1. KLINISK EVALUERING/PRÆOPERATIV PLANLÆGNING

A. Anamnese og undersøgelse¹

• 1. Tidligere tilfælde af anæmi

• 2. Tidligere tilfælde af unormal blødning (hos patienten eller andre i familien)²

  • a. Medfødt/erhvervet blødningstendens^3,4 (kendt siden fødsel; tendens til blå mærker; langvarig næseblødning, langvarig blødning ved mindre traume; obstetrisk eller gynækologisk anamnese f.eks. menoragi/metroragi, graviditet)

• 3. Samtidig sygdom/skade (renal, hepatisk, kardiologisk eller pulmonal)

• 4. Tidligere medicinsk/kirurgisk behandling

  • a. Type af indgreb og blodtabets størrelse (f.eks. omskæring; tonsillektomi; tandudtrækning, især molar)

  • b. Tidligere behandling eller faktorer der kunne øge risiko for blodtab (f.eks. tidligere operation det aktuelle operationssted, kendte eller forventede adhærencer, strålebehandling)

•  5. Find ud af om patienten tager medicin der kan påvirke hæmostasen negativt^5-7

  • a. ASA, NSAID, antikoagulantia, trombocytaggregationshæmmende midler (f.eks. abciximab, ticlopidin), antibiotika (f.eks. beta-lactamer såsom penicillin, ticarcillin)

  • b. Lægemidler udleveret efter recept eller i håndkøb som indeholder ASA eller NSAID^8,9

  • c. Kosttilskud eller naturpræparater der kan påvirke koagulationen^10-14

• 6. Undersøgelse (f.eks. hepatomegali, splenomegali, petekkier, purpura, ekkymose, hæmartron, tegn på bindevævssygdomme, telangiektasi, tegn på anden sygdom ledsaget af hæmostasedefekt)

B. Selektive laboratorieundersøgelser

• 1. Anæmiudredning^15-17

  • a. Komplet blodtælling

  • b. Serum ferritin

  • c. Serum cobalamin¹⁸

  • d. Serum folat

  • e. Udstrygning af perifert blod

• 2. Velovervejet brug af yderligere undersøgelser (hvis indikeret af anamnese, unormale kliniske data, aktuel medicinering eller graden af forventede udfordringer med hæmostase)¹⁹

  • a. Koagulationsanalyser

    • (1) PT, APTT, test af blødningstid

    • (2) Trombocytfunktion, adhæsion, aggregationstest

    • (3) Fibrinogenkoncentration

    • (4) Degradationsprodukter af fibrin (FDP)/D-dimer

    • (5) Specifikke koagulationsfaktoranalyser

    • (6) Analyse af ristocetin-cofaktor-aktivitet

  • b. Leverfunktionsundersøgelse

  • c. Nyrefunktionsundersøgelse

• Bemærkninger:

  • 1. En detaljeret gennemgang er tilrådelig hvis en procedure er forbundet med et større blodtab.

  • 2. Hvis de præoperative laboratorieundersøgelser er uden for normalområdet, kan det overvejes at udskyde operation til de justerbare abnormiteter er behandlet.

  • 3. Hvis anamnesen indeholder tilfælde af unormal eller stor blødning eller der er mistanke om trombocytdysfunktion, overvej da at konsultere en hæmatolog.

C. Medicinering og koagulationsstatus²⁰

• 1. Undgå medicinfremkaldte koagulopatier

  • a. Analgetika. Overvej seponering af midler forbundet med øget blødningskomplikation (3 til 14 dage præoperativt), og erstat midlertidigt med alternativ (f.eks. NSAID med kort halveringstid):

    • (1) Acetylsalicylsyre (ASA) og kombinationspræparater med ASA (seponeres mindst 7 dage før kirurgi)

    • (2) NSAID med lange halveringstider (f.eks. tenoxicam, phenylbutazon) (seponeres 3 til 14 dage eller mere før indgrebet)

    • Bemærk: Ældre patienter kan have forhøjede halveringstider for NSAID.

  • b. Antibiotika (f.eks. beta-lactamer såsom højdosis penicillin, ticarcillin)

• 2. Håndtering af antikoagulanter

  • a. Overvej præoperativ seponering eller substitution af antikoagulantia eller trombocythæmmende midler (f.eks. heparin i stedet for warfarin). Se på de kliniske indikationer for antikoagulantia, om operation er akut, hvilken kirurgisk procedure er påtænkt, og hvilken type anæstesi er planlagt

  • b. Udskyd ikke-akut kirurgi på en patient der får antikoagulantia/trombocythæmmende midler (nogle kan irreversibelt modvirke trombocytfunktionen i op til 14 dage)

  • c. Ved akut kirurgi normaliseres koagulationen med egnede midler^21-24 (f.eks. vitamin K, koagulationsfaktor VIIa og IX, rekombinant eller koncentrat)

  • d. Overvej passende substitutionsbehandling med manglende koagulationsfaktorer (Se  4.F.)

• 3. Gennemgå anden aktuel medicinering

  • a. Hvis patienten tager kosttilskud eller urtemedicin der kan påvirke koagulation eller trombocytfunktion, bør dette seponeres (Se  1.A.5.)

  • b. Gennemgå lægemidlernes bivirkninger og interaktioner (f.eks. trombocytdysfunktion, trombocytopeni, blødning, undertrykkelse af erytropoiese, anæmi)

• 4. Behandling af medfødt/erhvervet blødningstendens²⁵

  • (Se  4.F. Farmakologisk forbedring af hæmostase)

D. Behandling af anæmi

• 1. Identificér mulige årsager til anæmi og igangsæt behandling²⁶

  • a. Modvirk kraftig gynækologisk blødning med præoperativ hormonbehandling

• 2. Korrigér jernmangel²⁷ (peroralt/parenteralt)

  • a. Intravenøst jern kan måske fylde jerndepoterne hurtigere og mere effektivt end peroral og intramuskulær jernterapi.^28,29 Overvej ved intravenøs infusion at indgive med saltvandsopløsning³⁰

  • b. Intravenøst jern bør overvejes til patienter som har lave jerndepoter, intolerans mod oralt jern, malabsorption, manglende komplians, kroniske eller betydelige blodtab.^31,32 Indgiv en testdosis³³

  • c. Biotilgængeligheden af oralt jern kan måske forbedres ved samtidig ordinering af askorbinsyre³⁴

• Bemærk: Parenteral indgift af et middel (f.eks. jerndextran) kan fremkalde en allergisk eller anafylaktisk reaktion og bør indgives med passende forsigtighedsregler. Det er nødvendigt nøje at overvåge for bivirkninger og hurtigt imødegå dem.

•  3. Behandling med recombinant erytropoietin (r-HuEPO)^35,36

  • a. Virkningen af r-HuEPO er dosisafhængig og varierer fra patient til patient.³⁷ Forøg dosis eller skift indgiftsmetode for at øge respons³⁸

  •  b. Stort set alle patienter vil få brug for supplerende jerntilskud for at øge eller opretholde transferrinmætningen på et niveau der tilstrækkeligt understøtter den r-HuEPO-stimulerede erytropoiese ^39-41

  • c. Undersøgelser viser at r-HuEPO er brugt til spædbørn og børn uden signifikante bivirkninger^42-44

  • d. Ved manglende effekt af r-HuEPO skal årsagerne udredes og behandles:

    • (1) Jernmangel. Overvej behandling med i.v. jern

    • (2) Mangel på andre bestanddele der indgår i erytropoiesen. Overvej at supplere med folsyre og vitamin B12⁴⁵ (især hos ældre eller patienter der er opereret i mave-tarmkanalen⁴⁶)

    • (3) Hyperparathyreoidisme

    • (4) Forekomst af infektion, inflammation eller malignitet

• 4. Overvej behandling med androgener ved dårlig r-HuEPO-respons trods højdosis administration eller hvis r-HuEPO ikke er til rådighed⁴⁷

• Bemærk: Androgener anvendes med forsigtighed til patienter med sygdomme i hjerte, nyrer eller lever.

• 5. Ernæringstilskud

E. Optimér den præoperative produktion af røde blodlegemer

• 1. Supplerende jern ordineres til støtte for postoperativ erytropoiese, selv til patienter med normale jerndepoter^48,49

• 2. Brug r-HuEPO for at øge hæmatokrit hos marginalt anæmiske patienter der skal gennemgå kirurgi med større blodtab, for at sikre tilstrækkelig intraoperativ blodvolumen og/eller minimere den postoperative anæmi^50-56

• 3. Overvej brug af r-HuEPO til at øge den præoperative hæmoglobinkoncentration hos patienter med iskæmisk hjertesygdom for at reducere risici forbundet med myokardiel iskæmi^57,58

F. Yderligere præoperativ planlægning^59-63

• 1. Anslå postoperativ hæmatokrit ved at beregne patientens blodvolumen og det forventede blodtab (under hensyntagen til patientens tilstand, diagnose, operationstype samt kirurgens og anæstesilægens erfaring)

•  2. Hvis hæmodilution overvejes kan blodmængden som tappes (V) eller den optimale initialhæmatokrit (Hcti) beregnes efter formlen: V = EBV x (Hcti - Hctf) / Hctav (EBV er estimeret blodvolumen, Hctf er minimal hæmatokrit, og Hctav er gennemsnitlig hæmatokrit [(Hcti + Hctf)/2])

• 3. Hvis det forventede blodtab i høj grad vil påvirke patientens hæmatokrit negativt:

  • a. Overvej at modificere den kirurgiske fremgangsmåde. Tekniske faktorer og kirurgisk fremgangsmåde har stor indflydelse på blodtabet⁶⁴

  • b. Find egnede kombinationer af præoperative strategier for at optimere perioperativt hæmoglobinniveau, koagulationsevne og patientens almentilstand⁶⁵

  • c. Udvælg passende kombinationer af intra- og postoperative metoder til blodbesparelse og autologt blodmanagement

• 4. Behandling af anden samtidig sygdom (f.eks. kardiopulmonær lidelse^66,67)

• 5. Optimér patientens vægt og/eller fysiologiske tilstand. Overvej udsættelse af elektiv kirurgi for at optimere patientens almentilstand

2. MINIMERING AF DET PERIOPERATIVE BLODTAB

 A. Begræns blodprøver^68-70

• 1. Begræns blodprøver til det absolut nødvendige

• 2. Minimér mængde der udtages til laboratorieprøver (også til voksne patienter bruges pædiatriske prøverør)

• 3. Udfør flere analyser per blodprøve

• 4. Mikroprøvetagnings-/mikroanalyseteknikker

• 5. Overvej non-invasiv monitorering af blodgasser

B. Minimér ikkediagnostisk iatrogent blodtab^71,72

 C. Forebyg gastrointestinal blødning

• 1. Overvej profylakse mod stress-ulcus i risikopatienter^73,74

  • a. Enteral ernæring

  • b. Sukralfat

  • c. H₂-receptorantagonister

  • d. Protonpumpehæmmere

  3. OPRETHOLDELSE AF ILTTILBUDDET

  A. Optimér minutvolumen for hjertet/væskestatus

• 1. Oprethold normovolumen

  • a. Krystalloider

    • (1) Ringer-laktat

    • (2) Fysiologisk saltvandsopløsning

    • (3) Hypertonisk saltvandsopløsning^75-81

  • b. Kolloider

    • (1) Pentastarch (og stivelsesprodukter med lav molekylevægt)

    • (2) Hydroxyethylstivelse^82,83 (kan medføre koagulationsforstyrrelser – se  bemærkning 4)

    • (3) Dextran⁸⁴ (påvirker koagulationen – se  bemærkning 4)

    • (4) Gelatine^85,86

• Bemærkninger:

  • 1. Væsketerapi skal ske straks men balanceret. Det indbefatter valg af opløsning, mængde, infusionsrate og tidspunkt for administration.^87-89

  • 2. En aggressiv restitution af normalt blodtryk før blødningen er standset kan føre til øget blodtab.⁹⁰ Overvej moderat underresuscitation og permissiv hypotension mens der sættes aktivt ind for at stoppe blødningen.^91-93

  • 3. Undgå overhydrering.⁹⁴ Undgå unødvendig fortynding af røde blodlegemer og koagulationsfaktorer. Overvej at bruge pulmonalt arteriekateter eller centralt venekateter til at overvåge volumenerstatning. Alternativt overvejes non-invasiv monitorering.⁹⁵

  •   4. Undgå at påvirke hæmostasen og koagulationen negativt ved brug af dextraner og hydroxyethylstivelse med høj molekylevægt.^96-101 Overvej at bruge hydroxyethylstivelse med lav molekylevægt eller pentastarch.^102-104

  • 5. Desmopressin kan delvist modvirke hydroxyethylstivelsers^105,106 og dextraners^107,108 antitrombotiske effekt. (Se også  4.F.)

  • 6. Målte hæmoglobinniveauer kan være misvisende idet de påvirkes af målemetoder og af in vivo- og in vitro-variabler.¹⁰⁹

    • (1) Lave hæmatokritværdier kan være fremkaldt af forbigående ændringer i det intravaskulære volumen som følge af infusion med kolloider og krystalloider, forringet nyrefunktion etc.

  • c. Iltbærende erstatninger for røde blodlegemer (når disse er tilgængelige for klinisk brug)

    •  (1) Perfluorcarbon

    • (2) Hæmoglobinbaserede ilttransportører

• 2. Inotrope midler

• 3. Vasoaktive midler

B. Optimering af respiration og iltning

• 1. Øg iltprocenten i inspirationsluften (FiO₂)^110,111

  • a. Overvej at holde FiO₂ høj og samtidig at gøre en indsats for at behandle anæmi^112,113

    • (1) Hypoxæmi udgør en større risiko end oxygenforgiftning

    • (2) Overvej samtidig behandling med antioxidanter

  • b. Overvej at se på faktorer der har betydning for hæmoglobinets iltaffinitet (pH, PCO₂, temperatur)

• 2. Individualisér respiratorbehandling for at begrænse respiratorfremkaldt lungeskade¹¹⁴ (f.eks. ventilationsmodus, bugleje,¹¹⁵ nitrogenoxidbehandling¹¹⁶)

  • Bemærk: Brug af nitrogenoxid til forbedring af oxygenering kan have klinisk signifikant effekt på blødning da trombocytaggregationen midlertidigt hæmmes.

• 3. Hyperbar iltbehandling^117-122

 C. Minimér iltbehovet

• 1. Kontrolleret hypotermi (Se  4.G.2.)

• 2. Sedering

• 3. Muskelrelaksans

• 4. Respirator

• 5. Passende og tilstrækkelig analgesi

4. INTRAOPERATIV BLODBESPARELSE OG AUTOLOGT BLODMANAGEMENT

A. En tilgang hvor flere strategier kombineres

• 1. Jo større det forventede blodtab er, jo større indikation er der for at bruge flere blodbesparende metoder tilpasset de kliniske forhold^123-129

• 2. Ved at bruge en passende kombination af teknikker opnås en synergieffekt på begrænsningen af blodtabet^130-133

B. Kirurgiske teknikker til at minimere blodtab

• 1. Særlig omhyggelig hæmostase og operationsteknik

  • a. Minutiøs hæmostase ved at kombinere teknikker^134-142

    • (1) Den mindst traumatiserende kirurgiske tilgang. (Benyt f.eks. fremgangsmåde hvor det undgås at operere gennem kendte eller forventede adhærencer). Velplanlagt kirurgisk eksponering gennem avaskulære vævsplaner^143,144

    • (2) Atraumatisk vævsbehandling

    • (3) Kendskab til almindeligt forekommende karanomalier

    • (4) Omgående og omhyggelig blødningskontrol

    • (5) Mekanisk okklusion (ligering, klips, klemmer, stifter, balloner)^145-151

    • (6) Vaskulær afklemning^152-156 (f.eks. Pringle’s manøvre)

    • (7) Venovenøs bypass¹⁵⁷

  • b. Intraoperativ lejring af patienten^158,159

    • (1) Undgå venøs kompression

  • c. Tourniquet^160,161

• 2. Minimér operationstiden

  • a. Reduceret operationstid kan begrænse intraoperativt blodtab^162,163

  • b. Eventuelt større operationshold

  • c. Gennemgå og indøv procedurerne¹⁶⁴

  • d. Sørg for at udstyr og instrumenter er til rådighed så indgrebet hurtigt kan gennemføres og uforudsete situationer klares

•  3. Komplicerede indgreb kan deles op og udføres ad flere omgange^165-169

  • a. Planlagt reoperation (f.eks. ved kirurgi med stort blodtab og ved traumekirurgi)¹⁷⁰

  • b. Overvej midlertidig tamponade og sårlukning ved ikkekirurgisk blødning

C. Profylaktisk angiografisk embolisering

• 1. Præoperativ embolisering^171-179

D. Kirurgiske instrumenter til hæmostase

• 1. Elektrokauteri/elektrokirurgi^180,181

• 2. Ultralydsskalpel^182,183

• 3. Argonstrålekoagulation^184-188

• 4. Termisk radiofrekvensablation^189-191

• 5. Vandstråle under højt tryk (water-jet)^192-194

• 6. Instrumenter der gør brug af mikrobølger^195-197

• 7. Laserkirurgi^198,199

E. Minimalt invasive metoder

• 1. Endoskopi/laparoskopisk kirurgi^200-204

• 2. Endoluminale teknikker^205-207

• 3. Kryokirurgi^208-210

• 4. Strålebehandling med høj præcision

  • a. Stereotaktisk strålebehandling²¹¹ (f.eks. lineær accelerator)

  • b. Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT)²¹²

  • c. Brachyterapi²¹³

    F. Farmakologisk forbedret hæmostase^214,215

•  1. Systemiske hæmostatika

  • a. Tranexamsyre^216-223

  • b. Aprotinin^224-231 (når tilgængelig for klinisk anvendelse)

    • Bemærk: Ordiner en testdosis²³²

  • c. Epsilon-aminokapronsyre²³³

  • d. Vasopressin^234,235

  • e. Konjugerede østrogener (i.v.)^236-238

  • f. Octreotid (somatostatin)^239-241

• Bemærkninger:

  • 1. Antifibrinolytika kan gives profylaktisk til patienter med høj risiko for blødning eller til patienter med større postoperativ blødning.²⁴²

  • 2. Det er rapporteret at aprotinin har mindsket blødningen hos patienter der har fået acetylsalicylsyre før operationen.^243-245

  • 3. Overvej at ordinere hæmostatika til patienter postoperativt samt til traumepatienter hvis der er generel blødning eller hvis blødningskilden ikke er tilgængelig. Udsæt ikke kirurgisk indgriben hvis igangværende blødning ikke kan standses med medikamenter.

•  2. Forstærk aktiveringen af koagulationsfaktorer

  • a. Desmopressin^246-252

    • Bemærkninger:

    • 1. Det er rapporteret at desmopressin har mindsket blødningen hos patienter der har fået acetylsalicylsyre eller NSAID før operationen.^253,254

    • 2. Intra- eller postoperativt ordineret desmopressin kan mindske blodtab hos patienter med i øvrigt normal hæmostatisk funktion ved at øge plasmakoncentrationen af koagulationsfaktor VIII og von Willebrand faktor. Desuden ses dosisafhængig øgning af trombocytadhæsionen.^255-258

    • 3. Desmopressin bruges også til behandling af forlænget blødningstid og trombocytdefekter ved uræmi for at bidrage til hæmostase under og efter kirurgiske indgreb.²⁵⁹

    •  4. Desmopressin øger kortvarigt og dosisafhængigt aktiviteten af plasminogenaktivator. Undgå overdosering. Der kan være en tendens til mindsket respons hvis behandlingen gentages inden for 48 timer.

    • 5. Desmopressin er blevet brugt sammen med epsilon-aminocapronsyre eller tranexamsyre uden bivirkninger.²⁶⁰

• • b. Vitamin K^261,262 (profylaktisk)

    • Bemærkninger:

    • 1. Præoperativ profylaktisk brug af vitamin K øger mængden af vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer.

    • 2. Overvej postoperativt parenteralt vitamin K.²⁶³

    • 3. Antibiotika kan modvirke absorption af oralt vitamin K.

• • c. Rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Bemærkninger:

    • 1. Overvej at bruge r-FVIIa til patienter med medfødt blødningstendens eller unormal trombocytfunktion.^270-272

    • 2. Overvej at bruge r-FVIIa til patienter med trombocytopeni eller erhvervet trombocytdefekter hvor koagulationsmekanismen i øvrigt er normal, og som bløder på steder hvor der er begrænsede muligheder for mekanisk hæmostase.^273-279

    • 3. Overvej at bruge r-FVIIa til patienter som bløder på grund af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).²⁸⁰

• • d. Substitutionsbehandling med koagulationsfaktorer

    • (1) Koagulationsfaktor VIIa, VIII og IX findes som rekombinante produkter

  • e. Kryopræcipitat²⁸¹

•  3. Topiske/lokale hæmostatika

  • a. Vævsklæber^282-284

  • b. Fibrinlim^285-293

  • c. Fibrin- og trombocytgel^294,295 (Se også  4.K.)

  • d. Kollagen (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombin anvendt topisk eller trombin-vædet tampon^298,299

  • f. Oxideret cellulose (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Gelatineskum/-svamp (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalciumalginat^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Bemærk: Topiske hæmostatika kan standse eller reducere kapillær blødning når blødningskilden kan lokaliseres og er tilgængelig.

• 4. Topiske/lokale vasokonstriktorer

  • a. Lokal vasokonstriktion induceres ved infiltration med adrenalin^304,305 eller sympatomimetiske aminer

  • b. Fenylefrin³⁰⁶

  • c. Topisk kokain^307,308

  G. Normotermi/sikre koagulationsprocessen

• 1. Oprethold normotermi

  • a. Hypotermi kan øge blodtab som følge af trombocytdysfunktion og svækkelse af koagulationsproteinernes funktion^309-314

  • b. Temperaturen i operationslokalet bør være høj. Varm patienten før induktion af anæstesi såvel som intra- og postoperativt. Sørg for størst mulig tildækning. Overvej monitorering af kernetemperaturen³¹⁵

  • c. Overvej varmluft (rettet mod hoved, hals og skuldre) for at opretholde kernetemperaturen og reducere behovet for vasodilatorer^316,317

  • d. Opvarm alle intravenøse væsker og blod der føres tilbage fra autotransfusionsudstyr³¹⁸

  • e. Hypotermi kan prædisponere for koagulopati og blødning og er forbundet med vasokonstriktion og hypertension, svækket immunrespons over for infektioner, sårruptur, hæmodynamisk ustabilitet og kulderystelser (forbundet med øget iltforbrug)^319-323

•  2. Overvej kontrolleret terapeutisk hypotermi i visse kliniske situationer (f.eks. hjertekirurgi og neurokirurgi) for at reducere vævenes iltbehov og beskytte mod cerebral og myokardiel iskæmi^324-326

• 3. Ved hjerteoperationer bør heparinisering og reversering med protamin være tilpasset patienten og optimeret; undgå standarddosering^327,328

  • a. Vægtbaseret dosering for heparin er ofte upålidelig på grund af patienters forskellige reaktioner på heparin, varierende intraoperativ clearance og lægemiddelinteraktioner

  • b. Overvej kredsløb tilsat heparin ved brug af hjerte-lungemaskine^329-333

H. Anæstesi med kontrolleret hypotension

• 1. Inducér og hold hypotensionen på et tilsigtet niveau der er optimalt^334-338 (f.eks. leverkirurgi,^339,340 ortopædisk kirurgi,³⁴¹ pædiatrisk kirurgi,^342,343 spinalkirurgi³⁴⁴ og urologi³⁴⁵)

• 2. Jo større det forventede blodtab er, desto større indikation er der for at bruge kontrolleret hypotension sammen med andre blodbesparende teknikker (f.eks. erytropoietin, blodgenvinding)^346-350

• 3. Proceduren fastlægges individuelt i forhold til operationstype og patientens tilstand og anamnese

  • a. Relative kontraindikationer til kontrolleret hypotension omfatter ukontrolleret hypertension, koronar arteriesygdom, cerebrovaskulær sygdom, alvorlig lungesygdom, nyresygdom, leversygdom, graviditet og hypovolæmi

• 4. Hypotensiv epidural anæstesi har været anvendt på en sikker måde til ældre patienter med samtidige lidelser, herunder lavt minutvolumen som følge af ventrikulær dysfunktion^351,352

• 5. Nogle medikamenter der bruges til at inducere hypotension (f.eks. nitroglycerin, natriumnitroprussid), kan midlertidigt hæmme trombocytaggregationen,^353,354 men de kliniske konsekvenser behøver ikke at være signifikante hos patienter med normal trombocytfunktion

I. Andre anæstetiske overvejelser

• 1. Normovolæmisk anæmi er generelt veltolereret (Se  7.)

• 2. Overvej kontinuerlig høj FiO₂ til patienter med begrænsninger i oxygentransporten

• 3. Regional-/epiduralanæstesi^355-360

  • Bemærk: Der er ikke påvist konsekvent reduktion af blodtab ved hverken regional anæstesi eller universel anæstesi. Uanset valg af anæstesi (regional, narkotisk etc.), må anæstesiproceduren planlægges og gennemføres med tanke på at minimere blodtabet (f.eks. lejring, respirator, kontrolleret hypotension).

• 4. Følg og regulér det intraoperative blodtryk og undgå intraoperativ hypertension, især ved karkirurgi^361,362

  • a. Patienter der er kardiovaskulært kompromitterede kan muligvis tåle en moderat blodtryksreduktion. Oprethold det koronare flow med en tilstrækkelig væsketilførsel

 J. Blodgenvinding/autotransfusion

• 1. Intraoperativ blodgenvinding^363-374

  • • a. Blodgenvinding gør det muligt at have autologt blod umiddelbart til rådighed i tilfælde af hurtigt blodtab^375,376

    • b. I onkologisk kirurgi hvor der bruges blodgenvinding,³⁷⁷ kan leukocytfiltre til depletion bruges alene^378-380 eller i kombination med bestråling^381,382

    •  c. Ved risiko for bakteriel kontaminering (f.eks. tarmlæsion) overvejes præoperativ og/eller postoperativ profylakse med systemiske antibiotika. Overvej at tilsætte antibiotika til antikoagulans/saltvandsopløsninger³⁸³

    • d. Når der udvises forsigtighed ved anvendelse af blodgenvinding i obstetrisk kirurgi, er risikoen for fostervandsemboli lille³⁸⁴

 K. Sekvestrering af komponenter

• 1. Autolog intraoperativ enkelt- eller multikomponents aferese/sekvestrering ^385-388

• 2. Trombocytrig plasma^389,390

• 3. Trombaferese^391,392

L. Intraoperativ hæmodilution

• 1. Akut normovolæmisk (isovolæmisk) hæmodilution (ANH)^393-399

  • a. Virkningen af ANH er proportionel med blodmængden der udtages. ANH kan være mere effektiv når 1000 ml eller mere autologt blod udtages ved operationens begyndelse (Se  1.F.2.)

  • b. Hvis det intravaskulære volumen opretholdes, kan blodtryk og hjerterytme stort set holdes uforandret^400,401

  • c. Blod udtaget ved operationens begyndelse, reinfunderes efter behov under og efter operationen så den ønskede hæmoglobinkoncentration efter ANH opnås

  • d. ANH er blevet brugt til udvalgte patienter med hjertesygdom,^402-405 men skal bruges med forsigtighed når det er sammen med anæstetika som har negativ inotrop virkning.^406,407 Det kan blive nødvendigt med intensiv monitorering ved patienter med svigtende lever- eller nyrefunktion og ved kardiovaskulær, cerebrovaskulær eller pulmonær sygdom

  • e. ANH kan anvendes sikkert og effektivt på små børn^408-410

• 2. Akut hypervolæmisk hæmodilution (AHH)^411-415

  • a. Ved AHH indgives en blodfri væske ved operationens begyndelse for at opnå lavere hæmatokrit

  • b. AHH er veltolereret, og sammenlignet med ANH medfører AHH større kapacitet for ilttransport og bedre perifert ilttilbud⁴¹⁶

  • c. AHH kan være mindre egnet end ANH som blodbesparende teknik, men AHH kan give en større sikkerhedsmargen for ældre kirurgiske patienter^417-419

• Bemærkninger:

  • 1. Hæmodilution kan bruges alene eller sammen med andre blodbesparende metoder såsom præoperativt administreret erytropoietin, kontrolleret hypotension eller blodgenvinding.^420,421 For at optimere blodbesparelsen bør hæmodilution indgå som et led i et integreret program for blodbesparende kirurgi.⁴²²

  • 2. Ved kirurgisk hæmodilution tåles moderat anæmi udmærket da blodvolumen er under kontrol. De minimumsværdier for hæmoglobinniveauet litteraturen anbefaler, drejer sig generelt om akutte blodtab.

  • 3. Ved hjertekirurgi er der evidens for at begrænset priming-volumen til hjerte-lungemaskine, brug af tyndere slanger samt begrænset hæmodilution kan mindske allogen blodtransfusion signifikant.^423,424 Overvej “primeless pump” for at opretholde højere intraoperativ hæmatokrit.⁴²⁵ Alternativt kan brug af ultrafiltrering overvejes. (Se  4.M.)

 M. Hæmofiltration/hæmokoncentration

• 1. Overvej at bruge udstyr med ultrafiltrering i stedet for centrifugering så trombocytter, koagulationsfaktorer og plasmaproteiner bevares^426-428

  • a. Overvej at bruge ultrafiltrering sammen med blodgenvinding for at undgå at plasma går tabt i udstyret til blodgenvinding⁴²⁹

• 2. Efter brug af hjerte-lungemaskine opkoncentreres tilbageværende indhold fra oxygenator og reinfunderes i patienten

• 3. Overvej ved hjertekirurgi på spædbørn og børn en kombination af et mindre kredsløb til hjerte-lungemaskinen, intraoperativ blodgenvinding, antifibrinolytika, større anæmitolerans og modificeret ultrafiltrering⁴³⁰

5. POSTOPERATIV BEHANDLING

A. Omhyggelig overvågning for at opdage blodtab

• 1. Tilse ofte patienten for at opdage og bestemme omfanget af eventuel blødning og ændring i koagulationsstatus med henblik på omgående intervention

• 2. Tegn/symptomer på blodtab omfatter:⁴³¹

  • a. Smerter, opsvulmede sår og hårdhed i og omkring det kirurgiske område

  • b. Hæmodynamisk ustabilitet

  • c. Væskestatus

  • Bemærk: Fortsat blødning er en almindelig årsag til dårlig respons på væsketerapi. Vær særligt opmærksom på blødning når der er tegn på hypovolæmi trods passende væsketilførsel.

  • d. Vitalparametre og klinisk undersøgelse (f.eks. svimmelhed, kvalme, tørst, dyspnø, takykardi, takypnø, diaforese, ændret mentaltilstand, shock)

  • e. Fortsat faldende hæmoglobin-/hæmatokritværdier (prøvetagning tilpasses individuelt efter patientens kliniske tilstand; minimér blodprøver)

  • f. Fortsat faldende centralt venetryk (CVP)

  • g. Sårdræning

• 3. Diagnose på blødning^432,433

  • a. Overvej mulig(e) blødningskilde(r):

    • (1) Blødning kun fra ét sted (f.eks. operationssåret) kan skyldes en lokaliseret defekt i den kirurgiske hæmostase

    • (2) Diffus blødning kan tyde på et generelt hæmostatisk problem (f.eks. sivning fra slimhinder, intravenøse indgange, omfattende petekkier, purpura, store ekkymoser, hæmaturi)

  • Bemærkninger:

    • 1. Omfattende blødning selv om koagulationsanalyserne er relativt normale, er snarere indikation for kirurgisk blødning end for koagulopati.

    • 2. Sivende blødning kan være forårsaget af problem med koageldannelse (f.eks. på grund af trombocytdysfunktion eller fortyndingsrelateret trombocytopeni).

  • b. Gennemgå hvad patienten nyligt har indtaget af medicin (f.eks. acetylsalicylsyre og acetylsalicylsyre-holdige midler, NSAID, antikoagulantia/antitrombotiske midler, visse antibiotika, selvmedicinering)

• 4. Et mindre men vedvarende blodtab (f.eks. sivning) kan blive signifikant hvis man lader det fortsætte gennem længere tid

B. Reagér hurtigt for at stoppe blødningen

• 1. Behandling med hæmostatiske farmaka

  • a. Systemiske hæmostatika^434-436 (Se  4.F.1.)

  • b. Forstærk aktivering af koagulationsfaktorer (Se  4.F.2.)

  • c. Topiske/lokale hæmostatika (Se  4.F.3.)

• 2. Angiografisk embolisering⁴³⁷ (Se  6.A.8.)

• 3. Omgående returnering til operationsstuen for at standse blødning

  • a. Klinisk erfaring samt evaluering af de kliniske omstændigheder vil sætte anæstesilægen og kirurgen i stand til sammen at udrede og bedømme om den postoperative blødning er omfattende og indikation for omgående reoperation

 C. Postoperativ blodgenvinding^438-446

• Bemærk: Overvej at bruge blodgenvinding midlertidigt til den kraftigt blødende patient indtil denne hurtigst muligt kan bringes tilbage til operationsstuen for at opnå kirurgisk hæmostase.

D. Hæmostase/håndtering af koagulation⁴⁴⁷

• 1. Individuelt tilpasset neutralisering af heparin^448-450

• 2. Overvej at monitorere koagulations- og trombocytfunktion med point-of-care måling af viskoelasticitet (f.eks. tromboelastogram, Sonoclot) for at optimere den hæmostatiske behandling, bedømme trombocytfunktionen, skelne kirurgisk fra hæmostatisk blødning, identificere hyperkoagulable og heparinresistente patienter og screene for hyperfibrinolyse

• 3. Oprethold normotermi (Se  4.G.)

E. Balanceret væsketerapi

• 1. Juster omhyggeligt væsketerapien i den umiddelbart postoperative fase for at minimere hæmodilution, opretholde tilstrækkelig perfusion og vital organfunktion; undgå hypertension^451-453 (Se  3.A.)

  • a. Vævsperfusion kan bedømmes ved blodgasmålinger, patientens vågenhed, diureser

• 2. Oprethold normovolæmi i den hæmodynamisk stabile patient⁴⁵⁴

F. Kontrolleret blodtryk/undgå hypertension

• 1. Overvej at tolerere moderat hypotension hos en blødende patient (f.eks. middelblodtryk [MAP] på 60-70 mm Hg hos en normotensiv patient) mens der arbejdes på at standse blødningen

• 2. Benyt korrekt lejring af patienten og optimerede teknikker for respirationsstøtte

G. Behandling med erytropoietin (Se  1.D.3.)

H. Balanceret profylakse mod tromboembolisme

• 1. Gør god brug af klinisk dømmekraft for at individualisere tidspunkt, dosis og varighed af antikoagulansbehandling idet der tages hensyn til risiko for blødning og tromboembolisme.^455,456 Undgå rutinemæssig profylakse

  • a. Oprethold nøje klinisk og laboratoriemæssig monitorering af den antikoagulansbehandlede patient for at mindske blødningsrisiko

  • b. Overvej at bruge lavdosis, lavmolekylær heparin

  • c. Patienter med stor risiko for såvel blødning som trombose, og som kan komme til at kræve akut kirurgisk indgreb, har behov for behandling med korttidsvirkende antikoagulantia der kan monitoreres konventionelt (f.eks. heparin, lepirudin)

• 2. Hvis der er tegn på fortsat blødning, bør man seponere, erstatte eller reducere dosis af antikoagulans eller antitrombotisk middel

• 3. Overvej at bruge kompressionsudstyr, fodpumper eller vena cava-filtre til patienter med øget risiko for blødning og trombose, og hvor heparin er kontraindiceret^457-459

I. Balanceret brug af analgetika

• 1. Overvej lægemidlernes bivirkninger og interaktioner (f.eks. trombocytdysfunktion, trombocytopeni)

• 2. Visse NSAID kan have større tilbøjelighed til at øge postoperativ blødning efter bestemte procedurer⁴⁶⁰

J. Profylakse mod infektion

K. Profylakse mod øvre gastrointestinal blødning (Se  2.C.)

L. Ernæringstilskud⁴⁶¹

6. BEHANDLING AF AKUT BLØDNING OG SHOCK

Ved igangværende blødning hos en traumepatient må første behandlingsprioritet være at standse ydre og indre blødninger. Dernæst benyttes moderat underresuscitation af væskebalancen hvis der stadig er ukontrolleret blødning. Minimér tiden på skadestedet og på akutmodtagelsen. Nødvendige ressourcer (f.eks. operationspersonale, autotransfusionsudstyr) bør omgående mobiliseres. Med personale fra flere lægelige specialer er det muligt samtidigt at foretage udredning, kontrol af blødning og behandling af væskebalancen. Overvej en kombination af metoder for at standse blodtab (f.eks. farmakologiske og mekaniske). Undgå forsinkelse i behandlingen ved at planlægge forud, sørge for god organisering og indøve systematiske behandlingsprotokoller.

A. Stands blodtabet

• 1. Direkte tryk, elevation, trykpunkter, kompressionsbandager

• 2. Overvej brug af tourniquet

• 3. Hæmostatika^462-464 (Se  4.F.)

• 4. Brug diagnostiske metoder der hurtigt giver svar (f.eks. ultralyd)^465-470 og muliggør beslutninger i rette tid

• 5. Tillad hypotension (Se  6.B.)

• 6. Omgående operation af patienter med fortsat blødning^471,472 (Se  4.B.3.)

  • a. Modificeret operationsmetode for hurtig blødningskontrol^473-478

  • b. “Damage control”-strategi^479-486 (Se bemærkninger nedenfor.)

  • c. Ved bækkenbrud bør tidlig stabilisering (f.eks. ekstern fiksering)^487-489 og brug af bækkenkompression (tamponadeeffekt) overvejes⁴⁹⁰

  • d. Minimalt invasive teknikker (f.eks. endoskopi til GI blødning)^491-493

• 7. Autotransfusion/blodgenvinding^494-500 (Se  4.J.)

  • a. Blod der samler sig i bryst- eller bughulen efter stump eller penetrerende traume, kan autotransfunderes ved at bruge et dræneringssystem

  • b. Med passende forholdsregler er autotransfusion af enterisk kontamineret blod foretaget uden efterfølgende komplikationer^501,502

•  8. Akut arteriel embolisering^503-510

  • a. Overvej straks at udføre angiografisk embolisering på blødende patienter hvor et kirurgisk indgreb måske vil fjerne tamponadeeffekten med risiko for et alvorligt blodtab⁵¹¹

  • b. Overvej angiografisk embolisering som led i ikkekirurgisk behandling af blødende patienter som er hæmodynamisk stabile

• Bemærkninger:

  • 1. Undgå forsinkelser. Det primære mål bør være øjeblikkelig blødningskontrol.⁵¹²

  • 2. Overvej “damage control”-strategi når flere traumer har påvirket hæmodynamikken: kortvarig initial laparotomi, hurtig kontrol med større vaskulære skader, standse kontaminering, brug af midlertidige foranstaltninger (f.eks. omslag) for at stabilisere patienten samt brug af planlagt reoperation for at udføre kirurgi ad flere omgange. Dette kræver en tidlig erkendelse af patientens fysiologiske begrænsninger og omgående tilpasning af operationens varighed og omfang.

  • 3. Tag nødvendige forholdsregler for at fjernelse af omslag ikke resulterer i blødning.^513,514

 B. Behandling af shock

• 1. Trendelenburg/shock-lejring (rygleje med hovedet lavt og benene eleverede)

•  2. Balanceret væskeresuscitation/individualiseret volumenerstatning (Se  3.A.)

  • a. Ved forekomst af ukontrolleret blødning overvejes moderat underresuscitation (MAP på 55-70 mm Hg), altså tilstrækkeligt til at sikre vævsperfusion indtil hæmostase er sikret^515-525 (ikke til patienter med hjernelæsioner)

    • (1) Ved ukontrolleret blødning kan aggressiv væsketilførsel eller trykbandager for at hæve det arterielle eller venøse blodtryk til normalområdet øge blødningen og løsne en ellers effektiv koagel^526-530

    • (2) Måske kan tilførsel af kolloider hurtigere og mere effektivt korrigere intravaskulær væskemangel samt forhindre perifere ødemer

  • b. Undgå hurtig infusionshastighed⁵³¹

  • c. Brug opvarmede væsker

    • (1) Infusion af uopvarmede væsker kan forårsage hypotermi og koagulopati

  • d. Overvej intraossøs adgang på børn og voksne patienter hvis det er vanskeligt hurtigt at finde en egnet intravenøs indgang^532,533

C. Maksimér oxygenering af det cirkulerende blod

• 1. Frie luftveje, oxygenbehandling, behandling af lungelæsioner (Se  3.)

D. Oprethold normotermi

• 1. Aktiv opvarmning af patienten^534-537 (Se  4.G.)

• 2. Opvarmning af luftveje, intravenøse væsker og væsker til udskylning

• Bemærk: Terapeutisk hypotermi kan i sjældne tilfælde være indiceret.⁵³⁸

E. Tidlig opstart af behandling med erytropoietin

• 1. Højdosis rekombinant erytropoietin (r-HuEPO) for at forkorte varighed af anæmi^539-543

  • a. Kritisk syge patienter er måske ikke i stand til at øge erytropoiesen som reaktion på akut anæmi eller til at reagere på det endogene epo^544,545

• 2. Supplerende i.v. jern^546-549

F. Behandling af alvorlig akut anæmi⁵⁵⁰

• 1. Maksimér ilttilbuddet (Se  3.)

  • a. Oprethold normovolæmi (Se  7.B.)

  • b. Sørg for at hjertets minutvolumen er tilstrækkelig

• 2. Begræns iatrogent blodtab (Se  2.A.)

• 3. Minimér iltbehovet (Se  3.C.)

G. Antibiotikaprofylakse

• 1. Beslutninger om profylaktisk ordinering af antibiotika bør tage antal af organskader, kontamineringsgraden og forekomst af colonlæsion i betragtning^551,552

• 2. Hurtig og tilstrækkelig sårbehandling for at modvirke infektion⁵⁵³ (især fækal kontaminering)

H. Forebyggelse af tromboembolisme

• 1. Ved multitraumatiserede patienter med høj risiko for tromboembolisme (hvor antikoagulantia er kontraindiceret på grund af blødning, og hvor mekanisk profylakse ikke er mulig grundet skader) overvej da at bruge vena cava inferior-filtre og nøje overvåge tegn på blødning

I. Tidlig overflytning om nødvendigt

• 1. Overvej på forhånd at træffe forberedelser til overflytning hvis nødvendige færdigheder og passende udstyr ikke er tilgængeligt lokalt

 7. FYSIOLOGISK RESPONS PÅ ANÆMI

A. Kompensatoriske mekanismer⁵⁵⁴

• 1. Øgning i hjertets minutvolumen (frekvens og slagvolumen)

• 2. Omdirigering af blodstrømmen for at øge koronar og cerebral perfusion (vitale organer)

• 3. Øget iltoptag i vævet^555,556

• 4. Nedsat iltaffinitet hos hæmoglobinet

  • a. Ilttilbud til vævene øges på grund af en højreforskydning af oxyhæmoglobinets dissociationskurve som følge af et højere niveau af 2,3-DPG

• Bemærkninger:

  • 1. Tilpasningsmekanismerne ved kronisk anæmi er forskellige fra akut anæmi.

  • 2. Ved normovolæmisk anæmi vil lavere blodviskositet resultere i nedsat karmodstand og øge venøst tilbageløb samt minutvolumen.

  • 3. Lavere blodviskositet kan mindske risikoen for trombose.

 B. Normovolæmisk anæmitolerans

• 1. Moderat normovolæmisk anæmi er veltolereret hos kritisk syge patienter med samtidig anden sygdom^557-560

• 2. Betydelig intraoperativ normovolæmisk hæmodilution er rapporteret veltolereret hos børn⁵⁶¹

• 3. Hæmodilution til en hæmatokrit på 15% er rapporteret veltolereret i anæsteserede voksne patienter^562-564

• 4. Studier med raske hvilende voksne har vist god oxygenering og tolerans over for normovolæmisk anæmi ned til hæmoglobinniveauer på 2,8 mmol/L^565,566

• Bemærkninger:

  • 1. I et studie med 8787 ældre patienter der blev opereret for hoftefraktur, havde anæmi på 5,0 mmol/L ingen indvirkning på mortaliteten, selv ikke blandt patienter med kardiovaskulær sygdom.⁵⁶⁷

  • 2. “10/30”-reglen som transfusionstrigger er vilkårlig og forældet. De gavnlige virkninger af transfusion af røde blodlegemer er ikke blevet påvist i et kontrolleret prospektivt studie.^568-570 Tilgængelige data udelukker enhver videnskabelig konklusion til støtte for angivelse af en sikker hæmoglobinværdi eller transfusionstrigger.^571,572

  • 3. De kompensatoriske mekanismer der gør at normovolæmisk anæmi tolereres, kan påvirkes af flere faktorer der gør det nødvendigt med andre tiltag for at sikre tilstrækkeligt ilttilbud:

    • (1) dysfunktion af venstre hjertekammer og medicinering (f.eks. beta-adrenerge blokkere eller kalciumblokkere),

    • (2) visse farmaka såsom anæstetika, hypnotika og neuromuskulær blokade,

    • (3) intraoperative tilstande (f.eks. hypotermi).

C. Lagringens virkning på røde blodlegemer

• 1. Hæmoglobinets iltbærende funktion svækkes på grund af et lavere niveau af 2,3-DPG i røde blodlegemer. Kan muligvis normaliseres inden for 24-48 timer^573,574

• 2. Nedsat deformationsevne hos røde blodlegemer. Dette kan have en negativ virkning på ilttilførslen til vævene ved sepsis og septisk shock^575,576

• 3. Nedsat ilttilførsel som følge af forringet mikrovaskulært flow og/eller dannelse af mikroaggregater i det lagrede blod. Dette kan forringe mikrocirkulatorisk oxygenering ved sepsis og shock⁵⁷⁷