Fremskridt i kampen mod aids

„Aldrig før i menneskets historie har man lært så meget om så kompleks en sygdom på så kort tid,“ skriver dr. Gerald J. Stine i sin bog AIDS Update 2003. Efter hans mening er „udforskningen af hiv/aids en bemærkelsesværdig videnskabelig bedrift“. Hvad har man opnået?

MODERNE lægevidenskabelig ekspertise og viden har gjort det muligt for forskere at udvikle kombinationer af lægemidler som giver de hiv-smittede nyt håb. Oplysningskampagner om aids har også givet resultater i mange lande. Men er sådanne gode resultater et tegn på at den dødbringende aids-epidemi er ved at slutte? Kan de nuværende oplysningskampagner og videnskabelige bestræbelser standse udbredelsen af aids? Hvad viser kendsgerningerne?

Medicinsk behandling

„Et glimt af håb i kampen mod aids,“ lød overskriften den 29. september 1986 i bladet Time. Dette „glimt af håb“ skyldtes resultatet af et klinisk forsøg med azidotymidin (AZT), et antiretroviralt stof til behandling af hiv-smittede. De hiv-patienter som fik AZT, levede bemærkelsesværdigt nok længere end de andre. Siden da har antiretrovirale lægemidler (ARV-medicin) forlænget livet for hundredtusinder af mennesker. (Se rammen „Hvad er ARV?“ på side 7). Hvor effektive har disse midler været i behandlingen af hiv-smittede?

Trods begejstringen umiddelbart efter godkendelsen af azidotymidin var aids-forskere ifølge bladet Time „sikre på at AZT ikke [var] det ultimative våben mod aids“. De fik ret. Nogle patienter kunne ikke tåle AZT, og man udviklede derfor andre antiretrovirale lægemidler. Senere godkendte den amerikanske sundhedsstyrelse en kombination af forskellige antiretrovirale midler til patienter med hiv-infektion på et fremskredent stadium. Kombinationsbehandling, der med tiden kom til at omfatte indtagelsen af tre eller flere antiretrovirale præparater, blev hilst meget velkommen af aids-behandlere. Ved en international konference om aids i 1996 sagde en læge endog at disse lægemidler måske var i stand til helt at fjerne hiv-virus fra kroppen!

Men inden for et år var det tydeligt at selv en nøje overholdt kombinationsbehandling bestående af tre lægemidler ikke kunne fjerne hiv.  En rapport fra UNAIDS siger ikke desto mindre at „kombinationsbehandlinger med antiretrovirale midler har gjort det muligt for hiv-positive at leve længere og få en sundere og mere produktiv tilværelse“. I USA og Europa har ARV-behandling for eksempel reduceret antallet af aids-dødsfald med over 70 procent. Adskillige undersøgelser har desuden vist at selekteret ARV-behandling kan medføre en drastisk nedgang i antallet af tilfælde hvor hiv overføres fra en gravid mor til hendes barn.

Men millioner af hiv-patienter har ikke adgang til denne behandling. Hvorfor ikke?

„En fattigdomssygdom“

Behandling med antiretrovirale midler anvendes i stor udstrækning i de velhavende lande. Men Verdenssundhedsorganisationen (WHO) siger at ARV-behandling i nogle udviklingslande kun er tilgængelig for skønsmæssigt 5 procent af dem der har brug for den. FN-udsendinge er gået så langt som til at sige at denne ubalance er „dybt uretfærdig“ og „en grotesk uanstændighed i vores moderne verden“.

Selv inden for samme land kan der være forskel på borgernes adgang til at blive behandlet. Avisen The Globe and Mail siger at hver tredje canadier der dør af aids, aldrig er blevet behandlet med antiretrovirale midler. Selv om ARV-medicin kan fås gratis i Canada, er visse grupper blevet overset. Avisen skriver: „Det er dem med det mest påtrængende behov som ikke får den nødvendige behandling: indfødte folk, kvinder og fattige.“ Avisen The Guardian har citeret en afrikansk mor som er hiv-positiv, for at sige: „Jeg forstår det ikke. Hvorfor får disse hvide mænd som dyrker sex med mænd, mulighed for at leve mens jeg må dø?“ Svaret på hendes spørgsmål har at gøre med de kommercielle interesser der er forbundet med produktionen og distributionen af lægemidlerne.

I USA og Europa ligger den gennemsnitlige årlige pris for en kombinationsbehandling med tre antiretrovirale midler på mellem 60.000 og 90.000 kroner om året. Selvom der i nogle udviklingslande nu tilbydes behandling med kopipræparater til en årlig pris på 1800 kroner eller mindre, er det stadig alt for dyrt for mange af de hiv-smittede som bor i de områder hvor der er mest brug for antiretroviral medicin. Førnævnte dr. Gerald J. Stine opsummerer situationen således: „Aids er en fattigdomssygdom.“

Det kommercielle aspekt

Det har ikke været let at udvikle kopipræparater som kan erstatte patentbeskyttede lægemidler, og sælge dem til lavere priser. I mange lande er der en streng patentlovgivning som forbyder uautoriseret reproduktion af lægemidler med handelsnavne. Direktøren for et stort medicinalfirma siger: „Det er en krig om penge.“ At fremstille kopipræparater og sælge dem til udviklingslande for at opnå økonomisk gevinst „er ikke fair over for dem som har opfundet disse lægemidler,“ siger han. Nogle medicinalfirmaer indvender også at en aftagende fortjeneste kan resultere i at der er færre penge til lægevidenskabelige forsknings- og udviklingsprogrammer. Andre er bekymrede for at billige antiretrovirale midler beregnet til brug i udviklingslandene vil ende på det sorte marked i industrilandene.

 Fortalere for billige antiretrovirale lægemidler hævder at de nye præparater kan fremstilles for mellem 5 og 10 procent af den pris medicinalindustrien tager for deres produkter. De siger også at private medicinalfirmaer har haft en tendens til at undlade at forske i og udvikle lægemidler mod sygdomme som plager de fattige lande. Daniel Berman, koordinator for kampagnen „Adgang til livsvigtig medicin“, siger: „I forbindelse med nye præparater er der behov for et internationalt støttet system som kan sikre at priserne nedsættes til et overkommeligt leje i udviklingslandene.“

Som svar på dette globale behov for antiretrovirale lægemidler har WHO udformet en strategi som går ud på at tre millioner mennesker med hiv/aids skal tilbydes ARV-behandling inden udgangen af 2005. Nathan Ford fra Médecins Sans Frontières (Læger uden Grænser) siger advarende at denne strategi „ikke må gå hen og blive endnu en fejlslagen FN-målsætning. Den omfatter kun halvdelen af dem som i dag anslås at have brug for behandling mod hiv/aids, og det tal vil være meget højere [i 2005].“

Andre forhindringer

Selv om det var muligt at forsyne udviklingslandene med tilstrækkelige mængder af antiretroviral medicin, ville der være andre hindringer der måtte overvindes. Nogle af lægemidlerne skal indtages sammen med mad og rent vand, men i visse lande får hundredtusinder af mennesker kun mad hver anden dag. Antiretroviral behandling (som ofte består af mindst 20 piller om dagen) skal tages på et bestemt klokkeslæt hver dag, men mange patienter har ikke et ur. Kombinationen af lægemidlerne skal reguleres efter patientens tilstand, men i mange lande er der en alvorlig mangel på læger. Det vil tydeligvis ikke være nogen let opgave at sørge for ARV-behandling af folk i udviklingslandene.

Selv patienter i de velstående lande har problemer med kombinationsbehandlingen. Forskning har vist at foruroligende mange undlader at tage deres medicin i den rette dosis og på de rigtige tidspunkter. Det kan føre til dannelsen  af hiv-stammer som er resistente over for lægemidler, og som kan overføres til andre.

Dr. Gerald J. Stine peger på endnu et problem for hiv-patienter: „Det paradoksale ved hiv-behandling er at den undertiden er mere ubehagelig end selve hiv-infektionen, især hvis behandlingen indledes før der kommer symptomer.“ Hiv-patienter som behandles med antiretroviral medicin, får ofte bivirkninger såsom diabetes, ændret fedtfordeling, et højt kolesterolindhold i blodet og mindre knogletæthed. Nogle af disse bivirkninger er livstruende.

Forebyggende indsats

Har den forebyggende indsats bremset spredningen af aids og bevirket at højrisikoadfærd forekommer sjældnere? Omfattende aids-kampagner i Uganda i 1990’erne reducerede forekomsten af hiv i befolkningen fra cirka 14 procent til omkring 8 procent i år 2000. I Senegal har bestræbelserne for at informere befolkningen om risikoen for at blive smittet med hiv holdt forekomsten af hiv i den voksne befolkning nede på under 1 procent. Sådanne resultater er opmuntrende.

Men i visse andre lande har man ikke haft så stor succes med oplysningskampagner om aids. En undersøgelse i 2002 som omfattede 11.000 unge canadiere, viste at halvdelen af eleverne i 15-årsalderen troede at aids kunne helbredes. Ifølge en britisk undersøgelse foretaget samme år havde 42 procent af drengene i 10-11-årsalderen aldrig hørt om hiv eller aids. Men selv de unge som er klar over hvad hiv og aids er, og som ved at sygdommen ikke kan helbredes, har fået en ligegyldig holdning til den. En læge siger: „For adskillige unge er hiv blot et af de mange spørgsmål de skal tage stilling til, i lighed med hvad de nu skal spise, hvem de vil bo sammen med og om de skal i skole.“

Det er derfor ikke så overraskende at WHO siger: „At fokusere på de unge er sandsynligvis den mest effektive måde at bekæmpe epidemien på, især i lande med en høj forekomst af aids.“ Hvordan kan man få unge til at reagere på de advarsler de har fået om aids? Og er det realistisk at tro at aids en dag vil kunne kureres?

[Tekstcitat på side 6]

Sidste år fik 2 procent af de hiv-smittede i Afrika som havde behov for ARV-behandling, adgang til den; på det amerikanske kontinent lå tallet på 84 procent

[Ramme/illustrationer på side 7]

Hvad er ARV? *

Hos en sund person stimulerer eller aktiverer hjælper-T-lymfocytter immunsystemet til at bekæmpe infektion. Disse lymfocytter er et særligt angrebsmål for hiv. Hiv bruger nemlig hjælper-T-lymfocytterne til at kopiere, eller replikere, sig selv, hvorved lymfocytterne svækkes og ødelægges indtil immunsystemet er alvorligt defekt. Antiretrovirale lægemidler (ARV) afbryder denne replikationsproces.

I dag anvender man fire typer antiretrovirale lægemidler. Nukleosidanaloger og non-nukleosid-analoger forhindrer hiv-virus i at kopiere sit arvemateriale og indsætte det i patientens DNA. Proteasehæmmere kan ved at hæmme et bestemt enzym (den hiv-specifikke protease) i de inficerede celler forhindre at der dannes nye hiv-virus. Fusionshæmmere forhindrer hiv i at trænge ind i cellerne. Ved at hæmme replikationen af hiv-virus kan antiretroviral medicin bevirke at der går længere tid før hiv-infektionen udvikler sig til aids, som er slutstadiet af denne infektion.

[Fodnote]

[Illustration]

KENYA En læge giver en aids-patient vejledning om ARV-behandling

[Kildeangivelse]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Illustration]

KENYA En aids-patient får sin ARV-medicin på hospitalet

[Kildeangivelse]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

 [Ramme/illustrationer på side 8]

Kvinder og aids

Halvtreds procent af de hiv-smittede og aids-ramte voksne i verden er kvinder

Da nogle kvinder i 1982 fik stillet diagnosen aids, troede man at de var blevet smittet gennem brug af inficerede kanyler. Men man fandt hurtigt ud af at kvinder kan blive smittet ved normalt samleje, og at de er særlig sårbare over for hiv-infektion. Halvtreds procent af de hiv-smittede og aids-ramte voksne i verden er kvinder. UNAIDS rapporterer: „Epidemien rammer uforholdsmæssigt mange kvinder og unge piger som er mere sårbare i social, kulturel, biologisk og økonomisk henseende, og som har ansvaret for at tage sig af de syge og døende.“

Hvorfor er aids-behandlere særlig bekymrede over spredningen af sygdommen blandt kvinder? Hiv-smittede kvinder bliver ofte mere diskrimineret end mænd, navnlig i visse udviklingslande. Hvis en kvinde er gravid, er barnets helbred i fare; hvis hun allerede har børn, bliver det meget vanskeligt for hende at tage sig af dem, især hvis hun er enlig mor. Desuden er det forholdsvis begrænset hvad man ved om hiv-smittede kvinders karakteristiske symptomer, og om den pleje som disse kvinder har brug for.

Visse kulturelle faktorer gør situationen særlig farlig for kvinder. I mange lande er det ikke velset at kvinder taler om sex, og de kan risikere at blive mishandlet hvis de siger nej til seksuelt samvær. Mændene har ofte mange sexpartnere som de smitter med hiv uden at vide det. Nogle afrikanske mænd har sex med yngre kvinder for at undgå hiv eller fordi de fejlagtigt tror at seksuelt samvær med en jomfru kan helbrede aids. Intet under at WHO siger: „Hvis kvinderne skal beskyttes, må der iværksættes oplysningsprogrammer med mænd (og kvinder) som målgruppe.“

[Illustration]

PERU — En hiv-positiv mor med sin datter, som er hiv-negativ

[Kildeangivelse]

© Annie Bungeroth/Panos Pictures

[Illustration]

THAILAND — Som led i deres uddannelse besøger studerende en aids-patient

[Kildeangivelse]

© Ian Teh/Panos Pictures

[Illustration]

KENYA — Et møde med medlemmer af organisationen „Kvinder med aids“

[Kildeangivelse]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Ramme/illustration på side 9]

Myter om aids

▪ Hiv-smittede mennesker ser syge ud. „Der går gennemsnitlig 10-12 år før en hiv-smittet udvikler aids,“ siger dr. Gerald J. Stine. „I den tid vil der kun være få, om overhovedet nogen, genkendelige symptomer hos den hiv-smittede, men vedkommende kan smitte andre.“

▪ Aids er en sygdom der kun rammer homoseksuelle. I begyndelsen af 1980’erne blev aids især forbundet med homoseksuel adfærd. Men i dag bliver hiv i store dele af verden hovedsagelig overført via samleje mellem heteroseksuelle.

▪ Oralsex er „sikker sex“. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention „har talrige undersøgelser vist at oralsex kan resultere i overførsel af hiv og andre kønssygdomme“. Risikoen for at blive smittet med hiv gennem oralsex er ikke så stor som ved andre former for seksuelt samvær, men denne form for sex er blevet så udbredt at nogle læger forventer at den vil blive en væsentlig smittevej.

▪ Aids kan kureres. Hos nogle patienter kan antiretrovirale lægemidler udsætte tidspunktet for hvornår hiv udvikler sig til aids, men det har endnu ikke været muligt at fremstille en vaccine mod denne sygdom eller et lægemiddel som kan helbrede den.

[Illustration]

TJEKKIET Blodprøve til hiv-test. Aids kan behandles, men endnu ikke helbredes

[Kildeangivelse]

© Liba Taylor/Panos Pictures

[Illustration på side 6]

ZAMBIA To unge hiv-positive piger venter på at få deres medicin

[Kildeangivelse]

© Pep Bonet/Panos Pictures