1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ/ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ

Α. Ιατρικό Ιστορικό και Κλινική Εξέταση¹

• 1. Ιστορικό αναιμίας

• 2. Ιστορικό μη φυσιολογικής αιμορραγίας (ατομικό και οικογενειακό ιστορικό)²

  • α. Συγγενείς/επίκτητες αιμορραγικές διαταραχές^3,4 (γνωστές εκ γενετής· αυτόματος ή εύκολος μωλωπισμός· παρατεταμένη αιμορραγία με επίσταξη ή μικρό τραύμα· μαιευτικό ή γυναικολογικό ιστορικό, π.χ. μηνομητρορραγία, κύηση)

• 3. Συνυπάρχουσα ασθένεια/κάκωση (νεφρική, ηπατική, καρδιακή ή πνευμονική)

• 4. Ιατρικό/χειρουργικό ιστορικό

  • α. Είδη επεμβάσεων και μέγεθος απώλειας αίματος (π.χ. περιτομή· αμυγδαλεκτομή· εξαγωγή δοντιού, ιδίως γομφίου)

  • β. Προγενέστερες θεραπείες ή παράγοντες που ίσως αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας αίματος (π.χ. επαναληπτική επέμβαση στο σημείο που προτείνεται για εγχείρηση, γνωστές ή πιθανές σοβαρές συμφύσεις, ακτινοθεραπεία)

•  5. Εντοπίστε τρέχουσες φαρμακευτικές αγωγές που ίσως επηρεάζουν αρνητικά την αιμόσταση^5-7

  • α. Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA), μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), αντιπηκτικά, αναστολείς της συσσώρευσης αιμοπεταλίων (π.χ. αμπσιξιμάμπη, τικλοπιδίνη), αντιβιοτικά (π.χ. β-λακτάμες όπως η πενικιλίνη, η τικαρσιλλίνη)

  • β. Συνταγογραφούμενα και μη φάρμακα τα οποία περιέχουν ASA ή ΜΣΑΦ^8,9

  • γ. Διατροφικά ή φυτικά συμπληρώματα που ίσως επηρεάζουν την πήξη του αίματος^10-14

• 6. Κλινική εξέταση (π.χ. ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, πετέχειες, πορφύρα, εκχυμώσεις, αίμαρθρα, ενδείξεις κολλαγονικής-αγγειακής βλάβης, τελαγγειεκτασίες, ενδείξεις άλλων ασθενειών που σχετίζονται με δυσλειτουργία της αιμόστασης)

Β. Επιλεκτική Εργαστηριακή Αξιολόγηση

• 1. Διάγνωση της αναιμίας^15-17

  • α. Γενική αίματος (CBC)

  • β. Φερριτίνη στον ορό

  • γ. Βιταμίνη Β12 στον ορό¹⁸

  • δ. Φυλλικό οξύ στον ορό

  • ε. Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος

• 2. Διενέργεια επιπρόσθετων εξετάσεων με σύνεση (αν ενδείκνυνται λόγω του ιατρικού ιστορικού, των μη φυσιολογικών κλινικών δεδομένων, της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής και του βαθμού επιβάρυνσης της αιμόστασης)¹⁹

  • α. Δοκιμασίες πήξης του αίματος

    • (1) Χρόνος προθρομβίνης (PT), χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT), χρόνος ροής

    • (2) Δοκιμασίες λειτουργίας, συγκόλλησης και συσσώρευσης των αιμοπεταλίων

    • (3) Συγκέντρωση ινωδογόνου

    • (4) Προϊόντα αποδόμησης ινώδους (FDP)/Δ-Διμερή (D-Dimer)

    • (5) Εξετάσεις ειδικών παραγόντων πήξης

    • (6) Ανάλυση για τη δραστηριότητα του συμπαράγοντα ριστοσετίνης

  • β. Εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας

  • γ. Εξετάσεις νεφρικής λειτουργίας

• Σημειώσεις:

  • 1. Ίσως είναι ενδεδειγμένη διενέργεια λεπτομερούς ελέγχου αν η ακολουθούμενη διαδικασία σχετίζεται με σημαντική απώλεια αίματος.

  • 2. Αν η προεγχειρητική εργαστηριακή διερεύνηση δεν είναι φυσιολογική, εξετάστε την πιθανότητα αναβολής της επέμβασης μέχρις ότου αντιμετωπιστούν οι διορθώσιμες βλάβες.

  • 3. Αν υπάρχει ιστορικό μη φυσιολογικής ή υπερβολικής αιμορραγίας, ή πιθανότητα δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων, εξετάστε το ενδεχόμενο να συμβουλευτείτε αιματολόγο.

Γ. Διαχείριση της Φαρμακευτικής Αγωγής και της Πηκτικότητα²⁰

• 1. Αποφύγετε τις φαρμακογενείς διαταραχές της πήξης του αίματος

  • α. Αναλγητικά. Εξετάστε την πιθανότητα να διακόψετε τη χορήγηση φαρμάκων που σχετίζονται με αυξημένες αιμορραγικές επιπλοκές (3 ως 14 ημέρες προεγχειρητικά) και να την αντικαταστήσετε προσωρινά με εναλλακτική θεραπεία (π.χ. ΜΣΑΦ με βραχύ χρόνο ημιζωής):

    • (1) Ασπιρίνη/ASA και ενώσεις που περιέχουν ασπιρίνη (διακόψτε την τουλάχιστον 7 ημέρες προεγχειρητικά)

    • (2) ΜΣΑΦ με μεγάλο χρόνο ημιζωής (π.χ. τενοξικάμη, φαινυλβουταζόνη) (διακόψτε τα 3 ως 14 ή και περισσότερες ημέρες προεγχειρητικά)

    • Σημείωση: Ο χρόνος ημιζωής των ΜΣΑΦ ίσως αυξάνεται στους ηλικιωμένους.

  • β. Αντιβιοτικά (π.χ. β-λακτάμες, όπως πενικιλίνη ή τικαρσιλλίνη σε υψηλές δόσεις)

• 2. Διαχείριση των Αντιπηκτικών

  • α. Εξετάστε την πιθανότητα διακοπής ή αντικατάστασης αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (π.χ. ηπαρίνη αντί για βαρφαρίνη) προεγχειρητικά. Λάβετε υπόψη την ιατρική ένδειξη του αντιπηκτικού, την επείγουσα ή μη φύση της επέμβασης, το είδος της προβλεπόμενης χειρουργικής διαδικασίας και το είδος της προβλεπόμενης αναισθησίας

  • β. Αναβάλετε τις μη επείγουσες επεμβάσεις για ασθενείς που ακολουθούν αντιπηκτική/αντιαιμοπεταλιακή φαρμακευτική αγωγή (μερικές αγωγές ίσως προκαλούν μη αναστρέψιμη αναστολή της λειτουργίας των αιμοπεταλίων για διάστημα που φτάνει και τις 14 ημέρες)

  • γ. Για επείγουσες επεμβάσεις, ομαλοποιήστε την πήξη του αίματος με κατάλληλους παράγοντες^21-24 (π.χ. βιταμίνη Κ, ανασυνδυασμένοι ή συμπυκνωμένοι παράγοντες πήξης VIIa και IX)

  • δ. Εξετάστε την πιθανότητα αντικατάστασης της θεραπείας με χορήγηση κατάλληλου παράγοντα πήξης (Βλέπε  4.ΣΤ.)

• 3. Εξετάστε άλλες τρέχουσες φαρμακευτικές αγωγές

  • α. Εντοπίστε και διακόψτε τη χορήγηση διατροφικών και φυτικών συμπληρωμάτων που ίσως επηρεάζουν την πήξη του αίματος ή τη λειτουργία των αιμοπεταλίων (Βλέπε  1.Α.5.)

  • β. Ανασκοπήστε τις παρενέργειες και τις αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων (π.χ. δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων, θρομβοπενία, αιμορραγία, καταστολή της ερυθροποίησης, αναιμία)

• 4. Θεραπεία για συγγενείς/επίκτητες αιμορραγικές διαταραχές²⁵

  • (Βλέπε  4.ΣΤ. Φαρμακολογική Βελτίωση της Αιμόστασης)

Δ. Διαχείριση της Αναιμίας

• 1. Εντοπίστε και αντιμετωπίστε πιθανές αιτίες της αναιμίας²⁶

  • α. Θέστε υπό έλεγχο τυχόν σοβαρή γυναικολογική αιμορραγία με προεγχειρητική ορμονική ρύθμιση

• 2. Αντιμετωπίστε την έλλειψη σιδήρου²⁷ (με χορήγηση από το στόμα ή παρεντερικά)

  • α. Η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου μπορεί να αποκαταστήσει τα αποθέματα σιδήρου ταχύτερα και αποτελεσματικότερα από ό,τι η στοματική ή η ενδομυϊκή χορήγηση.^28,29 Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησής του σε διάλυμα φυσιολογικού ορού³⁰

  • β. Η ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου πρέπει να εξεταστεί για ασθενείς με χαμηλά αποθέματα σιδήρου, δυσανεξία στη χορήγηση σιδήρου από το στόμα, ανεπαρκή απορρόφηση ή μη συμμόρφωση στην αγωγή ή για ασθενείς με χρόνια ή σοβαρή απώλεια αίματος.^31,32 Χορηγήστε δοκιμαστική δόση³³

  • γ. Η βιοδιαθεσιμότητα του σιδήρου που λαμβάνεται από το στόμα μπορεί να βελτιωθεί με παράλληλη χορήγηση ασκορβικού οξέος³⁴

• Σημείωση: Η παρεντερική χορήγηση ενός φαρμάκου ή παράγοντα (π.χ. σιδηρούχου δεξτράνης) πιθανόν να προκαλέσει αλλεργική ή αναφυλακτική αντίδραση και πρέπει να γίνεται με τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα. Απαιτείται έγκαιρη αναγνώριση και άμεση διαχείριση των ενδείξεων και των συμπτωμάτων που μαρτυρούν παρενέργειες των φαρμάκων.

•  3. Θεραπεία με ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη (r-HuEPO)^35,36

  • α. Η ανταπόκριση στην r-HuEPO είναι δοσοεξαρτώμενη και ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή.³⁷ Αυξήστε τη δοσολογία ή αλλάξτε τον τρόπο χορήγησης για να βελτιώσετε την ανταπόκριση³⁸

  • β. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς χρειάζονται τελικά συμπληρωματικό σίδηρο για να αυξήσουν ή να διατηρήσουν τον κορεσμό τρανσφερίνης σε επίπεδα που να υποστηρίζουν επαρκώς την ερυθροποίηση η οποία διεγείρεται από την r-HuEPO^39-41

  • γ. Έχει αναφερθεί χρήση r-HuEPO σε βρέφη και παιδιά χωρίς σημαντικές παρενέργειες^42-44

  •  δ. Εντοπίστε και αντιμετωπίστε παράγοντες που σχετίζονται με μειωμένη ανταπόκριση στην r-HuEPO:

    • (1) Έλλειψη σιδήρου. Εξετάστε την πιθανότητα δοκιμαστικής ενδοφλέβιας χορήγησης σιδήρου

    • (2) Ανεπάρκεια αιματινικών παραγόντων. Εξετάστε την πιθανότητα συμπληρωματικής χορήγησης φυλλικού οξέος και βιταμίνης B12⁴⁵ (ιδίως σε ηλικιωμένους και ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική του στομάχου⁴⁶)

    • (3) Υπερπαραθυρεοειδισμός

    • (4) Παρουσία εξελισσόμενης λοίμωξης, φλεγμονής ή κακοήθειας

• 4. Εξετάστε την πιθανότητα θεραπείας με ανδρογόνα αν η ανταπόκριση στην r-HuEPO παρά την αύξηση της δοσολογίας ή αν δεν υπάρχει διαθέσιμη r-HuEPO⁴⁷

• Σημείωση: Εφαρμόστε με προσοχή τη θεραπεία με ανδρογόνα όταν πρόκειται για ασθενείς με καρδιοπάθεια, νεφροπάθεια ή ηπατοπάθεια.

• 5. Διατροφική υποστήριξη

Ε. Βελτιστοποίηση της Προεγχειρητικής Παραγωγής Ερυθρών Αιμοσφαιρίων

• 1. Χορηγήστε συμπληρωματικό σίδηρο για να υποστηρίξετε τη μετεγχειρητική ερυθροποίηση, ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογικά αποθέματα σιδήρου^48,49

• 2. Χρησιμοποιήστε r-HuEPO για να αυξήσετε τον αιματοκρίτη σε οριακά αναιμικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδικασίες σχετιζόμενες με υπολογίσιμη απώλεια αίματος προκειμένου να διευκολύνετε τη διεγχειρητική διάσωση αυτόλογου αίματος και/ή να ελαχιστοποιήσετε τη μετεγχειρητική αναιμία^50-56

• 3. Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησης r-HuEPO για να αυξήσετε τις προεγχειρητικές συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια προκειμένου να μειώσετε τους κινδύνους που σχετίζονται με την ισχαιμία του μυοκαρδίου^57,58

ΣΤ. Επιπρόσθετος Προεγχειρητικός Σχεδιασμός^59-63

• 1. Κάντε εκτιμήσεις σχετικά με τον μετεγχειρητικό αιματοκρίτη υπολογίζοντας τον όγκο του αίματος του ασθενούς και την αναμενόμενη απώλεια αίματος (ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, τη διάγνωση, το είδος της επέμβασης, καθώς και την εξειδίκευση του χειρουργού και του αναισθησιολόγου)

•  2. Αν εξετάζετε την πιθανότητα αιμοαραίωσης, ο όγκος του αίματος που θα αφαιρεθεί (V) ή ο βέλτιστος αρχικός αιματοκρίτης (Hcti) μπορεί να υπολογιστεί με την ακόλουθη εξίσωση: V = EBV x (Hcti - Hctf) / Hctav (όπου EBV είναι ο υπολογιζόμενος όγκος αίματος, Hctf είναι ο ελάχιστος αιματοκρίτης και Hctav είναι ο μέσος αιματοκρίτης [(Hcti + Hctf)/2])

• 3. Αν η αναμενόμενη απώλεια αίματος θα έχει σοβαρή επίπτωση στον αιματοκρίτη του ασθενούς:

  • α. Εξετάστε την πιθανότητα τροποποίησης της χειρουργικής μεθόδου. Οι τεχνικοί παράγοντες και η χειρουργική μέθοδος επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την απώλεια αίματος⁶⁴

  • β. Προσδιορίστε κατάλληλους συνδυασμούς προεγχειρητικών μεθόδων για τη βελτιστοποίηση του περιεγχειρητικού επιπέδου αιμοσφαιρίνης, της πηκτικότητας και της γενικής κατάστασης του ασθενούς⁶⁵

  • γ. Επιλέξτε κατάλληλους συνδυασμούς μεθόδων διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής διατήρησης του αίματος και μεθόδων διαχείρισης του αυτόλογου αίματος

• 4. Θεραπεία για συνυπάρχουσα ασθένεια (π.χ. θεραπεία καρδιοπνευμονικής νόσου^66,67)

• 5. Βελτιστοποιήστε το βάρος και/ή τη φυσιολογία του ασθενούς. Εξετάστε την πιθανότητα αναβολής της προγραμματισμένης επέμβασης για να βελτιστοποιήσετε την κατάστασή του

2. ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

 Α. Περιορίστε τη Διαγνωστική Αιμοληψία^68-70

• 1. Περιορίστε την αιμοληψία μόνο για τις απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις

• 2. Μειώστε τον όγκο που αφαιρείται για εργαστηριακές εξετάσεις (χρησιμοποιήστε για ενηλίκους παιδιατρικά σωληνάρια)

• 3. Χρησιμοποιήστε το ίδιο δείγμα για περισσότερες από μία εξετάσεις

• 4. Τεχνικές μικροαιμοληψίας/μικροανάλυσης

• 5. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης μη επεμβατικής μεθόδου για τον έλεγχο των αερίων του αίματος

Β. Ελαχιστοποιήστε τη Μη Διαγνωστική Ιατρογενή Απώλεια Αίματος^71,72

 Γ. Προλάβετε τη Γαστρεντερική Αιμορραγία

• 1. Σε ασθενείς με κίνδυνο για έλκη από στρες, εξετάστε την πιθανότητα προληπτικής αγωγής^73,74

  • α. Εντερική θρέψη

  • β. Σουκραλφάτη

  • γ. Ανταγωνιστές των H_2-υποδοχέων

  • δ. Αναστολείς αντλίας πρωτονίων

  3. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

  Α. Μεγιστοποιήστε την Καρδιακή Παροχή/τον Όγκο

• 1. Διατηρήστε τον όγκο του περιφερικού αίματος

  • α. Κρυσταλλοειδή

    • (1) Γαλακτικό διάλυμα Ρίνγκερ

    • (2) Φυσιολογικός ορός

    • (3) Υπέρτονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου^75-81

  • β. Κολλοειδή

    • (1) Πεντάμυλο (pentastarch) (και άμυλα χαμηλού μοριακού βάρους)

    • (2) Υδροξυαιθυλικό άμυλο^82,83 (ίσως επηρεάσει αρνητικά την πήξη του αίματος​—βλέπε  Σημείωση 4)

    • (3) Δεξτράνη⁸⁴ (επηρεάζει την πήξη του αίματος​—βλέπε  Σημείωση 4)

    • (4) Ζελατίνη^85,86

• Σημειώσεις:

  • 1. Η αντικατάσταση του όγκου πρέπει να γίνει έγκαιρα και συνετά όσον αφορά την επιλογή του διαλύματος καθώς και του όγκου, του ρυθμού και του χρόνου χορήγησής του.^87-89

  • 2. Στον αιμορραγούντα ασθενή, η απότομη αποκατάσταση της πίεσης του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα προτού τεθεί υπό έλεγχο η αιμορραγία ίσως αυξήσει την απώλεια αίματος.⁹⁰ Εξετάστε την πιθανότητα μέτριας υποτασικής αναζωογόνησης και επιτρεπόμενης υπότασης, με παράλληλη λήψη μέτρων για τη διακοπή της αιμορραγίας.^91-93

  • 3. Αποφύγετε την υπερφόρτωση με υγρά.⁹⁴ Αποφύγετε την περιττή αραίωση της ερυθροκυτταρικής μάζας και των παραγόντων πήξης. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης καθετήρα στην πνευμονική αρτηρία ή γραμμής κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP) για την παρακολούθηση της αντικατάστασης του όγκου. Εναλλακτικά, εξετάστε την πιθανότητα μη επεμβατικής μεθόδου παρακολούθησης.⁹⁵

  •   4. Αποφύγετε την παρεμπόδιση της αιμόστασης και της πήξης του αίματος, π.χ. με δεξτράνες και χετάμυλα (hetastarches) μεγάλου μοριακού βάρους.^96-101 Εξετάστε την πιθανότητα να χρησιμοποιήσετε χετάμυλα (hetastarches) χαμηλού μοριακού βάρους ή πεντάμυλο (pentastarch).^102-104

  • 5. Η δεσμοπρεσίνη ίσως αναστρέψει μερικώς την αντιθρομβωτική επίδραση των υδροξυαιθυλικών αμύλων^105,106 και των δεξτρανών.^107,108 (Βλέπε επίσης  4.ΣΤ.)

  • 6. Οι μετρήσεις του επιπέδου αιμοσφαιρίνης ίσως είναι παροδηγητικές και επηρεάζονται από τις τεχνικές αιμοληψίας και από τις μεταβλητές in vivo και in vitro.¹⁰⁹

    • (1) Οι τιμές του αιματοκρίτη μπορεί να μειωθούν τεχνητά λόγω πρόσκαιρων μεταβολών του ενδαγγειακού όγκου, λόγω χορήγησης κολλοειδών και κρυσταλλοειδών, ελαττωματικής νεφρικής λειτουργίας, κτλ.

  • γ. Υποκατάστατα των ερυθρών αιμοσφαιρίων για τη μεταφορά οξυγόνου (όταν είναι διαθέσιμα για κλινική χρήση)

    • (1) Υπερφθοριούχες ενώσεις

    • (2) Μεταφορείς οξυγόνου που βασίζονται στην αιμοσφαιρίνη

•  2. Ινότροποι παράγοντες

• 3. Αγγειοδραστικοί παράγοντες

Β. Βελτιστοποιήστε τον Μηχανικό Αερισμό και την Οξυγόνωση

• 1. Αυξήστε το κλάσμα του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO₂)^110,111

  • α. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης υψηλού FiO₂ και παράλληλων παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της αναιμίας^112,113

    • (1) Η υποξαιμία δημιουργεί περισσότερους κινδύνους από ό,τι η τοξικότητα του οξυγόνου

    • (2) Εξετάστε την πιθανότητα παράλληλης αντιοξειδωτικής θεραπείας

  • β. Εξετάστε την πιθανότητα ελέγχου των παραγόντων που επηρεάζουν τη συγγένεια της αιμοσφαιρίνης με το οξυγόνο (pH, PCO₂, θερμοκρασία)

• 2. Εξατομικεύστε τη χρήση του αναπνευστήρα για να ελαχιστοποιήσετε την προκαλούμενη από τον αναπνευστήρα βλάβη των πνευμόνων¹¹⁴ (π.χ. ρύθμιση του μηχανικού αερισμού, πρηνής θέση,¹¹⁵ εισπνεόμενο οξείδιο του αζώτου¹¹⁶)

  • Σημείωση: Η χρήση οξειδίου του αζώτου για καλύτερη οξυγόνωση μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την αιμορραγία από κλινική άποψη λόγω της πρόσκαιρης αναστολής της συσσώρευσης αιμοπεταλίων.

• 3. Θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο^117-122

 Γ. Ελαχιστοποιήστε τις Απαιτήσεις σε Οξυγόνο

• 1. Ελεγχόμενη υποθερμία (Βλέπε  4.Ζ.2.)

• 2. Καταστολή

• 3. Χαλάρωση των μυών

• 4. Μηχανικός αερισμός

• 5. Επαρκής και κατάλληλη αναλγησία

4. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΥΤΟΛΟΓΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Α. Πολυτροπική Προσέγγιση

• 1. Όσο μεγαλύτερη είναι η αναμενόμενη απώλεια αίματος τόσο περισσότερο ενδείκνυται η χρήση πολυτροπικών μεθόδων διατήρησης του αίματος προσαρμοσμένων στις κλινικές περιστάσεις^123-129

• 2. Η χρήση κατάλληλα συνδυασμένων τεχνικών ασκεί συνεργιστική επίδραση στη μείωση της απώλειας αίματος^130-133

Β. Χειρουργικές Τεχνικές για την Ελαχιστοποίηση της Απώλειας Αίματος

• 1. Σχολαστική αιμόσταση και χειρουργική τεχνική

  • α. Εντατική αιμόσταση με τη χρήση συνδυασμού τεχνικών^134-142

    • (1) Η λιγότερο τραυματική χειρουργική προσέγγιση (π.χ. εξετάστε την πιθανότητα να χρησιμοποιήσετε μια προσέγγιση με την οποία θα αποφύγετε την επέμβαση διαμέσου γνωστών ή πιθανών συμφύσεων). Καλά σχεδιασμένη χειρουργική προσπέλαση διαμέσου ανάγγειου πλάνου^143,144

    • (2) Ατραυματικός χειρισμός ιστών

    • (3) Γνώση της συνηθισμένης έκτοπης αγγείωσης

    • (4) Ταχύς και σχολαστικός έλεγχος της αιμορραγίας

    • (5) Μηχανική απόφραξη (απολίνωση, αγγειακές λαβίδες, σφιγκτήρες, αγκτήρες, μπαλόνια)^145-151

    • (6) Απομόνωση αγγείων^152-156 (π.χ. χειρισμός Pringle)

    • (7) Φλεβοφλεβική παράκαμψη¹⁵⁷

  • β. Θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι^158,159

    • (1) Αποφύγετε τη συμπίεση των φλεβών

  • γ. Ιμάντες ίσχαιμης περίδεσης^160,161

• 2. Ελαχιστοποιήστε τη διάρκεια της επέμβασης

  • α. Η συντόμευση της επέμβασης μπορεί να μειώσει τη διεγχειρητική απώλεια αίματος^162,163

  • β. Εξετάστε την πιθανότητα διευρυμένης χειρουργικής ομάδας

  • γ. Ανασκοπήστε τις διαδικασίες και κάντε δοκιμές εκ των προτέρων¹⁶⁴

  • δ. Βεβαιωθείτε ότι διαθέτετε τον εξοπλισμό και τα όργανα που απαιτούνται για την ταχεία εκτέλεση της επέμβασης και τη διαχείριση τυχόν απροόπτων

•  3. Πραγματοποίηση της επέμβασης κατά στάδια όταν πρόκειται για περίπλοκες διαδικασίες^165-169

  • α. Προγραμματισμένη επανεγχείρηση (π.χ. επέμβαση που περιλαμβάνει μεγάλη απώλεια αίματος, τραύμα)¹⁷⁰

  • β. Εξετάστε την πιθανότητα προσωρινού επιπωματισμού με γάζες/κομπρέσες (packing) και τη σύγκλιση του τραύματος για μη χειρουργική αιμορραγία

Γ. Προληπτικός Αγγειογραφικός Εμβολισμός

• 1. Προεγχειρητικός εμβολισμός^171-179

Δ. Αιμοστατικά Χειρουργικά Εργαλεία

• 1. Ηλεκτροκαυτηρίαση/ηλεκτροχειρουργική^180,181

• 2. Νυστέρι υπερήχων^182,183

• 3. Συσκευή πήξης αίματος με ακτίνα αργού^184-188

• 4. Θερμική εκτομή με ραδιοσυχνότητες^189-191

• 5. Διατομή ιστών με χρήση ύδατος υψηλής πίεσης^192-194

• 6. Συσκευές μικροκυμάτων^195-197

• 7. Λέιζερ^198,199

Ε. Ελάχιστα Επεμβατικές Προσεγγίσεις

• 1. Ενδοσκοπική/λαπαροσκοπική χειρουργική^200-204

• 2. Ενδοαυλικές τεχνικές^205-207

• 3. Κρυοχειρουργική^208-210

• 4. Ακτινοθεραπεία ακριβείας

  • α. Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική²¹¹ (π.χ. γραμμικός επιταχυντής)

  • β. Σύμμορφη (Conformal) Ακτινοθεραπεία και Ακτινοθεραπεία Διαμορφούμενης Έντασης (Intensity Modulated)²¹²

  • γ. Βραχυθεραπεία²¹³

    ΣΤ. Φαρμακολογική Βελτίωση της Αιμόστασης^214,215

•  1. Συστημικοί αιμοστατικοί παράγοντες

  • α. Τρανεξαμικό οξύ^216-223

  • β. Απροτινίνη^224-231 (όταν είναι διαθέσιμη για κλινική χρήση)

    • Σημείωση: Χορηγήστε δοκιμαστική δόση²³²

  • γ. Έψιλον-αμινοκαπροϊκό οξύ²³³

  • δ. Βαζοπρεσίνη^234,235

  • ε. Συζευγμένα οιστρογόνα (ενδοφλεβίως)^236-238

  • στ. Οκτρεοτίδη (σωματοστατίνη)^239-241

• Σημειώσεις:

  • 1. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας ή με υπέρμετρη μετεγχειρητική αιμορραγία μπορούν να χορηγηθούν προληπτικά κάποια αντιινωδολυτικά.²⁴²

  • 2. Έχει αναφερθεί ότι η απροτινίνη μειώνει την αιμορραγία σε ασθενείς που έπαιρναν ασπιρίνη προεγχειρητικά.^243-245

  • 3. Σε μετεγχειρητικούς ασθενείς ή σε τραυματίες, πρέπει να εξεταάζεται η πιθανότητα χορήγησης φαρμακολογικών αιμοστατικών παραγόντων όταν η αιμορραγία είναι γενικευμένη ή όταν η εστία της αιμορραγίας δεν είναι προσβάσιμη. Μην αναβάλλετε την επέμβαση αν η ενεργή αιμορραγία δεν μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο με φαρμακευτικές μεθόδους.

•  2. Αυξήστε τη δραστικότητα διαφόρων παραγόντων πήξης

  • α. Δεσμοπρεσίνη^246-252

    • Σημειώσεις:

    • 1. Έχει αναφερθεί ότι η δεσμοπρεσίνη μειώνει την αιμορραγία σε ασθενείς που έπαιρναν ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ προεγχειρητικά.^253,254

    • 2. Η διεγχειρητική ή μετεγχειρητική χορήγηση δεσμοπρεσίνης ίσως μειώνει την απώλεια αίματος σε ασθενείς που έχουν κατά τα άλλα φυσιολογική αιμοστατική λειτουργία, αυξάνοντας τα επίπεδα του παράγοντα VIII και του παράγοντα von Willebrand στον ορό και αυξάνοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων με δοσοεξαρτώμενο τρόπο.^255-258

    • 3. Η δεσμοπρεσίνη χρησιμοποιείται επίσης για την αντιμετώπιση του παρατεταμένου χρόνου ροής και της σχετιζόμενης με την ουραιμία δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων, προκειμένου να συμβάλει στη διατήρηση της αιμόστασης διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.²⁵⁹

    • 4. Η δεσμοπρεσίνη προκαλεί πρόσκαιρη, δοσοεξαρτώμενη αύξηση της δράσης του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. Αποφύγετε την υπερβολική δοσολογία. Επίσης, η ανταπόκριση τείνει να μειώνεται κατά την επαναλαμβανόμενη χορήγηση εντός 48 ωρών.

    •  5. Η δεσμοπρεσίνη έχει χρησιμοποιηθεί μαζί με έψιλον-αμινοκαπροϊκό οξύ ή με τρανεξαμικό οξύ χωρίς παρενέργειες.²⁶⁰

• • β. Βιταμίνη Κ^261,262 (προληπτικά)

    • Σημειώσεις:

    • 1. Η προεγχειρητική προληπτική χορήγηση βιταμίνης Κ αυξάνει τα επίπεδα των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης.

    • 2. Εξετάστε την πιθανότητα μετεγχειρητικής χορήγησης βιταμίνης Κ παρεντερικά.²⁶³

    • 3. Τα αντιβιοτικά ίσως επηρεάσουν αρνητικά την απορρόφηση της βιταμίνης Κ που χορηγείται από το στόμα.

• • γ. Ανασυνδυασμένος παράγοντας πήξης VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Σημειώσεις:

    • 1. Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησης r-FVIIa σε ασθενείς με συγγενείς αιμορραγικές διαταραχές ή μη φυσιολογική λειτουργία των αιμοπεταλίων.^270-272

    • 2. Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησης r-FVIIa σε ασθενείς με θρομβοπενία ή επίκτητη μειονεξία των αιμοπεταλίων, οι οποίοι διαθέτουν κατά τα άλλα φυσιολογικούς μηχανισμούς πήξης του αίματος αλλά αιμορραγούν σε σημεία όπου οι δυνατότητες μηχανικής αιμόστασης είναι περιορισμένες.^273-279

    • 3. Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησης r-FVIIa σε ασθενείς που αιμορραγούν εξαιτίας διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (DIC).²⁸⁰

• • δ. Θεραπεία με αντικατάσταση παραγόντων πήξης

    • (1) Οι παράγοντες πήξης VIIa, VIII και IX είναι διαθέσιμοι ως ανασυνδυασμένα προϊόντα

  • ε. Κρυοΐζημα²⁸¹

•  3. Τοπικοί αιμοστατικοί παράγοντες

  • α. Συγκολλητικά ιστών^282-284

  • β. Κόλλα ινώδους^285-293

  • γ. Γέλη ινώδους ή γέλη αιμοπεταλίων^294,295 (Βλέπε επίσης  4.ΙΑ.)

  • δ. Αιμοστατικό κολλαγόνου (Avitene®, Instat®)^296,297

  • ε. Τοπική εφαρμογή θρομβίνης ή επιπωματισμός με υλικό εμποτισμένο σε θρομβίνη^298,299

  • στ. Αιμοστατικό οξειδωμένης κυτταρίνης (Surgicel®, Oxycel®)

  • ζ. Αφρός/σπόγγοι ζελατίνης (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • η. Αλγινικό ασβέστιο^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Σημείωση: Οι τοπικοί αιμοστατικοί παράγοντες μπορούν να σταματήσουν ή να μειώσουν την αιμορραγία των τριχοειδών αγγείων όταν η εστία της αιμορραγίας έχει εντοπιστεί και είναι προσβάσιμη.

• 4. Τοπικά αγγειοσυσταλτικά

  • α. Προκαλέστε τοπική αγγειοσυστολή με διήθηση επινεφρίνης^304,305 ή συμπαθητικομιμητικών αμινών

  • β. Φαινυλεφρίνη³⁰⁶

  • γ. Τοπική εφαρμογή κοκαΐνης^307,308

  Ζ. Νορμοθερμία/Διατήρηση της Πήξης του Αίματος

• 1. Διατηρήστε νορμοθερμία

  • α. Η υποθερμία μπορεί να αυξήσει την απώλεια αίματος λόγω δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων και διατάραξης της λειτουργίας των πρωτεϊνών της πήξης^309-314

  • β. Να διατηρείτε υψηλή τη θερμοκρασία του δωματίου. Να διατηρείτε τον ασθενή ζεστό πριν από την αναισθησία, καθώς επίσης διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Να τον κρατάτε σκεπασμένο όσο είναι δυνατόν. Εξετάστε την πιθανότητα παρακολούθησης της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος³¹⁵

  • γ. Εξετάστε την πιθανότητα παροχής θερμού αέρα (στο κεφάλι, στον λαιμό και στους ώμους) για να διατηρήσετε τη θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος και να μειώσετε τις απαιτήσεις για αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες^316,317

  • δ. Να θερμαίνετε όλα τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά και το αίμα που επιστρέφει από τη μονάδα αυτομετάγγισης³¹⁸

  • ε. Η υποθερμία μπορεί να δημιουργήσει προδιάθεση για διαταραχή της πήξης του αίματος και αιμορραγία, και σχετίζεται με την αγγειοσυστολή και την υπέρταση, τη μειωμένη ανοσολογική απόκριση στις λοιμώξεις, τη διάσπαση του χειρουργικού τραύματος, την αιμοδυναμική αστάθεια και το ρίγος (που σχετίζεται με την αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου)^319-323

•  2. Εξετάστε την πιθανότητα ελεγχόμενης θεραπευτικής υποθερμίας σε ορισμένες κλινικές περιπτώσεις (π.χ. καρδιοχειρουργική, νευροχειρουργική) προκειμένου να μειώσετε τις απαιτήσεις των ιστών για οξυγόνο και να παράσχετε προστασία από την ισχαιμία του εγκεφάλου ή του μυοκαρδίου^324-326

• 3. Εξατομικεύστε και βελτιστοποιήστε τον ηπαρινισμό και την ανστροφή του με πρωταμίνη στις επεμβάσεις καρδιάς· αποφύγετε την τυποποιημένη δοσολογία^327,328

  • α. Η χορήγηση ηπαρίνης σε δόσεις προσαρμοσμένες στο σωματικό βάρος είναι συχνά αναξιόπιστη λόγω της εξαιρετικά ποικιλόμορφης ανταπόκρισης των ασθενών στην ηπαρίνη, των ποικιλόμορφων ρυθμών κάθαρσης κατά την επέμβαση και των φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων

  • β. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης εξωσωματικών κυκλωμάτων για καρδιοπνευμονική παράκαμψη τα οποία είναι επενδυμένα με ηπαρίνη^329-333

Η. Ελεγχόμενη Υποτασική Αναισθησία

• 1. Προκαλέστε και διατηρήστε υπό έλεγχο το βέλτιστο επίπεδο προκαλούμενης υπότασης^334-338 (π.χ. σε επεμβάσεις ηπατικές,^339,340 ορθοπεδικές,³⁴¹ παιδιατρικές,^342,343 σπονδυλικής στήλης,³⁴⁴ και ουρολογικές³⁴⁵)

• 2. Όσο μεγαλύτερη είναι η αναμενόμενη απώλεια αίματος, τόσο περισσότερο ενδείκνυται η χρήση ελεγχόμενης υπότασης σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές διατήρησης του αίματος (π.χ. ερυθροποιητίνη, διάσωση αίματος)^346-350

• 3. Εξατομικεύστε την προσέγγιση ανάλογα με την πραγματοποιούμενη επέμβαση και τυχόν προϋπάρχουσες παθήσεις

  • α. Οι σχετικές αντενδείξεις για την ελεγχόμενη υπόταση περιλαμβάνουν τη μη ελεγχόμενη υπέρταση, τη στεφανιαία νόσο, την εγκεφαλική αγγειοπάθεια, τη σοβαρή πνευμονοπάθεια, τη νεφροπάθεια, την ηπατοπάθεια, την κύηση και την υποογκαιμία

• 4. Η υποτασική επισκληρίδιος αναισθησία έχει χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα, όπως χαμηλή καρδιακή παροχή εξαιτίας δυσλειτουργίας των κοιλιών^351,352

• 5. Μερικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την πρόκληση υπότασης (π.χ. νιτρογλυκερίνη, νιτροπρωσσικό νάτριο) μπορεί να αναστείλουν προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων,^353,354 αλλά οι κλινικές συνέπειες ίσως δεν είναι σημαντικές σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία των αιμοπεταλίων

Θ. Άλλα Αναισθησιολογικά Θέματα

• 1. Γενικά, η ισοογκαιμική αναιμία γίνεται καλώς ανεκτή (Βλέπε  7.)

• 2. Εξετάσετε την πιθανότητα συνεχούς χορήγησης υψηλού FiO₂ σε ασθενείς με περιορισμένη δυνατότητα μεταφοράς οξυγόνου

• 3. Περιοχική/επισκληρίδιος αναισθησία^355-360

  • Σημείωση: Δεν έχει παρατηρηθεί σε κάθε περίπτωση μείωση της απώλειας αίματος με τη χρήση περιοχικής ή γενικής αναισθησίας. Ανεξάρτητα από την επιλεγόμενη αναισθησία (περιοχική, γενική, κτλ.), η αναισθητική τεχνική πρέπει να σχεδιάζεται και να εφαρμόζεται σωστά ώστε να ελαχιστοποιείται η απώλεια αίματος (π.χ. θέση του ασθενούς, μηχανικός αερισμός, ελεγχόμενη υπόταση).

• 4. Ελέγξτε τη διεγχειρητική πίεση του αίματος και αποφύγετε τη διεγχειρητική υπέρταση, ιδίως σε αγγειακές επεμβάσεις^361,362

  • α. Οι ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα ίσως ανέχονται μόνο ήπια μείωση της πίεσης του αίματος. Διατηρήστε τη ροή των στεφανιαίων διασφαλίζοντας επαρκή υποστήριξη του όγκου

 Ι. Διάσωση Κυττάρων του Αίματος/Αυτομετάγγιση

• 1. Διεγχειρητική διάσωση αίματος^363-374

  • • α. Η διάσωση κυττάρων του αίματος μπορεί να παράσχει αυτόλογο αίμα που είναι άμεσα διαθέσιμο σε περίπτωση ταχείας απώλειας αίματος^375,376

    • β. Σε ογκολογικές επεμβάσεις με τη χρήση διάσωσης αίματος,³⁷⁷ εξετάστε την πιθανότητα χρήσης φίλτρων λευκαφαίρεσης,^378-380 είτε μόνων τους είτε σε συνδυασμό με ακτινοβόλιση^381,382

    • γ. Αν υπάρχει κίνδυνος βακτηριακής μόλυνσης (π.χ. εντερικής βλάβης), εξετάστε την πιθανότητα προφυλακτικής κάλυψης του ασθενούς με συστηματική αντιβιοτική αγωγή προεγχειρητικά και/ή μετεγχειρητικά. Εξετάστε την πιθανότητα προσθήκης αντιβιοτικού στο διάλυμα αντιπηκτικού/χλωριούχου νατρίου³⁸³

    •  δ. Αν λαμβάνονται προληπτικά μέτρα, ο κίνδυνος εμβολής αμνιακού υγρού είναι σπάνιος όταν χρησιμοποιείται διάσωση αίματος σε μαιευτικές επεμβάσεις³⁸⁴

 ΙΑ. Εγκλωβισμός Συστατικών

• 1. Αυτόλογη διεγχειρητική αφαίρεση/εγκλωβισμός ενός ή πολλών συστατικών του αίματος^385-388

• 2. Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια^389,390

• 3. Αφαίρεση αιμοπεταλίων^391,392

ΙΒ. Διεγχειρητική Αιμοαραίωση

• 1. Οξεία Ισοογκαιμική Αιμοαραίωση (ANH)^393-399

  • α. Η αποτελεσματικότητα της ANH είναι ανάλογη της ποσότητας αίματος που αφαιρείται. Η ANH μπορεί να είναι αποτελεσματικότερη όταν αφαιρούνται 1.000 mL αυτόλογου αίματος, ή και περισσότερο, στην αρχή της επέμβασης (Βλέπε  1.ΣΤ.2.)

  • β. Αν διατηρείται ο ενδαγγειακός όγκος, η πίεση του αίματος και ο καρδιακός ρυθμός μπορεί να παραμείνουν σχεδόν ανεπηρέαστα^400,401

  • γ. Το αίμα που αφαιρείται στην αρχή της επέμβασης επαναχορηγείται διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά, ανάλογα με το τι απαιτείται, προκειμένου να διατηρηθεί η επιθυμητή συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μετά την ANH

  • δ. Η ANH έχει εφαρμοστεί σε επιλεγμένους ασθενείς με καρδιοπάθειες,^402-405 αλλά πρέπει να εφαρμόζεται με προσοχή όταν συνδυάζεται με αναισθητικούς παράγοντες που ασκούν αρνητική ινότροπη επίδραση.^406,407 Ίσως απαιτείται επιπρόσθετη επαγρύπνηση και παρακολούθηση σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία ή με καρδιαγγειακή, εγκεφαλοαγγειακή ή πνευμονική νόσο

  • ε. Η ANH είναι ασφαλής και αποτελεσματική σε μικρά παιδιά^408-410

• 2. Οξεία Υπερογκαιμική Αιμοαραίωση (AHH)^411-415

  • α. Στη διάρκεια της AHH, μη αιματούχο υγρό χορηγείται στην αρχή της επέμβασης ώστε να επιτευχθεί πτώση του αιματοκρίτη

  • β. Σε σύγκριση με την ANH, η AHH έχει μεγαλύτερη δυνατότητα μεταφοράς οξυγόνου και περιφερική απόδοση οξυγόνου, και γίνεται καλώς ανεκτή⁴¹⁶

  • γ. Μολονότι η AHH ίσως είναι λιγότερο αποτελεσματική από την ANH σε ό,τι αφορά τη διατήρηση του αίματος, ίσως παρέχει μεγαλύτερα περιθώρια ασφαλείας σε ηλικιωμένους χειρουργικούς ασθενείς^417-419

• Σημειώσεις:

  • 1. Η αιμοαραίωση μπορεί να εφαρμοστεί μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους διατήρησης του αίματος, όπως η προεγχειρητική χορήγηση ερυθροποιητίνης, η ελεγχόμενη υπόταση ή η διάσωση κυττάρων του αίματος.^420,421 Για τη βελτιστοποίηση της διατήρησης του αίματος, η αιμοαραίωση πρέπει να αποτελεί μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος χειρουργικής διαχείρισης του αίματος.⁴²²

  • 2. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αιμοαραίωσης, η ήπια αναιμία συνήθως γίνεται καλώς ανεκτή χάρη στον έλεγχο του όγκου του αίματος. Οι συστάσεις που εμφανίζονται στη βιβλιογραφία σχετικά με τα κατώτατα επίπεδα αιμοσφαιρίνης αφορούν γενικά περιπτώσεις οξείας απώλειας αίματος.

  • 3. Σε επεμβάσεις καρδιάς, υπάρχουν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ο περιορισμένος όγκος πλήρωσης της παράκαμψης, η χρήση σωλήνων μειωμένης διαμέτρου και η περιορισμένη αιμοαραίωση μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις μεταγγίσεις αλλογενούς αίματος.^423,424 Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης παλίνδρομης πλήρωσης του κυκλώματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας με αυτόλογο αίμα για τη διατήρηση υψηλότερου διεγχειρητικού αιματοκρίτη.⁴²⁵ Εναλλακτικά, εξετάστε την πιθανότητα υπερδιήθησης. (Βλέπε  4.ΙΓ.)

 ΙΓ. Αιμοδιήθηση/Αιμοσυμπύκνωση

• 1. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης συσκευών υπερδιήθησης αντί για φυγοκέντριση με σκοπό τη διατήρηση των αιμοπεταλίων, των παραγόντων πήξης και των πρωτεϊνών του πλάσματος^426-428

  • α. Εξετάστε την πιθανότητα εφαρμογής υπερδιήθησης σε συνδυασμό με τη διάσωση κυττάρων του αίματος για να αποφύγετε την απόρριψη του πλάσματος από τη συσκευή διάσωσης κυττάρων του αίματος⁴²⁹

• 2. Μετά την καρδιοπνευμονική παράκαμψη, συμπυκνώστε τα ιζήματα που περιέχονται στον οξυγονωτή και επαναχορηγήστε τα στον ασθενή

• 3. Όταν πρόκειται για καρδιολογικές επεμβάσεις σε βρέφη και παιδιά, εξετάστε την πιθανότητα εφαρμογής συνδυασμού μικρότερων κυκλωμάτων παράκαμψης, διεγχειρητικής διάσωσης αίματος, αντιινοδωλυτικών παραγόντων, μεγαλύτερης ανοχής στην αναιμία και τροποποιημένης υπερδιήθησης⁴³⁰

5. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ

Α. Στενή Παρακολούθηση για Ενδεχόμενη Απώλεια Αίματος

• 1. Να παρακολουθείτε συχνά τον ασθενή για να εντοπίζετε και να προσδιορίζετε ποσοτικά οποιαδήποτε αιμορραγία ή οποιεσδήποτε αλλαγές στην πηκτικότητα, ώστε να παρέμβετε άμεσα

• 2. Οι ενδείξεις ή τα συμπτώματα απώλειας αίματος περιλαμβάνουν:⁴³¹

  • α. Πόνο, οίδημα τραύματος ή σκληρότητα στο σημείο της επέμβασης και στη γύρω περιοχή

  • β. Αιμοδυναμική αστάθεια

  • γ. Κατάσταση των υγρών

  • Σημείωση: Μια κοινή αιτία ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία με υγρά είναι η συνεχιζόμενη αιμορραγία. Να υποπτεύεστε αμέσως το ενδεχόμενο αιμορραγίας όταν ο ασθενής παρουσιάζει ενδείξεις υποογκαιμίας παρά τη συνετή χορήγηση ενυδάτωσης.

  • δ. Ζωτικά σημεία και κλινική εξέταση (π.χ. ζάλη, ναυτία, δίψα, δύσπνοια, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, εφίδρωση, αλλαγή του βαθμού εγρήγορσης, καταπληξία)

  • ε. Μείωση της αιμοσφαιρίνης/του αιματοκρίτη σε διαδοχικές μετρήσεις (εξατομικεύστε τις εξετάσεις ανάλογα με τις κλινικές συνθήκες· ελάχιστα δείγματα αίματος)

  • στ. Μείωση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP) σε διαδοχικές μετρήσεις

  • ζ. Παροχέτευση με σωλήνα

• 3. Διάγνωση της αιμορραγίας^432,433

  • α. Εξετάστε την εστία(-ες) της αιμορραγίας:

    • (1) Η αιμορραγία μία μόνο εστία (π.χ. από το χειρουργικό τραύμα) αποτελεί πιθανότατα εντοπισμένο πρόβλημα χειρουργικής αιμόστασης

    • (2) Η διάχυτη αιμορραγία ίσως υποδηλώνει γενικευμένο πρόβλημα αιμόστασης (π.χ. αναβλύζουσα αιμόρροια [oozing] από βλεννογόνους, σημεία ενδοφλέβιας χορήγησης, εκτεταμένες πετέχειες, πορφύρα, μεγάλη εκχύμωση, αιματουρία)

  • Σημειώσεις:

    • 1. Σχετικώς φυσιολογικά αποτελέσματα εξετάσεων που αφορούν την αιμόσταση σε περιπτώσεις υπέρμετρης αιμορραγίας υποδηλώνουν ότι η αιμορραγία οφείλεται σε χειρουργικό αίτιο παρά σε παρά διαταραχή της πήξης του αίματος.

    • 2. Η αναβλύζουσα αιμορραγία ενδεχομένως υποδηλώνει πρόβλημα στον σχηματισμό αιμοστατικού θρόμβου (π.χ. λόγω δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων ή θρομβοπενίας εξ αραιώσεως).

  • β. Ανασκοπήστε το ιστορικό της πρόσφατης λήψης φαρμάκων (π.χ. ασπιρίνης και σκευασμάτων που περιέχουν ασπιρίνη, ΜΣΑΦ, αντιπηκτικών/αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, ορισμένων αντιβιοτικών και φαρμάκων που λάβαινε μόνος του ο ασθενής)

• 4. Η μικρή αλλά διαρκής απώλεια αίματος (π.χ. αναβλύζουσα) θα μπορούσε να καταστεί σοβαρή αν αφεθεί να συνεχίζεται για παρατεταμένο διάστημα

Β. Άμεση Διακοπή της Αιμορραγίας

• 1. Αιμοστατικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις

  • α. Συστημικοί αιμοστατικοί παράγοντες^434-436 (Βλέπε  4.ΣΤ.1.)

  • β. Αύξηση των παραγόντων πήξης (Βλέπε  4.ΣΤ.2.)

  • γ. Τοπικοί αιμοστατικοί παράγοντες (Βλέπε  4.ΣΤ.3.)

• 2. Αγγειογραφικός εμβολισμός⁴³⁷ (Βλέπε  6.Α.8.)

•  3. Άμεση επιστροφή στο χειρουργείο για να τεθεί υπό έλεγχο η αιμορραγία

  • α. Η κλινική εμπειρία και η εξέταση των κλινικών συνθηκών επιτρέπουν στον αναισθησιολόγο, σε συνεννόηση με τον χειρουργό, να αξιολογήσει και να διαγνώσει αν η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι υπέρμετρη και απαιτεί άμεση επανεγχείρηση

Γ. Μετεγχειρητική Διάσωση Αίματος^438-446

• Σημείωση: Σε ασθενείς με ταχεία απώλεια αίματος, εξετάστε την πιθανότητα να χρησιμοποιήσετε προσωρινά διάσωση κυττάρων του αίματος ωσότου επιστρέψει ο ασθενής γρήγορα στο χειρουργείο για να του γίνει χειρουργική αιμόσταση.

Δ. Αιμόσταση/Διαχείριση της Πήξης του Αίματος⁴⁴⁷

• 1. Εξατομικευμένη αδρανοποίηση της ηπαρίνης^448-450

• 2. Εξετάστε την πιθανότητα παρακολούθησης της πήξης και της λειτουργίας των αιμοπεταλίων με τη χρήση παρακλίνιας ιξωδοελαστικής ανάλυσης (π.χ. θρομβοελαστογράφημα, ηχητική ανάμειξη-πήξη [αναλυτής Sonoclot]) για να βελτιστοποιήσετε τη διαχείριση της αιμόστασης, να αξιολογήσετε τη λειτουργία των αιμοπεταλίων, να διαφοροποιήσετε τη μηχανική από την αιμοστατική αιμορραγία, να προσδιορίσετε τους ασθενείς που παρουσιάζουν υπερβολική πήξη αίματος και αντίσταση στην ηπαρίνη και να κάνετε εξέταση για υπερινωδόλυση

• 3. Διατηρήστε νορμοθερμία (Βλέπε  4.Ζ.)

Ε. Συνετή Εφαρμογή Θεραπείας με Υγρά

• 1. Ενεργή και εντατική διαχείριση των υγρών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο με σκοπό την ελαχιστοποίηση της αιμοαραίωσης, τη διατήρηση της επαρκούς άρδευσης και της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων· αποφύγετε την υπέρταση^451-453 (Βλέπε  3.Α.)

  • α. Η άρδευση στους ιστούς μπορεί να αξιολογηθεί με βάση τις μετρήσεις των αερίων του αίματος, τον βαθμό εγρήγορσης του ασθενούς και τη διούρηση

• 2. Διατηρήστε ισοογκαιμία στον αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή⁴⁵⁴

ΣΤ. Έλεγχος της Πίεσης του Αίματος/Αποφυγή της Υπέρτασης

• 1. Εξετάστε την πιθανότητα ανοχής ήπιας υπότασης στον αιμορραγούντα ασθενή (π.χ. μέση αρτηριακή πίεση 60-70 mm Hg σε νορμοτασικό ασθενή) με ταυτόχρονη λήψη μέτρων για τη διακοπή της αιμορραγίας

• 2. Εφαρμόστε κατάλληλη τοποθέτηση του ασθενούς και βέλτιστες τεχνικές μηχανικού αερισμού

Ζ. Θεραπεία με Ερυθροποιητίνη (Βλέπε  1.Δ.3.)

Η. Συνετή Προφύλαξη από Θρομβοεμβολή

• 1. Ασκώντας την κρίση σας ως κλινικοί γιατροί, εξατομικεύστε τον χρόνο, τη δοσολογία και τη διάρκεια της αντιπηξίας ανάλογα με τον κίνδυνο αιμορραγίας και θρομβοεμβολής.^455,456 Αποφύγετε την προφύλαξη ρουτίνας

  • α. Συνεχίστε τη στενή κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση οποιουδήποτε ασθενούς υποβάλλεται σε αντιπηξία, προκειμένου να μειώσετε τον κίνδυνο αιμορραγίας

  • β. Εξετάστε την πιθανότητα χορήγησης μικρής δόσης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους

  • γ. Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, καθώς και θρόμβωσης, οι οποίοι ίσως έχουν ανάγκη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης χρειάζονται αντιπηκτικά βραχείας δράσης τα οποία μπορούν να παρακολουθούνται με συμβατικές μεθόδους (π.χ. ηπαρίνη, λεπιρουδίνη)

• 2. Αν υπάρχουν ενδείξεις συνεχιζόμενης αιμορραγίας, διακόψτε, αντικαταστήστε ή μειώστε τη δοσολογία του αντιπηκτικού ή αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα

• 3. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης συσκευών συμπίεσης, αντλίας κάτω άκρων ή φίλτρων κοίλης φλέβας σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας και θρόμβωσης στους οποίους αντενδείκνυται η χρήση ηπαρίνης^457-459

Θ. Συνετή Χρήση Αναλγητικών

• 1. Εξετάστε την πιθανότητα παρενεργειών από τις φαρμακευτικές αγωγές και από τις αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων (π.χ. δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων, θρομβοπενία)

• 2. Μερικά ΜΣΑΦ ίσως είναι πιθανότερο να αυξήσουν τη μετεγχειρητική αιμορραγία έπειτα από ορισμένες διαδικασίες⁴⁶⁰

Ι. Προφύλαξη από Λοιμώξεις

ΙΑ. Προφύλαξη από Αιμορραγία του Ανώτερου Γαστρεντερικού (Βλέπε  2.Γ.)

ΙΒ. Διατροφική Υποστήριξη⁴⁶¹

6. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ

Στον τραυματία με ενεργή αιμορραγία, η διακοπή της εξωτερικής και εσωτερικής αιμορραγίας πρέπει να είναι η κύρια προτεραιότητα όσον αφορά τη διαχείριση της κατάστασής του. Δευτερευόντως, εφαρμόστε μέτρια υποτασική αναζωογόνηση με υγρά σε περίπτωση ανεξέλεγκτης αιμορραγίας. Ελαχιστοποιήστε την παραμονή στον τόπο του τραυματισμού και στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Πρέπει να κινητοποιηθούν ταχύτατα τα κατάλληλα άτομα και μέσα (π.χ. προσωπικό χειρουργείου, συσκευές αυτομετάγγισης). Όταν υπάρχει πολυμελές προσωπικό, είναι δυνατόν να γίνει ταυτόχρονα αξιολόγηση, έλεγχος της αιμορραγίας και αναπλήρωση υγρών. Εξετάστε την πιθανότητα λήψης συνδυασμού μέτρων για τη διακοπή της απώλειας αίματος (π.χ. φαρμακολογικά και μηχανικά). Αποφύγετε οποιεσδήποτε καθυστερήσεις στη θεραπεία με έγκαιρο σχεδιασμό, καλή οργάνωση και εφαρμογή συστηματικών πρωτοκόλλων διαχείρισης της αιμορραγίας τα οποία έχουν δοκιμαστεί επαρκώς εκ των προτέρων.

Α. Σταματήστε την Απώλεια Αίματος

• 1. Άμεση εφαρμογή πίεσης, ανύψωση, σημεία πίεσης, χρήση επιδέσμων

• 2. Εξετάστε την πιθανότητα χρήσης ιμάντα ίσχαιμης περίδεσης

• 3. Φαρμακολογικοί αιμοστατικοί παράγοντες^462-464 (Βλέπε  4.ΣΤ.)

• 4. Χρησιμοποιήστε διαγνωστικές μεθόδους που αποφέρουν γρήγορα αποτελέσματα (π.χ. υπερήχους)^465-470 και καθιστούν εφικτή την άμεση λήψη αποφάσεων

• 5. Ανεχτείτε την υπόταση (Βλέπε  6.Β.)

• 6. Άμεση χειρουργική επέμβαση για ασθενείς με ενεργή αιμορραγία^471,472 (Βλέπε  4.Β.3.)

  • α. Τροποποιημένη χειρουργική προσέγγιση για γρήγορο έλεγχο της αιμορραγίας^473-478

  • β. Μέθοδος ελέγχου της βλάβης (damage control)^479-486 (Βλέπε σημειώσεις πιο κάτω.)

  • γ. Για κατάγματα της πυέλου, εξετάστε την πιθανότητα έγκαιρης σταθεροποίησης (π.χ. εξωτερική ακινητοποίηση)^487-489 ή χρήση ενδυμασίας αντισόκ (anti-shock garment [ASG]) (επιπωματισμός)⁴⁹⁰

  • δ. Ελάχιστα επεμβατικές συσκευές (π.χ. ενδοσκόπιο για γαστρεντερική αιμορραγία)^491-493

• 7. Αυτομετάγγιση/διάσωση αίματος^494-500 (Βλέπε  4.Ι.)

  • α. Το αίμα που συγκεντρώνεται στη θωρακική ή στην κοιλιακή κοιλότητα έπειτα από τραύμα με αμβλύ ή νύσσον/τέμνον όργανο μπορεί να αυτομεταγγιστεί με συσκευές παροχέτευσης

  • β. Με κατάλληλα προληπτικά μέτρα, έχει πραγματοποιηθεί αυτομετάγγιση εντερικώς μολυσμένου αίματος χωρίς αρνητικά επακόλουθα^501,502

•  8. Επείγων αρτηριακός εμβολισμός^503-510

  • α. Εξετάστε την πιθανότητα άμεσου αγγειογραφικού εμβολισμού για αιμορραγούντες ασθενείς στους οποίους η χειρουργική επιδιόρθωση θα μπορούσε να αναστείλει τον επιπωματισμό και πιθανώς να οδηγήσει σε σοβαρή απώλεια αίματος⁵¹¹

  • β. Εξετάστε την πιθανότητα αγγειογραφικού εμβολισμού ως μέρος της μη χειρουργικής διαχείρισης για αιμορραγούντες ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί

• Σημειώσεις:

  • 1. Αποφύγετε τις καθυστερήσεις. Ο άμεσος έλεγχος της αιμορραγίας πρέπει να αποτελεί τον πρωταρχικό στόχο.⁵¹²

  • 2. Εξετάστε την πιθανότητα να εφαρμόσετε τη μέθοδο ελέγχου της βλάβης (damage control) όταν πρόκειται για πολυτραυματία με αιμοδυναμική έκπτωση: Σύντομη αρχική λαπαροτομή και ταχύς έλεγχος των κύριων κακώσεων των αγγείων, έλεγχος της μόλυνσης, χρήση προσωρινών μέτρων (π.χ. επιπωματισμός με γάζες/κομπρέσες), με σκοπό την αποκατάσταση βιώσιμης φυσιολογίας, και προγραμματισμένη επανεγχείρηση για οριστική χειρουργική επιδιόρθωση κατά στάδια. Αυτό απαιτεί έγκαιρη αναγνώριση των περιορισμών της φυσιολογίας του ασθενούς και άμεση τροποποίηση της διάρκειας και του εύρους της επέμβασης.

  • 3. Εξετάστε την πιθανότητα λήψης προληπτικών μέτρων ώστε να αποφύγετε αιμορραγικά επακόλουθα από την αφαίρεση του επιπωματισμού με γάζες/κομπρέσες.^513,514

  Β. Αντιμετωπίστε την Καταπληξία

• 1. Θέση Trendelenburg (ο ασθενής σε ύπτια θέση με το κεφάλι χαμηλότερα από τα πόδια)

• 2. Συνετή ανάνηψη με υγρά/εξατομικευμένη αντικατάσταση όγκου (Βλέπε  3.Α.)

  • α. Σε περίπτωση ανεξέλεγκτης αιμορραγίας, εξετάστε την πιθανότητα μέτριας υποτασικής αναζωογόνησης με υγρά (μέση αρτηριακή πίεση 55-70 mm Hg) ικανής να υποστηρίξει την άρδευση των ιστών μέχρις ότου διασφαλιστεί η αιμόσταση^515-525 (όχι για ασθενείς με τραύματα στο κεφάλι)

    • (1) Σε περίπτωση ανεξέλεγκτης αιμορραγίας, η επιθετική αναπλήρωση υγρών ή η χρήση ενδυμασίας αντισόκ (anti-shock garment [ASG]) με σκοπό να ανέβει η αρτηριακή ή φλεβική πίεση του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα ίσως αυξήσει τον ρυθμό της αιμορραγίας και μετατοπίσει από τη θέση του ένα αποτελεσματικό πήγμα αίματος^526-530

    • (2) Η ανάνηψη με κολλοειδή ίσως βοηθήσει στην ταχύτερη και αποτελεσματικότερη διόρθωση των ελλειμμάτων ενδαγγειακού όγκου και στην αποφυγή του περιφερικού οιδήματος

  • β. Αποφύγετε τους ταχείς ρυθμούς έγχυσης⁵³¹

  • γ. Χρησιμοποιήστε θερμασμένα υγρά

    • (1) Η έγχυση μη θερμασμένων υγρών ίσως προκαλέσει υποθερμία και διαταραχή της πήξης του αίματος

  • δ. Εξετάστε την πιθανότητα ενδοοστικής έγχυσης σε παιδιά ή ενήλικους ασθενείς αν δυσκολεύεστε να αποκτήσετε αμέσως επαρκή ενδοφλέβια πρόσβαση^532,533

Γ. Μεγιστοποιήστε την Οξυγόνωση του Περιφερικού Αίματος

• 1. Διαχείριση των αεραγωγών, χορήγηση οξυγόνου, αντιμετώπιση πνευμονικών βλαβών (Βλέπε  3.)

Δ. Διατηρήστε τη Νορμοθερμία

• 1. Ενεργή θέρμανση του ασθενούς^534-537 (Βλέπε  4.Ζ.)

• 2. Θέρμανση των ενδοφλέβιων υγρών και των υγρών έκπλυσης κοιλοτήτων του σώματος, καθώς και των αεραγωγών

• Σημείωση: Σε σπάνιες περιπτώσεις ίσως ενδείκνυται θεραπευτική υποθερμία.⁵³⁸

Ε. Έγκαιρη Έναρξη της Θεραπείας με Ερυθροποιητίνη

• 1. Υψηλή δοσολογία ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης (r-HuEPO) με σκοπό να μειωθεί η χρονική διάρκεια της αναιμίας^539-543

  • α. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση ίσως δεν έχουν τη δυνατότητα ερυθροποιητικής ανταπόκρισης στην οξεία αναιμία ή δεν μπορούν να ανταποκριθούν στην ενδογενή ερυθροποιητίνη^544,545

• 2. Συμπληρωματική χορήγηση ενδοφλέβιου σιδήρου^546-549

ΣΤ. Διαχείριση της Σοβαρής Οξείας Αναιμίας⁵⁵⁰

• 1. Μεγιστοποιήστε την απόδοση οξυγόνου (Βλέπε  3.)

  • α. Διατηρήστε την ισοογκαιμία (Βλέπε  7.Β.)

  • β. Διασφαλίστε την επαρκή καρδιακή παροχή

• 2. Ελαχιστοποιήστε την ιατρογενή απώλεια αίματος (Βλέπε  2.Α.)

• 3. Ελαχιστοποιήστε τις απαιτήσεις σε οξυγόνο (Βλέπε  3.Γ.)

Ζ. Προληπτική Χορήγηση Αντιβιοτικών

• 1. Όταν αποφασίζετε για την προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών, πρέπει να λαβαίνετε υπόψη τον αριθμό των οργάνων που έχουν υποστεί βλάβη, τον βαθμό της μόλυνσης και την παρουσία βλάβης στο κόλον^551,552

• 2. Άμεση και κατάλληλη φροντίδα της πληγής για την αποφυγή λοίμωξης⁵⁵³ (ιδίως μόλυνσης από κόπρανα)

Η. Αποτροπή Θρομβοεμβολής

• 1. Για πολυτραυματίες που διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο θρομβοεμβολής (στους οποίους τα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται εξαιτίας της αιμορραγίας, η δε μηχανική πρόληψη δεν είναι εφικτή λόγω των κακώσεων που έχουν υποστεί), εξετάστε την πιθανότητα χρήσης φίλτρων στην κάτω κοίλη φλέβα και στενής παρακολούθησης για ενδείξεις αιμορραγίας

Θ. Έγκαιρη Διακομιδή Όταν Χρειάζεται

• 1. Εξετάστε αν χρειάζεται να κάνετε εκ των προτέρων διευθετήσεις για διακομιδή του ασθενούς αλλού αν το νοσοκομείο σας δεν διαθέτει εξειδικευμένο προσωπικό και τα κατάλληλα μέσα

 7. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ (PHYSIOLOGICAL) ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΜΙΑ

Α. Αντισταθμιστικοί Μηχανισμοί⁵⁵⁴

• 1. Αυξημένη καρδιακή παροχή (καρδιακός ρυθμός και όγκος παλμού)

• 2. Αναδιανομή της ροής του αίματος ώστε να αυξηθεί η στεφανιαία και η εγκεφαλική αιμάτωση (αιμάτωση ζωτικών οργάνων)

• 3. Αυξημένη απόδοση οξυγόνου στους ιστούς^555,556

• 4. Μειωμένη συγγένεια της αιμοσφαιρίνης με το οξυγόνο

  • α. Η απόδοση οξυγόνου στους ιστούς αυξάνεται λόγω μετατόπισης προς τα δεξιά της καμπύλης διαχωρισμού της οξυαιμοσφαιρίνης ως αποτέλεσμα της ανόδου των επιπέδων 2,3-DPG

• Σημειώσεις:

  • 1. Οι μηχανισμοί προσαρμογής διαφέρουν στις περιπτώσεις χρόνιας και οξείας αναιμίας.

  • 2. Υπό συνθήκες ισοογκαιμικής αναιμίας, το μειωμένο ιξώδες του αίματος οδηγεί σε μείωση της αντίστασης των αγγείων και σε αύξηση της φλεβικής επιστροφής και της καρδιακής παροχής.

  • 3. Το μειωμένο ιξώδες του αίματος μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο θρόμβωσης.

 Β. Ανοχή της Ισοογκαιμικής Αναιμίας

• 1. Τα μέτρια επίπεδα ισοογκαιμικής αναιμίας γίνονται καλώς ανεκτά από ασθενείς με συνυπάρχουσα νόσο οι οποίοι βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση^557-560

• 2. Έχει αναφερθεί ότι η εντατική διεγχειρητική ισοογκαιμική αιμοαραίωση γίνεται καλώς ανεκτή από παιδιά⁵⁶¹

• 3. Έχει αναφερθεί ότι η αιμοαραίωση για την επίτευξη αιματοκρίτη μέχρι και 15% γίνεται καλώς ανεκτή από αναισθητοποιημένους ενήλικους ασθενείς^562-564

• 4. Μελέτες σε υγιείς, υπό ανάπαυση ενηλίκους δείχνουν καλή απόδοση οξυγόνου και ανοχή της ισοογκαιμικής αναιμίας σε επίπεδα αιμοσφαιρίνης μέχρι και 4,5 g/dl^565,566

• Σημειώσεις:

  • 1. Σε μια μελέτη 8.787 ηλικιωμένων ασθενών με κάταγμα του ισχίου, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική διόρθωση, αναιμία της τάξης του 8 g/dl δεν φάνηκε να επηρεάζει τη θνησιμότητα ακόμη και μεταξύ όσων έπασχαν από καρδιαγγειακή νόσο.⁵⁶⁷

  • 2. Ο ουδός μετάγγισης «10/30» είναι αυθαίρετος και ξεπερασμένος. Η αποτελεσματικότητα της μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν έχει καταδειχτεί σε κάποια κατάλληλα ελεγχόμενη προοπτική μελέτη.^568-570 Τα δεδομένα αποκλείουν οποιοδήποτε επιστημονικό συμπέρασμα που να υποστηρίζει την ύπαρξη ασφαλούς τιμής αιμοσφαιρίνης ή ορίου κάτω από το οποίο επιβάλλεται η μετάγγιση.^571,572

  • 3. Οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί που επιτρέπουν την ανοχή της ισοογκαιμικής αναιμίας είναι πιθανόν να επηρεαστούν από αρκετούς παράγοντες, πράγμα το οποίο καθιστά αναγκαία τη λήψη άλλων μέτρων για τη διασφάλιση επαρκούς απόδοσης οξυγόνου:

    • (1) δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και φαρμακευτική αγωγή (π.χ. β-ανδρενεργικοί αναστολείς ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου),

    • (2) ορισμένοι φαρμακολογικοί παράγοντες, όπως αναισθητικά, υπνωτικά και νευρομυϊκοί αναστολείς,

    • (3) διεγχειρητικές συνθήκες (π.χ. υποθερμία).

Γ. Επιδράσεις της Αποθήκευσης στα Ερυθρά Αιμοσφαίρια

• 1. Μειωμένη δυνατότητα της αιμοσφαιρίνης να μεταφέρει οξυγόνο, εξαιτίας χαμηλότερων επιπέδων 2,3-DPG στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Αυτό ενδέχεται να είναι αναστρέψιμο μέσα σε 24-48 ώρες^573,574

• 2. Μειωμένη παραμορφωσιμότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Αυτό μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την απόδοση οξυγόνου στους ιστούς σε περίπτωση σήψης και σηπτικής καταπληξίας^575,576

• 3. Μειωμένη απόδοση οξυγόνου εξαιτίας διαταραγμένης μικροαγγειακής ροής και/ή σχηματισμού μικροσυσσωρεύσεων στο αποθηκευμένο αίμα. Αυτό ενδέχεται να διαταράξει την οξυγόνωση στη μικροκυκλοφορία σε περίπτωση σήψης και καταπληξίας⁵⁷⁷