Pokroky v boji proti AIDS

„Nikdy v lidských dějinách nebylo o takové složité nemoci zjištěno tolik informací za tak krátkou dobu,“ píše ve své knize AIDS Update 2003 dr. Gerald J. Stine. Podle tohoto autora „vývoj poznatků o HIV/AIDS patří k pozoruhodným vědeckým úspěchům“. Čeho tedy bylo dosaženo?

DÍKY dnešním lékařským znalostem a zkušenostem mohou vědci vytvořit takové kombinace léků, které lidem infikovaným virem HIV dávají novou naději. Navíc v některých zemích přinesly dobré výsledky vzdělávací programy týkající se AIDS. Znamenají dosažené úspěchy blízký konec této smrtelné epidemie? Je možné dnešním úsilím v oblasti vědy a vzdělávání zastavit šíření AIDS? Uvažujme o následujících faktech.

Farmakologická léčba

Ve vydání časopisu Time z 29. září 1986 se objevil titulek „Paprsek naděje v boji proti AIDS“. Tento „paprsek naděje“ vzešel z výsledků klinického zkoušení azidothymidinu (AZT), antiretrovirového léku na léčbu infekce HIV. Je pozoruhodné, že pacienti, kteří brali AZT, žili déle. Antiretrovirotika od té doby prodloužila život statisícům lidí. (Viz rámeček „Co jsou antiretrovirotika?“ na straně 7.) Jak účinné byly tyto látky v léčbě infekce HIV?

Již v době počátečního nadšení kolem zavedení antiretrovirotik časopis Time uvedl, že vědci, kteří se této problematice věnují, „jsou pevně přesvědčeni, že v boji proti AIDS [není] AZT poslední zbraní“. A měli pravdu. Někteří pacienti AZT špatně snášeli, a proto byla vyvinuta další antiretrovirotika. Po nějaké době americká Správa pro kontrolu potravin a léčiv povolila u pacientů s pokročilou infekcí HIV kombinace antiretrovirotik. Kombinovanou terapii, tedy užívání tří nebo více antiretrovirotik, přijali zdravotníci s nadšením. A na mezinárodní konferenci o AIDS v roce 1996 jeden lékař dokonce oznámil, že tyto léky mohou HIV z těla úplně odstranit.

Žel, během roku se ukázalo, že ani při důsledném dodržování trojkombinační terapie se nepodařilo HIV vymýtit. Zpráva UNAIDS  nicméně říká, že „kombinovaná léčba antiretrovirotiky umožnila HIV pozitivním lidem vést delší, zdravější a produktivnější život“. Díky těmto lékům se například počet úmrtí na AIDS ve Spojených státech a v Evropě snížil o 70 procent. Navíc několik studií prokázalo, že v případě infikované těhotné ženy může selektivní antiretrovirová léčba výrazně omezit přenos viru HIV na dítě.

Miliony HIV pacientů však možnost léčby antiretrovirotiky nemají. Proč?

„Nemoc chudých“

Antiretrovirová léčba je všeobecně používána v bohatých zemích. Světová zdravotnická organizace (WHO) však odhaduje, že v některých rozvojových zemích dostane antiretrovirotika pouze 5 procent těch, kdo je potřebují. Delegáti OSN se o této disproporci dokonce vyjádřili jako o „závažné křivdě“ a „absurdní nestydatosti moderního světa“.

Tato léčba však nemusí být stejně dostupná ani pro obyvatele jedné země. List The Globe and Mail píše, že třetina Kanaďanů, kteří umírají na AIDS, nikdy nebyla léčena antiretrovirotiky. Ačkoli v Kanadě jsou tyto léky dostupné bezplatně, určité skupiny obyvatel léčeny nejsou. List Globe píše: „Obecně vzato, náležité léčby se nedostává těm, kdo ji potřebují nejvíc — domorodcům, ženám a chudým.“ Noviny The Guardian citovaly jednu HIV pozitivní africkou matku, která řekla: „Já to nechápu. Proč tito běloši, kteří mají pohlavní styky s muži, mohou žít, kdežto já musím umřít?“ Odpověď na její otázku souvisí s ekonomickou stránkou výroby a distribuce léků.

Průměrná cena trojkombinační léčby antiretrovirotiky se ve Spojených státech a Evropě pohybuje mezi 8 000 až 12 000 eur ročně. Ačkoli nyní jsou některým rozvojovým zemím nabízeny generické kopie těchto léků za roční cenu 240 eur a méně, i tato cena vysoko přesahuje finanční možnosti mnoha infikovaných lidí v oblastech, kde je tato léčba nejvíc zapotřebí. Doktor Stine tuto situaci shrnuje následovně: „AIDS je nemoc chudých.“

Obchodní stránka výroby léků

Vyvinout generickou verzi patentovaného léku a prodávat ji za sníženou cenu není snadné. Přísné zákony, které chrání patentní práva, v mnoha zemích výrobu nepovolené generické verze značkových léků zakazují. „Je to ekonomická válka,“ říká představitel jedné velké farmaceutické společnosti. Vyrábět generické léky a se ziskem je prodávat rozvojovým zemím je podle něj „nefér vůči lidem, kteří daný lék objevili“. Farmaceutické společnosti, které vyrábějí léky s ochrannou značkou, také argumentují tím, že menší zisk může vést ke snížení fondů na programy lékařského výzkumu a vývoje. Jiní se obávají, že levná antiretrovirotika určená rozvojovým zemím mohou skončit na černém trhu bohatých zemí.

Zastánci levných antiretrovirotik tomu oponují a tvrdí, že náklady na výrobu nových léků mohou představovat jen asi 5 až 10 procent ceny požadované farmaceutickým průmyslem. Zmiňují se rovněž o tom, že výzkum  i vývoj léků v rámci soukromých farmaceutických společností se příliš nezaměřuje na choroby postihující chudší země. Daniel Berman, koordinátor projektu Access to Essential Medicines (Přístup k nezbytným lékům), proto prohlašuje: „K tomu, aby mohly být nové léky zavedeny, musí existovat mezinárodní systém, který by měl právo vymáhat snížení cen léků, a to na úroveň dostupnou v rozvojových zemích.“

Vzhledem k tomu, že antiretrovirové léky jsou zapotřebí v globálním měřítku, WHO vytvořila plán Three by Five (Tři do roku pět), jehož cílem je do roku 2005 zajistit antiretrovirotika pro tři miliony lidí nakažených HIV/AIDS. „Plán Three by Five se nesmí stát dalším z nesplněných cílů OSN,“ varoval Nathan Ford z organizace Lékaři bez hranic. „Jedná se pouze o polovinu lidí s HIV/AIDS, kteří dnes zřejmě potřebují léčbu. [V roce 2005] bude jejich počet mnohem vyšší.“

Další překážky

I kdyby rozvojové země měly antiretrovirotik dostatek, musely by být překonány další překážky. Určité léky je nutné užívat s jídlem a zapíjet čistou vodou, ale statisíce lidí v některých zemích mají jídlo pouze jednou za dva dny. Antiretrovirotika (často 20 a více tablet denně) je nutné brát každý den v přesně stanovenou dobu, ale mnozí pacienti nemají na čem přesně měřit čas. Kombinaci léků je třeba upravit podle stavu pacienta. Ale v mnoha zemích je závažný nedostatek lékařů. Je tedy jasné, že zajistit antiretrovirovou terapii v rozvojových zemích bude tvrdý oříšek.

S problémy kombinované léčby se potýkají i pacienti v rozvinutých zemích. Z výzkumu vyplynula znepokojivá skutečnost, že lidé zcela běžně neberou všechny předepsané léky ve stanovenou dobu. To může vést k vzniku rezistence. A rezistentní kmeny viru HIV pak mohou být přeneseny na další lidi.

Doktor Stine poukazuje ještě na jinou překážku, se kterou se pacienti s HIV setkávají.  Říká: „Paradox léčby HIV infekce někdy spočívá v tom, že nemocní se po těchto lécích cítí hůře, a to zvláště pokud se s léčbou začne dříve, než se objeví příznaky choroby.“ U pacientů léčených antiretrovirotiky se běžně objevují nežádoucí účinky, jako například cukrovka, odlišné usazování tuku, vysoký cholesterol a řídnutí kostí. A některé nežádoucí příznaky dokonce ohrožují jejich život.

Co se dělá v oblasti prevence

Do jaké míry jsou úspěšné programy týkající se prevence? Zpomalily snad šíření této choroby a změnily vysoce rizikové chování lidí? Díky rozsáhlým vzdělávacím kampaním, které během devadesátých let proběhly v Ugandě, se do roku 2000 výskyt HIV v této zemi snížil odhadem ze 14 na 8 procent. Podobného úspěchu bylo dosaženo v Senegalu, kde snahy informovat obyvatele o nebezpečí této infekce přispěly k tomu, že výskyt HIV u dospělých nepřesáhl jedno procento. Takové výsledky jsou povzbuzující.

Naproti tomu v jiných zemích nebyly vzdělávací kampaně o AIDS tak úspěšné. Na základě průzkumu, který byl v roce 2002 proveden mezi 11 000 mladými Kanaďany, se zjistilo, že polovina studentů v prvních ročnících střední školy žije v domnění, že AIDS se dá léčit. Britská studie, která byla provedena ve stejném roce, ukázala, že 42 procent chlapců ve věku 10 a 11 let nikdy o HIV a AIDS neslyšelo. Ale ani mladí lidé, kteří toto onemocnění znají a vědí, že se léčit nedá, se nijak nezneklidňují. Jeden lékař říká: „Pro mnoho mladých lidí je HIV jen jednou z mnoha běžných věcí v životě, jako například to, zda si dají něco dobrého k jídlu, s kým budou žít nebo zda budou pokračovat ve studiích.“

Není tedy divu, že podle WHO „zřejmě nejúčinnější způsob, jak zabránit epidemii, a to zvláště v zemích s vysokým výskytem onemocnění, je zaměřit se na mladé lidi“. Jak jim ale pomoci, aby na varování reagovali? A je realistické doufat, že se léčba najde?

[Praporek na straně 6]

V loňském roce dostaly antiretrovirotika pouze 2 procenta nemocných Afričanů, v porovnání s 84 procenty Američanů

[Rámeček a obrázky na straně 7]

Co jsou antiretrovirotika? *

U zdravého člověka pomocné T buňky stimulují neboli aktivují imunitní systém, aby zabránil infekcím. Virus HIV napadá především tyto buňky. Používá je k tomu, aby se v nich rozmnožil, čímž je oslabuje a ničí. Výsledkem je silně narušený imunitní systém. Antiretrovirotika zastavují proces množení viru.

V současné době se podávají čtyři hlavní typy antiretrovirotik. Nukleosidová a nenukleosidová antiretrovirotika brání viru HIV, aby se překopíroval do DNA buněk nakaženého člověka. Inhibitory proteinázy zabrání specifickému proteinázovému enzymu v infikované buňce, aby vytvářel další kopie virů, a tudíž se dále množil. Cílem inhibitorů fúze je zabránit viru HIV, aby se do buňky vůbec dostal. Tím, že antiretrovirotika potlačí množení viru HIV, mohou zpomalit přechod infekce HIV do stadia AIDS, což je nejtěžší klinická forma onemocnění HIV.

[Poznámka pod čarou]

[Obrázek]

KEŇA — Lékař, který dává pacientovi instrukce o léčbě antiretrovirotiky

[Podpisek]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Obrázek]

KEŇA — Pacientka s AIDS dostává v nemocnici léky

[Podpisek]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

 [Rámeček a obrázky na straně 8]

Ženy a AIDS

Ženy nyní tvoří 50 procent dospělých s HIV/AIDS

Když v roce 1982 byl u některých žen zjištěn AIDS, předpokládalo se, že se nakazily při nitrožilním podání drog. Brzy se ale zjistilo, že ženy se mohou nakazit při běžném pohlavním styku a že velké nebezpečí hrozí zvláště jim. Ženy nyní tvoří 50 procent všech dospělých s HIV/AIDS na světě. „Tato epidemie ohrožuje zvláště ženy a dospívající dívky, které jsou sociálně, kulturně, biologicky a ekonomicky zranitelnější a které na svých bedrech nesou břemeno péče o nemocné a umírající,“ uvádí UNAIDS.

Proč nárůst AIDS mezi ženami tolik zneklidňuje pracovníky zabývající se tímto onemocněním? Ženy infikované virem HIV se často potýkají s větší diskriminací než muži, a to zvláště v některých rozvojových zemích. V případě, že se jedná o infikovanou těhotnou ženu, je ohroženo i zdraví jejího dítěte. Pokud již děti má, pak se o ně těžko může postarat, zejména když je samoživitelkou. A je také poměrně málo poznatků o tom, jaké specifické rysy má infekce HIV u žen a jakou zdravotní péči tyto ženy dostávají.

Situace žen je zvláště nebezpečná kvůli některým rysům místní kultury. V mnoha zemích se obvykle s ženami o sexu nediskutuje, a jestliže pohlavní styk odmítnou, riskují, že budou týrány. Není žádnou výjimkou, že muži mají více sexuálních partnerek, a tak je běžné, že je nevědomky nakazí. Někteří Afričané mají pohlavní styky s mladými dívkami, protože chtějí předejít infekci HIV nebo protože mají mylnou představu, že stykem s pannou lze AIDS vyléčit. Není divu, že WHO uvádí: „Jestliže mají být ženy chráněny, je nutné zaměřit se na muže (nejen na ženy).“

[Obrázek]

PERU — HIV pozitivní matka se svou HIV negativní dcerou

[Podpisek]

© Annie Bungeroth/Panos Pictures

[Obrázek]

THAJSKO — Součástí výuky studentů je návštěva pacientů s AIDS

[Podpisek]

© Ian Teh/Panos Pictures

[Obrázek]

KEŇA — Setkání členů organizace Ženy s AIDS

[Podpisek]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Rámeček a obrázek na straně 9]

Zkreslené představy o AIDS

▪ Člověk infikovaný HIV vypadá nemocně. „Trvá v průměru 10 až 12 let, než se u člověka infikovaného HIV vyvine AIDS,“ říká dr. Gerald J. Stine. „Během této doby nemá téměř žádné zřetelné příznaky, ale může nakazit jiné lidi.“

▪ AIDS je nemoc homosexuálů. Počátkem osmdesátých let byl AIDS původně pokládán za nemoc homosexuálů. V mnoha zemích se však dnes HIV přenáší hlavně heterosexuálními pohlavními styky.

▪ Orální sex je „bezpečný sex“. Jak vyplynulo ze zprávy amerických Středisek pro sledování a prevenci nemocí, „řada studií prokázala, že i při orálním sexu může dojít k přenosu HIV a dalších pohlavních nemocí“. Riziko nákazy HIV sice není při orálním sexu tak vysoké jako při jiných sexuálních praktikách, ale vzhledem k tomu, nakolik je orální sex rozšířený, stane se podle názoru některých lékařů jedním z hlavních způsobů přenosu HIV.

▪ AIDS se dá vyléčit. Antiretrovirová léčba sice může u některých pacientů zpomalit přechod infekce HIV do stadia AIDS, ale v současné době neexistuje žádná vakcína ani lék, které by tuto nemoc dokázaly vyléčit.

[Obrázek]

ČESKÁ REPUBLIKA — Krevní testy na AIDS, který je nyní léčitelný, ale ne vyléčitelný

[Podpisek]

© Liba Taylor/Panos Pictures

[Obrázek na straně 6]

ZAMBIE — Dvě HIV pozitivní dívky čekají na svůj lék

[Podpisek]

© Pep Bonet/Panos Pictures