Transfuzní medicína — Jakou má budoucnost?

„Transfuzní medicína se bude i nadále podobat chůzi tropickým deštným pralesem, kde se musí i po známých a proklestěných cestách postupovat obezřetně, protože za nejbližší zatáčkou mohou na nic netušícího člověka číhat nové a nepředvídané hrozby.“ Ian M. Franklin, profesor transfuzní medicíny

KDYŽ se v důsledku celosvětové epidemie AIDS v osmdesátých letech minulého století zaměřila pozornost na krev, zintenzivnilo se úsilí odstranit „nepředvídané hrozby“, které jsou s ní spojeny. Některé velké překážky se však vymýtit nepodařilo. V červnu 2005 Světová zdravotnická organizace připustila: „V možnostech dostat bezpečnou transfuzi . . . jsou mezi jednotlivými zeměmi obrovské rozdíly.“ Proč?

Mnoho zemí nemá žádné celonárodní koordinované programy, které by zajistily normy, jak bezpečně provádět sběr, testování a přepravování krve, případně transfuzních přípravků. Krev je někdy skladována za nevhodných podmínek — v nedostatečně chladících ledničkách pro domácnost a v tepelně izolovaných taškách pro přepravu jídla. Jestliže žádné normy pro práci s krví neexistují, pak transfuze krve, jež byla odebraná člověku žijícímu stovky nebo tisíce kilometrů daleko, může pacientovi uškodit.

Krev bez nemocí — nedosažitelný cíl

Některé země tvrdí, že jejich skladovaná krev je nyní bezpečnější než dříve. Přesto jsou ale důvody k opatrnosti. „Informační oběžník“, který společně připravily tři americké instituce zabývající se transfuzními přípravky, uvádí na první straně: „VAROVÁNÍ. Vzhledem k tomu, že krev a krevní složky jsou vyráběny z lidské krve, existuje zde riziko přenosu choroboplodných zárodků, např. virů. . . . Toto nebezpečí nelze  vyloučit ani pečlivým výběrem dárců, ani dostupnými laboratorními testy.“

Je tedy celkem pochopitelné, že Peter Carolan, vedoucí pracovník Mezinárodní federace společností Červeného kříže a Červeného půlměsíce, se vyjádřil takto: „Nelze poskytnout absolutní záruku, že skladovaná krev je bezpečná.“ A dodal: „Vždy se může najít nová infekce, na kterou v dané chvíli žádný test neexistuje.“

Co kdyby se objevil nový druh choroboplodných zárodků, které jsou podobně jako AIDS dlouho v latentním stavu a snadno se přenášejí krví? Na lékařské konferenci, která se v dubnu 2005 konala v Praze, dr. Harvey G. Klein z Národního ústavu zdraví ve Spojených státech označil takovou možnost za velmi pravděpodobnou a dodal: „Transfuzní stanice nejsou o nic lépe připraveny zabránit epidemii v důsledku krevních převodů, než byly v počátečním období AIDS.“

Omyly a transfuzní reakce

Jaké největší nebezpečí v souvislosti s transfuzí hrozí pacientům v rozvinutých zemích? Je to jednak záměna krve a jednak imunologické reakce. Noviny The Globe and Mail napsaly o jedné kanadské studii z roku 2001, že u tisíců transfuzí téměř došlo k záměně krve z toho důvodu, že „buď byl vzorek odebrán jinému pacientovi, nebo se jednalo o špatně označené vzorky anebo byla krev požadována pro nesprávného pacienta“. Během let 1995 až 2001 měly takové chyby ve Spojených státech za následek smrt přinejmenším 441 lidí.

Lidé, kteří dostali krev od jiného člověka, musí počítat v podstatě se stejnými riziky jako při transplantaci orgánů. Imunitní reakce mohou vést k odmítnutí cizorodé tkáně. V některých případech může dojít k potlačení přirozených imunitních pochodů. V důsledku této imunosuprese je pacient náchylnější k pooperačním infekcím a k virům, které do té doby byly latentní. Není proto divu, že profesor Ian M. Franklin, kterého jsme citovali v úvodu tohoto článku, vybízí lékaře: „Dobře si rozmyslete, zda pacientovi transfuzi vůbec podáte.“

Oborníci nemlčí

Díky těmto poznatkům přibývá zdravotníků, kteří mají k transfuzní medicíně střízlivější postoj. Příručka Dailey’s Notes on Blood uvádí: „Někteří lékaři tvrdí, že alogenní krev [krev od jiného člověka] je nebezpečná látka, a kdyby byla posuzována podle stejných kritérií jako ostatní léky, bylo by zakázáno ji používat.“

Ohledně transfuzí hlavních složek krve při srdečních operacích se koncem roku 2004 profesor Bruce Spiess vyjádřil: „Existuje jen velmi málo [lékařských] článků, které prokazují, že podání transfuze těmto pacientům je prospěšné.“ Profesor napsal, že naopak mnohé z těchto transfuzí „nadělají víc škody než užitku, a to prakticky ve všech případech kromě zranění,“ protože zvyšují „riziko zápalu plic, infekce, infarktu a mrtvice“.

Mnozí byli velmi překvapeni zjištěním, že kritéria pro podání transfuze nejsou zdaleka tak jednotná, jak by člověk předpokládal. Doktor Gabriel Pedraza nedávno svým kolegům v Chile připomenul, že „transfuze je nedostatečně definovaný léčebný postup“, a proto je „obtížné . . . řídit se obecně platnými normami“. Není tedy divu, že Brian McClelland, ředitel Edinburské a skotské transfuzní služby, žádal lékaře, aby „si uvědomili, že transfuze je v podstatě transplantace, a tudíž se nejedná o banální rozhodnutí“. Lékařům doporučil, aby se zamysleli nad touto otázkou: „Souhlasil  bych s transfuzí, kdyby se jednalo o mě nebo o mé dítě?“

Řada zdravotníků však má stejný názor jako jistý hematolog, který redaktorovi Probuďte se! řekl: „My, specialisté v transfuzní medicíně, neradi krev přijímáme a neradi ji také podáváme.“ Jestliže takový názor mají někteří kvalifikovaní zdravotníci, jak by se na to měli dívat pacienti?

Změní medicína přístup?

Možná si kladete otázku: ‚Když je transfuzní medicína spojena s tolika riziky a navíc existují alternativy, proč je používání krve stále tak rozšířeno?‘ Jedním z důvodů je to, že mnozí lékaři se zdráhají změnit své metody léčby nebo neznají postupy, které se v současnosti používají jako alternativy ke krevním transfuzím. Jeden článek v časopise Transfusion uvedl, že „při rozhodování, zda podat transfuzi, lékaři obvykle vycházejí z toho, co se naučili v minulosti, z místních zvyklostí a z ‚klinického stavu pacienta‘“.

Také hodně záleží na zručnosti chirurga. Doktorka Beverley Huntová z Londýna napsala, že „v krevních ztrátách bývají výrazné rozdíly v závislosti na tom, kdo operuje, a že nyní je větší zájem školit chirurgy v adekvátních metodách hemostázy [zástavy krvácení]“. Někdy lidé tvrdí, že náklady na transfuzní alternativy jsou příliš vysoké, přestože se objevují zprávy, že je tomu právě naopak. Mnozí lékaři však budou souhlasit s výrokem dr. Michaela Rose, který říká: „Každý pacient, který dostává bezkrevní léčbu, má v podstatě nejkvalitnější chirurgickou péči, jaká existuje.“ *

A není snad nejkvalitnější lékařská péče právě to, co byste si přáli? Pokud ano, pak máte něco společného s lidmi, kteří vám dali tento časopis. Čtěte tedy dál a seznamte se s jejich nevšedním postojem k otázce krevních transfuzí.

[Poznámka pod čarou]

[Praporek na straně 6]

„Dobře si rozmyslete, zda pacientovi transfuzi vůbec podáte.“ Profesor Ian M. Franklin

[Praporek na straně 6]

„Souhlasil bych s transfuzí, kdyby se jednalo o mě nebo o mé dítě?“ Brian McClelland

[Rámeček a obrázek na straně 7]

Úmrtí na TRALI

Akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI) je život ohrožující imunitní reakce, která byla poprvé popsána začátkem devadesátých let minulého století. Je známo, že toto akutní poškození plic je každý rok příčinou smrti několika set lidí. Podle některých odborníků je však skutečný počet úmrtí daleko vyšší, a to z toho důvodu, že mnozí zdravotníci tyto symptomy nerozpoznají. Není sice jasné, co je příčinou této reakce, ale časopis New Scientist uvádí: „Zdá se, že [krev, jež reakci způsobila] pochází hlavně od lidí, kteří v minulosti přišli do kontaktu s různými krevními skupinami, například . . . dostali řadu transfuzí.“ Podle jedné zprávy je ve Spojených státech a v Británii nyní TRALI jednou z hlavních příčin úmrtí v důsledku transfuze, a tudíž představuje „pro krevní banky větší problém než známé onemocnění HIV“.

 [Rámeček a nákres na straně 8 a 9]

Složky krve

Dárcům je obvykle odebrána plná krev. V mnoha případech se odebírá pouze plazma. V některých zemích se k transfuzi používá plná krev. Běžnější postup však je, že dříve, než je krev testována a použita v medicíně, jsou z ní odděleny základní komponenty. Podívejme se na čtyři základní složky krve, na jejich funkci a na procentuální zastoupení v objemu krve.

PLAZMA tvoří 52 až 62 procent celé krve. Je to slámově žlutá tekutina, která obsahuje a transportuje krevní buňky, bílkoviny a další látky.

Plazma je z 91,5 procenta voda. Sedm procent tvoří bílkoviny, z nichž se získávají plazmatické frakce (včetně albuminů, kterých jsou přibližně 4 procenta, dále globulinů, kterých jsou asi 3 procenta, a fibrinogenu, který představuje méně než 1 procento). Zbylého 1,5 procenta plazmy tvoří další látky, jako například živiny, hormony, dýchací plyny, elektrolyty, vitaminy a dusíkaté odpadní látky.

 BÍLÉ KRVINKY (leukocyty) tvoří méně než jedno procento krve. Napadají a ničí potenciálně škodlivé cizorodé látky.

KREVNÍ DESTIČKY (trombocyty) představují méně než jedno procento krve. Vytvářejí sraženiny a zastavují tak krvácení z otevřených ran.

ČERVENÉ KRVINKY (erytrocyty) tvoří 38 až 48 procent krve. Tyto buňky zajišťují životnost tkání tak, že do nich přinášejí kyslík a odstraňují oxid uhličitý.

Nejen z plazmy, ale i z ostatních hlavních složek krve lze oddělit menší složky neboli frakce. Například hemoglobin je frakcí červených krvinek.

[Nákres]

PLAZMA

VODA 91,5 %

BÍLKOVINY 7 %

ALBUMINY

GLOBULINY

FIBRINOGEN

DALŠÍ LÁTKY 1,5 %

ŽIVINY

HORMONY

DÝCHACÍ PLYNY

ELEKTROLYTY

VITAMINY

DUSÍKATÉ ZPLODINY

[Podpisek]

Strana 9: Krevní komponenty v kruzích: [Informace od majitele autorských práv] This project has been funded in whole or in part with federal funds from the National Cancer Institute, National Institutes of Health, under contract N01-CO-12400. The content of this publication does not necessarily reflect the views or policies of the Department of Health and Human Services, nor does mention of trade names, commercial products, or organizations imply endorsement by the U.S. Government

[Rámeček a obrázek na straně 8 a 9]

Alternativy k transfuzím

V uplynulých šesti letech výbory pro styk s nemocnicemi, které slouží svědkům Jehovovým, poskytly zdravotníkům po celém světě desetitisíce kopií videonahrávky Alternativní postupy k transfuzím — Jednoduché, bezpečné, účinné, a to přibližně v 25 jazycích. * V tomto programu diskutují světově uznávaní lékaři o účinných postupech, které se dnes používají k léčbě bez transfuzí. Uvedené informace zaujaly mnoho lidí. Například koncem roku 2001 National Blood Service (Národní transfuzní služba) ve Spojeném království rozeslala dopisy s kopií tohoto videa všem ředitelům krevních bank a hematologickým konzultantům ve své zemi. Vybídla je, aby zhlédli tuto videonahrávku, protože „zvyšuje všeobecné povědomí, že jedním z cílů kvalitní lékařské péče je vyhnout se transfuzím všude, kde je to jen možné“. V dopise stálo, že „celkové zaměření [videa] je chvályhodné a NBS [Národní transfuzní služba] jej jednoznačně podporuje“.

[Poznámka pod čarou]

[Rámeček a obrázek na straně 9]

Frakcionace — Používání malých krevních složek v medicíně

Věda a technologie umožňují rozpoznat v krvi určité látky a oddělit je pomocí procesu, kterému se říká frakcionace. Uveďme si příklad. Z mořské vody, která obsahuje 96,5 procenta vody, lze pomocí frakcionace oddělit zbývající látky, jako například magnezium, brom a pochopitelně sůl. Podobným způsobem je možné zpracovat i plazmu, která tvoří více než polovinu krve. Sama plazma obsahuje přes 90 procent vody a dají se z ní získat frakce, jako je albumin, fibrinogen a různé globuliny.

V rámci terapie někdy lékař doporučí podat koncentrovanou frakci krevní plazmy. Může se například jednat o kryoprecipitát bohatý na bílkoviny, který se získává zmražením a následným roztavením plazmy. Tyto nerozpustné složky plazmy mají vysoký obsah koagulačních faktorů a obvykle se pacientům podávají proto, aby se zastavilo krvácení. U jiných druhů léčby se může jednat o produkty, které obsahují krevní frakci buď ve stopovém množství, anebo jako hlavní složku. * Některé plazmatické proteiny se běžně podávají ve formě injekcí za účelem zvýšení imunity po kontaktu s infekčním agens. Skoro všechny krevní frakce používané k léčbě obsahují plazmatické proteiny.

Podle časopisu Science News „vědci identifikovali pouze několik set z předpokládaných tisíců proteinů, které kolují v krevním oběhu člověka“. S přibývajícími znalostmi složení krve se v budoucnosti z těchto bílkovin zřejmě získají další produkty.

[Poznámka pod čarou]

[Obrázek na straně 6 a 7]

Někteří zdravotníci si dávají velký pozor, aby se nedostali do přímého kontaktu s krví