1. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A PŘEDOPERAČNÍ PLÁNOVÁNÍ

A. Anamnéza a celkové vyšetření¹

• 1. Anamnéza anémie

• 2. Anamnéza neobvyklého krvácení (osobní a rodinná anamnéza)²

  • a. Kongenitální a získané poruchy krvácení^3,4 (známé od narození, spontánní a snadný vznik pohmožděnin, prodloužené krvácení z nosu nebo při malých poraněních, porodnická a gynekologická anamnéza, např. menometroragie, těhotenství)

• 3. Současně se vyskytující onemocnění a poranění (ledvin, jater, srdce nebo plic)

• 4. Farmakologická anamnéza a prodělané operace

  • a. Druhy operací a velikost krevních ztrát (např. obřízka, tonsilektomie, extrakce zubů, zvláště stoliček)

  • b. Dřívější léčba a faktory, které mohou zvyšovat riziko krevních ztrát (např. opakovaná operace na stejném místě, známé nebo předpokládané významné srůsty, radioterapie)

•  5. Rozeznejte, které z nyní užívaných léků mohou nepříznivě ovlivnit hemostázu^5–7

  • a. Kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antiflogistika (NSA), antikoagulancia, inhibitory agregace krevních destiček (např. abciximab, tiklopidin), antibiotika (např. beta-laktamová antibiotika jako penicilin, tikarcilin)

  • b. Předepsané a volně prodejné léky, které obsahují kyselinu acetylsalicylovou nebo NSA^8,9

  • c. Potravinové a bylinné doplňky stravy, které mohou ovlivnit koagulaci^10–14

• 6. Celkové vyšetření (např. hepatomegalie, splenomegalie, petechie, purpura, ekchymóza, krvácení do kloubů, známky systémového onemocnění pojivové tkáně a známky vaskulitid, teleangiektázie, projevy jiných onemocnění souvisejících s poruchou hemostázy)

B. Vybraná laboratorní vyšetření

• 1. Diagnostika anémie^15–17

  • a. Kompletní krevní obraz

  • b. Sérový feritin

  • c. Vitamin B12 v séru¹⁸

  • d. Kyselina listová v séru

  • e. Vyšetření nátěru periferní krve

• 2. Účelná doplňující vyšetření (pokud na jejich potřebu poukazují anamnéza, abnormální klinické hodnoty, nyní užívané léky a výše hemostatického stresu)¹⁹

  • a. Vyšetření koagulace

    • (1) PT, PTT, krvácivost

    • (2) Vyšetření funkce krevních destiček, jejich adhezivity a agregace

    • (3) Koncentrace fibrinogenu

    • (4) Produkty štěpení fibrinu (FDP), D-dimery

    • (5) Stanovení specifických koagulačních faktorů

    • (6) Stanovení aktivity ristocetin kofaktoru

  • b. Jaterní testy

  • c. Renální testy

• Poznámky:

  • 1. Detailní vyšetření se doporučuje tehdy, když je operace spojena s velkými ztrátami krve.

  • 2. Jestliže nejsou hodnoty předoperačních vyšetření v normě, je vhodné odložit operaci na dobu, až se hodnoty znormalizují.

  • 3. Pokud se v minulosti vyskytlo nadměrné krvácení nebo pokud je podezření na poruchu funkce destiček, zvažte konzultaci s hematologem.

C. Správná medikace a stav koagulace²⁰

• 1. Vyvarujte se podávání léků způsobujících koagulopatie

  • a. Analgetika. Zvažte vysazení léků, které zvyšují riziko krvácení (3 až 14 dní před operací), a přechodně je nahraďte jinými léky (např. NSA nahraďte léky s krátkým biologickým poločasem):

    • (1) Kyselina acetylsalicylová nebo směsi s kyselinou acetylsalicylovou (vysadit nejméně 7 dní před operací)

    • (2) NSA s dlouhým biologickým poločasem (např. tenoxikam, fenylbutazon) (vysadit 3 až 14 dní nebo více před operací)

    • Poznámka: U starších pacientů může být biologický poločas NSA prodloužen.

  • b. Antibiotika (např. beta-laktamová jako penicilin ve vysokých dávkách, tikarcilin)

• 2. Podávání antikoagulancií

  • a. Zvažte vysazení nebo nahrazení antikoagulačních a protidestičkových léků (např. heparin místo warfarinu) před operací. Zvažte indikace podávání antikoagulancií, stupeň naléhavosti operace, druh plánované operace a druh plánované anestezie

  • b. Odložte operaci, která není naléhavá, u pacientů na antikoagulační a protidestičkové léčbě (některé léky mohou ireverzibilně utlumit funkci destiček až na 14 dní)

  • c. Při urgentní operaci normalizujte koagulaci pomocí vhodné medikace^21–24 (např. vitamin K, rekombinantní nebo koncentrované koagulační faktory Vlla a IX)

  • d. Zvažte substituční léčbu koagulačními faktory (Viz  4.F.)

• 3. Přezkoumejte další současnou medikaci

  • a. Rozpoznejte a vysaďte potravinové a bylinné doplňky stravy, které mohou mít vliv na koagulaci a funkci destiček (Viz  1.A.5.)

  • b. Přezkoumejte nežádoucí účinky a lékové interakce (např. porucha funkce destiček, trombocytopenie, krvácení, útlum erytropoezy, anémie)

• 4. Léčba kongenitálních a získaných krvácivých chorob²⁵

  • (Viz  4.F. Farmakologické posílení hemostázy)

D. Léčba anémie

• 1. Určete možné příčiny anémie a lečte je²⁶

  • a. Zastavte závažné gynekologické krvácení předoperačním podáním hormonů

• 2. Nahraďte nedostatek železa²⁷ (perorálně nebo parenterálně)

  • a. lntravenózní železo doplní zásoby železa rychleji a účinněji než perorální či intramuskulární léčba železem.^28,29 Uvažujte o podání ve fyziologickém roztoku³⁰

  • b. lntravenózní železo by se mělo zvážit u pacientů s nízkými zásobami železa, s intolerancí orálního železa, s nedostatečnou absorpcí železa, u pacientů, kteří nespolupracují, a u pacientů s chronickými nebo závažnými krevními ztrátami.^31,32 Podejte testovací dávku³³

  • c. Absorpce perorálního železa se může zvýšit současným podáváním kyseliny askorbové³⁴

• Poznámka: Parenterální podání železa (např. dextranu železa) může vyvolat alergickou reakci nebo anafylaktický šok a mělo by se podávat s patřičnou opatrností. Je nezbytné okamžitě rozpoznat známky a symptomy nežádoucí reakce a včas zasáhnout.

•  3. Léčba rekombinantním erytropoetinem (rHuEPO)^35,36

  • a. Reakce na rHuEPO závisí na dávce a u jednotlivých pacientů se liší.³⁷ Reakci může zlepšit zvýšení dávky nebo změna způsobu aplikace³⁸

  •  b. Prakticky všichni pacienti nakonec budou potřebovat doplnit zásoby železa, aby se zvýšila nebo zachovala taková saturace transferinu, která bude dostatečná pro erytropoezu stimulovanou rHuEPO^39–41

  • c. Bylo publikováno použití rHuEPO u kojenců a dětí bez významných vedlejších účinků^42–44

  • d. Rozpoznejte a odstraňte příčiny snížené reakce na rHuEPO:

    • (1) Nedostatek železa. Zvažte intravenózní železo

    • (2) Nedostatek látek podporujících krvetvorbu. Zvažte doplnění kyseliny listové a vitaminu B12⁴⁵ (zvláště u starších pacientů a u těch, kteří prodělali operaci žaludku⁴⁶)

    • (3) Hyperparatyroidismus

    • (4) Výskyt infekce, zánětu nebo maligního procesu

• 4. Pokud je reakce na rHuEPO slabá i přes zvýšené dávky nebo pokud není rHuEPO k dispozici, zvažte léčbu androgeny⁴⁷

• Poznámka: Při léčbě androgeny u pacientů se srdečním, renálním nebo jaterním onemocněním je třeba opatrnost.

• 5. Nutriční podpora

E. Optimalizace tvorby červených krvinek před operací

• 1. Podejte železo k podpoře pooperační erytropoezy, a to i u pacientů s normálními zásobami železa^48,49

• 2. Použijte rHuEPO ke zvýšení hematokritu i u mírně anemických pacientů, kteří se podrobí operaci spojené se značnými krevními ztrátami, aby se usnadnily intraoperační postupy šetřící autologní krev a minimalizovala se pooperační anémie^50–56

• 3. Zvažte použití rHuEPO ke zvýšení předoperační koncentrace hemoglobinu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, aby se tak snížilo riziko ischémie myokardu^57,58

F. Další předoperační plánování^59–63

• 1. Odhadněte pooperační hematokrit výpočtem z objemu krve pacienta a očekávané krevní ztráty (s ohledem na stav pacienta, diagnózu, druh operace a zkušenosti chirurga a anesteziologa)

•  2. Jestliže uvažujete o hemodiluci, lze stanovit objem odebrané krve (V) nebo optimální počáteční hematokrit (Hcti) podle vzorce: V = EBV x (Hcti – Hctf) / Hctav (kde EBV je odhadnutý objem krve, Hctf je minimální hematokrit a Hctav je průměrný hematokrit [(Hcti + Hctf)/2])

• 3. Jestliže předpokládané krevní ztráty budou mít závažný účinek na hematokrit pacienta:

  • a. Zvažte úpravu operačního přístupu. Technické faktory a operační přístup jsou důležitými činiteli určujícími krevní ztráty⁶⁴

  • b. Stanovte vhodné kombinace předoperačních postupů, které optimalizují předoperační hladinu hemoglobinu, stav koagulace a stav pacienta⁶⁵

  • c. Zvolte vhodnou kombinaci intraoperačních a pooperačních postupů šetření krví a postupů používajících autologní krev

• 4. Léčba dalších onemocnění pacienta (např. léčba kardiopulmonálního onemocnění^66,67)

• 5. Optimalizujte hmotnost a fyzický stav. Zvažte odložení elektivní operace na dobu, až se stav pacienta zlepší

2. MINIMALIZACE PERIOPERAČNÍCH ZTRÁT KRVE

 A. Omezit diagnostické odběry krve^68–70

• 1. Omezte odběry krve jen pro nezbytná diagnostická vyšetření

• 2. Zmenšete objem krve odebrané pro laboratorní vyšetření (použijte pediatrické zkumavky i pro dospělé)

• 3. Proveďte z jednoho vzorku více vyšetření

• 4. Mikroodběry, mikroanalýzy

• 5. Použijte zařízení pro neinvazivní monitorování krevních plynů

B. Minimalizovat iatrogenní ztráty krve nesouvisející s diagnostikou^71,72

 C. Předcházet gastrointestinálnímu krvácení

• 1. Zvažte profylaxi stresových vředů u rizikových pacientů^73,74

  • a. Enterální výživa

  • b. Sukralfát

  • c. Antagonisté H₂-receptorů

  • d. Inhibitory protonové pumpy

  3. ZACHOVAT ZÁSOBENÍ KYSLÍKEM

  A. Optimalizovat srdeční výdej a objem krve

• 1. Udržte cirkulující objem

  • a. Krystaloidy

    • (1) Ringer-laktát

    • (2) Fyziologický roztok

    • (3) Hypertonický solný roztok^75–81

  • b. Koloidy

    • (1) Pentastarch (škroby s nízkou molekulovou hmotností)

    • (2) Hydroxyetylškrob^82,83 (může nepříznivě ovlivnit koagulaci – viz  Poznámku 4)

    • (3) Dextran⁸⁴ (ovlivňuje koagulaci – viz  Poznámku 4)

    • (4) Želatina^85,86

• Poznámky:

  • 1. Doplnění objemu by mělo být okamžité a uvážlivé, pokud jde o volbu roztoku a podaného množství, rychlosti podání a načasování jeho aplikace.^87–89

  • 2. Prudké obnovení normálního tlaku krve u krvácejících pacientů před zastavením krvácení může zvýšit krevní ztráty.⁹⁰ Zvažte částečné doplnění objemu a toleranci mírné hypotenze a současné zastavení krvácení.^91–93

  • 3. Vyvarujte se přetížení oběhu.⁹⁴ Vyvarujte se zbytečné diluce červených krvinek a koagulačních faktorů. Zvažte použití plicnicového katétru nebo katétru k měření centrálního žilního tlaku (CVP) pro monitorování doplnění objemu. Nebo zvažte neinvazivní monitorování.⁹⁵

  •   4. Vyvarujte se negativního zasahování do hemostázy a koagulace, např. podáním dextranů a hetastarchů s vysokou molekulovou hmotností.^96–101 Uvažujte o použití hetastarchů s nízkou molekulovou hmotností nebo pentastarchu.^102–104

  • 5. Desmopresin může částečně zvrátit antitrombotický účinek hydroxyetylškrobů^105,106 a dextranů.^107,108 (Viz také  4.F.)

  • 6. Stanovení hladiny hemoglobinu může být zavádějící a je ovlivněno technikou odběru a proměnlivými faktory in vivo a in vitro.¹⁰⁹

    • (1) Hematokrit může být uměle snížen vlivem přechodných změn intravaskulárního objemu následkem podání koloidů a krystaloidů, poruchy funkce ledvin atd.

  • c. Náhražky červených krvinek přenášející kyslík (pokud jsou dostupné pro klinické použití)

    • (1) Perfluorokarbony

    •  (2) Přenašeče kyslíku na bázi hemoglobinu

• 2. Inotropní léčiva

• 3. Vazoaktivní léčiva

B. Optimalizovat ventilaci a oxygenaci

• 1. Zvyšte podíl kyslíku ve vdechovaném vzduchu (FiO₂)^110,111

  • a. Zvažte vysoký FiO₂ a současně lečte anémii^112,113

    • (1) Hypoxemie znamená větší riziko než toxicita kyslíku

    • (2) Zvažte současně nasazení antioxidační léčby

  • b. Zvažte ovlivnění faktorů odpovědných za afinitu hemoglobinu ke kyslíku (pH, pCO₂, teplota)

• 2. Individualizujte použití ventilátoru, aby se minimalizovalo ventilátorem navozené poškození plic¹¹⁴ (např. způsob ventilace, poloha na břiše,¹¹⁵ inhalace oxidu dusnatého¹¹⁶)

  • Poznámka: Použití oxidu dusnatého zlepšuje oxygenaci a může mít klinicky významný vliv na krvácení, protože přechodně inhibuje agregaci destiček.

• 3. Léčba hyperbarickým kyslíkem^117–122

 C. Minimalizovat nároky na kyslík

• 1. Řízená hypotermie (Viz  4.G.2.)

• 2. Sedace

• 3. Svalová relaxace

• 4. Umělá ventilace

• 5. Dostatečná a vhodná analgezie

4. INTRAOPERAČNÍ ŠETŘENÍ KRVÍ A POSTUPY S POUŽITÍM AUTOLOGNÍ KRVE

A. Multimodální přístup

• 1. Čím větší jsou očekávané krevní ztráty, tím důležitější pro šetření krví je použití kombinace více postupů vhodných pro konkrétní klinický stav^123–129

• 2. Použití vhodných kombinací jednotlivých postupů násobí účinek na snížení krevních ztrát^130–133

B. Chirurgické postupy pro minimalizaci krevních ztrát

• 1. Velmi pečlivá hemostáza a technika operace

  • a. Důsledná hemostáza při použití kombinace jednotlivých postupů^134–142

    • (1) Co nejméně traumatizující chirurgický přístup (např. uvažujte o přístupu, při kterém se vyhnete řezu skrze známé nebo předpokládané adheze). Dobré plánování chirurgického řezu skrz avaskulární zóny^143,144

    • (2) Atraumatická manipulace s tkáněmi

    • (3) Znalost časté aberantní vaskularizace

    • (4) Rychlé a pečlivé stavění krvácení

    • (5) Mechanické uzavírání cév (ligace, cévní svorky, balónky)^145–151

    • (6) Separace cév^152–156 (např. Pringlův manévr)

    • (7) Venovénozní bypass¹⁵⁷

  • b. Intraoperační polohování pacienta^158,159

    • (1) Vyvarujte se komprese žil

  • c. Turnikety^160,161

• 2. Minimalizace délky operace

  • a. Zkrácení délky operace může snížit intraoperační krevní ztráty^162,163

  • b. Zvažte rozšíření operačního týmu

  • c. Zopakujte si postupy a vyzkoušejte je¹⁶⁴

  • d. Zkontrolujte dostupnost přístrojů a nástrojů nezbytných pro rychlé provedení operace a pro řešení nepředvídaných událostí

•  3. Rozdělení operace při složitých výkonech^165–169

  • a. Plánovaná reoperace (např. operace s velkými krevními ztrátami, trauma)¹⁷⁰

  • b. Při nechirurgickém krvácení zvažte dočasnou tamponádu a uzavření rány

C. Profylaktická angiografická embolizace

• 1. Předoperační embolizace^171–179

D. Chirurgické hemostatické nástroje

• 1. Elektokauter, elektrický skalpel^180,181

• 2. Ultrazvukový skalpel^182,183

• 3. Argonový koagulátor^184–188

• 4. Radiofrekvenční ablace^189–191

• 5. Vodní skalpel^192–194

• 6. Mikrovlnné nástroje^195–197

• 7. Laser^198,199

E. Minimálně invazivní postupy

• 1. Endoskopická, laparoskopická chirurgie^200–204

• 2. Endoluminální postupy^205–207

• 3. Kryochirurgie^208–210

• 4. Přesná radioterapie

  • a. Stereotaktická radiochirurgie²¹¹ (např. lineární urychlovač)

  • b. Konformní radioterapie a radioterapie s modulovanou intenzitou svazku záření (IMRT)²¹²

  • c. Brachyterapie²¹³

    F. Farmakologické posílení hemostázy^214,215

•  1. Hemostatika pro celkové podání

  • a. Kyselina tranexamová^216–223

  • b. Aprotinin^224–231 (pokud je dostupný pro klinické použití)

    • Poznámka: Podejte testovací dávku²³²

  • c. Kyselina epsilon-aminokapronová²³³

  • d. Vazopresin^234,235

  • e. Konjugované estrogeny (i. v.)^236–238

  • f. Oktreotid (somatostatin)^239–241

• Poznámky:

  • 1. Antifibrinolytika mohou být podána profylakticky pacientům s vysokým rizikem krvácení nebo pacientům s nadměrným pooperačním krvácením.²⁴²

  • 2. O aprotininu bylo publikováno, že snižuje krvácení u pacientů, kteří před operací užívali kyselinu acetylsalicylovou.^243–245

  • 3. U pacientů v pooperační péči a s traumatem by se mělo zvážit podání farmakologických hemostatik, pokud je krvácení generalizované nebo místo krvácení je nedostupné. Jestliže krvácení nemůže být zastaveno medikamentózně, neodkládejte operaci.

•  2. Posílení aktivity srážlivých faktorů

  • a. Desmopresin^246–252

    • Poznámky:

    • 1. O desmopresinu bylo publikováno, že snižuje krvácení u pacientů, kteří před operací užívali kyselinu acetylsalicylovou nebo nesteroidní antirevmatika (NSA).^253,254

    • 2. Intraoperační nebo pooperační podání desmopresinu může zmenšit krevní ztráty u pacientů s jinak normální funkcí hemostázy tím, že zvyšuje sérovou hladinu faktoru VIII a von Willebrandova faktoru a v závislosti na dávce zvyšuje adhezi krevních destiček.^255–258

    • 3. Desmopresin je také používán k léčbě prodlouženého času krvácivosti a dysfunkce destiček spojených s urémií; přispívá k zachování hemostázy během operace a pooperačně.²⁵⁹

    •  4. Desmopresin zvyšuje dočasně, v závislosti na dávce, aktivitu aktivátoru plasminogenu. Vyhněte se nadměrným dávkám. Existuje také tendence k zeslabování odpovědi při opakovaném podání v období 48 hodin.

    • 5. Desmopresin se používá společně s kyselinou epsilon-aminokapronovou a kyselinou tranexamovou bez nežádoucích účinků.²⁶⁰

• • b. Vitamin K^261,262 (profylakticky)

    • Poznámky:

    • 1. Předoperační profylaktické podání vitaminu K zvyšuje hladiny koagulačních faktorů závislých na vitaminu K.

    • 2. Zvažte pooperační parenterální podání vitaminu K.²⁶³

    • 3. Podávání antibiotik může nepříznivě ovlivnit absorpci perorálního vitaminu K.

• • c. Rekombinantní faktor VIIa (rFVIIa)^264–269

    • Poznámky:

    • 1. Zvažte použití rFVIIa u pacientů s kongenitálními poruchami krvácivosti nebo s poruchou funkce destiček.^270–272

    • 2. Zvažte použití rFVIIa u pacientů s trombocytopenií nebo získanými defekty destiček s jinak normální funkcí koagulace, kteří krvácejí z míst, kde je možnost mechanické hemostázy omezena.^273–279

    • 3. Uvažujte o použití rFVIIa u pacientů s krvácením následkem DIC.²⁸⁰

• • d. Substituční léčba srážlivých faktorů

    • (1) Srážlivé faktory VIIa, VIII, IX jsou dostupné jako rekombinantní přípravky

  • e. Kryoprecipitát²⁸¹

•  3. Lokální hemostatika

  • a. Tkáňová adheziva^282–284

  • b. Fibrinové lepidlo^285–293

  • c. Fibrinový gel a destičkový gel^294,295 (Viz také  4.K.)

  • d. Kolagenové hemostatikum (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombin k lokálnímu použití nebo trombinem nasáklý obvaz^298,299

  • f. Oxidovaná celulóza (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Želatinová pěna/houba (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalcium alginát^300–303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Poznámka: Lokální hemostatika mohou zastavit nebo snížit kapilární krvácení, když je místo krvácení známé a dostupné.

• 4. Místní vazokonstrikční látky

  • a. Vyvolejte místní vazokonstrikci infiltrací adrenalinem^304,305 nebo sympatomimetickými aminy

  • b. Fenylefrin³⁰⁶

  • c. Lokální kokain^307,308

  G. Normotermie a zachování koagulace

• 1. Udržujte normotermii

  • a. Hypotermie může zvyšovat krevní ztráty v důsledku dysfunkce destiček a zhoršení funkce koagulačních proteinů^309–314

  • b. Udržujte v místnosti vyšší teplotu. Zajistěte zahřívání pacienta předoperačně, intraoperačně a pooperačně. Pacienta co nejvíc přikrývejte. Zvažte sledování jádrové teploty pacienta³¹⁵

  • c. Zvažte zahřívání pacienta proudem vzduchu (aplikovaného na hlavu, krk, ramena), aby se zachovala teplota tělesného jádra a snížila potřeba vazodilatátorů^316,317

  • d. Ohřívejte všechny intravenózní tekutiny a krev, která se vrací z autotransfuzního zařízení³¹⁸

  • e. Hypotermie vyvolává sklon ke koagulopatii a krvácení a je spojena s vazokonstrikcí a hypertenzí, poruchou imunitní odpovědi na infekce, dehiscencí, hemodynamickou nestabilitou a třesavkou (spojenou se zvýšenou spotřebou kyslíku)^319–323

•  2. V určitých klinických situacích (např. v kardiochirurgii, neurochirurgii) uvažujte o řízené léčebné hypotermii, aby se snížily požadavky tkání na kyslík a zabránilo se mozkové a srdeční ischémii^324–326

• 3. Přizpůsobte každému pacientovi zvlášť heparinizaci a neutralizaci protaminem při kardiochirurgických zákrocích; nepoužívejte standardní dávkování^327,328

  • a. Protokol podávání heparinu podle hmotnosti je často nespolehlivý, protože existuje široká variabilita reakce pacientů na heparin, rozdílná rychlost vylučování během operace a lékové interakce

  • b. Při mimotělním oběhu (CPB) zvažte použití setů s navázaným heparinem^329–333

H. Anestezie s řízenou hypotenzí

• 1. Zajistěte a kontrolujte optimální hodnotu řízené hypotenze^334–338 (např. operace jater,^339,340 ortopedické operace,³⁴¹ pediatrické operace,^342,343 operace páteře,³⁴⁴ urologické operace³⁴⁵)

• 2. Čím větší je očekávaná krevní ztráta, tím větší je indikace pro použití řízené hypotenze v kombinaci s jinými postupy šetření krví (např. erytropoetin, sběr krve)^346–350

• 3. Přistupujte ke každému pacientovi individuálně podle typu operace, kterou podstupuje, a podle výskytu jakéhokoli dalšího zdravotního problému

  • a. Relativními kontraindikacemi řízené hypotenze jsou nekontrolovaná hypertenze, onemocnění koronárních tepen, cévní onemocnění mozku, závažné onemocnění plic, onemocnění ledvin, jater, těhotenství, hypovolémie

• 4. U starších pacientů s jinými onemocněními, včetně nízkého srdečního výdeje následkem ventrikulární dysfunkce, může být bezpečně použita řízená hypotenze při epidurální anestezii^351,352

• 5. Některé látky používané k navození hypotenze (např. nitroglycerin, nitroprusid sodný) mohou přechodně inhibovat agregaci destiček,^353,354 ale u pacientů s normální funkcí destiček se klinické následky zdají být nevýznamné

I. Další podněty pro anesteziologa

• 1. Normovolemická anémie je obecně dobře tolerována (Viz  7.)

• 2. Zvažte nepřetržitý vysoký FiO₂ u pacientů, u kterých je transport kyslíku omezen

• 3. Regionální a epidurální anestezie^355–360

  • Poznámka: Zásadní snížení krevních ztrát nebylo pozorováno v závislosti na použití regionální nebo celkové anestezie. Bez ohledu na výběr anestezie (regionální, celková atd.) je nutné pro snížení krevních ztrát techniku anestezie dobře promyslet a provést (např. polohování, ventilace, řízená hypotenze).

• 4. Intraoperačně kontrolujte krevní tlak a vyhněte se hypertenzi, zvláště při cévních operacích^361,362

  • a. Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním mohou tolerovat mírné snížení krevního tlaku. Zachovejte průtok koronárním řečištěm zajištěním dostatečného objemu

 J. Sběr krve

• 1. Intraoperační sběr krve^363–374

  • • a. V případě náhlých ztrát krve může zařízení pro sběr krve poskytnout autologní krev, která je okamžitě k dispozici^375,376

    • b. Při použití sběru krve při onkologických operacích³⁷⁷ zvažte použití filtru k odstranění leukocytů^378–380, a to buď samotného, nebo v kombinaci s ozářením^381,382

    •  c. Při riziku bakteriální kontaminace krve (např. při poranění střev) uvažujte o předoperační a pooperační profylaxi celkově podávanými antibiotiky. Zvažte podání antibiotik do antikoagulačního nebo solného roztoku³⁸³

    • d. Pokud je sběr krve s opatrností použit při porodnické operaci, je riziko embolizace plodovou vodou velmi nízké³⁸⁴

 K. Sekvestrace krevních složek

• 1. Autologní intraoperační feréza, sekvestrace jedné nebo více složek krve^385–388

• 2. Plazma bohatá na krevní destičky^389,390

• 3. Trombocytaferéza^391,392

L. Intraoperační hemodiluce

• 1. Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)^393–399

  • a. Účinnost ANH je přímo úměrná množství odebrané krve. ANH je efektivnější, když se na začátku operace odebere 1000 a více ml autologní krve (Viz  1.F.2.)

  • b. Pokud se zachová intravaskulární objem, nedochází k téměř žádným změnám krevního tlaku a srdeční frekvence^400,401

  • c. Krev odebraná na začátku operace je podle potřeby vrácena pacientovi zpět během operace nebo po operaci, aby se po ANH dosáhlo žádoucí koncentrace hemoglobinu

  • d. ANH se používá u vybraných pacientů se srdečním onemocněním^402–405, ale měla by se použít opatrně při kombinaci s anestetiky, které mají negativní inotropní účinek.^406,407 Zvýšená pozornost a soustavné sledování může být nezbytné u pacientů s jaterní nebo ledvinovou dysfunkcí nebo u pacientů s kardiovaskulárním, cerebrovaskulárním nebo plicním onemocněním

  • e. U malých dětí je ANH bezpečná a účinná^408–410

• 2. Akutní hypervolemická hemodiluce (AHH)^411–415

  • a. Během AHH je na začátku operace pacientovi intravenózně podán náhradní roztok, aby se dosáhlo snížení hematokritu

  • b. Ve srovnání s ANH je při AHH dosaženo vyšší transportní kapacity pro kyslík a lepšího periferního zásobování kyslíkem. Je také dobře snášena⁴¹⁶

  • c. AHH může být sice pro omezování krevních ztrát méně účinná než ANH, ale u starších chirurgických pacientů může poskytnout širší hranice bezpečnosti^417–419

• Poznámky:

  • 1. Hemodiluce se může provádět samostatně nebo společně s jinými postupy šetření krví, např. s předoperačním podáváním erytropoetinu, řízenou hypotenzí nebo sběrem krve.^420,421 Protože se hemodiluce úspěšně podílí na omezování krevních ztrát, měla by být součástí integrovaného programu šetření krví v chirurgii.⁴²²

  • 2. Během hemodiluce při operaci je obvykle mírná anémie dobře snášena, protože se udržuje stálý objem krve. Doporučení ohledně nejnižší hladiny hemoglobinu se v literatuře obvykle uvádějí v souvislosti s akutními krevními ztrátami.

  • 3. Existují doklady, že v kardiochirurgii může použití sníženého primingu, snížení průsvitu hadic a omezené hemodiluce významně snížit potřebu krevní transfuze.^423,424 Zvažte použití pumpy bez primingu k udržení vysokého intraoperačního hematokritu.⁴²⁵ Nebo zvažte použití ultrafiltrace. (Viz  4.M.)

 M. Filtrace krve a koncentrace zředěné krve

• 1. Zvažte použití ultrafiltračního zařízení spíše než centrifugy, aby se nepoškodily krevní destičky, koagulační faktory a plazmatické proteiny^426–428

  • a. Zvažte ke sběru krve také použití ultrafiltračního zařízení, abyste zabránili znehodnocení plazmy z přístroje pro sběr krve⁴²⁹

• 2. Po použití mimotělního oběhu zkoncentrujte zbylý obsah oxygenátoru a vraťte ho pacientovi do oběhu

• 3. V kardiochirurgii u kojenců a dětí zvažte kombinaci menšího mimotělního oběhu, intraoperačního sběru krve, aplikace antifibrinolytik, větší tolerance k anémii a modifikované ultrafiltrace⁴³⁰

5. POOPERAČNÍ PÉČE

A. Důsledné sledování ztrát krve

• 1. Často kontrolujte pacienta, abyste rozpoznali a kvantifikovali každé krvácení nebo změny stavu koagulace, a tak mohla být provedena rychlá intervence

• 2. Mezi známky a symptomy krevních ztrát patří:⁴³¹

  • a. Bolest, otok rány nebo rezistence v místě operace nebo jejím okolí

  • b. Hemodynamická nestabilita

  • c. Stav hydratace

  • Poznámka: Častou příčinou slabé reakce na doplnění tekutin je pokračující krvácení. Když pacient vykazuje známky hypovolemie i přes dostatečnou hydrataci, rozhodně nepusťte ze zřetele možnost krvácení.

  • d. Známky vitálních funkcí a klinické vyšetření (např. točení hlavy, nausea, žízeň, tachykardie, tachypnoe, pocení, změna psychického stavu, šok)

  • e. Opakovaný pokles hemoglobinu či hematokritu (vyšetření individuálně přizpůsobte podle klinického stavu; minimalizujte vzorky krve)

  • f. Opakovaný pokles centrálního žilního tlaku (CVP)

  • g. Odpady z drénů

• 3. Diagnóza krvácení^432,433

  • a. Uvažujte o místě či místech krvácení:

    • (1) Krvácení jen z jednoho místa (např. z operační rány) pravděpodobně svědčí pro lokalizovaný defekt chirurgické hemostázy

    • (2) Difuzní krvácení může nasvědčovat celkové poruše hemostázy (např. prosakování přes sliznice, z i. v. vpichů, rozšíření petechií, purpura, rozsáhlá ekchymóza, hematurie)

  • Poznámky:

    • 1. Relativně normální hodnoty vyšetření hemostázy při nadměrném krvácení by ukazovaly na chirurgický zdroj krvácení spíše než na koagulopatii.

    • 2. Prosakování může být způsobeno poruchou tvorby hemostatické zátky z destiček (např. při poruše funkce destiček nebo při diluční trombocytopenii).

  • b. Přezkoumejte léky, které pacient v poslední době užíval (např. kyselinu acetylsalicylovou nebo směsi s ní, nesteroidní antiflogistika, antikoagulancia a protidestičkové léky, některá antibiotika, léky, které si pacient naordinoval sám)

• 4. Pokud malé krevní ztráty (např. prosakování) pokračují delší dobu, mohou se stát významnými

B. Rychlá zástava krvácení

• 1. Intervence farmakologickými hemostatiky

  • a. Celková hemostatika^434–436 (Viz  4.F.1.)

  • b. Posílení aktivity srážlivých faktorů (Viz  4.F.2.)

  • c. Lokální hemostatika (Viz  4.F.3.)

• 2. Angiografická embolizace⁴³⁷ (viz  6.A.8.)

• 3. Okamžitý návrat na operační sál, aby se zastavilo krvácení

  •  a. Klinické zkušenosti a zvážení klinického stavu umožní anesteziologovi, při konzultaci s chirurgem, aby posoudil a určil, zda je pooperační krvácení nadměrné a vyžaduje okamžitou reoperaci

C. Pooperační sběr krve^438–446

• Poznámka: U prudce krvácejících pacientů zvažte použití sběru krve jako přechodného opatření, dokud se pacient nevrátí rychle na operační sál k chirurgické zástavě krvácení.

D. Hemostáza a úprava koagulace⁴⁴⁷

• 1. Individuální neutralizace heparinu^448–450

• 2. Zvažte sledování koagulace a funkce destiček použitím viskoelastické analýzy v režimu point-of-care (např. trombelastogram, Sonoclot), abyste optimalizovali ovlivňování hemostázy, posoudili funkci destiček, rozlišovali mechanické krvácení od hemostatického, rozpoznali pacienty s hyperkoagulací a pacienty rezistentní na heparin a všimli si hyperfibrinolýzy

• 3. Udržujte normotermii (Viz  4.G.)

E. Uvážlivé podávání tekutin

• 1. Aktivní precizní podávání tekutin v bezprostřední pooperační péči minimalizuje hemodiluci, udržuje dostatečnou perfuzi a funkci vitálních orgánů; vyvarujte se hypertenze^451–453 (Viz  3.A.)

  • a. Perfuze tkáněmi se může hodnotit podle hodnot krevních plynů, sledováním bdělosti pacienta a výdeje moče

• 2. U hemodynamicky stabilního pacienta zachovejte normovolemii⁴⁵⁴

F. Kontrola krevního tlaku, zamezení hypertenze

• 1. U krvácejícího pacienta, zatímco usilujete o zastavení krvácení, zvažte tolerování mírné hypotenze (např. střední arteriální tlak (SAT) 60–70 mm Hg u normotenzního pacienta)

• 2. Použijte vhodné polohování a optimální ventilaci

G. Léčba erytropoetinem (Viz  1.D.3.)

H. Uvážlivá profylaxe tromboembolismu

• 1. Po důkladném zvážení klinického stavu přizpůsobte individuálně každému pacientovi rozvrh podávání, dávkování a trvání léčby antikoagulancii podle rizika krvácení a tromboembolismu.^455,456 Vyhněte se rutinní profylaxi

  • a. U každého pacienta s antikoagulancii pokračujte v důkladném klinickém a laboratorním sledování, aby se riziko krvácení snížilo

  • b. Zvažte použití nízkých dávek a použití nízkomolekulárního heparinu

  • c. U pacientů s vysokým rizikem krvácení a trombózy, u nichž může nastat potřeba neodkladné operace, je žádoucí léčba krátce působícími antikoagulancii, kterou lze monitorovat konvenčními postupy (např. heparin, lepirudin)

• 2. Jestliže je zřejmé, že krvácení pokračuje, přerušte podávání, změňte účinnou látku nebo snižte dávky antikoagulancií nebo protidestičkových léků

• 3. U pacientů s vysokým rizikem krvácení a trombózy, kde je heparin kontraindikován, uvažujte o použití kompresních zařízení, nožních pump nebo filtrů ve vena cava^457–459

I. Uvážlivé použití analgetik

• 1. Zvažte nežádoucí účinky léků a lékové interakce (např. dysfunkce destiček, trombocytopenie)

• 2. Některá NSA mohou s větší pravděpodobností zvyšovat pooperační krvácení po určitých zákrocích⁴⁶⁰

J. Profylaxe infekce

K. Profylaxe krvácení z horní části GIT (Viz  2.C.)

L. Nutriční podpora⁴⁶¹

6. POSTUP PŘI AKUTNÍM KRVÁCENÍ A ŠOKU

U pacientů s akutním krácením po úrazu musí být prioritou zástava vnějšího a vnitřního krvácení. Na druhém místě je v případě nezvládnutého krvácení částečná náhrada tekutin. Zkraťte pobyt na místě nehody a na oddělení akutního přijmu. Rychle mobilizujte personál chirurgie a vhodné přístroje (např. přístroje ke sběru krve). Má-li tým více členů, je možné současně vyhodnocovat situaci, zastavovat krvácení a podávat náhradní roztoky. Zvažte kombinované použití prostředků k zástavě krvácení (např. farmakologické a mechanické). Předběžným plánováním, dobrou organizací a dobře nacvičeným systematickým protokolem postupu se vyhnete zdržení.

A. Zastavit krvácení

• 1. Přímý tlak, elevace, tlakové body, tlakové obvazy

• 2. Zvažte použití turniketů

• 3. Farmakologická hemostatika^462–464 (Viz  4.F.)

• 4. Použijte diagnostické metody, které poskytují výsledky rychle (např. ultrazvuk),^465–470 a usnadněte tak včasné rozhodování

• 5. Tolerujte hypotenzi (Viz  6.B.)

• 6. Okamžitá operace u pacientů s akutním krvácením^471,472 (Viz  4.B.3.)

  • a. Modifikovaný operační přístup pro rychlou zástavu krvácení^473–478

  • b. Strategie „damage control“^479–486 (Viz poznámky níže.)

  • c. Při frakturách pánve uvažujte o včasné stabilizaci (např. externí fixace)^487–489 nebo použití protišokového obleku (efekt tamponády)⁴⁹⁰

  • d. Minimálně invazivní přístroje (např. endoskopie při GI krvácení)^491–493

• 7. Sběr krve^494–500 (Viz  4.J.)

  • a. Krev, která je sebrána z hrudní nebo břišní dutiny po tupém nebo otevřeném poranění, může být při použití drenážních zařízení pacientovi vrácena

  • b. Při patřičné opatrnosti může být navrácení krve kontaminované střevním obsahem provedeno bez následků^501,502

•  8. Urgentní arteriální embolizace^503–510

  • a. Zvažte okamžitou angiografickou embolizaci u krvácejících pacientů, u kterých by operační revize mohla odstranit efekt tamponády a případně vést k závažným krevním ztrátám⁵¹¹

  • b. Zvažte okamžitou angiografickou embolizaci jako neoperativní postup u krvácejících pacientů, kteří jsou hemodynamicky stabilní

• Poznámky:

  • 1. Vyhněte se zdržení. Prvořadým cílem by měla být rychlá zástava krvácení.⁵¹²

  • 2. Při mnohočetném poranění spojeném s poruchou hemodynamiky zvažte strategii „damage control“: Krátká počáteční laparotomie a rychlé zvládnutí velkých cévních poranění, zvládnutí kontaminace a použití dočasných opatření (např. roušek) vedou k obnovení fyziologických procesů nutných k přežití a plánovaná reoperace pak k definitivnímu chirurgickému řešení. To vyžaduje včasné rozpoznání fyziologických limitů pacienta a rychlé přizpůsobení délky a rozsahu operace.

  • 3. Zvažte opatření, která zabrání krvácení po odstranění roušek.^513,514

 B. Léčit šok

• 1. Trendelenburgova protišoková poloha (pacient vleže na zádech má hlavu níže než dolní končetiny)

•  2. Uvážlivé doplnění tekutin. Množství přizpůsobte individuálně každému pacientovi (Viz  3.A.)

  • a. Při nezvládnutém krvácení zvažte jen částečné doplnění objemu (střední arteriální tlak, SAT 55–70 mm Hg), které je dostatečné k tomu, aby se zachovala perfuze tkáněmi, dokud se nezajistí účinná hemostáza^515–525 (ne u pacientů s poraněním hlavy)

    • (1) Při nezvládnutém krvácení se prudkým doplněním objemu nebo použitím protišokového obleku zvýší arteriální nebo venózní tlak na normální hodnoty a tím se může zvýšit míra krvácení a uvolnit se účelný trombus^526–530

    • (2) Použití koloidů pro doplnění objemu může vést k rychlejší a účinnější úpravě intravaskulárního objemu a zamezit periferním edémům

  • b. Vyvarujte se rychlého podávání infuzí⁵³¹

  • c. Použijte zahřáté tekutiny

    • (1) Infuze nezahřátých tekutin může způsobit hypotermii a koagulopatii

  • d. U pediatrických i dospělých pacientů, u kterých je obtížné rychle zajistit intravenózní přístup, zvažte intraoseální podání^532,533

C. Maximalizovat oxygenaci cirkulující krve

• 1. Zajištění dýchacích cest, podání kyslíku, léčba plicních poranění (Viz  3.)

D. Zachovat normotermii

• 1. Aktivní zahřívání pacienta^534–537 (Viz  4.G.)

• 2. Zahřátí intravenózních tekutin, laváže tělních dutin a dýchací směsi

• Poznámka: Terapeutická hypotermie je indikována jen ve výjimečných případech.⁵³⁸

E. Časně zahájit léčbu erytropoetinem

• 1. Vysoké dávky rekombinantního erytropoetinu (rHuEPO) zkrátí trvání anémie^539–543

  • a. Kriticky nemocní pacienti možná nejsou sami schopni zvýšenou erytropoezou odpovědět na anémii nebo nereagují na endogenní EPO^544,545

• 2. Doplňování železa intravenózně^546–549

F. Postup při těžké akutní anémii⁵⁵⁰

• 1. Maximalizujte zásobení kyslíkem (Viz  3.)

  • a. Zachovejte normotermii (Viz  7.B.)

  • b. Zajistěte dostatečný srdeční výdej

• 2. Minimalizujte iatrogenní krevní ztráty (Viz  2.A.)

• 3. Minimalizujte nároky na kyslík (Viz  3.C.)

G. Profylaxe antibiotiky

• 1. Rozhodnutí o profylaktickém podávání antibiotik by mělo vycházet z počtu orgánových poškození, stupně kontaminace a přítomnosti poranění tlustého střeva^551,552

• 2. Rychlé a kompletní ošetření poranění, aby se předešlo infekci⁵⁵³ (zvláště při fekální kontaminaci)

H. Prevence tromboembolismu

• 1. U pacientů s mnohočetnými poraněními s velkým rizikem tromboembolismu (u kterých je podání antikoagulancií kontraindikováno z důvodu krvácení a není možné kvůli zraněním provést mechanickou profylaxi) zvažte použití filtrů ve vena cava a pečlivé sledování výskytu jakéhokoli krvácení

I. Včasný převoz, pokud je nutný

• 1. Uvažujte v předstihu o zajištění převozu, pokud ve vašem zařízení není dostatek zkušeného personálu a vybavení

 7. FYZIOLOGICKÁ ODPOVĚĎ NA ANÉMII

A. Kompenzační mechanismy⁵⁵⁴

• 1. Zvýšený srdeční výdej (srdeční frekvence a tepový objem)

• 2. Redistribuce krevního oběhu ke zvýšení koronární a cerebrální perfuze (vitální orgány)

• 3. Zvýšení uvolňování kyslíku ve tkáních^555,556

• 4. Snížení afinity hemoglobinu ke kyslíku

  • a. Uvolňování kyslíku ve tkáních se zvyšuje díky posunu disociační křivky hemoglobinu doprava následkem zvýšení hladiny 2,3-DPG

• Poznámky:

  • 1. Adaptační mechanismus u chronické a akutní anémie se liší.

  • 2. Při normovolemické anémii vede snížená viskozita krve ke snížení cévní rezistence a zvýšení venózního návratu a srdečního výdeje.

  • 3. Snížená viskozita krve může snížit riziko trombózy.

 B. Tolerance normovolemické anémie

• 1. Kriticky nemocní pacienti s jinými současnými onemocněními dobře snášejí nepříliš velkou normovolemickou anémii^557–560

• 2. O dětech se uvádí, že dobře snáší hlubokou intraoperační normovolemickou hemodiluci⁵⁶¹

• 3. O dospělých pacientech v anestezii se uvádí, že dobře tolerují hemodiluci na hematokrit 0,15^562–564

• 4. Studie na zdravých pacientech v klidu ukazují dobré zásobení kyslíkem a toleranci normovolemické anémie při hemoglobinu 45 g/l^565,566

• Poznámky:

  • 1. Ve studii s 8 787 staršími pacienty s frakturou v kyčli, kteří podstoupili chirurgickou operaci, se prokázalo, že anémie 80 g/l neměla žádný vliv na úmrtnost, a to dokonce ani mezi pacienty s kardiovaskulárním onemocněním.⁵⁶⁷

  • 2. Práh pro podání transfuze „100/30“ je neopodstatněný a zastaralý. Účinnost transfuze červených krvinek nebyla prokázána vhodně kontrolovanou prospektivní studií.^568–570 Údaje nedovolují vyslovit žádný vědecký závěr na podporu nějaké jedné bezpečné koncentrace hemoglobinu nebo nějakého „transfuzního triggeru“.^571,572

  • 3. Kompenzační mechanismy, které umožňují toleranci normovolemické anémie, mohou být některými faktory negativně ovlivněny. To pak vyžaduje další opatření, aby bylo zajištěno dostatečné zásobení kyslíkem:

    • (1) porucha funkce levé komory a farmakoterapie (např. beta blokátory nebo blokátory kalciových kanálů),

    • (2) určité léky, např. anestetika, hypnotika a neuromuskulární blokátory,

    • (3) intraoperační podmínky (např. hypotermie).

C. Účinky, které má na červené krvinky skladování

• 1. Porucha schopnosti hemoglobinu přenášet kyslík kvůli nízké hladině 2,3-DPG v červených krvinkách. Může být reverzibilní do 24–48 hodin^573,574

• 2. Snížená deformabilita červených krvinek. To může nepříznivě ovlivňovat zásobení tkáně kyslíkem při sepsi a septickém šoku^575,576

• 3. Snížené zásobování tkání kyslíkem následkem poruchy mikrocirkulace nebo následkem tvorby mikroagregátů ve skladované krvi. To může narušit oxygenaci v kapilárním systému při sepsi a šoku⁵⁷⁷