Opciones de calidad a la transfusión

Puede que usted piense: ‘Hay riesgos en las transfusiones, pero ¿habrá otros tratamientos de alta calidad que se puedan escoger?’. Una buena pregunta; y note la palabra “calidad”.

Todo el mundo quiere atención médica eficaz de alta calidad, incluso los testigos de Jehová. El Dr. Grant E. Steffen señaló dos elementos clave: “La atención médica de calidad consiste en que con los elementos de esa atención se logren metas válidas, tanto médicas como no médicas” (The Journal of the American Medical Association, 1 de julio de 1988). Entre las ‘metas no médicas’ estaría el no violar la ética del paciente ni su conciencia iluminada por la Biblia. (Hechos 15:28, 29.)

¿Hay modos eficaces y válidos de abordar problemas médicos graves sin usar sangre? Felizmente, la respuesta a esa pregunta es sí.

Aunque la mayoría de los cirujanos han afirmado que solo han dado sangre cuando ha sido absolutamente necesario, una vez que surgió la epidemia del SIDA disminuyó rápidamente entre ellos el uso de la sangre. Un artículo de fondo en Mayo Clinic Proceedings (septiembre de 1988) dijo que “uno de los pocos beneficios de la epidemia” fue que “como resultado surgieron diversas estrategias por parte de pacientes y médicos para evitar las transfusiones de sangre”. Un representante de un banco de sangre explica: “Lo que sí ha cambiado es la intensidad del mensaje, la receptividad del personal clínico al mensaje (porque se han dado cuenta de los riesgos), y la demanda de que se consideren otros tratamientos” (Transfusion Medicine Reviews, octubre de 1989).

Note: ¡hay otros tratamientos! Podemos entender esto cuando repasamos por qué se efectúan las transfusiones de sangre.

La hemoglobina de los glóbulos rojos transporta el oxígeno que necesitamos para la salud y la vida. Por eso, si alguien ha perdido mucha sangre, pudiera parecer lógico el simplemente reemplazarla. Normalmente uno tiene 14 o 15 gramos de hemoglobina en cada 100 centímetros cúbicos de sangre. (Otra medida de la concentración es el hematócrito, que por lo general es de 45%.) La “regla” aceptada era una transfusión preoperatoria para el paciente si su hemoglobina era inferior a 10 (o un hematócrito de 30%). La revista suiza Vox Sanguinis (marzo de 1987) informó que “el 65% de [los anestesiólogos] exigían una hemoglobina preoperatoria de 10 g/dl para la cirugía electiva”.

Pero en 1988, en una conferencia sobre las transfusiones de sangre el profesor Howard L. Zauder preguntó: “¿Cómo llegamos a un ‘número mágico’?”. Dijo claramente: “La etiología del requisito de que el paciente tenga 10 gramos de hemoglobina (Hb) antes de recibir un anestésico está envuelta en tradición, rodeada de oscuridad y desprovista de comprobación clínica o experimental”. ¡Piense en los miles y miles de pacientes que recibieron transfusiones por un requisito ‘oscuro, sin comprobación’!

Algunos quizás pregunten: ‘¿Por qué es normal un nivel de hemoglobina de 14 si uno puede pasarla con mucho menos?’. Pues bien, así uno tiene una considerable capacidad de reserva con relación a portar oxígeno, de modo que esté listo para hacer ejercicios o efectuar trabajo pesado. Estudios de pacientes anémicos hasta revelan que “es difícil detectar un déficit en la capacidad para trabajo con concentraciones de hemoglobina tan bajas como  de 7 g/dl. Otros han hallado prueba de que el funcionamiento solo se afecta moderadamente” (Contemporary Transfusion Practice, 1987).

Aunque los adultos puedan valérselas con un nivel bajo de hemoglobina, ¿qué hay de los niños? El Dr. James A. Stockman III dice: “Con pocas excepciones, los niños que nacen prematuramente experimentan una baja en la hemoglobina durante uno a tres meses después del nacimiento [...] No se sabe con exactitud cuándo son necesarias las transfusiones en esos casos. De hecho, parece que muchos infantes toleran niveles notablemente bajos de concentración de hemoglobina sin experimentar dificultades clínicas perceptibles” (Pediatric Clinics of North America, febrero de 1986).

Esta información no significa que no se deba hacer nada cuando alguien pierde mucha sangre en un accidente o durante cirugía. Si la pérdida es rápida y mucha, hay una baja en la presión sanguínea, y la persona puede entrar en choque. Lo que hay que hacer ante todo es detener la hemorragia y restaurar el volumen en el organismo. Eso evita que la persona entre en choque y mantiene en circulación los glóbulos rojos restantes junto con otros componentes.

El reemplazo del volumen puede lograrse sin usar sangre ni plasma sanguíneo *. Varios fluidos no sanguíneos sirven eficazmente para expandir el volumen de la sangre. El más sencillo es la solución salina, que es barata y compatible con nuestra sangre. También hay fluidos con propiedades especiales, como dextrán, Haemaccel y la solución lactada de Ringer. Hetastarch (HES) es un expansor del volumen que se ha empezado a usar recientemente, y “puede recomendarse sin riesgo para los pacientes [de quemaduras] que objetan a productos sanguíneos” (Journal of Burn Care & Rehabilitation, enero-febrero de 1989). Esos fluidos tienen ventajas claras. “Soluciones cristaloides [como la solución salina normal y la solución lactada de Ringer], dextrán y HES son relativamente atóxicas y baratas, fácilmente obtenibles, pueden almacenarse a temperatura normal, no requieren exámenes de compatibilidad ni encierran riesgos de enfermedad transmitida por transfusiones” (Blood Transfusion Therapy—A Physician’s Handbook [Tratamiento por transfusiones de sangre.—Un manual médico], 1989).

Sin embargo, puede ser que usted pregunte: ‘¿Cómo pueden ayudar los fluidos no sanguíneos de reemplazo cuando lo que yo necesito es glóbulos rojos para llevar el oxígeno a todo mi cuerpo?’. Como se ha mencionado, usted tiene reservas que funcionan para llevar el oxígeno. Si pierde sangre, maravillosos mecanismos de compensación empiezan a funcionar. Su corazón bombea más sangre con cada latido. Puesto que la sangre perdida ha sido reemplazada por un fluido conveniente, la sangre, ahora diluida, fluye más fácilmente, hasta en los vasos sanguíneos pequeños. Como resultado de cambios químicos, se suelta más oxígeno en los tejidos. Estas adaptaciones son tan eficaces que si en su cuerpo quedara solamente la mitad de su cantidad de glóbulos rojos la entrega de oxígeno aún pudiera alcanzar el 75% de lo normal. Un paciente en descanso solo usa el 25% del oxígeno disponible en su sangre. Y la mayoría de los anestésicos generales reducen la necesidad de oxígeno del cuerpo.

¿CÓMO PUEDEN AYUDAR LOS MÉDICOS?

Médicos hábiles pueden ayudar al que ha perdido sangre y por lo tanto tiene menos glóbulos rojos. Una vez que se restaura el volumen, los médicos pueden administrar oxígeno en  concentración alta. Esto hace que haya más oxígeno disponible para el cuerpo y con frecuencia ha tenido resultados notables. Médicos británicos emplearon este método en el caso de una mujer que había perdido tanta sangre que “su hemoglobina bajó a 1,8 g/dlitro. El tratamiento [...] [con] elevadas concentraciones de oxígeno por vía respiratoria y transfusiones de grandes volúmenes de solución gelatinosa [Haemaccel] tuvo éxito” (Anaesthesia, enero de 1987). El informe dice también que otras personas que perdieron mucha sangre han sido tratadas con éxito en cámaras hiperbáricas de oxigenación.

Los médicos también pueden ayudar a los pacientes a producir más glóbulos rojos. ¿Cómo? Mediante darles preparaciones que contienen hierro (por inyección en los músculos o las venas), lo que puede ayudar al cuerpo a producir glóbulos rojos a una velocidad de tres a cuatro veces mayor de la normal. Recientemente se ha hecho disponible otra ayuda. Los riñones de uno producen una hormona llamada eritropoyetina (EPO), que estimula a la médula ósea para que esta produzca glóbulos rojos. Ahora se puede obtener EPO sintética (de recombinación). Puede que los médicos la den a algunos pacientes anémicos para ayudarles a formar rápidamente glóbulos rojos de reemplazo.

Aun durante una operación cirujanos y anestesiólogos hábiles y concienzudos pueden ayudar, mediante métodos avanzados, a evitar la pérdida innecesaria de sangre. Técnicas meticulosas de operación, como el uso del electrocauterio, son muy importantes para minimizar la pérdida de sangre. A veces la sangre que fluye a una herida puede ser aspirada, filtrada y dirigida de nuevo al sistema circulatorio *.

Pacientes en una máquina cardiopulmonar cebada con un fluido no sanguíneo pueden beneficiarse de la hemodilución resultante, pues se pierden menos glóbulos rojos.

Y hay otras maneras de ayudar. El enfriar al paciente para reducir la necesidad de oxígeno durante la operación. La anestesia hipotensiva. El tratamiento para mejorar la coagulación. Desmopressin (DDAVP) para que no se sangre por mucho tiempo. “Escalpelos” de láser. Usted verá que esta lista crece a medida que médicos y  pacientes que consideran con seriedad su situación procuran evitar las transfusiones de sangre. Esperamos que usted nunca pierda gran cantidad de sangre. Pero si así fuera, es muy probable que médicos hábiles puedan darle atención sin usar transfusiones de sangre, en las cuales hay tantos riesgos.

CIRUGÍA, SÍ... PERO SIN TRANSFUSIONES

Hoy son muchos los que no aceptan sangre. Por razones de salud solicitan lo que los Testigos buscan principalmente por razones religiosas: atención médica de calidad que no incluya el uso de sangre. Como hemos señalado, todavía es posible efectuar cirugía mayor. Si aún tiene dudas, algunas pruebas tomadas de la literatura médica pudieran eliminarlas.

El artículo “Reemplazo cuádruple de articulaciones principales en miembro de testigos de Jehová” (Orthopaedic Review, agosto de 1986) consideró el caso de un paciente anémico que había experimentado un “grado avanzado de destrucción en ambas rodillas y caderas”. Se empleó, con éxito, dextrán con hierro antes y después de la cirugía. La revista British Journal of Anaesthesia (1982) informó acerca de una Testigo de 52 años de edad cuyo nivel de hemoglobina era de menos de 10. Mediante anestesia hipotensiva para minimizar la pérdida de sangre, se sometió a la paciente a un reemplazo total de cadera y de hombro. En la Universidad de Arkansas (E.U.A.), un grupo quirúrgico también utilizó este método en cien reemplazos de cadera en Testigos, y todos los pacientes se recuperaron. El profesor a cargo de aquel departamento comentó: “Lo que aprendimos de estos pacientes (Testigos) ahora lo aplicamos a todos los pacientes en quienes ejecutamos un reemplazo total de cadera”.

La conciencia de algunos Testigos les permite aceptar trasplantes de órganos si esto se efectúa sin sangre. En un informe de 13 trasplantes de riñones se llegó a esta conclusión: “Los resultados generales sugieren que se puede efectuar un trasplante renal sin riesgo y con eficacia en la mayoría de los testigos de Jehová” (Transplantation, junio de 1988). Igualmente, el rechazo de transfusiones de sangre no ha impedido el éxito ni siquiera en trasplantes de corazón.

‘¿Y qué hay de otros tipos de cirugía sin sangre?’, quizás se pregunte usted. Medical Hotline (abril-mayo de 1983) informó de operaciones en “testigos de Jehová en quienes se efectuó cirugía mayor de tipo ginecológico y obstétrico [en la Universidad Estatal de Wayne, E.U.A.] sin transfusiones de sangre”. Este boletín informó: “No hubo más muertes ni complicaciones que en el caso de las mujeres que fueron sometidas a operaciones similares con transfusión de sangre”. Entonces el boletín comentó: “Los resultados de este estudio pudieran justificar un reexamen del uso de la sangre en intervenciones obstétricas y ginecológicas”.

En el hospital de la Universidad de Gotinga (Alemania), se sometió a cirugía general a 30 pacientes que no aceptaron sangre. “Las complicaciones que surgieron pudieran haber surgido también en pacientes que aceptan transfusiones. [...] No se debe concentrar demasiado en no poder recurrir a una transfusión, de modo que eso resulte en que no se efectúe una operación necesaria y justificable desde el punto de vista quirúrgico” (Risiko in der Chirurgie [Riesgos en la cirugía], 1987).

En muchos adultos y niños hasta se ha efectuado cirugía cerebral sin el uso de sangre, por ejemplo, en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York. En 1989 el Dr. Joseph Ransohoff, director de neurocirugía, escribió: “Queda muy claro que en la mayoría de los  casos se puede evitar el uso de productos sanguíneos con riesgo mínimo para los pacientes que debido a sus principios religiosos rechazan el uso de estos productos, particularmente si la cirugía se efectúa prontamente y en tiempo relativamente corto. Es interesante el hecho de que con frecuencia olvido que el paciente es un Testigo hasta que llega el momento de darlo de alta, cuando me agradece haber respetado sus creencias religiosas”.

Finalmente, ¿puede efectuarse en adultos y niños cirugía cardíaca y vascular complicada? El Dr. Denton A. Cooley fue un pionero en este campo. Como usted puede ver en el artículo médico reimpreso en el Apéndice, en las páginas 27-29, el Dr. Cooley, basándose en un estudio anterior, llegó a la conclusión de “que el riesgo quirúrgico de los pacientes testigos de Jehová no ha sido sustancialmente mayor que el de los demás”. Ahora, después de haber ejecutado 1.106 de estas operaciones, escribe: “En todo caso cumplo con mi acuerdo o contrato con el paciente”, es decir, el acuerdo de no usar sangre.

Los cirujanos han notado otro factor en los testigos de Jehová: una buena actitud. “La actitud de estos pacientes ha sido ejemplar —escribió el Dr. Cooley en octubre de 1989—. No presentan el temor a complicaciones, ni siquiera a la muerte, que aflige a la mayoría de los pacientes. Confían profunda y sólidamente en su creencia y en su Dios.”

Eso no quiere decir que desean reconocimiento a un derecho de morir. Buscan diligentemente atención de calidad porque quieren recuperarse. Están convencidos de que obedecer la ley de Dios sobre la sangre es proceder con sabiduría, y este punto de vista afecta para bien la cirugía sin sangre.

El profesor Dr. V. Schlosser, del hospital de cirugía de la Universidad de Friburgo (Alemania), señaló: “Entre este grupo de pacientes la pérdida de sangre durante el período perioperatorio no fue mayor que en otros casos; posiblemente hubo menos complicaciones. La manera especial de ver la enfermedad, típica de los testigos de Jehová, tuvo una influencia beneficiosa en el proceso perioperatorio” (Herz Kreislauf, agosto de 1987).

[Notas]

[Recuadro de la página 13]

“Tenemos que llegar a la conclusión de que en la actualidad hay muchos pacientes que reciben componentes de sangre sin que hayan de beneficiarse de la transfusión (la sangre no se necesita) y sin embargo corren gran riesgo de sufrir efectos indeseados. Ningún médico expondría deliberadamente a su paciente a un tratamiento que no puede ayudar, pero que puede causar daño; sin embargo, eso es precisamente lo que sucede cuando se hace una transfusión de sangre innecesaria.”—“Transfusion-Transmitted Viral Diseases” (Enfermedades virales transmitidas por transfusión), 1987.

[Recuadro de la página 14]

“Algunos autores han declarado que concentraciones de hemoglobina tan bajas como de 2 a 2,5 g/100ml pueden ser aceptables. [...] Una persona saludable puede tolerar una pérdida de 50% en la masa de glóbulos rojos y no presentar ningún síntoma si la pérdida de sangre ocurre gradualmente.”—“Techniques of Blood Transfusion” (Técnicas de la transfusión de sangre), 1982.

[Recuadro de la página 15]

“Se están abandonando conceptos antiguos sobre el transporte de oxígeno a los tejidos, la cicatrización de heridas y el ‘valor nutritivo’ de la sangre. La experiencia con pacientes que son testigos de Jehová demuestra que la anemia severa se tolera bien”—“The Annals of Thoracic Surgery”, marzo de 1989.

[Recuadro de la página 16]

¿Niñitos también? “Se efectuaron cuarenta y ocho operaciones de corazón abierto en niños por técnicas sin el uso de sangre, prescindiendo de la complejidad quirúrgica.” Algunos niños solo pesaban 4,7 kilogramos (10,3 libras). “Por el éxito consecuente de estas operaciones en testigos de Jehová, y porque con la transfusión de sangre hay el riesgo de complicaciones graves, hoy no usamos transfusiones en la mayoría de nuestras operaciones cardíacas en niños.”—“Circulation”, septiembre de 1984.

[Fotografía de la página 15]

La máquina cardiopulmonar ha ayudado mucho en la cirugía cardíaca de pacientes que no desean sangre