Rostoucí poptávka po bezkrevní medicíně

„O bezkrevní chirurgii musí uvažovat každý, kdo pracuje s krví a pečuje o pacienty v době kolem operace.“ Dr. Joachim Boldt, profesor anesteziologie, Ludwigshafen, Německo

TRAGÉDIE AIDS donutila vědce a lékaře, aby podnikli další kroky pro větší bezpečnost operovaných pacientů. To samozřejmě znamená přísnější screening krve. Odborníci však říkají, že ani tato opatření zcela neodstraní riziko plynoucí z krevních převodů. „Společnost sice vynakládá velké prostředky, aby skladovaná krev byla bezpečnější než kdykoli dříve,“ říká časopis Transfusion, „ale my se domníváme, že pacienti se přesto budou snažit transfuzím alogenní [darované] krve vyhýbat zkrátka proto, že skladovaná krev nikdy nemůže být úplně bezpečná.“

 Není divu, že mnozí lékaři začínají být velmi opatrní, když uvažují o podávání krve pacientům. „Transfuze krve v zásadě nejsou dobré a velmi usilovně se jim u každého pacienta vyhýbáme,“ říká doktor Alex Zapolanski ze San Franciska v Kalifornii.

Nebezpečí, které plyne z transfuzí, si uvědomuje také široká veřejnost. Průzkum veřejného mínění v roce 1996 ukázal, že osmdesát devět procent Kanaďanů by dalo přednost nějaké alternativě před darovanou krví. „Ne všichni pacienti budou odmítat transfuzi homologní krve, jako to dělají svědkové Jehovovi,“ uvádí časopis Journal of Vascular Surgery. „Nebezpečí přenosu nemocí a narušení imunitního systému jsou však jasným dokladem toho, že je třeba najít pro všechny naše pacienty nějaké alternativy.“

Preferovaná metoda

Je dobře, že existuje určitá alternativa — bezkrevní medicína. Pro mnoho pacientů to není poslední možnost, ale léčba, které dávají přednost, a mají k tomu pádné důvody. Britský specialista v chirurgii Stephen Geoffrey Pollard si všiml, že nemocnost a úmrtnost u pacientů léčených bez použití krve je „přinejmenším stejně nízká jako u pacientů, kteří dostali krev, a pacienti s bezkrevní léčbou v mnoha případech nedostanou pooperační infekce a netrpí komplikacemi, které lze často připsat transfundované krvi“.

Jak se bezkrevní lékařská péče vyvíjela? V jistém smyslu to je poněkud zvláštní otázka, protože bezkrevní medicína tu v podstatě byla dříve než používání krve. Teprve až na začátku 20. století pokročila transfuzní technologie do té míry, že se krevní převody mohly používat rutinně. V posledních desetiletích  však někteří odborníci usilovali o to, aby bezkrevní chirurgii zpřístupnili veřejnosti. V šedesátých letech například významný chirurg Denton Cooley prováděl jedny z prvních operací na otevřeném srdci bez použití krve.

Kvůli stoupajícímu výskytu hepatitidy u lidí, kteří dostali krev, začalo v sedmdesátých letech mnoho lékařů hledat ke krevním transfuzím nějaké alternativy. V osmdesátých letech provádělo bezkrevní chirurgii již mnoho velkých lékařských týmů. Po vypuknutí epidemie AIDS chtěli tyto postupy rychle převzít další odborníci, a proto se na týmy používající bezkrevní chirurgii opakovaně obraceli. Během devadesátých let mnoho nemocnic vytvořilo programy, které nabízejí pacientům možnost bezkrevní léčby.

Dnes metodu bezkrevní léčby lékaři s úspěchem používají při operacích a v neodkladné péči, kde se dříve tradičně podávaly transfuze. „Velké srdeční, cévní, gynekologické a porodnické, ortopedické a urologické zákroky lze úspěšně provádět bez použití krve nebo krevních produktů,“ uvádí D. H. W. Wong v časopise Canadian Journal of Anaesthesia.

Jednou z předností bezkrevní chirurgie je to, že vede ke kvalitnější péči. „To nejdůležitější v předcházení krevním ztrátám je zručnost chirurga,“ říká dr. Benjamin J. Reichstein, přednosta chirurgického oddělení v Clevelandu, Ohio. Jeden jihoafrický právnický časopis uvádí, že v některých případech může být bezkrevní chirurgie „rychlejší, čistší a méně nákladná“. A dodává: „Určitě se v mnoha případech prokázalo, že pooperační péče je levnější a méně časově náročná.“ A to je jen několik důvodů, proč v současné době má asi osmdesát nemocnic  na celém světě specializované programy bezkrevní medicíny.

Krev a svědkové Jehovovi

Svědkové Jehovovi odmítají transfuze z biblických důvodů. * Přijímají však — a intenzivně vyhledávají — léčebné alternativy k transfuzi krve. „Svědkové Jehovovi aktivně vyhledávají tu nejlepší léčbu,“ řekl dr. Richard K. Spence v době, kdy působil jako přednosta chirurgického oddělení v jedné newyorské nemocnici. „Jako skupina jsou to ti nejlépe informovaní klienti, s jakými se chirurg může setkat.“

Na svědcích Jehovových lékaři zdokonalili mnoho operačních postupů. Vezměme si zkušenost kardiochirurga Dentona Cooleyho. Jeho tým v období dvaceti sedmi let provedl bezkrevní operace na otevřeném srdci u 663 svědků Jehovových. Výsledky, kterých dosáhl, jasně ukazují, že kardiochirurgické operace lze úspěšně provádět bez použití krve.

Je pravda, že mnoho lidí svědky Jehovovy kritizuje za to, že krev odmítají. Avšak příručka, kterou vydala Asociace anesteziologů ve Velké Británii a v Irsku, označuje postoj svědků za „projev úcty k životu“. Opravdu, pevný postoj svědků byl hlavní silou, díky které se tato bezpečnější léčba stává dostupnou všem lidem. „Svědkové Jehovovi, kteří potřebovali operaci, nám ukázali směr a vyvinuli tlak na zlepšení v jednom z důležitých sektorů norského zdravotnictví,“ píše profesor Stein A. Evensen z norské Národní nemocnice.

Na pomoc lékařům, kteří poskytují bezkrevní léčbu, vytvořili svědkové užitečný systém spolupráce. Dnes je na světě více než 1 400 výborů pro styk s nemocnicemi, které jsou schopny lékařům a výzkumným pracovníkům poskytovat odbornou literaturu z databáze obsahující více než 3 000 článků o bezkrevní medicíně. „Díky činnosti výborů pro styk s nemocnicemi je dnes menší pravděpodobnost, že by jakýkoli pacient — nejen svědkové Jehovovi — dostal transfuzi zbytečně,“ poznamenává dr. Charles Baron, profesor na Boston College Law School. *

Informace o bezkrevní medicíně, které shromáždili svědkové Jehovovi, prospěly mnoha pracovníkům v lékařských oborech. Například při přípravě materiálů pro vydání knihy Autotransfusion: Therapeutic Principles and Trends její autoři požádali svědky Jehovovy, aby jim poskytli informace o alternativách ke krevním transfuzím. Svědkové jejich žádosti rádi vyhověli. Tito autoři později s vděčností prohlásili: „Přečetli jsme o tomto tématu už hodně věcí, ale nikde jsme se nesetkali s tak výstižným a úplným výčtem postupů, jak se vyhnout transfuzi homologní krve.“

Díky pokrokům v oblasti medicíny uvažují o bezkrevní léčbě mnozí lidé. Jaký vývoj lze očekávat v budoucnosti? Profesor Luc Montagnier, který objevil virus AIDS, prohlásil: „Rozvoj našich znalostí v této oblasti ukazuje, že krevní transfuze musí jednoho dne vymřít.“ Alternativy ke krevním transfuzím však již zachraňují životy.

[Poznámky pod čarou]

[Rámeček a obrázky na straně 7]

Výroky některých lékařů

‚Bezkrevní chirurgie není jen pro svědky Jehovovy, ale pro všechny pacienty. Myslím si, že by se tím měl zabývat každý lékař.‘ (Dr. Joachim Boldt, profesor anesteziologie, Ludwigshafen, Německo)

„Krevní transfuze jsou dnes sice bezpečnější než v minulosti, ale i tak s sebou nesou určité nebezpečí jako imunitní reakce, nákazu hepatitidou nebo pohlavně přenášenými chorobami.“ (Dr. Terrence J. Sacchi, docent medicíny)

„Většina lékařů dává transfuze automaticky, velkoryse a bez rozmyslu. Já ne.“ (Dr. Alex Zapolanski, přednosta kardiochirurgie v San Francisco Heart Institute)

„Neznám žádnou klasickou operaci břicha, při které by se normálnímu pacientovi musela běžně podávat krevní transfuze.“ (Dr. Johannes Scheele, profesor chirurgie, Jena, Německo)

[Obrázky]

Dr. Terrence J. Sacchi

Dr. Joachim Boldt

[Rámeček a obrázky na straně 8 a 9]

Bezkrevní medicína

Některé metody

Tekutiny: Ringer-laktátový roztok, dextran, hydroxyethylškrob a další roztoky se používají k udržení krevního objemu a k předcházení hypovolemického šoku. Testují se tekutiny, které mohou přenášet kyslík.

Léky: Proteiny vytvořené pomocí genetického inženýrství mohou stimulovat tvorbu červených krvinek (erytropoetin), krevních destiček (interleukin-11) a různých druhů bílých krvinek (GM-CSF, G-CSF). Jiné léky výrazně snižují ztráty krve při operativním zákroku (aprotinin, antifibrinolytika) nebo pomáhají snižovat akutní krvácení (desmopresin).

Tkáňová lepidla: Na zastavení krvácení se používají k přímé aplikaci polštářky z kolagenu a celulózy. Fibrinovými lepidly a tmely lze utěsnit bodné rány nebo pokrýt velké oblasti krvácející tkáně.

Sběr červených krvinek z rány: Přístroje ke sběru krve z rány umožňují znovu použít krev, která při operaci nebo poranění vyteče. Krev je vyčištěna a lze ji pomocí uzavřeného oběhu vrátit pacientovi. V extrémních případech lze tímto systémem vrátit pacientovi litry krve.

Chirurgická technika: Některé přístroje při řezu současně uzavírají krevní cévy. Jiné přístroje dokážou zastavit krvácení na velkých plochách tkáně. Nástroje pro laparoskopii a minimálně invazivní instrumenty umožňují provádět bez krevních ztrát i chirurgické výkony, při nichž se jinak provádějí velké řezy.

Chirurgické postupy: Pečlivé předoperační plánování včetně konzultace se zkušenými klinickými lékaři pomáhá chirurgickému týmu, aby se vyhnul komplikacím. Základem je okamžitě zastavit krvácení. Odklad delší než dvacet čtyři hodin může výrazně zvýšit úmrtnost pacientů. Krevní ztráty se sníží také rozdělením velké operace do několika menších.

 [Rámeček a obrázky na straně 10]

Bezkrevní léčba — Nová „standardní péče“?

Časopis PROBUĎTE SE! rozebíral výhody bezkrevní medicíny se čtyřmi odborníky.

Kdo kromě pacientů, kteří odmítají transfuze z náboženských důvodů, by ještě mohl mít zájem o bezkrevní medicínu?

Dr. Spahn: Ti, kdo v našem centru požadují bezkrevní medicínu, jsou obvykle mimořádně dobře informovaní pacienti.

Dr. Shander: Počet pacientů, kteří v roce 1998 odmítli krev z osobních důvodů, byl vyšší než počet těch, kdo krev odmítli z důvodů náboženských.

Dr. Boyd: Vezměte si například pacienty s rakovinou. Mnohokrát se prokázalo, že když nedostanou krev, uzdravují se rychleji a nemoc se nevrací tak často.

Dr. Spahn: Bez použití krve jsme často léčili univerzitní profesory i jejich rodiny. Dokonce i chirurgové nás žádají, abychom jim nedávali transfuze! Jeden chirurg například za námi přišel kvůli operaci své manželky. Řekl: „Slibte mi jen jednu věc — že jí nedáte transfuzi krve.“

Dr. Shander: Personál mého anesteziologického oddělení mi říkal: ‚Těm pacientům, kteří nedostali krev, se daří stejně dobře jako těm, kdo krev dostali, nebo možná ještě lépe. Proč máme mít dva typy standardní péče? Jestliže je toto nejlepší péče, měl by ji dostat každý.‘ A tak nyní očekáváme, že bezkrevní medicína se stane standardní péčí.

Peter Earnshaw: Je pravda, že bezkrevní chirurgie se týká zejména svědků Jehovových. My však chceme tímto způsobem léčit každého pacienta.

Je bezkrevní přístup nákladnější, nebo levnější?

Peter Earnshaw: Je to úsporné.

Dr. Shander: Bezkrevní medicína snižuje náklady o dvacet pět procent.

Dr. Boyd: Už jen kvůli tomu bychom ji měli používat.

K jakému pokroku v používání bezkrevních léčebných postupů došlo?

Dr. Boyd: Myslím, že tato oblast je velmi progresivní. Vývoj rozhodně ještě není u konce. Každou chvíli nalézáme další závažný důvod, proč krev nepoužívat.

[Obrázky]

Dr. Donat R. Spahn profesor anesteziologie v Curychu, Švýcarsko

Dr. Mark E. Boyd profesor gynekologie a porodnictví, Kanada

Dr. Aryeh Shander docent na anesteziologické klinice, Spojené státy

Peter Earnshaw člen Royal College of Surgeon, chirurg ortoped, Londýn

[Rámeček na straně 11]

Úloha pacienta

▪ Promluvte si se svým lékařem o bezkrevních alternativách ještě před tím, než je tato léčba nutná. To je zvlášť důležité u těhotných žen, rodičů malých dětí a u starších lidí.

▪ Svá přání uveďte v písemné formě, zvláště pokud k tomuto účelu existuje právní dokument.

▪ Pokud váš lékař není ochoten léčit vás bez krve, vyhledejte lékaře, který vašemu přání vyhoví.

▪ U některých alternativ k transfuzi krve je zapotřebí určitého času, aby se dostavil jejich účinek, a proto, když víte, že potřebujete operaci, neodkládejte léčení.