Jak bezpečné jsou krevní transfúze?

Dříve než se přemýšlivý člověk podrobí nějakému vážnému lékařskému zákroku, bude zkoumat případný přínos a riziko. Co v tomto ohledu říci o krevních transfúzích? Patří dnes totiž k předním lékařským postupům. Mnozí lékaři, kteří mají opravdový zájem o své pacienty, asi dlouho neváhají, mají-li podat krev. Vždyť krev se nazývá darem života.

Miliony lidí darovaly krev nebo ji přijaly. V letech 1986–1987 měla Kanada 1,3 milionu dárců z 25 milionů obyvatel. „[V] posledním roce, pro který jsou údaje dostupné, bylo v samotných Spojených státech použito při transfúzích mezi 12 a 14 miliony jednotek krve.“ — The New York Times, 18. února 1990.

Dr. Louise J. Keating poznamenává, že „krev se vždy těšila pověsti ‚magické‘ tekutiny. Během prvních 46 let bylo podávání krve považováno jak lékaři, tak veřejností za bezpečnější, než jakým ve skutečnosti je.“ (Cleveland Clinic Journal of Medicine, květen 1989) Jaká byla situace tehdy a jaká je nyní?

Dokonce už před 30 roky byli patologové a zaměstnanci krevních bank upozorňováni: „Krev — to je dynamit! Může způsobit mnoho dobra, nebo mnoho škody. Úmrtnost po krevních transfúzích se rovná úmrtnosti po éterové anestézii nebo apendektomii. Uvádí se asi jedna smrt na 1 000 až 3 000 nebo snad 5 000 transfúzí.  V oblasti Londýna byla podána zpráva o jedné smrti na každých 13 000 lahví transfundované krve.“ — New York State Journal of Medicine, 15. ledna 1960.

Byla od té doby nebezpečí odstraněna, takže jsou nyní transfúze bezpečné? Upřímně řečeno, každým rokem mají stovky tisíc lidí nežádoucí reakce na krev, a mnozí umírají. Co nám s ohledem na předchozí poznámky může nyní vyvstat v mysli, jsou zřejmě krví přenášené choroby. Než prozkoumáme toto hledisko, uvažujme o nebezpečích, která jsou méně známá.

KREV A TVÁ IMUNITA

Na počátku 20. století vědci prohloubili své porozumění o podivuhodné složitosti krve. Poznali, že jsou různé krevní skupiny. Snášenlivost dárcovy a pacientovy krve je pro transfúze kritická. Jestliže má někdo skupinu A a dostane skupinu B, může u něho nastat vážná hemolytická reakce. Tak se může zničit mnoho jeho červených krvinek a rychle ho to zabije. Zatímco určování skupin a křížová zkouška snášenlivosti jsou dnes rutinní záležitosti, může dojít k omylu. Každým rokem lidé umírají na hemolytické reakce.

Skutečnosti ukazují, že otázka nesnášenlivosti zasahuje mnohem dál, než je několik málo krevních skupin, které se v nemocnicích zkoumají. Proč? Nuže, dr. Douglas H. Posey, jun. , ve svém článku „Krevní transfúze: užití, zneužití a rizika“ píše: „Téměř před 30 lety popsal Sampson krevní transfúzi jako relativně nebezpečný postup. . . [Od té doby] bylo identifikováno a charakterizováno přinejmenším 400 dalších antigenů na červených krvinkách. Nepochybně se toto číslo bude nadále zvětšovat, protože membrána červených krvinek je enormně komplexní.“ — Journal of the National Medical Association, červenec 1989.

Vědci nyní studují účinek transfundované krve na obranný neboli imunitní systém v těle. Co to může znamenat pro nás nebo pro našeho příbuzného, který se má podrobit chirurgickému zákroku?

Když lékaři transplantují srdce, játra nebo jiný orgán, imunitní systém příjemce může rozpoznat cizí tkáň, a ta je odmítnuta. Transfúze je však transplantací tkáně. I krev, která se „dobře snáší“ (projde křížovou zkouškou), může potlačit imunitní systém. Na konferenci patologů bylo vyzdviženo, že stovky lékařských vědeckých prací „spojily krevní transfúze s imunologickými reakcemi“. — „Případ narůstá v neprospěch transfúzí“, Medical World News, 11. prosince 1989.

Prvořadým úkolem našeho imunitního systému je odhalit a zničit maligní (rakovinné) buňky. Může potlačení imunity vést k rakovině a smrti? Povšimněme si dvou zpráv.

Časopis Cancer (15. února 1987) uvedl výsledky studie provedené v Holandsku: „U pacientů s rakovinou tračníku byl pozorován signifikantní nepříznivý účinek transfúze na dlouhodobé přežití. Kumulativní pětileté celkové přežití činilo v této skupině 48 procent pro transfundované a 74 procent pro netransfundované pacienty.“ Lékaři z Univerzity jižní Kalifornie sledovali stovku pacientů, kteří byli operováni pro rakovinu. „Podíl rekurentních onemocnění pro všechny rakoviny hrtanu činil 14 procent u těch, kteří  neobdrželi krev, a 65 procent u těch, kteří ji obdrželi. Pro rakovinu ústní dutiny, hltanu a nosu nebo vedlejší dutiny byl podíl rekurentních onemocnění 31 procent bez transfúzí a 71 procent s transfúzemi.“ — Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, březen 1989.

Co naznačují takové studie ohledně transfúzí? Ve svém článku „Krevní transfúze a chirurgické zákroky při rakovině“ dr. John S. Spratt došel k závěru: „Chirurg u rakoviny by se měl stát chirurgem bezkrevním.“ — The American Journal of Surgery, září 1986.

Dalším prvořadým úkolem našeho imunitního systému je obrana proti infekci. Proto je pochopitelné, když některé studie poukazují na to, že pacienti, kteří obdrželi krev, jsou náchylnější k infekcím. Dr. P. I. Tartter vypracoval studii u kolorektálních chirurgických zákroků. Infekce se rozvinula u 25 procent pacientů z těch, kteří obdrželi transfúzi, ve srovnání se 4 procenty z těch, kteří nedostali žádnou transfúzi. Podává zprávu: „Krevní transfúze byly doprovázeny infekčními komplikacemi, ať byly podány před operací, v jejím průběhu nebo po ní . . . Riziko pooperačních infekcí rostlo úměrně k počtu podaných jednotek krve.“ (The British Journal of Surgery, srpen 1988) Ti, kteří se v roce 1989 účastnili zasedání Amerického sdružení krevních bank, se dozvěděli následující: Zatímco u 23 procent těch, kteří obdrželi krev od dárce během chirurgického nahrazení kyčle, se rozvinula infekce, ti, kteří nedostali krev, neměli vůbec žádné infekce.

Dr. John A. Collins napsal o výsledcích krevních transfúzí: „Byla by to vskutku ironie, kdyby ‚léčení‘, o němž existuje velmi málo podkladů, že přivodilo cokoli užitečného, by mělo nakonec zhoršovat jeden z hlavních problémů, jemuž pacienti čelí.“ — World Journal of Surgery, únor 1987.

BEZ CHOROB, NEBO PLNÁ NEBEZPEČÍ?

Choroba přenášená krví znepokojuje svědomité lékaře a mnoho pacientů. Která je to choroba? Upřímně vzato, nemůžeme se omezit pouze na jednu; je jich opravdu mnoho.

Po diskusi o známějších chorobách se kniha Techniques of Blood Transfusion (Techniky krevní transfúze, 1982) obrací k „jiným infekčním chorobám spojovaným s transfúzí“, jakými jsou syfilis, infekce virem cytomegalie a malárie. Potom říká:  „Několik dalších chorob se také údajně přenáší krevní transfúzí včetně infekce herpetickým virem, infekční mononukleozy (virus Epstein-Barrové), toxoplasmosy, trypanosomiasy [africká spavá nemoc a Chagasova nemoc], leishmaniosy, brucelosy [vlnovitá horečka], tyfu, filariosy, spalniček, salmonelosy a skvrnivky.“

Seznam takových chorob se stále rozšiřuje. Mohli jsme si přečíst novinové titulky jako „Lymská nemoc po transfúzi? Je to nepravděpodobné, ale odborníci jsou ostražití“. Jak bezpečná je však krev od toho, kdo je při testování zjištěn jako pozitivní na lymskou nemoc? Jeden výbor vedoucích zdravotnických pracovníků byl dotázán, zdali by přijali takovou krev. „Všichni odpověděli záporně, ačkoli žádný nedoporučil, aby krev od takových dárců byla zamítnuta.“ Co si má veřejnost pomyslet o skladované krvi, kterou by odborníci osobně nepřijali? — The New York Times, 18. července 1989.

Druhým důvodem k obavám je, že krev nashromážděná v jedné zemi, kde je rozšířena určitá choroba, se použije někde daleko, kde ani veřejnost ani lékaři nejsou ve střehu před takovým nebezpečím. S dnešním rostoucím cestováním, včetně uprchlíků a stěhování, se násobí riziko, že v krevním derivátu bude nějaká zvláštní choroba.

Odborník na infekční choroby nadto varoval: „Zásoby krve by asi měly být pečlivě překontrolovány, aby se zabránilo přenosu několika poruch, o nichž se dříve neuvažovalo jako o infekčních, které zahrnují leukémii, lymfom a demenci [Alzheimerova nemoc].“ — Transfusion Medicine Reviews, leden 1989.

Tato rizika působí sice mrazení, avšak jiná způsobila mnohem větší strach.

PANDEMIE JMÉNEM AIDS

„AIDS navždy změnil způsob, jímž doktoři a pacienti smýšleli o krvi. A to není špatné, řekli lékaři, kteří se shromáždili v Národních zdravotních ústavech [USA] na konferenci o krevní transfúzi.“ — Washington Post, 5. července 1988.

Pandemie AIDS (syndromu získané imunodeficience) otevřela pod hrozbou odplaty lidem oči, jaké je tu nebezpečí získat z krve infekční choroby. Dnes jsou infikovány miliony. Rozšíření se vymyká kontrole. A úmrtnost na AIDS je prakticky 100 procent.

AIDS je způsoben virem lidské imunodeficience (HIV), který se může šířit krví. Novodobá pohroma, kterou působí AIDS, přišla na světlo světa v roce 1981. Již následující rok zdravotničtí odborníci zjistili, že virus se pravděpodobně může přenášet krevními deriváty. Dnes se připouští, že instituce pracující s krví reagovaly pomalu, i když už byly dostupné testy, které identifikovaly krev obsahující protilátky proti HIV. Testování dárcovské krve nakonec začalo v roce 1985 *, ale ani pak se neaplikovalo na krevní deriváty, které již byly na skladě.

 Potom byla veřejnost ujišťována: ‚Zásobní krev je nyní bezpečná.‘ Později se však odhalilo, že pro AIDS existuje nebezpečná latentní perioda („okno“). Je-li někdo infikován, může to trvat měsíce, dokud se nevytvoří zjistitelné protilátky. Aniž si je vědom, že přechovává virus, může darovat krev, která je v testech negativní. A to se stává. U lidí, kterým byla transfundována taková krev, se pak rozvinul AIDS!

Obraz se stal ještě pochmurnějším. Vydání časopisu The New England Journal of Medicine (1. června 1989) podalo zprávu o „Latentních infekcích HIV“. Bylo zjištěno, že někteří lidé mohou být po léta nosiči viru AIDS, aniž se to dalo zjistit běžnými nepřímými testy. Někdo by snad nebezpečí rád minimalizoval jako řídké případy, ale dokázalo se, „že riziko přenosu AIDS prostřednictvím krve a jejích součástí nemůže být úplně vyloučeno“. (Patient Care, 30. listopadu 1989) Znepokojivý závěr: Negativní test nelze chápat jako čisté zdravotní vysvědčení. Kolik lidí ještě dostane AIDS z krve?

DALŠÍ RÁNA NEBO RÁNY?

Mnoho nájemníků v panelových bytech již zaslechlo ránu, jak na podlahu nad nimi dopadla jedna bota; pak mohli s napětím očekávat druhou ránu. V dilematu ohledně krve nikdo neví, kolik smrtelných ran ještě může padnout.

Virus působící AIDS byl označen jako HIV, ale někteří znalci ho nyní nazývají HIV-1. Proč? Protože nalezli další virus typu AIDS (HIV-2). Může způsobit příznaky AIDS a je v některých územích široce rozšířený. Navíc není „spolehlivě zjistitelný testy na AIDS, které se nyní používají,“ podávají zprávu The New York Times. (27. června 1989) „Nové nálezy. . . způsobují, že se krevní banky stále obtížněji ujišťují, že darovaná [krev] je bezpečná.“

Nebo co říci o vzdálených příbuzných viru AIDS? Prezidentská komise (USA) vyjádřila názor, že jeden takový virus „je považován za příčinu leukémie T-buněk/lymfomu dospělého věku a těžké neurologické choroby“. Tento virus je již v populaci krevních dárců a může se šířit krví. Lidé se tedy mohou právem ptát: ‚Jak účinně mohou krevní banky vysledovat další takové viry?‘

Jen čas opravdu ukáže, tolik krví přenášených virů číhá v dodávané krvi. „To neznámé může být větším důvodem ke starostem, než to známé,“ píše dr. Harold T. Meryman. „Přenosné viry s inkubační dobou měřící mnoho roků bude těžké vztahovat k transfúzím a ještě těžší je zjišťovat. Skupina HTLV se jistě vynořila jako první z nich.“ (Transfusion Medicine Reviews, červenec 1989) „Jako kdyby epidemie AIDS nebyla dostatečným utrpením . . . početná nově předkládaná nebo již doložená rizika transfúze vzbudila během 80. let pozornost. Nevyžaduje to velkou představivost, abychom předpověděli, že existují jiné vážné virové choroby a že se přenášejí homologní transfúzí.“ — Limiting Homologous Exposure: Alternative Strategies (Snížení homologní expozice: Alternativní strategie, 1989).

Dopadlo již tolik ran, že Centra pro kontrolu chorob (USA) doporučují „univerzální opatření“. Znamená to, ‚aby zdravotničtí pracovníci předpokládali, že všichni pacienti jsou infikováni HIV a jinými krví přenášenými choroboplodnými zárodky‘. Zdravotničtí pracovníci i řadoví občané tak z dobrých důvodů přezkoumávají svůj pohled na krev.

[Poznámka pod čarou]

[Rámeček na straně 8]

„Přibližně 1 ze 100 transfúzí je doprovázena horečkou, mrazením a kopřivkou. . . Přibližně 1 ze 6 000 transfúzí červených krvinek vede k hemolytické transfúzní reakci. To je těžká imunologická reakce, která může nastat akutně nebo opožděně za několik dnů po transfúzi; může mít za následek akutní selhání [ledvin], šok, nitrocévní koagulaci, a dokonce smrt.“ — Konference národních ústavů zdraví (NIH), 1988 [USA].

[Rámeček na straně 9]

Dánský vědec Niels Jerne se v roce 1984 podílel na Nobelově ceně za medicínu. Když se ho ptali, proč odmítl krevní transfúzi, odpověděl: „Krev člověka je jako otisky jeho prstů — nejsou dva typy krve, které jsou přesně stejné.“

 [Rámeček na straně 10]

KREV, ZNIČENÁ JÁTRA A . . .

„Je ironií, že krví přenášený AIDS. . . nikdy nebyl takovou hrozbou jako jiné choroby — například hepatitida,“ vysvětlují noviny Washington Post.

Ano, obrovské počty lidí vážně onemocněly a zemřely kvůli takové hepatitidě, na niž neexistuje žádná specifická léčba. Podle U. S. News and World Report (1. května 1989) asi 5 procent lidí, kteří ve Spojených státech obdrželi krev, dostane hepatitidu — 175 000 lidí za rok. Asi polovina z nich se stane chronickými nosiči a nejméně u jednoho z 5 se vyvine jaterní cirhosa nebo rakovina. Odhaduje se, že 4 000 jich umře. Představme si, jaké novinové titulky bychom četli, kdyby se zřítilo jedno obří dopravní letadlo a všichni na palubě se zabili. Ale 4 000 úmrtí — to je zřícení takového plně obsazeného letadla každý měsíc!

Lékaři již dlouho věděli, že mírnější hepatitida (typ A) se šíří nečistou potravou nebo vodou. Pak postřehli, že vážnější forma se šíří krví, a přitom neznali způsob, jak takovou krev vyřadit. Vynikající vědci nakonec rozpoznali, jak zjistit „stopy“ tohoto viru (typ B). Na začátku 70. let byla krev v některých zemích prošetřována. Zásobování krví se jevilo jako bezpečné a budoucnost pro krev zářná! Že by?

Zanedlouho bylo jasné, že tisíce lidí, kteří dostali prošetřenou krev, přesto onemocněli hepatitidou. Po vyčerpávající nemoci mnozí poznali, že jejich játra jsou zničena. Jestliže však krev byla testována, proč k tomu docházelo? Krev obsahovala další formu viru, který působí nonA-nonB hepatitidu (NANB). Po jedno desetiletí působila jako pohroma při transfúzích — postihla něco mezi 8 a 17 procenty těch, kteří dostali transfúzi v Itálii, Izraeli, Japonsku, Spojených státech, Španělsku a Švédsku.

Pak se objevily novinové titulky jako „Záhadný virus nonA-nonB hepatitidy konečně izolován“; „Zlomení horečky z krve“. Poselstvím opět znělo, že ‚Nepolapitelný činitel byl nalezen‘! V dubnu 1989 bylo řečeno veřejnosti, že pro NANB je k dispozici test a nemoc se bude nazývat hepatitida C.

Mohli bychom se jistě ptát, zda tato úleva není předčasná. Italští badatelé opravdu podali zprávu o dalším viru hepatitidy, mutantě, která by mohla být zodpovědná za jednu třetinu případů. „Některé autority mají obavy, že A, B, C a D není celou abecedou virů hepatitidy; vždyť se mohou vynořit další,“ poznamenal časopis Harvard Medical School Health Letter (listopad 1989). The New York Times (13. února 1990) uvedly: „Odborníci mají silné podezření, že hepatitidu mohou způsobit další viry; budou-li objeveny, budou označeny jako hepatitida E, a tak dále.“

Budou krevní banky postaveny před další dlouhé hledání testů, aby krev byla bezpečná? Ředitel Amerického červeného kříže se dotkl problému nákladů a připojil znepokojivou poznámku: „Prostě nemůžeme připojovat test za testem pro každý infekční zárodek, který by se mohl přenášet.“ — Medical World News, 8. května 1989.

Test na hepatitidu B může dokonce dopadnout klamně; proto ji mnozí dostávají z krve. Budou lidé navíc spokojeni s ohlášeným testem na hepatitidu C? The Journal of the American Medical Association (5. ledna 1990) ukázal, že může uběhnout jeden rok, než tímto testem budou zjistitelné příslušné protilátky. Do té doby se lidé, jimž je transfundována krev, mohou dočkat zničených jater — a smrti.

[Rámeček a obrázek na straně 11]

Chagasova choroba názorně ukazuje, jak se krví přenáší choroba na lidi žijící velmi daleko. Časopis „The Medical Post“ (16. ledna 1990) podává zprávu, že ‚v Latinské Americe je chronicky infikováno 10 až 12 milionů lidí‘. Mluví se o „jednom z největších rizik transfúze v Jižní Americe“. „Vražedný brouk“ kousne spící oběť do obličeje, nasaje krev a vykálí se do rány. Oběť může nosit Chagasovu chorobu po léta (mezitím může darovat krev), dokud se nedostaví smrtelné srdeční komplikace.

Proč by to mělo zajímat lidi na vzdálených kontinentech? V „The New York Times“ (23. května 1989) psal dr. L. K. Altman o pacientech s potransfúzní Chagasovou chorobou, z nichž jeden zemřel. Altman uvádí: „Dodatečné případy nemusely být zjištěny, protože [zdejší lékaři] nejsou obeznámeni s Chagasovou chorobou ani si neuvědomují, že se může přenášet transfúzemi.“ Ano, krev může být prostředkem, jímž choroby cestují široko daleko.

[Rámeček na straně 12]

Dr. Knud Lund-Olesen napsal: „Jelikož . . . některé osoby z vysoce rizikových skupin jsou dobrovolnými dárci, protože pak jsou automaticky testováni na AIDS, domnívám se, že je zde důvod pociťovat odpor k přijetí krevní transfúze. Svědkové Jehovovi ji už odmítají po mnoho let. Pohlížejí snad do budoucnosti?“ — „Ugeskrift for Laeger“ (Lékařský týdeník), 26. září 1988.

[Obrázek na straně 9]

Papež přežil postřelení. Když opustil nemocnici, vrátil se tam na dva měsíce a „hodně trpěl“. Proč? Pro potenciálně smrtelnou infekci virem cytomegalie z krve, kterou přijal

[Podpisek]

UPI/Bettmann Newsphotos

[Obrázek na straně 12]

AIDS virus

[Podpisek]

CDC, Atlanta, Ga.