1．臨床評估/術前計劃

A. 病史和體檢¹

• 1．貧血的病史

• 2．異常出血的病史（個人和家族病史）²

  • a. 先天性/獲得性出血性疾病^3,4（出生時就已確診的；自發性皮下出血或很容易出現瘀傷；鼻出血或輕微創傷時出血時間延長；產科或婦科史，例如不規則性月經過多、懷孕）

• 3．並存疾病/損傷（腎、肝、心或肺）

• 4．病史/手術史

  • a. 手術的類型和失血量（例如：包皮環切；扁桃體切除；拔牙，尤其是臼齒）

  • b. 以往曾接受的治療或其他可能增加失血風險的因素（例如：計劃對曾動過手術的部位再次施行手術；已知的或懷疑存在的嚴重粘連［沾黏］；放射治療）

•  5．判斷目前病人接受的藥物中，是否有藥物可能不利於止血^5-7

  • a. 乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗凝藥、血小板聚集抑制劑（例如：阿昔單抗、噻氯匹定）、抗生素（例如：青黴素、替卡西林等β－內酰胺類抗生素）

  • b. 含乙酰水楊酸或NSAID的處方藥物和非處方藥物^8,9

  • c. 可能影響凝血的草本保健品或其他保健食品^10-14

• 6．體檢（例如：肝腫大、脾腫大、瘀點、紫癜、瘀斑、關節積血、膠原血管病的病征、毛細血管擴張、跟止血功能障礙有關的其他疾病的病征）

B. 慎選檢驗項目

• 1．診斷貧血^15-17

  • a. 全血細胞計數

  • b. 血清鐵蛋白

  • c. 血清維生素B12¹⁸

  • d. 血清葉酸

  • e. 外周血塗片檢查（周邊血液抹片檢查）

• 2．謹慎地選擇進行更多的檢驗（如果以下項目顯示有這個需要：病史、異常的臨床數據、目前使用的藥物、手術對病人止血功能的要求）¹⁹

  • a. 凝血檢驗

    • （1）凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（PTT）、標準化出血時間（TBT）

    • （2）血小板功能檢測，粘附試驗，聚集試驗

    • （3）纖維蛋白原濃度

    • （4）纖維蛋白降解產物（FDP）/D-二聚體

    • （5）特定凝血因子的檢測

    • （6）瑞斯托霉素輔因子活性測定

  • b. 肝功能檢驗

  • c. 腎功能檢驗

• 注意：

  • 1．如手術牽涉大量失血，就可能需要全面、詳細的檢查。

  • 2．如術前檢驗出現異常結果，要考慮推遲手術，直至可糾正的異常情況得到治療。

  • 3．如果有異常出血、過量出血或懷疑有血小板功能障礙的病史，要考慮邀請血液科會診。

C. 藥物和凝血狀態的管理²⁰

• 1．避免藥物引發的凝血病

  • a. 止痛藥。考慮停用引發出血併發症可能性較高的藥物（在手術3到14天前開始停用），暫時以其他療法替代（例如：使用半衰期短的非甾體類抗炎藥［NSAID］）：

    • （1）阿司匹林/乙酰水楊酸和含阿司匹林的化合物（至少在手術7天前就要停止用藥）

    • （2）半衰期長的NSAID（例如：替諾昔康、保泰松）（手術3至14天前或更早開始停用）

    • 注意：NSAID的半衰期在老年病人體內可能更長。

  • b. 抗生素（例如：高劑量青黴素、替卡西林等β－內酰胺類抗生素）

• 2．抗凝藥的管理

  • a. 要考慮在手術前停用或替換抗凝藥和抗血小板藥（例如：用肝素替換華法林）。要考慮抗凝藥的適應症、手術是否緊急、計劃施行的手術類型和麻醉方式

  • b. 對於正使用抗凝藥/抗血小板藥（有些可能不可逆地抑制血小板功能長達14天）的病人，推遲非急診手術

  • c. 如果是急診手術，使用適當藥物，讓凝血功能恢復正常^21-24（例如：維生素K、重組或濃縮凝血因子VIIa和IX）

  • d. 考慮適當的凝血因子替代治療（參看 4.F.）

• 3．檢查目前使用的其他藥物

  • a. 找出並停用可能影響凝血或血小板功能的草本保健品或其他保健食品（參看 1.A.5.）

  • b. 查看不良反應和藥物相互作用（例如：血小板功能障礙、血小板減少、出血、抑制紅細胞生成、貧血）

• 4．治療先天性/獲得性出血性疾病²⁵

  • （參看 4.F.使用藥物來增強止血）

D. 貧血管理

• 1．找出並處理引發貧血的可能原因²⁶

  • a. 通過術前激素（荷爾蒙）調控來控制顯著的婦科出血

• 2．處理缺鐵狀況²⁷（口服/腸外）

  • a. 與口服或肌肉注射鐵劑相比，經靜脈注射鐵劑來補充鐵儲備的效果可能更快更好。^28,29 考慮用生理鹽水輸注³⁰

  • b. 如果病人鐵儲備較低、對口服鐵劑不能耐受、吸收不良、不遵醫囑，或者有慢性或重度失血的問題，就應該考慮靜脈注射鐵劑。^31,32 先輸入一個試驗劑量³³

  • c. 聯合使用抗壞血酸也許能改善口服鐵劑的生物利用度³⁴

• 注意：通過胃腸道以外的途徑使用藥物或製劑（例如：右旋糖酐鐵），可能會出現過敏反應或超敏反應，使用時應該採取適當的防範措施。必須立即識別藥物不良反應的體徵和症狀，並且及時處理。

•  3．重組人促紅細胞生成素（r-HuEPO）治療^35,36

  • a. 對r-HuEPO的反應具有劑量依賴性和個體差異性。³⁷ 可以增加劑量或改變給藥途徑來改善效果³⁸

  • b. 幾乎所有病人最終都需要補鐵來增加或維持轉鐵蛋白飽和度，使轉鐵蛋白飽和度的水平足以支持r-HuEPO刺激下的紅細胞生成^39-41

  •  c. 有研究顯示，r-HuEPO可以用於嬰兒和兒童，而且沒有顯著的不良反應^42-44

  • d. 識別導致病人對r-HuEPO反應不佳的因素，並加以治療：

    • （1）缺鐵。考慮嘗試靜脈注射鐵劑

    • （2）缺乏造血所需的營養素。考慮補充葉酸和維生素B12⁴⁵（尤其是老年人和做過胃部手術的病人⁴⁶）

    • （3）甲狀旁腺功能亢進症（副甲狀腺機能亢進症）

    • （4）患有感染、炎症或惡性病變

• 4．如果使用高劑量r-HuEPO仍然反應欠佳，或者無法供應r-HuEPO，可以考慮雄激素療法⁴⁷

• 注意：對心臟病、腎病或肝病病人使用雄激素療法要慎重。

• 5．營養支持

E. 優化術前紅細胞生成

• 1．補鐵以支持術後的紅細胞生成，即使病人鐵儲備正常，也要這樣做^48,49

• 2．邊緣性貧血的病人如果要進行涉及大量失血的手術，可以用r-HuEPO來增加紅細胞比容，這有助於實施術中自體血液採集措施和/或降低術後貧血的風險^50-56

• 3．治療缺血性心臟病的病人時，考慮用r-HuEPO來提高術前血紅蛋白濃度，以降低與心肌缺血相關的風險^57,58

F. 術前計劃的其他項目^59-63

• 1．通過計算病人的血容量和預計失血量（考慮病人情況、診斷結果、手術類型，還有外科醫生和麻醉科醫生的技術）來估計手術後的血細胞比容

•  2．如果考慮要使用血液稀釋法，抽取的血容量（V）或最佳的初始血細胞比容（Hcti）可用以下公式算出：V = EBV x（Hcti-Hctf）/Hctav（EBV是估計血容量、Hctf是最低血細胞比容、Hctav是平均血細胞比容［（Hcti + Hctf）/2］）

• 3．如果預計的失血量會對病人的血細胞比容有嚴重的不良影響：

  • a. 考慮施行改良式的手術。技術因素和手術方式是決定失血量的重要因素⁶⁴

  • b. 判斷有哪些術前策略可以聯合使用，以優化圍手術期的血紅蛋白水平、凝血狀態和病人的情況⁶⁵

  • c. 選擇合適的術中和術後血液保護及自體血液管理的方法組合

• 4．治療並存疾病（例如：治療心肺疾病^66,67）

• 5．改善體重和/或生理狀態。考慮推遲擇期手術，以優化病人狀況

2．儘量減少圍手術期失血

 A. 限制診斷性抽血^68-70

• 1．抽血檢驗只限於有必要進行的診斷性檢驗

• 2．減少檢驗用的抽血量（成人也用兒科的小試管）

• 3．用一份樣本做多項檢驗

• 4．微量採樣/微量分析技術

• 5．考慮使用無創血氣監測的技術和設備

B. 儘量減少非診斷性的醫源性失血^71,72

 C. 防止消化道出血

• 1．對發生應激性潰瘍風險較高的病人要考慮相應的預防措施^73,74

  • a. 腸內營養

  • b. 硫糖鋁

  • c. H₂受體拮抗劑

  • d. 質子泵抑制劑

  3．保持氧供

  A. 優化心輸出量/容量狀態

• 1．保持循環容量

  • a. 晶體液

    • （1）乳酸林格液

    • （2）生理鹽水

    • （3）高滲鹽水^75-81

  • b. 膠體液

    • （1）五聚澱粉（以及低分子量的澱粉）

    • （2）羥乙基澱粉^82,83（對凝血可能有不良的影響［參看 注意4］）

    • （3）右旋糖酐⁸⁴（影響凝血［參看 注意4］）

    • （4）明膠^85,86

• 注意：

  • 1．容量替代治療應該迅速進行，在溶液選擇、容量、輸注速度和施用時機這些問題上應該謹慎。^87-89

  • 2．對於正在出血的病人，在出血得到控制前就積極地把血壓恢復到正常水平範圍，可能會導致失血量增加。⁹⁰ 可以考慮採用低壓復甦（限制性液體復甦），容許血壓保持在較低水平（允許性低血壓），同時使用其他措施來止血。^91-93

  • 3．要避免液體超負荷。⁹⁴ 避免不必要地稀釋紅細胞和凝血因子。考慮使用肺動脈導管或中心靜脈導管來監測容量替代。或者可以考慮無創性的監測手段。⁹⁵

  •    4．要避免對止血和凝血有不良影響，例如右旋糖酐和高分子量的七聚澱粉。^96-101 考慮使用低分子量的七聚澱粉或五聚澱粉。^102-104

  • 5．去氨加壓素可部分逆轉羥乙基澱粉^105,106和右旋糖酐^107,108的抗血栓作用。（參看 4.F.）

  • 6．血紅蛋白濃度的檢驗數據可能有誤導性，這些數據受採樣技術和體內體外的一些因素影響。¹⁰⁹

    • （1）輸注膠體液和晶體液、腎功能受損等因素使血管內容量出現短暫的改變，因而可能人為地造成紅細胞比容下降。

  •  c. 具有攜氧功能的紅細胞代用品（可供臨床應用時）

    • （1）全氟化合物

    • （2）血紅蛋白氧載體

• 2．正性肌力藥物

• 3．血管活性藥物

B. 優化通氣和氧合

• 1．提高吸入氧濃度（FiO₂）^110,111

  • a. 考慮以高FiO₂聯合其他措施來治療貧血^112,113

    • （1）低氧血症比氧中毒更危險

    • （2）考慮聯合抗氧化治療

  • b. 考慮調控那些影響血紅蛋白對氧的親和力的因素（酸鹼度、二氧化碳分壓、溫度）

• 2．根據每個病人的個體情況調整呼吸機（呼吸器）的使用，以減少呼吸機相關性肺損傷¹¹⁴（例如：通氣模式、俯臥位¹¹⁵、吸入一氧化氮¹¹⁶）

  • 注意：利用一氧化氮來改善氧合可能在臨床上對出血有顯著影響，因為血小板聚集短暫受到抑制。

• 3．高壓氧療法^117-122

 C. 儘量降低氧需求

• 1．控制性低溫（參看 4.G.2.）

• 2．鎮靜

• 3．肌肉放鬆

• 4．機械通氣

• 5．充分而適當的鎮痛

4．術中血液保護和自體血液管理

A. 聯合使用多種方法

• 1．預估的失血量越大，就表明越有必要使用多種適合臨床情況的血液保護方法^123-129

• 2．不同技術適當地聯合使用，對減少失血有協同作用^130-133

B. 為儘量減少失血可採用的外科技術

• 1．精細止血和手術技術

  • a. 聯合使用不同技術來嚴格止血^134-142

    • （1）最小創傷的手術方式（例如：考慮在手術時避開已知的或懷疑存在的粘連［沾黏］）。精心計劃，通過在無血管的組織平面進行手術分離來暴露手術部位^143,144

    • （2）無損傷組織處理

    • （3）掌握常見的血管變異

    • （4）快速而仔細地控制出血

    • （5）機械性閉合阻塞（結紮、血管夾、鉗子、縫合釘、氣囊）^145-151

    • （6）血流阻斷^152-156（例如：肝門血流阻斷法）

    • （7）靜脈－靜脈轉流¹⁵⁷

  • b. 病人術中體位^158,159

    • （1）避免靜脈壓迫

  • c. 止血帶^160,161

• 2．儘量縮短手術時間

  • a. 手術時間縮短，術中失血也可能減少^162,163

  • b. 考慮增加手術團隊人員

  • c. 檢查和演練手術程序¹⁶⁴

  • d. 確保需要的儀器和工具都已備齊，使手術能快速進行，並能應對突發狀況

•   3．分期進行繁複的手術^165-169

  • a. 計劃性再手術（例如：失血量大的手術、創傷）¹⁷⁰

  • b. 對於非外科性出血，考慮暫時填塞和傷口閉合

C. 預防性的血管造影栓塞術

• 1．術前栓塞術^171-179

D. 有止血作用的外科器械

• 1．電烙術/電手術（電刀）^180,181

• 2．超聲刀^182,183

• 3．氬氣刀（氬氣凝血器）^184-188

• 4．射頻消融（射頻燒灼）^189-191

• 5．水刀^192-194

• 6．微波儀器^195-197

• 7．激光（雷射）^198,199

E. 微創技術

• 1．內窺鏡（內視鏡）/腹腔鏡手術^200-204

• 2．腔內技術^205-207

• 3．冷凍手術^208-210

• 4．精確放射治療

  • a. 立體定向放射手術²¹¹（例如：直線加速器）

  • b. 適形調強（順型強度調控）放射治療²¹²

  • c. 近距離（近接）放射治療²¹³

     F. 使用藥物來增強止血^214,215

•   1．全身性止血藥

  • a. 氨甲環酸^216-223

  • b. 抑肽酶^224-231（可供臨床應用時）

    • 注意：先使用一個試驗劑量²³²

  • c. ε－氨基己酸²³³

  • d. 血管加壓素^234,235

  • e. 結合雌激素（IV）^236-238

  • f. 奧曲肽（生長抑素）^239-241

• 注意：

  • 1．抗纖溶藥物可預防性用於出血風險高的病人，也可用於術後大量出血的病人。²⁴²

  • 2．有研究顯示，對於手術前曾接受阿司匹林治療的病人，抑肽酶能減少出血。^243-245

  • 3．術後或創傷病人如果有全身性出血，或出血部位無法接觸，就應該考慮用藥物止血。如果無法用藥物控制活動性出血，就要儘快手術。

•   2．增加凝血因子活性

  • a. 去氨加壓素^246-252

    •  注意：

    • 1．有研究顯示，對術前接受過阿司匹林或非甾體類抗炎藥（NSAID）的病人，使用去氨加壓素能減少出血。^253,254

    • 2．如果病人凝血功能正常，在術中或術後使用去氨加壓素，就可能提高血清凝血因子VIII和von Willebrand因子的水平、增加血小板粘附功能（效果呈劑量依賴性），從而減少失血。^255-258

    • 3．去氨加壓素也能用來治療尿毒症病人的出血時間延長和血小板功能障礙，有助於維持術中和術後的止血。²⁵⁹

    • 4．去氨加壓素會使纖溶酶原激活物的活性短暫地升高，效果呈劑量依賴性。要避免劑量過高。此外，如果在48小時內重複用藥，就會出現反應減弱的趨勢。

    • 5．去氨加壓素曾與ε－氨基己酸或氨甲環酸同時使用而沒有出現不良反應。²⁶⁰

• • b. 維生素K^261,262（預防劑）

    • 注意：

    • 1．術前預防性使用維生素K，能提高維生素K依賴性凝血因子的水平。

    • 2．考慮術後非口服給予維生素K。²⁶³

    • 3．抗生素的使用可能會對口服維生素K的吸收有不良影響。

• • c. 重組凝血因子VIIa（r-FVIIa）^264-269

    • 注意：

    • 1．對於先天性出血性疾病或血小板功能異常的病人，考慮使用r-FVIIa。^270-272

    • 2．病人有血小板減少症或有獲得性血小板缺陷，但除此以外的凝血機制都正常，出血部位較難用機械性止血的方法止血時，可以考慮使用r-FVIIa。^273-279

    • 3．因彌散性血管內凝血（DIC）而出血的病人，考慮使用r-FVIIa。²⁸⁰

• • d. 凝血因子替代治療

    • （1）有重組凝血因子VIIa、VIII和IX可供使用

  • e. 冷沉澱（冷凍沉澱物）²⁸¹

•   3．外用/局部止血劑和止血材料

  • a. 組織粘合劑^282-284

  • b. 纖維蛋白膠^285-293

  • c. 纖維蛋白凝膠或血小板凝膠^294,295（參看 4.K.）

  • d. 膠原止血劑（Avitene®,Instat®）^296,297

  • e. 外用凝血酶或浸有凝血酶的填塞敷料^298,299

  • f. 氧化纖維素止血材料（Surgicel®,Oxycel®）

  • g. 明膠海綿（Gelfoam®,Surgifoam®）

  • h. 藻酸鈣^300-303（Algosteril®,Kaltostat®）

• • 注意：出血部位可找到並接觸到時，外用止血劑和止血材料能阻止或減少毛細血管出血。

• 4．外用/局部血管收縮劑

  • a. 浸潤注射腎上腺素^304,305或擬交感胺類藥物來促使局部血管收縮

  • b. 去氧腎上腺素（苯腎上腺素）³⁰⁶

  • c. 外用可卡因^307,308

  G. 正常體溫/保護凝血功能

• 1．保持正常體溫

  • a. 低體溫可導致血小板功能障礙和凝血蛋白功能受損，從而增加失血^309-314

  • b. 保持較高的室溫。在誘導前、術中、術後三個時段採取病人保溫措施。儘量把全身覆蓋住。考慮監測中心（核心）體溫³¹⁵

  • c. 考慮使用充氣加溫系統（使用在頭、頸、肩）以保持中心（核心）體溫，降低對血管擴張劑的需求^316,317

  • d. 所有靜脈輸注的液體和經自體血回輸系統回流的血液都要加溫³¹⁸

  • e. 低體溫的病人可能容易患凝血病和出血，低體溫也與血管收縮和高血壓、對感染的免疫反應受損、傷口裂開、血流動力學不穩定、寒戰（與氧耗增加有關聯）相關^319-323

•   2．在某些臨床情況（例如：心臟手術、神經外科手術）下，可考慮控制性低溫治療，以減少組織對氧的需求，預防腦或心肌缺血^324-326

• 3．對於心臟手術病人的肝素化，以及中和肝素的魚精蛋白，要根據個體情況優化藥物的使用；避免按標準劑量用藥^327,328

  • a. 根據體重來決定肝素劑量的用藥方案許多時候並不可靠，因為不同病人對肝素的反應可以有很大差異，病人在手術期間的藥物清除率也不同，還有藥物相互作用的影響

  • b. 考慮使用肝素塗層體外循環管道^329-333

H. 控制性降壓麻醉

• 1．控制性降壓，將血壓控制在最佳水平^334-338（例如：肝臟手術，^339,340 骨科、³⁴¹ 兒科、^342,343 脊柱、³⁴⁴ 泌尿科手術³⁴⁵）

• 2．預計失血量越高，就顯示越需要聯合應用控制性降壓和其他血液保護技術（例如：促紅細胞生成素、血液回收）^346-350

• 3．根據手術類型和已存在的病人情況來制定個體化治療方案

  • a. 控制性降壓的相對禁忌症包括：控制不良的高血壓、冠狀動脈疾病、腦血管病、嚴重肺病、腎病、肝病、妊娠和低血容量

• 4．低血壓硬膜外麻醉曾安全用於患共病（包括因心室功能障礙導致心輸出量低^351,352）的老年病人

• 5．有些降血壓的藥物（例如硝酸甘油、硝普鈉）可能短暫性抑制血小板聚集，^353,354 但對血小板功能正常的病人來說，這可能沒有顯著的臨床影響

I. 麻醉相關的其他考慮事項

• 1．病人一般對等容性貧血的耐受良好（參看 7．）

• 2．對氧運輸能力有限的病人可考慮維持高吸入氧濃度（FiO₂）

• 3．局部/硬膜外麻醉^355-360

  • 注意：沒有研究顯示，使用局部或全身麻醉始終如一地能使失血量減少。無論選擇哪一種麻醉方法（局部、麻醉藥等），為了把失血量降至最少，對於麻醉技術的使用必須要有良好的計劃，也要妥善地執行（例如：體位、通氣、控制性降壓）。

•  4．控制術中血壓，避免術中高血壓，尤其在進行血管手術時^361,362

  • a. 有心血管病的病人也許能耐受適度的血壓下降。為了保持冠脈流量，要確保有足夠的容量支持

 J. 血液回收/自體血回輸

• 1．術中自體血液回收^363-374

  • • a. 如果病人快速地失血，使用血液回收技術就可以即時獲得自體血液^375,376

    • b. 在腫瘤手術中使用血液回收技術時，³⁷⁷ 可考慮使用白細胞濾器，^378-380 或白細胞濾器聯合放射線照射^381,382

    • c. 如果有細菌污染的風險（例如：腸道損傷），考慮在手術前及/或手術後預防性應用全身性抗生素。考慮在抗凝劑/鹽溶液中加入抗生素³⁸³

    • d. 在採取防範措施的情況下，在產科手術中使用血液回收技術時出現羊水栓塞的風險很低³⁸⁴

 K. 血液成分分離

• 1．術中提取/分離自體血液的單一或多種成分^385-388

• 2．富血小板血漿^389,390

• 3．血小板分離技術^391,392

L. 術中血液稀釋

• 1．急性等容血液稀釋（ANH）^393-399

  • a. ANH的效果跟抽出的血量成正比。在手術開始時抽出1000毫升或更多的自體血，ANH的效果可能更好（參看 1.F.2.）

  • b. 如果維持血管內容量，血壓和心率就可能幾乎保持不變^400,401

  • c. 在手術開始時抽出的血液，根據需要在手術中或手術結束後輸回，以保持ANH後希望達到的血紅蛋白濃度

  • d. ANH曾用於某些挑選出來的心臟病人，^402-405 但跟有負性肌力作用的麻醉劑同用時要謹慎。^406,407 病人如果有肝或腎功能不全、心血管病、腦血管病或肺病，就可能有必要格外警覺和加強監測

  • e. ANH用於年幼的孩子也是安全有效的^408-410

• 2．急性高容量血液稀釋（AHH）^411-415

  • a. 進行AHH時，把無血液成分的液體在手術開始時輸入，使紅細胞比容下降

  • b. 與ANH比較，AHH的氧運輸能力和外周組織氧供較高，病人耐受良好⁴¹⁶

  • c. 雖然AHH也許在血液保護效能上不及ANH，但對年紀較大的外科手術病人可能更安全^417-419

• 注意：

  • 1．血液稀釋可以單獨使用，也可以跟術前促紅細胞生成素、控制性降壓或血液回收等其他血液保護方法聯合使用。^420,421 為優化血液保護，應把血液稀釋包括在外科血液管理計劃內。⁴²²

  • 2．進行外科血液稀釋期間，由於血容量受到控制，病人一般對中度貧血耐受良好。文獻中就最低血紅蛋白水平提出的建議一般指的是急性失血的情況。

  • 3．在心臟手術中，有證據顯示限制體外循環預充量、縮小管路內徑、適度血液稀釋能顯著減少異體輸血。^423,424 考慮使用自體血逆預充技術，使術中的紅細胞比容維持在相對較高水平。⁴²⁵ 或者可考慮使用超濾技術。（參看 4.M.）

 M. 血液濾過/血液濃縮

• 1．考慮使用超濾設備而不是離心，以保存血小板、凝血因子和血漿蛋白^426-428

  • a. 考慮在血液回收時使用超濾技術，避免血漿從血液回收設備丟失⁴²⁹

• 2．體外循環後，把氧合器中殘餘的血液濃縮，然後回輸給病人

• 3．在嬰兒和兒童的心臟手術中，考慮聯合使用：較小的體外循環管路、術中血液回收、抗纖溶藥物、在更大程度上容許貧血情況、改良的超濾技術⁴³⁰

5．術後管理

A. 密切監測失血情況

• 1．頻繁地監測病人的情況，以識別並量化出血的問題或凝血狀態的改變，以便迅速採取干預措施

• 2．失血的體徵/症狀包括：⁴³¹

  • a. 疼痛、傷口腫脹，或者手術部位及該部位周邊變硬

  • b. 血流動力學不穩定

  • c. 液體狀態

  • 注意：病人對液體治療反應欠佳的一個常見原因是持續出血。如果對病人已經給予合理程度的補液，但仍有低血容量的表現，就要高度懷疑病人是否有出血的問題。

  • d. 生命體徵（生命徵象）和臨床檢查（例如：眩暈、噁心、口渴、呼吸困難、心動過速、呼吸急促、出汗、精神狀態改變、休克）

  • e. 血紅蛋白/紅細胞比容持續下降（根據臨床狀況來進行檢驗；取最少量的血液樣本）

  • f. 中心靜脈壓持續下降

  • g. 引流管狀況

• 3．出血的診斷^432,433

  • a. 考慮出血位置：

    • （1）單一部位（例如：手術傷口）出血，可能是由於手術止血有局部的缺失而導致的

    • （2）瀰漫性出血可能顯示止血能力出現問題（例如：黏膜滲血、靜脈注射部位、廣泛瘀點、紫斑、大片瘀斑、血尿）

  • 注意：

    • 1．過量出血，但凝血檢驗結果相對正常，這顯示問題是外科原因導致的，而不是凝血病引起的。

    • 2．滲血的原因可能是止血栓形成出現問題（例如：血小板功能障礙或稀釋性血小板減少症）。

  • b. 了解最近用藥情況（例如：阿司匹林和含阿司匹林的化合物、非甾體類抗炎藥［NSAID］、抗凝血/抗血小板藥，某些抗生素、病人自行服用的藥物）

• 4．病人持續小量失血（例如：滲血），如果長時間容許這樣的情況，出血量就可能比較顯著

 B. 迅速止血

• 1．藥物止血措施

  • a. 全身性止血藥物^434-436（參看 4.F.1.）

  • b. 增加凝血因子（參看 4.F.2.）

  • c. 外用/局部止血藥物（參看 4.F.3.）

• 2．血管造影栓塞術⁴³⁷（參看 6.A.8.）

• 3．立即送回手術室，控制失血

  • a. 麻醉科醫生可以根據臨床經驗和病人的臨床狀況跟外科醫生商量，評估並診斷術後出血是否過多，需要立即再次手術

C. 術後血液回收^438-446

• 注意：如果病人出血速度比較快，考慮先採用血液回收來應急，直到能把病人迅速送回手術室，實施手術止血。

D. 止血/凝血管理⁴⁴⁷

• 1．根據病人的個體情況來中和肝素^448-450

• 2．考慮使用床旁檢驗的方法檢測血液粘彈性（例如：血栓彈力圖、Sonoclot分析儀）來監測凝血和血小板功能，以優化止血管理、評估血小板功能、判斷出血是機械性出血還是止血問題導致的、判斷病人是否處於高凝狀態和出現肝素抵抗現象、篩查纖溶亢進

• 3．保持正常體溫（參看 4.G.）

E. 謹慎施行液體治療

• 1．手術後立即進行積極嚴格的液體管理，儘量降低血液稀釋程度，維持足夠的灌注和重要器官功能；避免高血壓^451-453（參看 3.A.）

  • a. 可以根據血氣分析結果、病人意識狀態、尿量來評估組織灌注

• 2．對血流動力學穩定的病人，維持正常循環血量⁴⁵⁴

F. 控制血壓/避免高血壓

• 1．對於正在出血的病人，考慮允許中度低血壓（例如：把血壓正常病人的平均動脈壓定為60-70mm Hg），同時採取措施止血

• 2．使用適當的體位和最佳的通氣技術

G. 促紅細胞生成素治療（參看 1.D.3.）

H. 謹慎預防血栓栓塞

• 1．運用臨床判斷，根據每個病人出血和血栓栓塞的風險來決定抗凝治療的時機、劑量和療程。^455,456 避免只是採用常規預防措施的做法

  • a. 對接受抗凝治療的病人都要持續密切監測臨床情況和留意檢驗數據，以降低出血的風險

  • b. 考慮使用低劑量、低分子量的肝素

  • c. 出血和血栓形成風險高的病人如果需要進行急診手術，就需要使用那些能用傳統方法監測的短效抗凝藥（例如：肝素、重組水蛭素）來治療

• 2．如果有證據顯示病人持續出血，就要停用、替換抗凝藥或抗血小板藥，或減少劑量

• 3．對於出血和血栓形成風險增高、對肝素有禁忌症的病人，可考慮使用加壓裝置、動靜脈足泵或腔靜脈濾器^457-459

I. 謹慎使用止痛藥

• 1．考慮藥物不良反應和藥物相互作用（例如：血小板功能障礙、血小板減少症）

• 2．在某些手術後，一些非甾體類抗炎藥（NSAID）使術後出血增加的可能性也許更大⁴⁶⁰

J. 預防感染

K. 預防上消化道出血（參看 2.C.）

L. 營養支持⁴⁶¹

6．急性出血和休克管理

對於有活動性出血的創傷病人，首先最重要的是止血（外出血和內出血）。其次，在出血難以控制的情況下，進行低壓復甦（限制性液體復甦）。儘量縮短在現場和急診部停留的時間。應該迅速調集所有需要的資源（例如：外科醫護人員、自體血回輸設備）。配置多個人員一起工作，評估、控制出血、液體復甦就可以同時進行。考慮聯合使用不同方法來止血（例如：藥物止血和機械止血）。通過預先計劃、良好地組織、演練系統性的管理方案，就可以避免治療上發生延誤的情況。

A. 停止失血

• 1．直接壓迫、抬高傷肢、壓迫止血點、加壓包紮

• 2．考慮使用止血帶

• 3．藥物止血^462-464（參看 4.F.）

• 4．使用那些能迅速取得結果（例如：超聲波）^465-470、有助於及時作出決定的診斷方法

• 5．允許低血壓（參看 6.B.）

• 6．為活動性出血的病人迅速進行手術^471,472（參看 4.B.3.）

  • a. 施行改良式手術以快速控制出血^473-478

  • b.「損傷控制」策略^479-486（參看下列注意事項）

  • c. 對於骨盆骨折，考慮早期穩定措施（例如：外固定）^487-489或使用抗休克褲（填塞效應）⁴⁹⁰

  • d. 微創設備（例如：消化道出血時用內窺鏡［內視鏡］）^491-493

• 7．自體血回輸/血液回收^494-500（參看 4.J.）

  • a. 鈍性或穿透性創傷後從胸腔或腹腔收集的血液，可以用引流裝置來進行自體血回輸

  • b. 在採取了適當防範措施的情況下，受到腸道污染的血液曾用於自體血回輸，並沒有出現後遺症^501,502

•   8．急診動脈栓塞^503-510

  • a. 病人出血，如果手術修復可能解除填塞效應而導致嚴重失血，可考慮迅速進行血管造影栓塞⁵¹¹

  • b. 如果失血病人的血流動力學穩定，可考慮血管造影栓塞，作為非手術治療的一個措施

• 注意：

  • 1．避免拖延。立即控制出血應該是首要目標。⁵¹²

  • 2．對於多發傷、血流動力學異常的病人，可考慮「損傷控制」策略：進行簡短的初步剖腹手術並迅速控制大血管損傷，控制感染，採取一些臨時措施（例如填塞）來恢復至可生存的生理狀態，進行計劃性再手術以施行分期確定性的手術修復。要採取這種策略，就必須儘早識別病人的生理極限，並迅速調整手術的時長和範圍。

  •  3．考慮採取防範措施來避免因移除填塞物而引起的出血後遺症。^513,514

 B. 治療休克

• 1．Trendelenburg/休克體位（病人仰臥，頭低腳高）

• 2．謹慎進行液體復甦/根據病人個體情況進行容量替代治療（參看 3.A.）

  • a. 在出血難以控制的情況下，考慮施行低壓復甦（平均動脈壓55-70mm Hg）來維持組織灌注，直至止住出血^515-525（不適合頭部受傷的病人）

    • （1）在出血難以控制的情況下，施行積極液體復甦或用抗休克褲把動脈或靜脈血壓提高到正常水平範圍，可能會增加出血的速度並使有效的血栓脫落^526-530

    • （2）膠體復甦可以更快更有效地糾正血管內容量不足，避免外周水腫

  • b. 避免輸注速度太快⁵³¹

  • c. 使用加溫的液體

    • （1）輸注未加溫的液體可能會導致低體溫和凝血病

  • d. 如果很難迅速建立足夠的靜脈通路，可考慮為兒童或成年病人建立骨髓通路^532,533

C. 儘量提高循環血液的氧合

• 1．氣道管理、給氧、治療肺部損傷（參看 3．）

D. 保持正常體溫

• 1．積極採取病人保溫措施^534-537（參看 4.G.）

• 2．靜脈輸液加溫，體腔灌洗液加溫，氣道加溫

• 注意：在某些少見的情況下，臨床狀況可能顯示需要進行低溫治療⁵³⁸

E. 早期開始促紅細胞生成素治療

• 1．用高劑量重組人促紅細胞生成素（r-HuEPO）來縮短貧血持續的時間^539-543

  • a. 危重病人可能無法對急性貧血作出反應而調節紅細胞生成，或無法對內源性促紅細胞生成素作出反應^544,545

• 2．靜脈補鐵^546-549

F. 急性重度貧血的管理⁵⁵⁰

• 1．儘量提高氧供（參看 3．）

  • a. 保持正常循環血量（參看 7.B.）

  • b. 確保足夠的心輸出量

• 2．儘量減少醫源性失血（參看 2.A.）

• 3．儘量降低氧需求（參看 3.C.）

G. 預防性使用抗生素

• 1．關於預防性使用抗生素，做決定時應該考慮有多少器官受傷、污染程度、有沒有結腸損傷^551,552

• 2．迅速適當地處理傷口以防止感染⁵⁵³（尤其是糞便污染）

H. 防止血栓栓塞

• 1．對有多發傷、血栓栓塞風險高的病人（因出血而不能使用抗凝劑，而且因損傷而無法使用機械預防的措施），考慮使用下腔靜脈濾器和密切監測出血的證據

I. 有必要時早期轉診

• 1．如果本地沒有適當的技術和設施設備，考慮提早作出轉診的安排

 7．貧血的生理反應

A. 代償機制⁵⁵⁴

• 1．心輸出量增加（心率和每搏輸出量［心搏量］）

• 2．血流重新分配以增加冠狀動脈和大腦（重要器官）的灌注

• 3．組織氧攝取提高^555,556

• 4．血紅蛋白氧親和力降低

  • a. 由於2,3－二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平升高，氧合血紅蛋白解離曲線右移，使組織氧供增加

• 注意：

  • 1．慢性和急性貧血的適應機制不同。

  • 2．在等容性貧血的情況下，血液粘度降低會減少血管阻力，增加靜脈回流和心輸出量。

  • 3．血液粘度降低可使血栓形成的風險降低。

 B. 等容性貧血的耐受

• 1．患有合併疾病的重症病人對中等程度的等容性貧血耐受良好^557-560

• 2．有研究顯示，年紀較小的病人對術中高度等容血液稀釋耐受良好⁵⁶¹

• 3．有研究顯示，成年的麻醉病人對紅細胞比容降至15%的血液稀釋耐受良好^562-564

• 4．研究顯示，處於靜息狀態的健康成年人對血紅蛋白水平低至45g/L的等容性貧血耐受良好，氧供良好^565,566

• 注意：

  • 1．根據一項研究，8787名老年髖部骨折病人接受手術修復，即使是患有心血管病的病人，血紅蛋白80g/L的貧血看來對死亡率也沒有影響。⁵⁶⁷

  • 2．「10/30」的輸血標準是沒有根據並過時的。沒有前瞻性對照研究來支持輸注紅細胞的成效。^568-570 根據一些研究數據得出的結論並不支持使用一個血紅蛋白安全濃度（血紅蛋白閾值）或輸血指徵（標準）的做法。^571,572

  • 3．使病人耐受等容性貧血的代償機制可以受以下幾個因素影響，從而需要採取其他措施來確保氧供充足：

    • （1）左心室功能障礙和藥物治療（例如β－腎上腺素能或鈣通道阻滯劑）；

    • （2）某些藥劑，例如：麻醉藥、安眠藥和神經肌肉阻滯藥；

    • （3）術中狀況（例如：低體溫）。

C. 紅細胞經儲存後受到的影響

• 1．由於紅細胞的2,3-DPG水平降低，血紅蛋白的攜氧能力被削弱。這種情況在24-48小時內可逆轉^573,574

• 2．紅細胞變形性降低；在膿毒症（敗血症）和膿毒性（敗血性）休克的情況下，這對組織氧供可有不利影響^575,576

• 3．由於微血管血流減少，以及/或儲存血中形成微聚物，導致氧供減少；在膿毒症（敗血症）和休克的情況下，這可對微循環的氧合有不良影響⁵⁷⁷