дисфункция)

Б. Избор на лабораторни изследвания

• 1. Диагностициране на анемия^15-17

  • а. Пълна кръвна картина

  • б. Серумен феритин

  • в. Серумен витамин B12¹⁸

  • г. Фолиева киселина в серума

  • д. Изследване на периферна кръвна цитонамазка

• 2. Адекватна преценка за нуждата от допълнителни изследвания (ако са показни от анамнезата, патологичната симптоматика, приеманите лекарства и сериозността на проблемите с хемостазата)19

  • а. Изследване на коагулацията

    • 1) Протромбиново време (PT), парциално тромбопластиново време (PTT), референтно време на кървене

    • 2) Тромбоцитни функционални тестове, адхезия, агрегация

    • 3) Концентрация на фибриноген в кръвта

    • 4) Фибрин-деградационни продукти/Д-димер

    • 5) Анализ на специфични фактори на коагулацията

    • 6) Анализ на ристоцетин кофактор

  • б. Показатели на чернодробната функция

  • в. Показатели на бъбречната функция

• Бележки:

  • 1. Ако интервенцията е свързана със значителна загуба на кръв, се препоръчват по-обстойни лабораторни изследвания.

  • 2. Ако предоперативните лабораторни изследвания са необичайни, може да се мисли за отлагане на операцията до коригиране на нарушенията.

  • 3. При анамнеза за необичайно или силно кървене или съмнение за дисфункция на тромбоцитите, обмислете консултация с хематолог.

В. Назначаване на лекарства и коагулоционен статус²⁰

• 1. Избягване на коагулопатии, предизвикани от лекарства

  • а. Аналгетици. Обмислете спирането на лекарства, свързани с повишен риск от кървене (от 3 до 14 дни предоперативно), и временно заместване с алтернативни средства (напр. НСПВС с кратковременно действие):

    • 1) Аспиринът/АСК и съдържащите салицилат средства се прекратяват поне 7 дни преди операцията

    • 2) НСПВС с продължително действие (напр. теноксикам, фенилбутазон) се спират от 3 до 14 или повече дни преди операция

    • Забележка: При възрастните хора НСПВС може да имат по-продължително действие.

  • б. Антибиотици (напр. бета-лактами, като високи дози пеницилин, тикарцилин)

• 2. Контролиране на лечението с антикоагуланти

  • а. Преди операцията обмислете прекратяване или заместване на антикоагулантите или тромботичните антиагрегантни лекарства (напр. хепарин вместо варфарин). Обмислете медицинските показания за назначаване на антикоагуланта, спешността на операцията, вида на планираната хирургична процедура и вида на планираната анестезия

  • б. Отложете операция, която не е спешна, при пациенти на антикоагулационни/антитромбоцитни лекарства(някои могат необратимо да инхибират функцията на тромбоцитите до 14 дни)

  • в. При неотложни операции нормализирайте коагулацията с подходящи препарати21-24 (напр. витамин К, рекомбинантни или концентрирани фактори на коагулацията VIIa и IX)

  • г. Обмислете назначаването на подходяща заместителна терапия с фактори на коагулацията (Виж  4.Е.)

• 3. Преглед на други използвани понастоящем лекарства

  • а. Прекратете приема на хранителни или билкови добавки, които могат да повлияят на коагулацията или функцията на тромбоцитите (Виж  1.A.5.)

  • б. Вземете предвид нежеланите реакции и лекарствените взаимодействия (напр. тромбоцитна дисфункция, тромбоцитопения, кървене, потискане на еритропоезата, анемия)

• 4. Лечение на вродените и придобити хеморагични разстройства²⁵

  • (Виж  4.Е. Фармакологично усилване на хемостазата)

Г. Лечение на анемия

• 1. Установяване на възможните причини за анемия и отстраняването им²⁶

  • а. Значителното гинекологично кръвотечение се контролира с предоперативно назначаване на хормонални препарати

• 2. Лечение на железния дефицит²⁷ (орално/парентерално)

  • а. Прилагането на желязо интравенозното може да попълни по-бързо и ефикасно запасите от желязо от оралната или интрамускулна терапия с желязо.^28,29 Обмислете прилагането му с физиологичен разтвор³⁰

  • б. Обмислете интравенозното вливане на желязо при пациенти с ниски запаси на желязо, непоносимост към орално желязо, неадекватно усвояване, при пациенти, които не следват назначената терапия, или при пациенти с хронична или тежка загуба на кръв.^31,32 Започнете с пробна доза³³

  • в. Бионаличността на оралното желязо може да се подобри при едновременно приложение на аскорбинова киселина³⁴

• Бележка: Парентералното приложение на лекарства или средства (напр. железен декстран) носи риск от алергия или анафилактична реакция и трябва да се прилага с подходящи предпазни мерки. Необходимо е бързо разпознаване и своевременно лечение при наличие на признаци и симптоми на нежелани лекарствени реакции.

•  3. Лечение с рекомбинантен еритропоетин (r-HuEPO)^35,36

  • а. Ефектът от лечението с r-HuEPO зависи от дозата и е различен при различните пациенти.³⁷ Увеличете дозата или променете начина на приложение, за да се подобри ефективността на лечението³⁸

  • б. На практика всички пациенти се нуждаят от допълнително желязо, за да увеличат или поддържат концентрацията на трансферина на нива, които адекватно ще подпомогнат стимулацията на еритропоезата от r-HuEPO^39-41

  • в. Има данни, че r-HuEPO се използва при кърмачета и деца без значими нежелани реакции^42-44

  •  г. Установете и отстранете факторите, които снижават желания ефект на r-HuEPO:

    • 1) Дефицит на желязо. Обмислете прилагането на пробна доза интравенозно желязо

    • 2) Дефицит на елементи на хемопоезата. Обмислете назначаването на фолиева киселина и витамин В12⁴⁵ (особено при възрастни хора и пациенти, претърпели операция на стомаха⁴⁶)

    • 3) Хиперпаратиреоидизъм

    • 4) Наличие на инфекциозен, възпалителен или злокачествен процес

• 4. Ако има недостатъчен ефект от r-HuEPO въпреки увеличаването на дозата или ако r-HuEPO не е наличен, обмислете назначаване на андрогенна терапия⁴⁷

• Бележка: Андрогенната терапия трябва да се прилага с внимание при пациенти със сърдечни, бъбречни или чернодробни заболявания.

• 5. Коригиране на хранителни дефицити

Д. Стимулиране на еритропоезата преди операция

• 1. Назначаване на допълнително желязо (дори при пациенти с нормални запаси от желязо) за подпомагане на следоперативната еритропоеза^48,49

• 2. Назначаване на r-HuEPO за увеличаване на хематокрита при пациенти с незначителна анемия, когато се очаква значителна кръвозагуба при операцията, за да се улесни интраоперативната автохемотрансфузия и да се избегне следоперативната анемия^50-56

• 3. Обмислете прилагането на r-HuEPO за повишаване на предоперативната концентрация на хемоглобин при пациенти с исхемична болест на сърцето, за да се намалят рисковете, свързани с миокардна исхемия^57,58

Е. Допълнително предоперативно планиране^59-63

• 1. Преценка на следоперативния хематокрит чрез изчисляване на кръвния обем на пациента и очакваната загуба на кръв (като се има предвид състоянието на пациента, диагнозата, вида на операцията, както и уменията на хирурга и анестезиолога)

•  2. Ако се планира хемодилуция, обемът на кръвта, който ще бъде отстранен (V), или оптималният първоначален хематокрит (Htнач), се определя по формулата: V = EBV x (Htнач - Htмин) / Htср (където EBV е изчисленият обем на кръвта, Htмин е минималният хематокрит, а Htср е средният хематокрит [(Htнач + Htмин)/2])

• 3. Ако очакваната загуба на кръв ще окаже сериозен неблагоприятен ефект върху хематокрита на пациента:

  • а. Обмислете различен хирургичен подход. Използваните техники и оперативният достъп са важни фактори, определящи кръвозагубата⁶⁴

  • б. Изберете подходящи комбинации от предоперативни методи за оптимизиране на периоперативното ниво на хемоглобина, коагулационния статус и състоянието на пациента⁶⁵

  • в. Изберете подходящи комбинации от оперативни и следоперативни методи за запазване на кръвта, както и методи, включващи употреба на автоложна кръв

• 4. Лечение на съпътстващите заболявания (напр. сърдечна и белодробна недостатъчност^66,67)

• 5. Оптимизиране на теглото и/или психологичното състояние на пациента. Обмислете отлагане на планова операция до подобряване на състоянието на пациента

2. СВЕЖДАНЕ ДО МИНИМУМ НА ПЕРИОПЕРАТИВНАТА КРЪВОЗАГУБА

 А. Ограничаване на количеството вземана кръв за диагностични цели^68-70

• 1. Ограничете флеботомията само до извършването на необходими изследвания

• 2. Ограничете обема на кръвта, която се взема за лабораторни изследвания (напр. използване на детски епруветки за възрастни пациенти)

• 3. Изследвайте множество показатели от една проба

• 4. Използвайте микропроби/микроаналитични методи

• 5. Обмислете използването на неинвазивни инструменти и методи за проследяване на кръвни газове

Б. Свеждане до минимум на недиагностичната ятрогенна кръвозагуба^71,72

 В. Профилактика на стомашно-чревно кървене

• 1. Обмислете профилактика на стрес-язви при рискови пациенти^73,74

  • а. Ентерално хранене

  • б. Сукралфат

  • в. H₂-рецепторни антагонисти

  • г. Инхибитори на протонната помпа

  3. ПОДДЪРЖАНЕ НА КИСЛОРОДНАТА ДОСТАВКА

  А. Нормализиране на минутния обем на сърцето и вътресъдовия обем

• 1. Поддържане на циркулаторния обем

  • а. Кристалоиди

    • 1) Рингер лактат

    • 2) Нормален физиологичен разтвор

    • 3) Хипертоничен физиологичен разтвор^75-81

  • б. Колоиди

    • 1) Pentastarch (и нишестени разтвори с ниско молекулно тегло)

    • 2) Хидроксиетил нишесте^82,83 (може да повлияе неблагоприятно на коагулацията - виж  бележка 4)

    • 3) Декстран⁸⁴ (може да повлияе на коагулацията - виж  бележка 4)

    • 4) Желатин^85,86

• Бележки:

  • 1. Попълването на циркулаторния обем трябва да бъде бързо и адекватно по отношение на избора на разтвора, обема, скоростта и времето на приложението му.^87-89

  • 2. При кървящ пациент бързото възстановяване на кръвното налягане до нормалните граници преди спирането на кръвоизлива, може да увеличи кръвозагубата.⁹⁰ Обмислете хипотензивна ресусцитация и поддържане на лека хипотония и едновременни мерки за спиране на кръвотечението.^91-93

  • 3. Избягвайте претоварване с течности⁹⁴ и ненужното разреждане на кръвните клетки и факторите на коагулацията. Обмислете използването на катетър на белодробна артерия, или такъв за измерване на централното венозно налягане (ЦВН), за да наблюдавате заместването на обема с течности. Обмислете и алтернативни възможности за неинвазивен мониторинг.⁹⁵

  •   4. Избягвайте декстрани и хета нишесте с високо молекулно тегло, заради отрицателното въздействие върху хемостазата и коагулацията.^96-101 Вместо тях обмислете използването на нишесте с ниско молекулно тегло или Pentastarch.^102-104

  • 5. Дезмопресинът може частично да неутрализира антитромботичния ефект на хидроксиетил нишестето^105,106 и декстраните.^107,108 (Виж също  4.Е.)

  • 6. Определянето на концентрацията на хемоглобина може да бъде подвеждащо, защото зависи от техниката на вземаните проби и вариациите му в кръвта на тялото и епруветките.¹⁰⁹

    • 1) Показателите на хематокрита могат да бъдат изкуствено занижени поради промени в интраваскуларния обем при вливането на колоиди и кристалоиди, нарушена бъбречна функция и др.

  • в. Заместители на еритроцитите, пренасящи кислород (когато са налични за клинична употреба)

    •  1) Перфлуорохимикали

    • 2) Кислородни носители на основата на хемоглобина

• 2. Инотропни средства

• 3. Вазоактивни средства

Б. Оптимизиране на вентилацията и оксигенацията

• 1. Увеличаване на фракцията на вдишвания кислород (FiO₂)^110,111

  • а. Обмислете поддържането на висок FiO₂ и едновременно прилагане на мерки за лечение на анемията^112,113

    • 1) Хипоксемията е по-опасна от кислородната токсичност

    • 2) Обмислете едновременно назначаване на антиоксидантна терапия

  • б. Обмислете регулирането на факторите, отговорни за свързващата способност на хемоглобина с кислорода (pH, PCO₂, температура)

• 2. Настройте индивидуално режима на апарата за вентилация, за да се сведе до минимум индуцираното от него увреждане на белите дробове¹¹⁴ (напр. режима на вентилация, позицията на тялото (пронация),¹¹⁵ добавянето на азотен оксид¹¹⁶)

  • Бележка: Използването на азотен оксид за подобряване на оксигенацията може да има клинично значим ефект върху кървенето поради временно инхибиране на тромбоцитната агрегация.

• 3. Хипербарна оксигенация^117-122

 В. Свеждане до минимум на консумацията на кислород

• 1. Контролирана хипотермия (Виж  4.Ж.2.)

• 2. Седация

• 3. Мускулна релаксация

• 4. Механична вентилация

• 5. Адекватна и подходяща аналгезия

4. ИНТРАОПЕРАТИВНО ЗАПАЗВАНЕ НА КРЪВТА И ИЗПОЛЗВАНЕ НА АВТОЛОЖНА КРЪВ

А. Мултимодален подход

• 1. Колкото по-голяма е очакваната загуба на кръв, толкова повече са показанията за използване на различни методи за запазване на кръвта, съобразени с клиничните обстоятелства^123-129

• 2. Използването на подходящи комбинации от методи има синергичен ефект върху намаляването на кръвозагубата^130-133

Б. Хирургични способи за намаляване на кръвозагубата

• 1. Старателна хемостаза и оперативни методи

  • а. Прецизна хемостаза с използване на комбинация от методи^134-142

    • 1) Избор на най-щадящ хирургичен подход (напр. обмислете прилагането на подход, при който се избягват известни или предполагаеми области със сраствания). Добре планирани разрези през тъкани със слаба васкуларизация^143,144

    • 2) Атравматично манипулиране на тъканите

    • 3) Познаване на често срещаните съдови вариации

    • 4) Бърз и щателен контрол на кръвоизлива

    • 5) Механична оклузия (лигиране, съдови скоби, клампи, лепила, балони)^145-151

    • 6) Съдова защита^152-156 (напр. Прингъл маньовър)

    • 7) Вено-венозно шънтиране (байпас)¹⁵⁷

  • б. Интраоперативно позициониране на пациента^158,159

    • 1) Избягвайте венозна компресия

  • в. Турникети^160,161

• 2. Съкращаване на продължителността на операцията

  • а. Намалете времетраенето на интервенцията, което може да намали кръвозагубата по време на операцията^162,163

  • б. Обмислете участие на увеличен хирургичен екип

  • в. Направете преглед и повторение на планираните процедури¹⁶⁴

  • г. Осигурете необходимото оборудване и инструменти за експедитивно изпълнение на операцията и за непредвидени усложнения

•  3. Поетапно изпълнение на сложни операции^165-169

  • а. Планирана повторна операция (напр. при операция с повишена кръвозагуба, травми)¹⁷⁰

  • б. Обмислете временна тампонада и затваряне на рани при кървене от нехирургично естество

В. Профилактична ангиографска емболизация

• 1. Предоперативна емболизация^171-179

Г. Хемостатични хирургични инструменти

• 1. Електрокаутеризация/електрохирургия^180,181

• 2. Ултразвуков скалпел^182,183

• 3. Коагулатор с аргонов лъч^184-188

• 4. Радиочестотна термична аблация^189-191

• 5. Водоструен дисектор^192-194

• 6. Микровълнови устройства^195-197

• 7. Лазер^198,199

Д. Миниинвазивни методи

• 1. Ендоскопска/лапароскопска хирургия^200-204

• 2. Ендолуминални техники^205-207

• 3. Криохирургия^208-210

• 4. Прецизна лъчетерапия

  • а. Стереотактична радиохирургия²¹¹ (напр. с линеен ускорител)

  • б. Конформална и интензивно модулирана лъчетерапия²¹²

  • в. Брахитерапия²¹³

    Е. Фармакологично усилване на хемостазата^214,215

•  1. Системни хемостатични средства

  • а. Транексамова киселина^216-223

  • б. Апротинин^224-231 (при наличие за клинична употреба)

    • Бележка: Назначава се пробна доза²³²

  • в. Епсилон-аминокапронова киселина²³³

  • г. Вазопресин^234,235

  • д. Конюгирани естрогени (i.v.)^236-238

  • е. Октреотид (соматостатин)^239-241

• Бележки:

  • 1. Антифибринолитиците може да се прилагат профилактично при пациенти с висок риск от кървене или при пациенти с обилно следоперативно кървене.²⁴²

  • 2. Има данни, че апротининът намалява кървенето при пациенти, лекувани с аспирин преди операция.^243-245

  • 3. При пациенти, претърпели операция или травма, обмислете прилагане на лекарствени хемостатични средства, когато кървенето е неконкретизирано или достъпът до него е невъзможен. Не отлагайте операция, ако активното кървене не може да бъде контролирано с медикаменти.

•  2. Повишаване на активността на факторите на съсирване

  • а. Десмопресин^246-252

    • Бележки:

    • 1. Има данни, че десмопресинът намалява кървенето при пациенти, лекувани с аспирин или НСПВС преди операцията.^253,254

    • 2. Прилагането на десмопресин интра- или следоперативно при пациенти с нормална хемостатична функция може да намали кръвозагубата, като увеличи серумните нива на фактор VIII и фактора на фон Вилебранд и адхезията на тромбоцитите в зависимст от дозата.^255-258

    • 3. Десмопресинът се използва също за лечение при удължено време на кървене и дисфункция на тромбоцитите, свързани с уремия, което подпомага хемостазата интра- и следоперативно.²⁵⁹

    • 4. Десмопресинът предизвиква преходно (зависещо от дозата) повишаване на активността на активатора на плазминогена, затова се избягва предозирането. Също така при повторно приложение в рамките на 48 часа ефектът му намалява.

    • 5. Десмопресин е бил използван заедно с епсилон-аминокапронова киселина или транексамова киселина без странични ефекти.²⁶⁰

• •  б. Витамин K^261,262 (профилактично)

    • Бележки:

    • 1. Предоперативното профилактично приложение на витамин К повишава нивата на факторите на коагулация, зависими от витамин К.

    • 2. Обмислете прилагане на витамин К парентерално след операция²⁶³

    • 3. Вземането на антибиотици може да повлияе неблагоприятно на усвояването на витамин К, приеман орално.

• • в. Рекомбинантен фактор VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Бележки:

    • 1. Обмислете прилагането на r-FVIIa при пациенти с вродени коагулопатии или дисфункция на тромбоцитите.^270-272

    • 2. Обмислете прилагането на r-FVIIa при пациенти с тромбоцитопения или придобити тромбоцитни дефекти с иначе нормални коагулационни механизми, които имат кръвотечение от участъци с ограничени възможности за механична хемостаза.^273-279

    • 3. Обмислете прилагането на r-FVIIa при пациенти, които имат кръвотечение поради ДИК-синдром.²⁸⁰

• • г. Заместителна терапия с фактори на коагулацията

    • 1) Факторите VIIa, VIII, IX са налични под формата на рекомбинантни продукти

  • д. Криопреципитат²⁸¹

•  3. Локални хемостатични средства

  • а. Лепила за тъкани^282-284

  • б. Фибриново лепило^285-293

  • в. Фибринов гел или тромбоцитен гел^294,295 (Виж също  4.Л.)

  • г. Колагенов хемостатик (Avitene®, Instat®)^296,297

  • д. Локален тромбин или напоен с тромбин тампон^298,299

  • е. Хемостатик от оксидирана целулоза (Surgicel®, Oxycel®)

  • ж. Желатинова пяна/гъба (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • з. Калциев алгинат^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Бележка: Локалните хемостатични средства могат да спрат или намалят капилярното кървене, когато мястото на кървене е локализирано и достъпно за обработка.

• 4. Локални вазоконстриктори

  • а. Локална вазоконстрикция се постига чрез инфилтрация с епинефрин^304,305 или симпатомиметични амини

  • б. Фенилефрин³⁰⁶

  • в. Кокаин локално^307,308

  Ж. Нормотермия/поддържане на коагулацията

• 1. Поддържане на нормотермия

  • а. Хипотермията може да увеличи загубата на кръв поради дисфункция на тромбоцитите и нарушаване на функцията на протеините на коагулацията^309-314

  • б. Поддържайте висока стайна температура и затопляйте пациента преди, по време и след операцията. Пациента трябва да е добре покрит по всяко време. Обмислете проследяване на базалната температура³¹⁵

  • в. Обмислете затопляне с топъл въздух (на главата, шията и раменете) за поддържане на базалната температура и намаляване на нуждата от вазодилататори^316,317

  • г. Затоплят се всички интравенозни течности и кръвта от апарата за реинфузия на автоложната кръв³¹⁸

  • д. Хипотермията предразполага към коагулопатии и кървене и е свързана с вазоконстрикция и хипертония, нарушен имунен отговор към инфекции, дехисценция, хемодинамична нестабилност и треперене (поради повишената консумация на кислород)^319-323

•  2. Обмислете контролирана терапевтична хипотермия при определени клинични условия (напр. в сърдечната хирургия и неврохирургията), за да се намали нуждата от кислород в тъканите и да се предотвратят мозъчна или миокардна исхемия^324-326

• 3. Подберете дозите на хепарина и протамин сулфата индивидуално при сърдечни процедури; избягвайте стандартното дозиране^327,328

  • а. Протоколите за дозиране на хепарина според теглото често са ненадеждни поради големите вариации на ефекта на хепарина върху пациентите, променливия му клирънс по време на операция и взаимодействията му с други лекарства

  • б. Обмислете използването на системи, обработени с хепарин, при използването на изкуствено кръвообращение ^329-333

З. Контролирана хипотония по време на анестезия

• 1. Предизвикайте и поддържайте оптималното ниво на преднамерена хипотония^334-338 (напр. операции на черния дроб,^339,340 ортопедични,³⁴¹ педиатрични,^342,343 гръбначни,³⁴⁴ урологични операции³⁴⁵)

• 2. Колкото по-голяма е очакваната загуба на кръв, толкова по-сериозни са показанията за използване на контролирана хипотония в комбинация с други методи за запазване на кръвта (напр. прилагане на еритропоетин, интраоперативна хемореинфузия)^346-350

• 3. Индивидуално приспособяване на подхода според вида на операцията и наличието на съпътстващи заболявания

  • а. Относителните противопоказания за контролирана хипотония включват неконтролирана хипертония, коронарни, мозъчно-съдови, тежки белодробни, бъбречни и чернодробни заболявания, бременност, хиповолемия

• 4. Хипотензивната епидурална анестезия се използва безопасно при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания, включително занижен минутен обем на сърцето поради камерна дисфункция^351,352

• 5. Някои използвани хипотензивни препарати (напр. нитроглицерин, натриев нитропрусид) могат временно да инхибират агрегацията на тромбоцитите,^353,354 но клиничните ефекти обикновено са незначителни при пациенти с нормална функция на тромбоцитите

И. Други съображения във връзка с анестезията

• 1. Нормоволемичната анемия обикновено се понася добре (Виж  7.)

• 2. Обмислете непрекъснато висока фракция на вдишан кислород (FiO₂) при пациенти с нарушен пренос на кислорода

• 3. Регионална/епидурална анестезия^355-360

  • Бележка: Не е твърдо установено, че използването на регионална или обща анестезия води до постепенно намаляване на кръвозагубата. Независимо от избора на анестезия (регионална, наркотична и т.н.), анестетичните методи трябва да бъде добре планирани и изпълнени, за да се сведе до минимум кръвозагубата (напр. чрез позициониране, вентилация, контролирана хипотония).

• 4. Следете кръвното налягане по време на операция и избягвайте хипертонията по време на операция, особено при съдови операции^361,362

  • а. Пациенти със сърдечно-съдови увреждания може да понесат умерено понижаване на кръвното налягане. Поддържайте коронарната перфузия чрез осигуряване на адекватен вътресъдов обем

 К. Интраоперативна хемореинфузия/автотрансфузия

• 1. Интраоперативна хемореинфузия^363-374

  • • а. Хемореинфузията може да осигури автоложна кръв, която веднага може да се използва в случай на внезапна кръвозагуба^375,376

    • б. При онкологична операция с хемореинфузия³⁷⁷ обмислете използването на левкоцитни филтри^378-380 самостоятелно, или едновременно с облъчване на кръвта^381,382

    • в. При риск от бактериално замърсяване (напр. нараняване на червата) обмислете провеждане на пред- и/или следоперативна профилактика с антибиотици. Обмислете добавяне на антибиотик към антикоагулант/физиологичен разтвор³⁸³

    • г. Когато хемореинфузията се използва в акушерската практика, рискът от емболия на амниотична течност е малък, ако са взети предпазни мерки³⁸⁴

  Л. Фракциониране

• 1. Интраоперативна едно- или многокомпонентна афереза/фракциониране на автоложна кръв^385-388

• 2. Обогатена с тромбоцити плазма^389,390

• 3. Тромбоцитофереза^391,392

М. Интраоперативна хемодилуция

• 1. Остра нормоволемична (изоволемична) хемодилуция (ОНХ)^393-399

  • а. Ефективността на ОНХ е пропорционална на количеството изтеглена кръв. ОНХ може да бъде по-ефективна, когато 1000 мл или повече автоложна кръв се изтеглят в началото на операцията (Виж  1.Е.2.)

  • б. Ако се поддържа нивото на вътресъдовия обем, кръвното налягане и сърдечната честота може да останат почти непроменени^400,401

  • в. Кръвта, изтеглена в началото на операцията, се реинфузира по време или след операцията (ако е необходимо), за да се поддържа желаната концентрация на хемоглобин след ОНХ

  • г. ОНХ се използва при някои болни със сърдечни заболявания,^402-405 но трябва да се прилага внимателно заедно с анестетици, имащи отрицателен инотропен ефект.^406,407 Допълнително внимание и наблюдение може да са необходими при болни с нарушена чернодробна или бъбречна функция или сърдечно-съдови, мозъчно-съдови или белодробни заболявания

  • д. ОНХ е безопасен и ефективен метод при малки деца^408-410

• 2. Остра хиперволемична хемодилуция (ОХХ)^411-415

  • а. По време на ОХХ в началото на операцията се вливат безкръвни течности с цел намаляване на хематокрита

  • б. В сравнение с ОHХ ОХХ има по-висока способност за транспорт и периферна доставка на кислород и е с добра поносимост⁴¹⁶

  • в. Въпреки че за запазването на кръвта ОХХ е по-малко ефективна от ОHХ, тя може да е по-безопасна при по-възрастни пациенти, подлежащи на операция^417-419

• Бележки:

  • 1. Хемодилуцията може да се назначи самостоятелно или заедно с други методи за запазване на кръвта като предоперативно лечение с еритропоетин, контролирана хипотония или интраоперативна хемореинфузия.^420,421 За да се подобри запазването на кръвта, хемодилуцията трябва да бъде компонент на интегрирана програма за постигането на тази цел.⁴²²

  • 2. Умерената анемия по време на хемодилуция обикновено се понася добре при поддържане на вътресъдовия обем. Препоръките за минималните нива на хемоглобина в литературата най-често са за случаите с остра кръвозагуба.

  • 3. В кардиохирургичната практика е установено, че намаляването на предварителния байпасен обем, калибъра на тръбите на апаратурата за изкуствено кръвообращение и ограничаването на хемодилуцията може значително да намалят необходимостта от трансфузия на алогенна кръв.^423,424 За да се поддържа по-висок хематокрит по време на операция, обмислете използване на метода ретроградна автологична подготовка.⁴²⁵ Като алтернатива може да се използва ултрафилтрация. (Виж  4.Н.)

 Н. Хемофилтрация/хемоконцентрация

• 1. За запазването на тромбоцитите, коагулационните фактори и плазмените протеини обмислете използване на устройства за ултрафилтрация вместо центрофугиране^426-428

  • а. Ултрафилтрацията също може да се използва, за да се избегне изхвърлянето на плазма от апарата за интраоперативна хемореинфузия⁴²⁹

• 2. След кардиопулмонален байпас остатъчното съдържимо на оксигенатора се концентрира и влива отново на пациента

• 3. При кардиологична операция на кърмачета и деца обмислете използването на комбинация от по-малки тръби на кардиопулмоналния байпас, интраоперативна хемореинфузия, антифибринолитични средства, по-голяма толерантност към анемия и модифицирана ултрафилтрация⁴³⁰

5. СЛЕДОПЕРАТИВНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ

А. Внимателно наблюдение за кръвозагуба

• 1. Наблюдавайте често пациента, за да откриете и определите степента на евентуално кървене или нарушения в коагулацията с цел да се ускори отстраняването им

• 2. Признаците/симптомите на загуба на кръв включват:⁴³¹

  • а. Болка, подуване на раната или уплътнения на оперираното място и околните тъкани

  • б. Хемодинамична нестабилност

  • в. Състояние на водния баланс

  • Бележка: Честа причина за неефективността на инфузионната терапия е продължаващо кръвотечение. При продължителна хиповолемия, въпреки адекватна хидратация, следва да се подозира кървене.

  • г. Физиологични признаци и клинични показатели (напр. световъртеж, гадене, жажда, тахикардия, диспнея, тахипнея, диафореза, психични нарушения, шок)

  • д. Снижаване на хемоглобина/хематокрита при проследяване (индивидуализирани изследвания според клиничните обстоятелства; свеждане до минимум на обема на кръвната проба за изследвания)

  • е. Спадане на централното венозно налягане (ЦВН) при проследяване

  • ж. Дренажни течности

• 3. Диагностика на кървенето^432,433

  • а. Определяне на мястото/местата на кървене:

    • 1) Кървене само от едно място (напр. от оперативната рана) е най-вероятно от недостатъчната хемостаза по време на операцията

    • 2) Дифузното кървене може да е признак за общо нарушение в хемостазата (напр. слабо кървене от лигавиците, от инжекционните места, обширни петехии, пурпура, голяма екхимоза, хематурия)

  • Бележки:

    • 1. При сравнително нормални резултати от изследванията на показателите на хемостазата, прекомерното кървене най-вероятно е в резултат на хирургичната намеса, а не на коагулопатия.

    • 2. Слабото кървене може да бъде причинено от нарушения в образуването на тромбоцитна запушалка (напр. при дисфункция на тромбоцитите или тромбоцитопения от разреждане).

  • б. Обърнете внимание на вземаните медикаменти (напр. аспирин-съдържащи лекарства, НСПВС, антикоагулантни/ антитромбоцитни средства, някои антибиотици, самолечение)

• 4. Постоянната загуба на малки количества кръв (напр. непрекъснато слабо изтичане) може да стане значителна, ако продължи дълго време

Б. Бързо спиране на кървенето

• 1. Хемостатични фармакологични методи на лечение

  • а. Хемостатични средства за системно приложение^434-436 (Виж  4.Е.1.)

  • б. Повишаване на активността на факторите на съсирване (Виж  4.Е.2.)

  • в. Локални хемостатични средства (Виж  4.Е.3.)

• 2. Ангиографска емболизация⁴³⁷ (Виж  6.A.8.)

• 3. Незабавно връщане в операционната зала за контрол на кръвоизлива

  • а. Клиничният опит и преценка на клиничната ситуация помагат на анестезиолога и хирурга да определят дали следоперативното кървене е прекомерно, за да се оправдае незабавна повторна операция

 В. Следоперативна хемореинфузия^438-446

• Бележка: При внезапно кръвотечение обмислете временно използване на апарат за хемореинфузия, докато пациентът не бъде незабавно върнат в операционната зала за спиране на кървенето.

Г. Оптимизиране на хемостазата и коагулацията⁴⁴⁷

• 1. Индивидуализирана схема за неутрализиране на хепарина^448-450

• 2. Обмислете проследяването на факторите на коагулацията и функцията на тромбоцитите чрез проведени на място вискоеластични тестове (напр. тромбоеластограма, Sonoclot) за оптимизиране на хемостазата, оценка на тромбоцитната функция, разграничаване на локално от системно кървене, диагностициране на състояния на хиперкоагулация и резистентност към хепарина и скрининг за хиперфибринолиза

• 3. Поддържане на нормотермия (Виж  4.Ж.)

Д. Адекватна инфузионна терапия

• 1. Старателно планираната инфузионна терапия в непосредствения следоперативен период спомага за минимизиране на хемодилуцията, поддържане на адекватна перфузия и на функцията на жизненоважните органи; не се допуска хипертония^451-453 (Виж  3.А.)

  • а. Перфузията на тъканите може да бъде оценена чрез кръвно-газов анализ, яснота на съзнанието, отделянето на урина

• 2. Поддържане на нормоволемия при хемодинамично стабилен пациент⁴⁵⁴

Е. Контролиране на кръвното налягане и избягване на хипертония

• 1. Обмислете допускане на умерена хипотония при пациент с кървене (напр. средно артериално налягане (САН) от 60-70 мм Hg при нормотензивен пациент), докато се вземат мерки за спиране на кървенето

• 2. Използвайте подходящо позициониране на пациента и оптимален режим на вентилация

Ж. Терапия с еритропоетин (Виж  1.Г.3.)

З. Адекватна профилактика на тромбоемболия

• 1. Приложете индивидуализиран подход според клиничната си преценка за времето, дозировката и продължителността на антикоагулационната терапия, като имате предвид риска от кървене и тромбоемболия.^455,456Избягвайте рутинна профилактика

  • а. Следете внимателно клиничните и лабораторни показатели при всеки пациент на антикоагуланти за намаляване на риска от кървене

  • б. Обмислете използването на ниски дози хепарин с ниско молекулно тегло

  • в. При пациенти с висок риск от кървене и тромбоза, които се нуждаят от спешна операция, се прилагат антикоагуланти с кратко действие, които по-лесно се контролират (напр. хепарин, лепирудин)

• 2. При признаци за продължаващо кървене, дозировката на антикоагулантните или антитромбоцитните препарати се намалява, те се заменят или се прекратяват

• 3. Когато хепаринът е противопоказен, обмислете използването на компресионни устройства, крачни помпи или вена кава филтри при пациенти с повишен риск от кървене и тромбоза^457-459

И. Разумно използване на аналгетици

• 1. Обмислете риска от страничните ефекти и лекарствените взаимодействия (напр. дисфункция на тромбоцитите, тромбоцитопения)

• 2. При някои НСПВС може да има по-голяма вероятност да увеличат следоперативното кървене при определени процедури⁴⁶⁰

К. Профилактика на инфекции

Л. Профилактика на кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт (Виж  2.В.)

М. Коригиране на хранителни дефицити⁴⁶¹

6. ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРА КРЪВОЗАГУБА И ШОК

При пациент с травма и активно кървене първото нещо, което трябва да се предприеме, е бързото спиране на външния и вътрешния кръвоизлив. След това при наличие на неконтролиран кръвоизлив се започва с хипотензивна ресусцитация. Не трябва да се губи време на местопроизшествието и в спешното отделение. Подходящите ресурси (напр. хирургичен екип, апарати за автотрансфузия) трябва да бъдат мобилизирани незабавно. При осигуряване на достатъчно персонал е възможно едновременно да се извърши оценка, контрол на кръвоизлива и да се започне инфузионна терапия. Обмислете използването на комбинация от мерки за спиране на кървенето (напр. фармакологични и механични). Предварителното планиране, добрата организация и добре отработените последователни действия ще предотвратят забавяне на лечението.

А. Спиране на кръвозагубата

• 1. Директен натиск, повдигане, притискане на точки, притискащи превръзки и приспособления

• 2. Използване на турникети

• 3. Лекарствени хемостатични средства^462-464 (Виж  4.Е.)

• 4. Използване на диагностични методи, които дават бързи резултати (напр. ултразвук)^465-470 и улесняват навременното вземане на решения

• 5. Допускане на хипотония (Виж  6.Б.)

• 6. Незабавна операция при пациенти с активно кървене^471,472 (Виж  4.Б.3.)

  • а. Оперативния подход се модифицира с цел бързо да се спре кървенето^473-478

  • б. Прилагане на т.нар. демидж контрол^479-486 (Виж бележките по-долу.)

  • в. При фрактури на таза обмислете ранна стабилизация (напр. външно фиксиране)^487-489 или използване на противошоково облекло (с ефект на тампонада)⁴⁹⁰

  • г. Използване на минимално инвазивни методи (напр. ендоскопия за гастроинтестинално кървене)^491-493

• 7. Автотрансфузия/хемореинфузия^494-500 (Виж  4.К.)

  • а. Кръвта, която се събира в гръдната или коремната кухина след тъпа или проникваща травма, може да бъде реинфузирана с помощта на дренажни устройства

  • б. С подходящи предпазни мерки е извършвана успешна автотрансфузия на кръв, която е била в контакт с чревно съдържимо ^501,502

•  8. Спешна артериална емболизация^503-510

  • а. Обмислете бърза ангиографска емболизация при пациенти с кървене, в случай че хирургичната намеса може да освободи тампонадата и да доведе до тежка кръвозагуба⁵¹¹

  • б. Обмислете ангиографска емболизация като част от консервативното лечение на пациенти с кървене, които са хемодинамично стабилни

• Бележки:

  • 1. Не допускайте забавяне. Бързият контрол на кръвоизлива трябва да бъде главната цел.⁵¹²

  • 2. При множествени наранявания и хемодинамични нарушения обмислете т.нар. демидж контрол: краткотрайна начална лапаротомия и отстраняване на главните източници на кървене, саниране на раните и използване на временни мерки (напр. тампонада) за възстановяване на основните жизнени функции. Следва планирана повторна операция за отстраняване на уврежданията. Такъв подход изисква ранно определяне на физиологичните ограничения на пациента и бързо решение за продължителността и обхвата на операцията, която той може да издържи.

  • 3. Обмислете вземането на предпазните мерки за избягване на кървене, причинено от отстраняването на тампонадата.^513,514

 Б. Лечение на шок

• 1. Тренделенбург/шокова позиция (пациентът е легнал по гръб, като главата е по-ниско от краката)

•  2. Адекватна течностна ресусцитация /индивидуализиран подход (Виж  3.А.)

  • а. Ако кръвоизливът продължава, обмислете хипотензивна ресусцитация (поддържане на средно артериално налягане от 55-70 mm Hg) за осигуряване на адекватна перфузия на тъканите до възстановяване на хемостазата^515-525 (не важи за пациенти с наранявания на главата)

    • 1) Ако кръвоизливът продължава, интензивното вливане на течности или използването на противошоково облекло за повишаване на артериалното или венозното кръвно налягане до нормалните граници може да засили кървенето и да отмести първичната тромбоцитна запушалка^526-530

    • 2) Преливането на колоиди може да възстанови по-бързо и ефективно вътресъдовия обем без периферен оток

  • б. Избягвайте бързото преливане на течности⁵³¹

  • в. Използвайте затоплени течности

    • 1) Инфузията на хладни течности може да причини хипотермия и коагулопатии

  • г. Обмислете осигуряване на вътрекостен достъп при деца или възрастни, ако е затруднено незабавното установяване на адекватен интравенозен достъп^532,533

В. Повишаване на оксигенацията на циркулиращата кръв

• 1. Осигуряване на дихателен път, подаване на кислород, лечение на белодробни увреждания (Виж  3.)

Г. Поддържане на нормотермия

• 1. Активно затопляне на пациента^534-537 (Виж  4.Ж.)

• 2. Затопляне на интравенозните течности, на подавания въздух и промивка на телесните кухини с топли течности

• Забележка: В редки случаи може да бъде показна терапевтична хипотермия.⁵³⁸

Д. Ранно започване на лечение с еритропоетин

• 1. За съкращаване на продължителността на анемията се използват високи дози рекомбинантен еритропоетин (r-HuEPO)^539-543

  • а. При критично болни пациенти може да липсва естествена стимулация на еритропоезата при остра анемия или да няма реакция от ендогенния EPO^544,545

• 2. Допълнително се назначава интравенозно желязо^546-549

Е. Лечение на тежка остра анемия⁵⁵⁰

• 1. Увеличаване на кислородната доставка (Виж  3.)

  • а. Поддържане на нормоволемия (Виж  7.Б.)

  • б. Осигуряване на адекватен сърдечен минутен обем

• 2. Свеждане до минимум на ятрогенната кръвозагуба (Виж  2.А.)

• 3. Свеждане до минимум на нуждата от кислород (Виж  3.В.)

Ж. Антибиотична профилактика

• 1. При профилактично приложение на антибиотици се вземат предвид броя на засегнатите органи, степента на замърсяване на раните и наличието на нараняване на дебелото черво^551,552

• 2. Бързо и подходящо обработване на раните за предотвратяване на инфекция⁵⁵³ (особено при фекално замърсяване)

З. Предотвратяване на тромбоемболия

• 1. При пациенти с множествени травми, при които има висок риск от тромбоемболия (за които антикоагуланти са противопоказани заради кървенето, а механична профилактика е невъзможна поради травмите им), обмислете поставянето на филтър в долната куха вена и внимателно наблюдение за признаци на кървене

И. Своевременно прехвърляне в друго лечебно заведение при необходимост

• 1. Обмислете предварително преместване в друго лечебно заведение, ако на местно ниво липсват опитни специалисти и подходящо оборудване

 7. ФИЗИОЛОГИЧНА РЕАКЦИЯ КЪМ АНЕМИЯ

А. Компенсаторни механизми⁵⁵⁴

• 1. Повишен минутен сърдечен обем (сърдечна честота и ударен обем)

• 2. Преразпределение на кръвотока за поддържане на коронарната и церебралната перфузия (жизненоважните органи)

• 3. Повишено усвояване на кислорода от тъканите^555,556

• 4. Намален афинитет на хемоглобина към кислорода

  • а. Кислородната доставка до тъканите се увеличава поради дясно изместване на кривата на дисоциация на оксихемоглобина в резултат на повишаване на нивата на 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ)

• Бележки:

  • 1. Адаптивните механизми при хронична и остра анемия се различават.

  • 2. При нормоволемичната анемия намаления вискозитет на кръвта води до намалено съдово съпротивление и съответно повишено възвръщане на венозната кръв към сърцето и увеличен минутен сърдечен обем.

  • 3. Намаленият вискозитет на кръвта може да намали риска от тромбоза.

 Б. Поносимост към нормоволемична анемия

• 1. Умерената нормоволемична анемия се понася добре от критично болни пациенти със съпътстващи заболявания^557-560

• 2. Съобщава се, че значителната интраоперативна нормоволемична хемодилуция се понася добре от деца⁵⁶¹

• 3. Съобщава се, че хемодилуция при хематокрит от 15% се понася добре при анестезирани възрастни пациенти^562-564

• 4. Проучвания при здрави възрастни индивиди в покой показват добра кислородна доставка и толерантност към нормоволемична анемия при нива на хемоглобина до 45 g/L^565,566

• Бележки:

  • 1. В проучване на 8 787 пациенти в напреднала възраст с фрактура и хирургично възстановяване на тазобедрената става анемия от порядъка на 80 g/L не е увеличила смъртността дори при наличие на сърдечно-съдови заболявания.⁵⁶⁷

  • 2. Правилото на показанията за трансфузия „10/30“ (под 10 g/dL хемоглобин, или под 30% хематокрит) е условно и остаряло. Ефективността на трансфузията на червени кръвни клетки не е описана в подходящо контролирано и надеждно проучване.^568-570 Няма никакви научни заключения в подкрепа на „безопасна“ минимална концентрация на хемоглобина, която да се използва като праг за назначаване на трансфузия.^571,572

  • 3. Компенсаторните механизми, позволяващи толерантност към нормоволемична анемия, могат да бъдат повлияни от няколко фактора, налагащи други мерки за осигуряване на адекватна кислородна доставка:

    • 1) левокамерна дисфункция и лекарствена терапия (напр. бета-блокери или калциеви антагонисти),

    • 2) някои лекарствени препарати, като анестетици, хипнотици и нервно-мускулни блокери,

    • 3) интраоперативни състояния (напр. хипотермия).

В. Изменения на еритроцитите при съхранение

• 1. Нарушена способност за пренасяне на кислород на хемоглобина поради по-ниски нива на 2,3-ДФГ в еритроцитите. Може да е обратимо в рамките на 24-48 часа^573,574

• 2. Намалена гъвкавост на еритроцитите. Това може да повлияе негативно върху кислородната доставка до тъканите при септични състояния^575,576

• 3. Намалената кислородна доставка поради нарушена микроциркулация и/или образуване на микросъсиреци в съхраняваната кръв. Това може да наруши микроциркулаторната оксигенация при септични и шокови състояния⁵⁷⁷