1．临床评估/术前计划

A. 病史和体检¹

• 1．贫血的病史

• 2．异常出血的病史（个人和家族病史）²

  • a. 先天性/获得性出血性疾病^3,4（出生时就已确诊的；自发性皮下出血或很容易出现瘀伤；鼻出血或轻微创伤时出血时间延长；产科或妇科史，例如不规则性月经过多、怀孕）

• 3．并存疾病/损伤（肾、肝、心或肺）

• 4．病史/手术史

  • a. 手术的类型和失血量（例如：包皮环切；扁桃体切除；拔牙，尤其是臼齿）

  • b. 以往曾接受的治疗或其他可能增加失血风险的因素（例如：计划对曾动过手术的部位再次施行手术；已知的或怀疑存在的严重粘连［沾黏］；放射治疗）

•  5．判断目前病人接受的药物中，是否有药物可能不利于止血^5-7

  • a. 乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药（NSAID）、抗凝药、血小板聚集抑制剂（例如：阿昔单抗、噻氯匹定）、抗生素（例如：青霉素、替卡西林等β－内酰胺类抗生素）

  • b. 含乙酰水杨酸或NSAID的处方药物和非处方药物^8,9

  • c. 可能影响凝血的草本保健品或其他保健食品^10-14

• 6．体检（例如：肝肿大、脾肿大、瘀点、紫癜、瘀斑、关节积血、胶原血管病的病征、毛细血管扩张、跟止血功能障碍有关的其他疾病的病征）

B. 慎选检验项目

• 1．诊断贫血^15-17

  • a. 全血细胞计数

  • b. 血清铁蛋白

  • c. 血清维生素B12¹⁸

  • d. 血清叶酸

  • e. 外周血涂片检查（周边血液抹片检查）

• 2．谨慎地选择进行更多的检验（如果以下项目显示有这个需要：病史、异常的临床数据、目前使用的药物、手术对病人止血功能的要求）¹⁹

  • a. 凝血检验

    • （1）凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）、标准化出血时间（TBT）

    • （2）血小板功能检测，粘附试验，聚集试验

    • （3）纤维蛋白原浓度

    • （4）纤维蛋白降解产物（FDP）/D-二聚体

    • （5）特定凝血因子的检测

    • （6）瑞斯托霉素辅因子活性测定

  • b. 肝功能检验

  • c. 肾功能检验

• 注意：

  • 1．如手术牵涉大量失血，就可能需要全面、详细的检查。

  • 2．如术前检验出现异常结果，要考虑推迟手术，直至可纠正的异常情况得到治疗。

  • 3．如果有异常出血、过量出血或怀疑有血小板功能障碍的病史，要考虑邀请血液科会诊。

C. 药物和凝血状态的管理²⁰

• 1．避免药物引发的凝血病

  • a. 止痛药。考虑停用引发出血并发症可能性较高的药物（在手术3到14天前开始停用），暂时以其他疗法替代（例如：使用半衰期短的非甾体类抗炎药［NSAID］）：

    • （1）阿司匹林/乙酰水杨酸和含阿司匹林的化合物（至少在手术7天前就要停止用药）

    • （2）半衰期长的NSAID（例如：替诺昔康、保泰松）（手术3至14天前或更早开始停用）

    • 注意：NSAID的半衰期在老年病人体内可能更长。

  • b. 抗生素（例如：高剂量青霉素、替卡西林等β－内酰胺类抗生素）

• 2．抗凝药的管理

  • a. 要考虑在手术前停用或替换抗凝药和抗血小板药（例如：用肝素替换华法林）。要考虑抗凝药的适应症、手术是否紧急、计划施行的手术类型和麻醉方式

  • b. 对于正使用抗凝药/抗血小板药（有些可能不可逆地抑制血小板功能长达14天）的病人，推迟非急诊手术

  • c. 如果是急诊手术，使用适当药物，让凝血功能恢复正常^21-24（例如：维生素K、重组或浓缩凝血因子VIIa和IX）

  • d. 考虑适当的凝血因子替代治疗（参看 4.F.）

• 3．检查目前使用的其他药物

  • a. 找出并停用可能影响凝血或血小板功能的草本保健品或其他保健食品（参看 1.A.5.）

  • b. 查看不良反应和药物相互作用（例如：血小板功能障碍、血小板减少、出血、抑制红细胞生成、贫血）

• 4．治疗先天性/获得性出血性疾病²⁵

  • （参看 4.F.使用药物来增强止血）

D. 贫血管理

• 1．找出并处理引发贫血的可能原因²⁶

  • a. 通过术前激素（荷尔蒙）调控来控制显著的妇科出血

• 2．处理缺铁状况²⁷（口服/肠外）

  • a. 与口服或肌肉注射铁剂相比，经静脉注射铁剂来补充铁储备的效果可能更快更好。^28,29 考虑用生理盐水输注³⁰

  • b. 如果病人铁储备较低、对口服铁剂不能耐受、吸收不良、不遵医嘱，或者有慢性或重度失血的问题，就应该考虑静脉注射铁剂。^31,32 先输入一个试验剂量³³

  • c. 联合使用抗坏血酸也许能改善口服铁剂的生物利用度³⁴

• 注意：通过胃肠道以外的途径使用药物或制剂（例如：右旋糖酐铁），可能会出现过敏反应或超敏反应，使用时应该采取适当的防范措施。必须立即识别药物不良反应的体征和症状，并且及时处理。

•  3．重组人促红细胞生成素（r-HuEPO）治疗^35,36

  • a. 对r-HuEPO的反应具有剂量依赖性和个体差异性。³⁷ 可以增加剂量或改变给药途径来改善效果³⁸

  • b. 几乎所有病人最终都需要补铁来增加或维持转铁蛋白饱和度，使转铁蛋白饱和度的水平足以支持r-HuEPO刺激下的红细胞生成^39-41

  •  c. 有研究显示，r-HuEPO可以用于婴儿和儿童，而且没有显著的不良反应^42-44

  • d. 识别导致病人对r-HuEPO反应不佳的因素，并加以治疗：

    • （1）缺铁。考虑尝试静脉注射铁剂

    • （2）缺乏造血所需的营养素。考虑补充叶酸和维生素B12⁴⁵（尤其是老年人和做过胃部手术的病人⁴⁶）

    • （3）甲状旁腺功能亢进症（副甲状腺机能亢进症）

    • （4）患有感染、炎症或恶性病变

• 4．如果使用高剂量r-HuEPO仍然反应欠佳，或者无法供应r-HuEPO，可以考虑雄激素疗法⁴⁷

• 注意：对心脏病、肾病或肝病病人使用雄激素疗法要慎重。

• 5．营养支持

E. 优化术前红细胞生成

• 1．补铁以支持术后的红细胞生成，即使病人铁储备正常，也要这样做^48,49

• 2．边缘性贫血的病人如果要进行涉及大量失血的手术，可以用r-HuEPO来增加红细胞比容，这有助于实施术中自体血液采集措施和/或降低术后贫血的风险^50-56

• 3．治疗缺血性心脏病的病人时，考虑用r-HuEPO来提高术前血红蛋白浓度，以降低与心肌缺血相关的风险^57,58

F. 术前计划的其他项目^59-63

• 1．通过计算病人的血容量和预计失血量（考虑病人情况、诊断结果、手术类型，还有外科医生和麻醉科医生的技术）来估计手术后的血细胞比容

•  2．如果考虑要使用血液稀释法，抽取的血容量（V）或最佳的初始血细胞比容（Hcti）可用以下公式算出：V = EBV x（Hcti-Hctf）/Hctav（EBV是估计血容量、Hctf是最低血细胞比容、Hctav是平均血细胞比容［（Hcti + Hctf）/2］）

• 3．如果预计的失血量会对病人的血细胞比容有严重的不良影响：

  • a. 考虑施行改良式的手术。技术因素和手术方式是决定失血量的重要因素⁶⁴

  • b. 判断有哪些术前策略可以联合使用，以优化围手术期的血红蛋白水平、凝血状态和病人的情况⁶⁵

  • c. 选择合适的术中和术后血液保护及自体血液管理的方法组合

• 4．治疗并存疾病（例如：治疗心肺疾病^66,67）

• 5．改善体重和/或生理状态。考虑推迟择期手术，以优化病人状况

2．尽量减少围手术期失血

 A. 限制诊断性抽血^68-70

• 1．抽血检验只限于有必要进行的诊断性检验

• 2．减少检验用的抽血量（成人也用儿科的小试管）

• 3．用一份样本做多项检验

• 4．微量采样/微量分析技术

• 5．考虑使用无创血气监测的技术和设备

B. 尽量减少非诊断性的医源性失血^71,72

 C. 防止消化道出血

• 1．对发生应激性溃疡风险较高的病人要考虑相应的预防措施^73,74

  • a. 肠内营养

  • b. 硫糖铝

  • c. H₂受体拮抗剂

  • d. 质子泵抑制剂

  3．保持氧供

  A. 优化心输出量/容量状态

• 1．保持循环容量

  • a. 晶体液

    • （1）乳酸林格液

    • （2）生理盐水

    • （3）高渗盐水^75-81

  • b. 胶体液

    • （1）五聚淀粉（以及低分子量的淀粉）

    • （2）羟乙基淀粉^82,83（对凝血可能有不良的影响［参看 注意4］）

    • （3）右旋糖酐⁸⁴（影响凝血［参看 注意4］）

    • （4）明胶^85,86

• 注意：

  • 1．容量替代治疗应该迅速进行，在溶液选择、容量、输注速度和施用时机这些问题上应该谨慎。^87-89

  • 2．对于正在出血的病人，在出血得到控制前就积极地把血压恢复到正常水平范围，可能会导致失血量增加。⁹⁰ 可以考虑采用低压复苏（限制性液体复苏），容许血压保持在较低水平（允许性低血压），同时使用其他措施来止血。^91-93

  • 3．要避免液体超负荷。⁹⁴ 避免不必要地稀释红细胞和凝血因子。考虑使用肺动脉导管或中心静脉导管来监测容量替代。或者可以考虑无创性的监测手段。⁹⁵

  •    4．要避免对止血和凝血有不良影响，例如右旋糖酐和高分子量的七聚淀粉。^96-101 考虑使用低分子量的七聚淀粉或五聚淀粉。^102-104

  • 5．去氨加压素可部分逆转羟乙基淀粉^105,106和右旋糖酐^107,108的抗血栓作用。（参看 4.F.）

  • 6．血红蛋白浓度的检验数据可能有误导性，这些数据受采样技术和体内体外的一些因素影响。¹⁰⁹

    • （1）输注胶体液和晶体液、肾功能受损等因素使血管内容量出现短暂的改变，因而可能人为地造成红细胞比容下降。

  •  c. 具有携氧功能的红细胞代用品（可供临床应用时）

    • （1）全氟化合物

    • （2）血红蛋白氧载体

• 2．正性肌力药物

• 3．血管活性药物

B. 优化通气和氧合

• 1．提高吸入氧浓度（FiO₂）^110,111

  • a. 考虑以高FiO₂联合其他措施来治疗贫血^112,113

    • （1）低氧血症比氧中毒更危险

    • （2）考虑联合抗氧化治疗

  • b. 考虑调控那些影响血红蛋白对氧的亲和力的因素（酸碱度、二氧化碳分压、温度）

• 2．根据每个病人的个体情况调整呼吸机（呼吸器）的使用，以减少呼吸机相关性肺损伤¹¹⁴（例如：通气模式、俯卧位¹¹⁵、吸入一氧化氮¹¹⁶）

  • 注意：利用一氧化氮来改善氧合可能在临床上对出血有显著影响，因为血小板聚集短暂受到抑制。

• 3．高压氧疗法^117-122

 C. 尽量降低氧需求

• 1．控制性低温（参看 4.G.2.）

• 2．镇静

• 3．肌肉放松

• 4．机械通气

• 5．充分而适当的镇痛

4．术中血液保护和自体血液管理

A. 联合使用多种方法

• 1．预估的失血量越大，就表明越有必要使用多种适合临床情况的血液保护方法^123-129

• 2．不同技术适当地联合使用，对减少失血有协同作用^130-133

B. 为尽量减少失血可采用的外科技术

• 1．精细止血和手术技术

  • a. 联合使用不同技术来严格止血^134-142

    • （1）最小创伤的手术方式（例如：考虑在手术时避开已知的或怀疑存在的粘连［沾黏］）。精心计划，通过在无血管的组织平面进行手术分离来暴露手术部位^143,144

    • （2）无损伤组织处理

    • （3）掌握常见的血管变异

    • （4）快速而仔细地控制出血

    • （5）机械性闭合阻塞（结扎、血管夹、钳子、缝合钉、气囊）^145-151

    • （6）血流阻断^152-156（例如：肝门血流阻断法）

    • （7）静脉－静脉转流¹⁵⁷

  • b. 病人术中体位^158,159

    • （1）避免静脉压迫

  • c. 止血带^160,161

• 2．尽量缩短手术时间

  • a. 手术时间缩短，术中失血也可能减少^162,163

  • b. 考虑增加手术团队人员

  • c. 检查和演练手术程序¹⁶⁴

  • d. 确保需要的仪器和工具都已备齐，使手术能快速进行，并能应对突发状况

•   3．分期进行繁复的手术^165-169

  • a. 计划性再手术（例如：失血量大的手术、创伤）¹⁷⁰

  • b. 对于非外科性出血，考虑暂时填塞和伤口闭合

C. 预防性的血管造影栓塞术

• 1．术前栓塞术^171-179

D. 有止血作用的外科器械

• 1．电烙术/电手术（电刀）^180,181

• 2．超声刀^182,183

• 3．氩气刀（氩气凝血器）^184-188

• 4．射频消融（射频烧灼）^189-191

• 5．水刀^192-194

• 6．微波仪器^195-197

• 7．激光（雷射）^198,199

E. 微创技术

• 1．内窥镜（内视镜）/腹腔镜手术^200-204

• 2．腔内技术^205-207

• 3．冷冻手术^208-210

• 4．精确放射治疗

  • a. 立体定向放射手术²¹¹（例如：直线加速器）

  • b. 适形调强（顺型强度调控）放射治疗²¹²

  • c. 近距离（近接）放射治疗²¹³

     F. 使用药物来增强止血^214,215

•   1．全身性止血药

  • a. 氨甲环酸^216-223

  • b. 抑肽酶^224-231（可供临床应用时）

    • 注意：先使用一个试验剂量²³²

  • c. ε－氨基己酸²³³

  • d. 血管加压素^234,235

  • e. 结合雌激素（IV）^236-238

  • f. 奥曲肽（生长抑素）^239-241

• 注意：

  • 1．抗纤溶药物可预防性用于出血风险高的病人，也可用于术后大量出血的病人。²⁴²

  • 2．有研究显示，对于手术前曾接受阿司匹林治疗的病人，抑肽酶能减少出血。^243-245

  • 3．术后或创伤病人如果有全身性出血，或出血部位无法接触，就应该考虑用药物止血。如果无法用药物控制活动性出血，就要尽快手术。

•   2．增加凝血因子活性

  • a. 去氨加压素^246-252

    •  注意：

    • 1．有研究显示，对术前接受过阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAID）的病人，使用去氨加压素能减少出血。^253,254

    • 2．如果病人凝血功能正常，在术中或术后使用去氨加压素，就可能提高血清凝血因子VIII和von Willebrand因子的水平、增加血小板粘附功能（效果呈剂量依赖性），从而减少失血。^255-258

    • 3．去氨加压素也能用来治疗尿毒症病人的出血时间延长和血小板功能障碍，有助于维持术中和术后的止血。²⁵⁹

    • 4．去氨加压素会使纤溶酶原激活物的活性短暂地升高，效果呈剂量依赖性。要避免剂量过高。此外，如果在48小时内重复用药，就会出现反应减弱的趋势。

    • 5．去氨加压素曾与ε－氨基己酸或氨甲环酸同时使用而没有出现不良反应。²⁶⁰

• • b. 维生素K^261,262（预防剂）

    • 注意：

    • 1．术前预防性使用维生素K，能提高维生素K依赖性凝血因子的水平。

    • 2．考虑术后非口服给予维生素K。²⁶³

    • 3．抗生素的使用可能会对口服维生素K的吸收有不良影响。

• • c. 重组凝血因子VIIa（r-FVIIa）^264-269

    • 注意：

    • 1．对于先天性出血性疾病或血小板功能异常的病人，考虑使用r-FVIIa。^270-272

    • 2．病人有血小板减少症或有获得性血小板缺陷，但除此以外的凝血机制都正常，出血部位较难用机械性止血的方法止血时，可以考虑使用r-FVIIa。^273-279

    • 3．因弥散性血管内凝血（DIC）而出血的病人，考虑使用r-FVIIa。²⁸⁰

• • d. 凝血因子替代治疗

    • （1）有重组凝血因子VIIa、VIII和IX可供使用

  • e. 冷沉淀（冷冻沉淀物）²⁸¹

•   3．外用/局部止血剂和止血材料

  • a. 组织粘合剂^282-284

  • b. 纤维蛋白胶^285-293

  • c. 纤维蛋白凝胶或血小板凝胶^294,295（参看 4.K.）

  • d. 胶原止血剂（Avitene®,Instat®）^296,297

  • e. 外用凝血酶或浸有凝血酶的填塞敷料^298,299

  • f. 氧化纤维素止血材料（Surgicel®,Oxycel®）

  • g. 明胶海绵（Gelfoam®,Surgifoam®）

  • h. 藻酸钙^300-303（Algosteril®,Kaltostat®）

• • 注意：出血部位可找到并接触到时，外用止血剂和止血材料能阻止或减少毛细血管出血。

• 4．外用/局部血管收缩剂

  • a. 浸润注射肾上腺素^304,305或拟交感胺类药物来促使局部血管收缩

  • b. 去氧肾上腺素（苯肾上腺素）³⁰⁶

  • c. 外用可卡因^307,308

  G. 正常体温/保护凝血功能

• 1．保持正常体温

  • a. 低体温可导致血小板功能障碍和凝血蛋白功能受损，从而增加失血^309-314

  • b. 保持较高的室温。在诱导前、术中、术后三个时段采取病人保温措施。尽量把全身覆盖住。考虑监测中心（核心）体温³¹⁵

  • c. 考虑使用充气加温系统（使用在头、颈、肩）以保持中心（核心）体温，降低对血管扩张剂的需求^316,317

  • d. 所有静脉输注的液体和经自体血回输系统回流的血液都要加温³¹⁸

  • e. 低体温的病人可能容易患凝血病和出血，低体温也与血管收缩和高血压、对感染的免疫反应受损、伤口裂开、血流动力学不稳定、寒战（与氧耗增加有关联）相关^319-323

•   2．在某些临床情况（例如：心脏手术、神经外科手术）下，可考虑控制性低温治疗，以减少组织对氧的需求，预防脑或心肌缺血^324-326

• 3．对于心脏手术病人的肝素化，以及中和肝素的鱼精蛋白，要根据个体情况优化药物的使用；避免按标准剂量用药^327,328

  • a. 根据体重来决定肝素剂量的用药方案许多时候并不可靠，因为不同病人对肝素的反应可以有很大差异，病人在手术期间的药物清除率也不同，还有药物相互作用的影响

  • b. 考虑使用肝素涂层体外循环管道^329-333

H. 控制性降压麻醉

• 1．控制性降压，将血压控制在最佳水平^334-338（例如：肝脏手术，^339,340 骨科、³⁴¹ 儿科、^342,343 脊柱、³⁴⁴ 泌尿科手术³⁴⁵）

• 2．预计失血量越高，就显示越需要联合应用控制性降压和其他血液保护技术（例如：促红细胞生成素、血液回收）^346-350

• 3．根据手术类型和已存在的病人情况来制定个体化治疗方案

  • a. 控制性降压的相对禁忌症包括：控制不良的高血压、冠状动脉疾病、脑血管病、严重肺病、肾病、肝病、妊娠和低血容量

• 4．低血压硬膜外麻醉曾安全用于患共病（包括因心室功能障碍导致心输出量低^351,352）的老年病人

• 5．有些降血压的药物（例如硝酸甘油、硝普钠）可能短暂性抑制血小板聚集，^353,354 但对血小板功能正常的病人来说，这可能没有显著的临床影响

I. 麻醉相关的其他考虑事项

• 1．病人一般对等容性贫血的耐受良好（参看 7．）

• 2．对氧运输能力有限的病人可考虑维持高吸入氧浓度（FiO₂）

• 3．局部/硬膜外麻醉^355-360

  • 注意：没有研究显示，使用局部或全身麻醉始终如一地能使失血量减少。无论选择哪一种麻醉方法（局部、麻醉药等），为了把失血量降至最少，对于麻醉技术的使用必须要有良好的计划，也要妥善地执行（例如：体位、通气、控制性降压）。

•  4．控制术中血压，避免术中高血压，尤其在进行血管手术时^361,362

  • a. 有心血管病的病人也许能耐受适度的血压下降。为了保持冠脉流量，要确保有足够的容量支持

 J. 血液回收/自体血回输

• 1．术中自体血液回收^363-374

  • • a. 如果病人快速地失血，使用血液回收技术就可以即时获得自体血液^375,376

    • b. 在肿瘤手术中使用血液回收技术时，³⁷⁷ 可考虑使用白细胞滤器，^378-380 或白细胞滤器联合放射线照射^381,382

    • c. 如果有细菌污染的风险（例如：肠道损伤），考虑在手术前及/或手术后预防性应用全身性抗生素。考虑在抗凝剂/盐溶液中加入抗生素³⁸³

    • d. 在采取防范措施的情况下，在产科手术中使用血液回收技术时出现羊水栓塞的风险很低³⁸⁴

 K. 血液成分分离

• 1．术中提取/分离自体血液的单一或多种成分^385-388

• 2．富血小板血浆^389,390

• 3．血小板分离技术^391,392

L. 术中血液稀释

• 1．急性等容血液稀释（ANH）^393-399

  • a. ANH的效果跟抽出的血量成正比。在手术开始时抽出1000毫升或更多的自体血，ANH的效果可能更好（参看 1.F.2.）

  • b. 如果维持血管内容量，血压和心率就可能几乎保持不变^400,401

  • c. 在手术开始时抽出的血液，根据需要在手术中或手术结束后输回，以保持ANH后希望达到的血红蛋白浓度

  • d. ANH曾用于某些挑选出来的心脏病人，^402-405 但跟有负性肌力作用的麻醉剂同用时要谨慎。^406,407 病人如果有肝或肾功能不全、心血管病、脑血管病或肺病，就可能有必要格外警觉和加强监测

  • e. ANH用于年幼的孩子也是安全有效的^408-410

• 2．急性高容量血液稀释（AHH）^411-415

  • a. 进行AHH时，把无血液成分的液体在手术开始时输入，使红细胞比容下降

  • b. 与ANH比较，AHH的氧运输能力和外周组织氧供较高，病人耐受良好⁴¹⁶

  • c. 虽然AHH也许在血液保护效能上不及ANH，但对年纪较大的外科手术病人可能更安全^417-419

• 注意：

  • 1．血液稀释可以单独使用，也可以跟术前促红细胞生成素、控制性降压或血液回收等其他血液保护方法联合使用。^420,421 为优化血液保护，应把血液稀释包括在外科血液管理计划内。⁴²²

  • 2．进行外科血液稀释期间，由于血容量受到控制，病人一般对中度贫血耐受良好。文献中就最低血红蛋白水平提出的建议一般指的是急性失血的情况。

  • 3．在心脏手术中，有证据显示限制体外循环预充量、缩小管路内径、适度血液稀释能显著减少异体输血。^423,424 考虑使用自体血逆预充技术，使术中的红细胞比容维持在相对较高水平。⁴²⁵ 或者可考虑使用超滤技术。（参看 4.M.）

 M. 血液滤过/血液浓缩

• 1．考虑使用超滤设备而不是离心，以保存血小板、凝血因子和血浆蛋白^426-428

  • a. 考虑在血液回收时使用超滤技术，避免血浆从血液回收设备丢失⁴²⁹

• 2．体外循环后，把氧合器中残余的血液浓缩，然后回输给病人

• 3．在婴儿和儿童的心脏手术中，考虑联合使用：较小的体外循环管路、术中血液回收、抗纤溶药物、在更大程度上容许贫血情况、改良的超滤技术⁴³⁰

5．术后管理

A. 密切监测失血情况

• 1．频繁地监测病人的情况，以识别并量化出血的问题或凝血状态的改变，以便迅速采取干预措施

• 2．失血的体征/症状包括：⁴³¹

  • a. 疼痛、伤口肿胀，或者手术部位及该部位周边变硬

  • b. 血流动力学不稳定

  • c. 液体状态

  • 注意：病人对液体治疗反应欠佳的一个常见原因是持续出血。如果对病人已经给予合理程度的补液，但仍有低血容量的表现，就要高度怀疑病人是否有出血的问题。

  • d. 生命体征（生命征象）和临床检查（例如：眩晕、恶心、口渴、呼吸困难、心动过速、呼吸急促、出汗、精神状态改变、休克）

  • e. 血红蛋白/红细胞比容持续下降（根据临床状况来进行检验；取最少量的血液样本）

  • f. 中心静脉压持续下降

  • g. 引流管状况

• 3．出血的诊断^432,433

  • a. 考虑出血位置：

    • （1）单一部位（例如：手术伤口）出血，可能是由于手术止血有局部的缺失而导致的

    • （2）弥漫性出血可能显示止血能力出现问题（例如：黏膜渗血、静脉注射部位、广泛瘀点、紫斑、大片瘀斑、血尿）

  • 注意：

    • 1．过量出血，但凝血检验结果相对正常，这显示问题是外科原因导致的，而不是凝血病引起的。

    • 2．渗血的原因可能是止血栓形成出现问题（例如：血小板功能障碍或稀释性血小板减少症）。

  • b. 了解最近用药情况（例如：阿司匹林和含阿司匹林的化合物、非甾体类抗炎药［NSAID］、抗凝血/抗血小板药，某些抗生素、病人自行服用的药物）

• 4．病人持续小量失血（例如：渗血），如果长时间容许这样的情况，出血量就可能比较显著

 B. 迅速止血

• 1．药物止血措施

  • a. 全身性止血药物^434-436（参看 4.F.1.）

  • b. 增加凝血因子（参看 4.F.2.）

  • c. 外用/局部止血药物（参看 4.F.3.）

• 2．血管造影栓塞术⁴³⁷（参看 6.A.8.）

• 3．立即送回手术室，控制失血

  • a. 麻醉科医生可以根据临床经验和病人的临床状况跟外科医生商量，评估并诊断术后出血是否过多，需要立即再次手术

C. 术后血液回收^438-446

• 注意：如果病人出血速度比较快，考虑先采用血液回收来应急，直到能把病人迅速送回手术室，实施手术止血。

D. 止血/凝血管理⁴⁴⁷

• 1．根据病人的个体情况来中和肝素^448-450

• 2．考虑使用床旁检验的方法检测血液粘弹性（例如：血栓弹力图、Sonoclot分析仪）来监测凝血和血小板功能，以优化止血管理、评估血小板功能、判断出血是机械性出血还是止血问题导致的、判断病人是否处于高凝状态和出现肝素抵抗现象、筛查纤溶亢进

• 3．保持正常体温（参看 4.G.）

E. 谨慎施行液体治疗

• 1．手术后立即进行积极严格的液体管理，尽量降低血液稀释程度，维持足够的灌注和重要器官功能；避免高血压^451-453（参看 3.A.）

  • a. 可以根据血气分析结果、病人意识状态、尿量来评估组织灌注

• 2．对血流动力学稳定的病人，维持正常循环血量⁴⁵⁴

F. 控制血压/避免高血压

• 1．对于正在出血的病人，考虑允许中度低血压（例如：把血压正常病人的平均动脉压定为60-70mm Hg），同时采取措施止血

• 2．使用适当的体位和最佳的通气技术

G. 促红细胞生成素治疗（参看 1.D.3.）

H. 谨慎预防血栓栓塞

• 1．运用临床判断，根据每个病人出血和血栓栓塞的风险来决定抗凝治疗的时机、剂量和疗程。^455,456 避免只是采用常规预防措施的做法

  • a. 对接受抗凝治疗的病人都要持续密切监测临床情况和留意检验数据，以降低出血的风险

  • b. 考虑使用低剂量、低分子量的肝素

  • c. 出血和血栓形成风险高的病人如果需要进行急诊手术，就需要使用那些能用传统方法监测的短效抗凝药（例如：肝素、重组水蛭素）来治疗

• 2．如果有证据显示病人持续出血，就要停用、替换抗凝药或抗血小板药，或减少剂量

• 3．对于出血和血栓形成风险增高、对肝素有禁忌症的病人，可考虑使用加压装置、动静脉足泵或腔静脉滤器^457-459

I. 谨慎使用止痛药

• 1．考虑药物不良反应和药物相互作用（例如：血小板功能障碍、血小板减少症）

• 2．在某些手术后，一些非甾体类抗炎药（NSAID）使术后出血增加的可能性也许更大⁴⁶⁰

J. 预防感染

K. 预防上消化道出血（参看 2.C.）

L. 营养支持⁴⁶¹

6．急性出血和休克管理

对于有活动性出血的创伤病人，首先最重要的是止血（外出血和内出血）。其次，在出血难以控制的情况下，进行低压复苏（限制性液体复苏）。尽量缩短在现场和急诊部停留的时间。应该迅速调集所有需要的资源（例如：外科医护人员、自体血回输设备）。配置多个人员一起工作，评估、控制出血、液体复苏就可以同时进行。考虑联合使用不同方法来止血（例如：药物止血和机械止血）。通过预先计划、良好地组织、演练系统性的管理方案，就可以避免治疗上发生延误的情况。

A. 停止失血

• 1．直接压迫、抬高伤肢、压迫止血点、加压包扎

• 2．考虑使用止血带

• 3．药物止血^462-464（参看 4.F.）

• 4．使用那些能迅速取得结果（例如：超声波）^465-470、有助于及时作出决定的诊断方法

• 5．允许低血压（参看 6.B.）

• 6．为活动性出血的病人迅速进行手术^471,472（参看 4.B.3.）

  • a. 施行改良式手术以快速控制出血^473-478

  • b.“损伤控制”策略^479-486（参看下列注意事项）

  • c. 对于骨盆骨折，考虑早期稳定措施（例如：外固定）^487-489或使用抗休克裤（填塞效应）⁴⁹⁰

  • d. 微创设备（例如：消化道出血时用内窥镜［内视镜］）^491-493

• 7．自体血回输/血液回收^494-500（参看 4.J.）

  • a. 钝性或穿透性创伤后从胸腔或腹腔收集的血液，可以用引流装置来进行自体血回输

  • b. 在采取了适当防范措施的情况下，受到肠道污染的血液曾用于自体血回输，并没有出现后遗症^501,502

•   8．急诊动脉栓塞^503-510

  • a. 病人出血，如果手术修复可能解除填塞效应而导致严重失血，可考虑迅速进行血管造影栓塞⁵¹¹

  • b. 如果失血病人的血流动力学稳定，可考虑血管造影栓塞，作为非手术治疗的一个措施

• 注意：

  • 1．避免拖延。立即控制出血应该是首要目标。⁵¹²

  • 2．对于多发伤、血流动力学异常的病人，可考虑“损伤控制”策略：进行简短的初步剖腹手术并迅速控制大血管损伤，控制感染，采取一些临时措施（例如填塞）来恢复至可生存的生理状态，进行计划性再手术以施行分期确定性的手术修复。要采取这种策略，就必须尽早识别病人的生理极限，并迅速调整手术的时长和范围。

  •  3．考虑采取防范措施来避免因移除填塞物而引起的出血后遗症。^513,514

 B. 治疗休克

• 1．Trendelenburg/休克体位（病人仰卧，头低脚高）

• 2．谨慎进行液体复苏/根据病人个体情况进行容量替代治疗（参看 3.A.）

  • a. 在出血难以控制的情况下，考虑施行低压复苏（平均动脉压55-70mm Hg）来维持组织灌注，直至止住出血^515-525（不适合头部受伤的病人）

    • （1）在出血难以控制的情况下，施行积极液体复苏或用抗休克裤把动脉或静脉血压提高到正常水平范围，可能会增加出血的速度并使有效的血栓脱落^526-530

    • （2）胶体复苏可以更快更有效地纠正血管内容量不足，避免外周水肿

  • b. 避免输注速度太快⁵³¹

  • c. 使用加温的液体

    • （1）输注未加温的液体可能会导致低体温和凝血病

  • d. 如果很难迅速建立足够的静脉通路，可考虑为儿童或成年病人建立骨髓通路^532,533

C. 尽量提高循环血液的氧合

• 1．气道管理、给氧、治疗肺部损伤（参看 3．）

D. 保持正常体温

• 1．积极采取病人保温措施^534-537（参看 4.G.）

• 2．静脉输液加温，体腔灌洗液加温，气道加温

• 注意：在某些少见的情况下，临床状况可能显示需要进行低温治疗⁵³⁸

E. 早期开始促红细胞生成素治疗

• 1．用高剂量重组人促红细胞生成素（r-HuEPO）来缩短贫血持续的时间^539-543

  • a. 危重病人可能无法对急性贫血作出反应而调节红细胞生成，或无法对内源性促红细胞生成素作出反应^544,545

• 2．静脉补铁^546-549

F. 急性重度贫血的管理⁵⁵⁰

• 1．尽量提高氧供（参看 3．）

  • a. 保持正常循环血量（参看 7.B.）

  • b. 确保足够的心输出量

• 2．尽量减少医源性失血（参看 2.A.）

• 3．尽量降低氧需求（参看 3.C.）

G. 预防性使用抗生素

• 1．关于预防性使用抗生素，做决定时应该考虑有多少器官受伤、污染程度、有没有结肠损伤^551,552

• 2．迅速适当地处理伤口以防止感染⁵⁵³（尤其是粪便污染）

H. 防止血栓栓塞

• 1．对有多发伤、血栓栓塞风险高的病人（因出血而不能使用抗凝剂，而且因损伤而无法使用机械预防的措施），考虑使用下腔静脉滤器和密切监测出血的证据

I. 有必要时早期转诊

• 1．如果本地没有适当的技术和设施设备，考虑提早作出转诊的安排

 7．贫血的生理反应

A. 代偿机制⁵⁵⁴

• 1．心输出量增加（心率和每搏输出量［心搏量］）

• 2．血流重新分配以增加冠状动脉和大脑（重要器官）的灌注

• 3．组织氧摄取提高^555,556

• 4．血红蛋白氧亲和力降低

  • a. 由于2,3－二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平升高，氧合血红蛋白解离曲线右移，使组织氧供增加

• 注意：

  • 1．慢性和急性贫血的适应机制不同。

  • 2．在等容性贫血的情况下，血液粘度降低会减少血管阻力，增加静脉回流和心输出量。

  • 3．血液粘度降低可使血栓形成的风险降低。

 B. 等容性贫血的耐受

• 1．患有合并疾病的重症病人对中等程度的等容性贫血耐受良好^557-560

• 2．有研究显示，年纪较小的病人对术中高度等容血液稀释耐受良好⁵⁶¹

• 3．有研究显示，成年的麻醉病人对红细胞比容降至15%的血液稀释耐受良好^562-564

• 4．研究显示，处于静息状态的健康成年人对血红蛋白水平低至45g/L的等容性贫血耐受良好，氧供良好^565,566

• 注意：

  • 1．根据一项研究，8787名老年髋部骨折病人接受手术修复，即使是患有心血管病的病人，血红蛋白80g/L的贫血看来对死亡率也没有影响。⁵⁶⁷

  • 2．“10/30”的输血标准是没有根据并过时的。没有前瞻性对照研究来支持输注红细胞的成效。^568-570 根据一些研究数据得出的结论并不支持使用一个血红蛋白安全浓度（血红蛋白阈值）或输血指征（标准）的做法。^571,572

  • 3．使病人耐受等容性贫血的代偿机制可以受以下几个因素影响，从而需要采取其他措施来确保氧供充足：

    • （1）左心室功能障碍和药物治疗（例如β－肾上腺素能或钙通道阻滞剂）；

    • （2）某些药剂，例如：麻醉药、安眠药和神经肌肉阻滞药；

    • （3）术中状况（例如：低体温）。

C. 红细胞经储存后受到的影响

• 1．由于红细胞的2,3-DPG水平降低，血红蛋白的携氧能力被削弱。这种情况在24-48小时内可逆转^573,574

• 2．红细胞变形性降低；在脓毒症（败血症）和脓毒性（败血性）休克的情况下，这对组织氧供可有不利影响^575,576

• 3．由于微血管血流减少，以及/或储存血中形成微聚物，导致氧供减少；在脓毒症（败血症）和休克的情况下，这可对微循环的氧合有不良影响⁵⁷⁷