1. EVALUACIÓN CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

A) Anamnesis y exploración física¹

• 1. Antecedentes de anemia.

• 2. Antecedentes de hemorragia anormal (antecedentes personales y familiares).²

  • a) Trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos^3,4 (conocidos desde el nacimiento; moretones que salen espontáneamente o con facilidad; hemorragia prolongada con epistaxis o traumatismos leves; antecedentes obstétricos o ginecológicos, p. ej.: menometrorragia, embarazo).

• 3. Enfermedades o lesiones concurrentes (renales, hepáticas, cardiacas o pulmonares).

• 4. Antecedentes personales patológicos o quirúrgicos.

  • a) Tipos de procedimiento y cantidad de sangre perdida (p. ej.: circuncisión; amigdalectomía; extracción dental, particularmente de muelas).

  • b) Tratamientos previos o factores que pueden incrementar el riesgo de hemorragia (p. ej.: reintervenciones en el lecho quirúrgico propuesto, adherencias considerables conocidas o sospechadas, radioterapia).

•  5. Identificar la medicación actual que pueda tener un efecto adverso en la hemostasia.^5-7

  • a) Ácido acetilsalicílico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticoagulantes, inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej.: abciximab, ticlopidina), antibióticos (p. ej.: betalactámicos como la penicilina o la ticarcilina).

  • b) Fármacos de venta con receta y sin receta que contengan AAS o AINE.^8,9

  • c) Suplementos dietéticos o herbarios que pueden afectar la coagulación.^10-14

• 6. Exploración física (p. ej.: hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, púrpura, equimosis, hemartros, indicios de anomalías del colágeno vascular, telangiectasias, indicios de otras enfermedades relacionadas con trastornos de la hemostasia).

B) Análisis clínicos pertinentes

• 1. Diagnóstico de la anemia.^15-17

  • a) Hemograma completo.

  • b) Ferritina sérica.

  • c) Vitamina B12 sérica.¹⁸

  • d) Folato sérico.

  • e) Frotis de sangre periférica.

• 2. Pruebas adicionales prudentes (si así lo aconsejan la anamnesis, los datos clínicos anormales, la medicación actual o el grado de alteración hemostática).¹⁹

  • a) Pruebas de coagulación.

    • 1. Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), tiempo de sangría.

    • 2. Pruebas de función, adhesión y agregación plaquetaria.

    • 3. Concentración de fibrinógeno.

    • 4. Productos de degradación de la fibrina (PDF)/dímero D.

    • 5. Análisis de factores específicos de la coagulación.

    • 6. Análisis de la actividad del cofactor de la ristocetina.

  • b) Pruebas funcionales hepáticas.

  • c) Pruebas funcionales renales.

• Notas:

  • 1. Si cierto procedimiento conlleva una importante pérdida de sangre, sería aconsejable efectuar un estudio diagnóstico detallado.

  • 2. Si el resultado de las pruebas analíticas preoperatorias no es normal, se debe considerar el aplazamiento de la intervención quirúrgica hasta que se atiendan las anomalías corregibles.

  • 3. Si existen antecedentes de hemorragia anormal o excesiva, o se sospechan trastornos de la función plaquetaria, hay que considerar la posibilidad de consultar a un hematólogo.

C) Medicación y coagulación²⁰

• 1. Evitar las coagulopatías medicamentosas.

  • a) Analgésicos. Se debe considerar la posibilidad de suspender la administración de fármacos que contribuyan al aumento de las complicaciones hemorrágicas (de tres a catorce días antes de la operación) y sustituirlos temporalmente con tratamientos alternativos (p. ej.: AINE de semivida corta):

    • 1. Aspirina/ácido acetilsalicílico y compuestos que contengan aspirina (suspender su uso por lo menos siete días antes de la intervención quirúrgica).

    • 2. AINE de semivida larga (p. ej.: tenoxicam, fenilbutazona) (suspender su uso de tres a catorce días o más antes de la intervención quirúrgica).

    • Nota: Las semividas de los AINE pueden aumentar en el caso de los ancianos.

  • b) Antibióticos (p. ej.: betalactámicos como las dosis altas de penicilina o ticarcilina).

• 2. Administración de anticoagulantes.

  • a) Se debe considerar la posibilidad de suspender o sustituir la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios antes de la intervención quirúrgica (p. ej.: heparina en lugar de warfarina). Hay que considerar también la indicación médica del anticoagulante, la urgencia de la intervención, así como el tipo de procedimiento quirúrgico y anestésico planificado.

  • b) Posponer la intervención quirúrgica que no sea urgente en el caso de pacientes que tomen anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (algunos pueden inhibir irreversiblemente la función plaquetaria durante un plazo de hasta catorce días).

  • c) Para una operación de urgencia, hay que normalizar la coagulación con agentes adecuados^21-24 (p. ej.: vitamina K, factores de coagulación VII activado y IX recombinantes o concentrados).

  • d) Considerar la terapia sustitutiva con factores de coagulación que sea adecuada (véase  4.F).

• 3. Examinar otros medicamentos que tome el paciente.

  • a) Identificar y suspender los suplementos dietéticos o herbarios que puedan afectar la coagulación o la función plaquetaria (véase  1.A.5).

  • b) Examinar las reacciones adversas y las interacciones farmacológicas (p. ej.: trastornos de la función plaquetaria, trombocitopenia, hemorragia, inhibición de la eritropoyesis, anemia).

• 4. Tratamiento de trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos.²⁵

  • (Véase  4.F. Mejora farmacológica de la hemostasia).

D) Tratamiento de la anemia

• 1. Identificar y tratar posibles causas de anemia.²⁶

  • a) Controlar la hemorragia ginecológica importante con manipulación hormonal preoperatoria.

• 2. Tratar la ferropenia²⁷ (por vía oral o parenteral).

  • a) El hierro por vía intravenosa puede reponer las reservas de hierro con mayor rapidez y eficacia que por vía oral o intramuscular.^28,29 Hay que considerar la posibilidad de administrarlo mediante una infusión de solución salina.³⁰

  • b) Debe considerarse la posibilidad de administrar hierro intravenoso en el caso de pacientes con reservas bajas de hierro, intolerancia al hierro oral o malabsorción, pacientes con hemorragia prolongada o intensa, o en casos de incumplimiento terapéutico.^31,32 Hay que administrar una dosis de prueba.³³

  • c) La biodisponibilidad del hierro oral puede mejorarse con la administración simultánea de ácido ascórbico.³⁴

• Nota: Dado que la administración parenteral de un fármaco o un agente (p. ej.: hierro dextrán) puede producir una reacción alérgica o anafiláctica, deben tomarse las debidas precauciones. Es preciso reconocer cuanto antes los signos y síntomas de las reacciones farmacológicas adversas, y administrar el tratamiento oportuno.

•  3. Tratamiento con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO).^35,36

  • a) La respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y varía de un paciente a otro.³⁷ Para mejorar la respuesta hay que aumentar la dosis o cambiar la vía de administración.³⁸

  •  b) Con el tiempo, prácticamente todos los pacientes necesitarán suplementos de hierro para aumentar o mantener la saturación de transferrina a niveles que sostengan adecuadamente la eritropoyesis potenciada por la rHuEPO.^39-41

  • c) Hay informes del empleo de rHuEPO en lactantes y niños sin ninguna reacción adversa importante.^42-44

  • d) Identificar y tratar los factores relacionados con la disminución de la respuesta a la rHuEPO:

    • 1. Ferropenia. Debe considerarse hacer un tratamiento de prueba con hierro por vía intravenosa.

    • 2. Deficiencias hematínicas. Debe considerarse la administración de suplementos de folato y de vitamina B12⁴⁵ (especialmente en el caso de ancianos y pacientes que han sido sometidos a cirugía gástrica⁴⁶).

    • 3. Hiperparatiroidismo.

    • 4. Presencia de un proceso infeccioso, inflamatorio o maligno.

• 4. Si se observa una mala respuesta a la rHuEPO pese a haberse aumentado la dosis o si no hay rHuEPO disponible, hay que considerar el tratamiento androgénico.⁴⁷

• Nota: Utilizar el tratamiento androgénico con precaución en pacientes con cardiopatías, nefropatías o hepatopatías.

• 5. Soporte nutricional.

E) Optimizar la producción preoperatoria de eritrocitos

• 1. Administrar suplementos de hierro para sostener la eritropoyesis postoperatoria, incluso a pacientes con reservas de hierro normales.^48,49

• 2. En el caso de pacientes ligeramente anémicos que vayan a ser sometidos a intervenciones que conlleven una pérdida de sangre considerable, utilícese rHuEPO para aumentar el hematocrito y así facilitar la obtención intraoperatoria de sangre autóloga y minimizar la anemia postoperatoria.^50-56

• 3. En caso de cardiopatía isquémica se debe considerar la posibilidad de utilizar rHuEPO para aumentar la concentración de hemoglobina preoperatoria y así reducir los riesgos relacionados con la isquemia miocárdica.^57,58

F) Planificación preoperatoria adicional^59-63

• 1. Determinar el hematocrito postoperatorio calculando el volumen sanguíneo del paciente y la pérdida de sangre prevista (tomando en consideración el estado del paciente, el diagnóstico, el tipo de intervención quirúrgica, así como la habilidad del cirujano y del anestesiólogo).

•  2. Si se está pensando en recurrir a la hemodilución, se puede determinar el volumen sanguíneo que debe extraerse (V) o el hematocrito inicial óptimo (Hto.i) con la siguiente fórmula: V = VSE x (Hto.i - Hto.f) / Hto.pr (en la que VSE corresponde al volumen sanguíneo estimado, Hto.f es el hematocrito mínimo y Hto.pr es el hematocrito promedio [(Hto.i + Hto.f)/2]).

• 3. Si la pérdida de sangre prevista va a tener un efecto adverso grave en el hematocrito del paciente, se sugiere:

  • a) Considerar la posibilidad de modificar el tratamiento quirúrgico. Las técnicas y estrategias quirúrgicas son factores importantes que determinan la pérdida de sangre.⁶⁴

  • b) Establecer combinaciones adecuadas de estrategias preoperatorias para optimizar el nivel de hemoglobina, la coagulación y el estado del paciente durante el periodo perioperatorio.⁶⁵

  • c) Seleccionar combinaciones adecuadas de métodos de ahorro de sangre intraoperatorios y postoperatorios y tratamientos con sangre autóloga.

• 4. Tratamiento para enfermedades concomitantes (p. ej.: tratamiento de enfermedades cardiopulmonares^66,67).

• 5. Optimizar el peso y el estado fisiológico. Hay que considerar la posibilidad de posponer una operación programada para optimizar el estado del paciente.

2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA

 A) Limitar la flebotomía diagnóstica^68-70

• 1. Limitar la flebotomía a las pruebas diagnósticas necesarias.

• 2. Reducir el volumen de sangre extraída para los análisis (utilizar tubos de tamaño pediátrico para adultos).

• 3. Realizar múltiples análisis por muestra.

• 4. Técnicas de extracción de micromuestras y de microanálisis.

• 5. Considerar la gasometría arterial y la instrumentación no invasivas.

B) Minimizar la hemorragia iatrogénica no diagnóstica^71,72

 C) Evitar la hemorragia digestiva

• 1. Considerar la profilaxis de úlceras de estrés en pacientes de riesgo.^73,74

  • a) Alimentación por sonda.

  • b) Sucralfato.

  • c) Antagonistas de los receptores H₂.

  • d) Inhibidores de la bomba de protones.

  3. MANTENER EL APORTE DE OXÍGENO

  A) Optimizar el gasto cardiaco y la volemia

• 1. Mantener el volumen circulante.

  • a) Cristaloides.

    • 1. Lactato de Ringer.

    • 2. Solución salina isotónica.

    • 3. Solución salina hipertónica.^75-81

  • b) Coloides.

    • 1. Pentaalmidón (o pentastarch) y almidones de bajo peso molecular.

    • 2. Almidón hidroxietílico ^82,83(puede tener efectos adversos en la coagulación [véase la  nota 4]).

    • 3. Dextrán⁸⁴ (afecta la coagulación [véase la  nota 4]).

    • 4. Gelatina.^85,86

• Notas:

  • 1. La reposición de la volemia debe ser inmediata y acertada en lo que respecta al tipo de solución elegida y al volumen, velocidad y ritmo de su infusión.^87-89

  • 2. En caso de hemorragia, el restablecimiento intensivo de la tensión arterial hasta los niveles normales antes de controlar el sangrado puede aumentar la pérdida de sangre.⁹⁰ Considérese la hiporreposición moderada de líquidos y la hipotensión tolerada, así como medidas simultáneas para detener la hemorragia.^91-93

  • 3. Evitar la hipervolemia.⁹⁴ Evitar la dilución innecesaria de la masa eritrocitaria y los factores de coagulación. Para controlar la reposición de la volemia, considerar el cateterismo de la arteria pulmonar o la línea de presión venosa central. Otra posibilidad es usar técnicas de control no invasivas.⁹⁵

  •   4. Evitar lo que pueda ocasionar una interferencia negativa en la hemostasia y la coagulación, a saber, dextranos y hetaalmidones (hetastarch) de alto peso molecular.^96-101 Considerar el empleo de hetaalmidones de bajo peso molecular o de pentaalmidón.^102-104

  • 5. La desmopresina puede neutralizar parcialmente los efectos antitrombóticos de los almidones hidroxietílicos^105,106 y los dextranos^107,108 (véase también  4.F).

  • 6. Los cálculos del nivel de hemoglobina pueden ser engañosos, pues en ellos influyen las técnicas de obtención de muestras, así como variables in vivo e in vitro.¹⁰⁹

    • 1. Los hematocritos pueden verse reducidos debido a alteraciones pasajeras del volumen intravascular causadas por la administración de coloides y cristaloides, por insuficiencia renal, etc.

  • c) Sustitutos de los eritrocitos transportadores de oxígeno (si pueden conseguirse para uso clínico).

    •  1. Perfluoroquímicos.

    • 2. Transportadores de oxígeno a base de hemoglobina.

• 2. Inotrópicos.

• 3. Vasoactivos.

B) Optimizar la ventilación y la oxigenación

• 1. Aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂).^110,111

  • a) Para tratar la anemia, considérese una elevada FiO₂ y procedimientos simultáneos.^112,113

    • 1. La hipoxemia plantea mayores riesgos que la toxicidad por oxígeno.

    • 2. Considerar un tratamiento antioxidante simultáneo.

  • b) Considerar la posibilidad de controlar los factores responsables de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (el pH, la presión parcial del dióxido de carbono [PCO₂], la temperatura).

• 2. Individualizar el funcionamiento del respirador para minimizar el daño pulmonar que este provoca¹¹⁴ (p. ej.: modalidad de ventilación, posición de decúbito prono,¹¹⁵ inhalación de óxido nítrico¹¹⁶).

  • Nota: El empleo de óxido nítrico para mejorar la oxigenación puede tener un efecto clínico importante en la hemorragia debido a la inhibición pasajera de la agregación plaquetaria.

• 3. Tratamiento con oxígeno hiperbárico.^117-122

 C) Minimizar la necesidad de oxígeno

• 1. Hipotermia controlada (véase  4.G.2).

• 2. Sedación.

• 3. Relajación muscular.

• 4. Ventilación mecánica.

• 5. Analgesia suficiente y adecuada.

4. AHORRO INTRAOPERATORIO DE SANGRE Y TRATAMIENTO CON SANGRE AUTÓLOGA

A) Estrategia multimodal

• 1. Cuanto mayor sea la pérdida de sangre prevista, más indicado será recurrir a múltiples métodos de ahorro de sangre adaptados a las circunstancias clínicas.^123-129

• 2. La combinación adecuada de técnicas tiene un efecto sinérgico en la reducción de la pérdida de sangre.^130-133

B) Técnicas quirúrgicas para minimizar la hemorragia

• 1. Hemostasia y técnica quirúrgica meticulosas.

  • a) Hemostasia rigurosa utilizando una combinación de técnicas.^134-142

    • 1. Recurrir a la estrategia quirúrgica menos traumática (p. ej.: considerar una vía de acceso que no obligue a atravesar adherencias conocidas o sospechadas). Planificar bien el acceso a través de planos tisulares avasculares.^143,144

    • 2. Manipulación de tejidos no traumática.

    • 3. Conocimiento de las anomalías frecuentes del sistema vascular.

    • 4. Control rápido y meticuloso de la hemorragia.

    • 5. Oclusión mecánica (ligadura, grapas, pinzas, tachuelas, balones).^145-151

    • 6. Aislamiento vascular^152-156 (p. ej.: maniobra de Pringle).

    • 7. Derivación venovenosa.¹⁵⁷

  • b) Posicionamiento intraoperatorio del paciente.^158,159

    • 1. Evitar la compresión venosa.

  • c) Torniquetes.^160,161

• 2. Reducir al máximo la duración de la intervención.

  • a) Acortar la duración de la intervención puede disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria.^162,163

  • b) Considerar la posibilidad de ampliar el número de integrantes del equipo quirúrgico.

  • c) Examinar y ensayar los procedimientos.¹⁶⁴

  • d) Asegurarse de que se disponga de las máquinas y el instrumental necesarios para llevar a cabo el procedimiento rápidamente y para solventar contingencias.

•  3. Dividir las intervenciones complejas en varias fases.^165-169

  • a) Reintervención planificada (p. ej.: intervención que conlleva una gran pérdida de sangre, traumatismo). ¹⁷⁰

  • b) En caso de hemorragia no quirúrgica hay que considerar el taponamiento provisional y el cierre temporal de la herida.

C) Embolización angiográfica profiláctica

• 1. Embolización preoperatoria.^171-179

D) Instrumentos quirúrgicos hemostáticos

• 1. Electrocauterización y electrocirugía.^180,181

• 2. Bisturí ultrasónico.^182,183

• 3. Coagulador de láser de argón.^184-188

• 4. Instrumento de ablación térmica por radiofrecuencia.^189-191

• 5. Instrumento de disección por chorro de agua.^192-194

• 6. Instrumentos de microondas.^195-197

• 7. Láser.^198,199

E) Procedimientos mínimamente invasivos

• 1. Cirugía endoscópica y laparoscópica.^200-204

• 2. Técnicas endoluminales.^205-207

• 3. Criocirugía.^208-210

• 4. Radioterapia de precisión.

  • a) Radiocirugía estereotáctica²¹¹ (p. ej.: acelerador lineal).

  • b) Radioterapia conformada y radioterapia de intensidad modulada.²¹²

  • c) Braquiterapia.²¹³

    F) Mejora farmacológica de la hemostasia^214,215

•  1. Agentes hemostáticos sistémicos.

  • a) Ácido tranexámico.^216-223

  • b) Aprotinina^224-231 (cuando esté disponible para uso clínico).

    • Nota: Administrar una dosis de prueba.²³²

  • c) Ácido épsilon aminocaproico.²³³

  • d) Vasopresina.^234,235

  • e) Estrógenos conjugados (por vía intravenosa).^236-238

  • f) Octreotida(somatostatina).^239-241

• Notas:

  • 1. En pacientes con alto riesgo de hemorragia o con hemorragia postoperatoria excesiva se puede recurrir a la administración profiláctica de antifibrinolíticos.²⁴²

  • 2. Hay informes de que la aprotinina reduce la hemorragia en el caso de pacientes tratados con aspirina antes de una intervención quirúrgica.^243-245

  • 3. En pacientes recién operados o con traumatismos debería considerarse el empleo de agentes hemostáticos farmacológicos cuando la hemorragia es generalizada o el foco de la hemorragia no es accesible. No debe postergarse la intervención quirúrgica si la hemorragia activa no puede controlarse con fármacos.

•  2. Aumentar la actividad de los factores de coagulación.

  • a) Desmopresina.^246-252

    • Notas:

    • 1. Hay informes de que la desmopresina reduce la hemorragia en el caso de pacientes tratados con aspirina o AINE antes de una intervención quirúrgica.^253,254

    • 2. La desmopresina intraoperatoria o postoperatoria puede reducir la pérdida de sangre en pacientes que, por lo demás, tienen una actividad hemostática normal, pues aumenta la concentración sérica del factor VIII y del factor de Von Willebrand, y produce un incremento de la adhesión plaquetaria en función de la dosis.^255-258

    • 3. La desmopresina también se utiliza para controlar el tiempo de sangría prolongado y tratar los trastornos de la función plaquetaria relacionados con la uremia, pues ayuda a mantener la hemostasia durante los procedimientos quirúrgicos y en el postoperatorio.²⁵⁹

    •  4. Según la dosificación, la desmopresina provoca un aumento transitorio de la actividad de los activadores del plasminógeno. Evitar una dosis excesiva. Además, la respuesta tiende a disminuir cuando se vuelve a administrar en menos de 48 horas.

    • 5. La desmopresina se ha administrado con ácido épsilon aminocaproico y ácido tranexámico sin efectos adversos.²⁶⁰

• • b) Vitamina K^261,262 (administración profiláctica).

    • Notas:

    • 1. La administración profiláctica preoperatoria de vitamina K aumenta la concentración de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.

    • 2. Ha de considerarse la administración postoperatoria de vitamina K parenteral.²⁶³

    • 3. La administración de antibióticos puede tener efectos adversos en la absorción de la vitamina K oral.

• • c) Factor VII activado recombinante (rFVIIa).^264-269

    • Notas:

    • 1. Debe considerarse el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes con trastornos hemorrágicos congénitos o actividad plaquetaria anómala.^270-272

    • 2. También hay que considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes con trombocitopenia o anomalías plaquetarias adquiridas que, por lo demás, tienen los mecanismos de coagulación normales, pero sangran en zonas con posibilidades limitadas de hemostasia mecánica.^273-279

    • 3. Igualmente se debe considerar el empleo de rFVIIa en pacientes con hemorragia por coagulación intravascular diseminada (CID).²⁸⁰

• • d) Tratamiento sustitutivo con factores de la coagulación.

    • 1. Los factores de la coagulación VII activado, VIII y IX están disponibles como productos recombinantes.

  • e) Crioprecipitado.²⁸¹

•  3. Agentes hemostáticos tópicos y locales.

  • a) Adhesivos tisulares.^282-284

  • b) Cola de fibrina.^285-293

  • c) Gel de fibrina o gel de plaquetas^294,295 (véase también  4.K).

  • d) Agente hemostático de colágeno (Avitene®, Instat®).^296,297

  • e) Trombina tópica o compresa empapada en trombina.^298,299

  • f) Agente hemostático de celulosa oxidada (Surgicel®, Oxycel®).

  • g) Espuma o esponjas de gelatina (Gelfoam®, Surgifoam®).

  • h) Alginato de calcio^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®).

• • Nota: Los agentes hemostáticos tópicos pueden detener o reducir el sangrado capilar cuando el foco de la hemorragia es identificable y accesible.

• 4. Vasoconstrictores tópicos o locales.

  • a) Inducir la vasoconstricción local mediante la infiltración de epinefrina^304,305 o de aminas simpaticomiméticas.

  • b) Fenilefrina.³⁰⁶

  • c) Cocaína tópica.^307,308

  G) Normotermia y coagulación

• 1. Mantener la normotermia.

  • a) La hipotermia puede aumentar la pérdida de sangre debida a trastornos de la función plaquetaria y a la disfunción de las proteínas de la coagulación.^309-314

  • b) Mantener elevada la temperatura ambiental. Recurrir al calentamiento del paciente antes de la inducción de la anestesia y durante los periodos intraoperatorio y postoperatorio. Mantener tapado al paciente lo máximo posible. Valorar la posibilidad de controlar su temperatura central.³¹⁵

  • c) Considerar el calentamiento con aire a presión (aplicado a la cabeza, el cuello y los hombros) para mantener la temperatura central y disminuir la necesidad de vasodilatación.^316,317

  • d) Calentar todos los fluidos intravenosos y la sangre procedente de la unidad de autotransfusión.³¹⁸

  • e) La hipotermia puede predisponer a la coagulopatía y la hemorragia, y está relacionada con la vasoconstricción y la hipertensión, deficiencias en la respuesta inmunitaria a las infecciones, la dehiscencia, la inestabilidad hemodinámica y los escalofríos (asociados a un mayor consumo de oxígeno).^319-323

•  2. Considerar la hipotermia terapéutica controlada en ciertos escenarios clínicos (p. ej.: cirugía cardiaca, neurocirugía) para reducir la necesidad de oxígeno tisular y brindar protección contra la isquemia cerebral o miocárdica.^324-326

• 3. Individualizar y optimizar la heparinización y la neutralización con protamina para las intervenciones cardiacas; evitar la dosificación estándar.^327,328

  • a) Los protocolos de administración de heparina según el peso suelen ser poco fiables, porque la respuesta de los pacientes a este fármaco y la velocidad de depuración durante una intervención quirúrgica varían. Además, puede producir interacciones farmacológicas.

  • b) Considerar el empleo de circuitos de circulación extracorpórea heparinizados.^329-333

H) Anestesia hipotensora controlada

• 1. Inducir y controlar el nivel óptimo de hipotensión deliberada^334-338 (p. ej.: cirugía hepática,^339,340 ortopédica,³⁴¹ pediátrica,^342,343de columna,³⁴⁴ urológica³⁴⁵).

• 2. Cuanto mayor sea la pérdida de sangre prevista, más indicado será recurrir a la hipotensión controlada en combinación con otras técnicas de ahorro de sangre (p. ej.: eritropoyetina, recuperación de sangre).^346-350

• 3. Individualizar la estrategia según el tipo de intervención quirúrgica que se realice y la presencia de afecciones previas.

  • a) Entre las relativas contraindicaciones a la hipotensión controlada figuran las siguientes: hipertensión, arteriopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular, neumopatía grave, nefropatía, hepatopatía, embarazo e hipovolemia.

• 4. La anestesia hipotensora epidural se ha utilizado sin peligro en ancianos con comorbilidad, incluso en los que presentan bajo gasto cardiaco debido a disfunción ventricular.^351,352

• 5. Algunos agentes utilizados para inducir la hipotensión (p. ej.: nitroglicerina, nitroprusiato sódico) pueden inhibir pasajeramente la agregación plaquetaria,^353,354 pero las consecuencias clínicas puede que no sean importantes en pacientes con una actividad plaquetaria normal.

I) Otras consideraciones anestésicas

• 1. La anemia normovolémica suele tolerarse bien (véase  7).

• 2. En el caso de pacientes con limitaciones en el transporte de oxígeno se debe considerar una FiO₂ elevada y continua.

• 3. Anestesia regional y epidural.^355-360

  • Nota: No se ha observado una reducción sistemática de pérdida de sangre con el empleo de anestesia regional o general. Sea cual sea la anestesia que se escoja (regional, con opiáceos, etc.), la técnica anestésica debe planificarse bien y ejecutarse de manera que se minimice la pérdida de sangre (p. ej.: posicionamiento, ventilación, hipotensión controlada).

• 4. Controlar la tensión arterial intraoperatoria y evitar la hipertensión intraoperatoria, especialmente en las intervenciones vasculares.^361,362

  • a) Los pacientes con compromiso cardiovascular pueden tolerar una reducción moderada de la tensión arterial. Hay que asegurarse de que haya suficiente volemia para mantener el flujo coronario.

 J) Recuperación de sangre y autotransfusión

• 1. Recuperación intraoperatoria de sangre.^363-374

  • • a) La recuperación de sangre permite disponer de inmediato de sangre autóloga en caso de hemorragia rápida.^375,376

    • b) En la cirugía oncológica con recuperación de sangre³⁷⁷ se debe considerar el empleo de filtros de reducción leucocitaria^378-380 por sí solos o combinados con irradiación.^381,382

    • c) Si existe riesgo de infección bacteriana (p. ej.: lesión intestinal), se debe considerar la profilaxis antibiótica sistémica preoperatoria o postoperatoria. Valorar la opción de añadir antibiótico a la solución anticoagulante o a la solución salina.³⁸³

    •  d) Si se toman las debidas precauciones cuando se recurre a la recuperación de sangre en la cirugía obstétrica, el riesgo de embolia amniótica es escaso.³⁸⁴

 K) Secuestro de componentes

• 1. Aféresis y secuestro intraoperatorios de uno o más componentes de la sangre autóloga.^385-388

• 2. Plasma rico en plaquetas.^389,390

• 3. Plaquetaféresis^391,392.

L) Hemodilución intraoperatoria

• 1. Hemodilución normovolémica (isovolémica) aguda (HNA).^393-399

  • a) La eficacia de la HNA es proporcional a la cantidad de sangre extraída. La HNA puede ser más eficaz cuando se extraen 1.000 ml o más de sangre autóloga al comienzo de la intervención quirúrgica (véase  1.F.2).

  • b) Si se mantiene el volumen intravascular, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca permanecen casi inalteradas.^400,401

  • c) La sangre extraída al comienzo de la intervención quirúrgica se reinfunde durante esta o después, según la necesidad, para mantener la concentración de hemoglobina deseada tras la HNA.

  • d) Se ha utilizado la HNA en pacientes con cardiopatías seleccionados,^402-405 pero debe tenerse cuidado si se utiliza junto con anestésicos que produzcan un efecto inotrópico negativo.^406,407 Pueden requerirse vigilancia y control adicionales en pacientes con disfunción hepática o renal, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o neumopatía.

  • e) La HNA es segura y eficaz en niños pequeños.^408-410

• 2. Hemodilución hipervolémica aguda (HHA).^411-415

  • a) Durante la HHA, se infunde un fluido no sanguíneo al comienzo de la intervención quirúrgica para reducir el hematocrito.

  • b) La HHA supera a la HNA en la capacidad para transportar oxígeno y en el aporte periférico de oxígeno, y se tolera bien.⁴¹⁶

  • c) Aunque la HHA tal vez sea menos eficaz que la HNA en lo que a ahorro de sangre se refiere, puede suministrar un mayor margen de seguridad en pacientes quirúrgicos ancianos.^417-419

• Notas:

  • 1. La hemodilución puede utilizarse sola o junto con otros métodos de ahorro de sangre, como la eritropoyetina preoperatoria, la hipotensión controlada o la recuperación de sangre.^420,421 Para optimizar el ahorro de sangre, la hemodilución debe formar parte de un programa quirúrgico coordinado de gestión de la sangre.⁴²²

  • 2. Durante la hemodilución quirúrgica, la anemia moderada suele tolerarse bien porque se controla la volemia. Las recomendaciones que hace la literatura médica sobre los niveles de hemoglobina mínimos corresponden generalmente al contexto de la hemorragia aguda.

  • 3. Hay evidencia de que, en la cirugía cardiaca, pueden disminuirse considerablemente las transfusiones de sangre alogénica con un volumen de cebado reducido en la máquina de circulación extracorpórea, tubos de calibre reducido y una hemodilución limitada.^423,424 Para mantener un hematocrito intraoperatorio más alto se debe considerar la “bomba sin cebado”.⁴²⁵ Otra posibilidad sería recurrir a la ultrafiltración (véase  4.M).

 M) Hemofiltración y hemoconcentración

• 1. Para conservar las plaquetas, los factores de coagulación y las proteínas plasmáticas hay que considerar el empleo de aparatos ultrafiltradores en lugar de centrifugadores.^426-428

  • a) Para no desechar el plasma procedente del equipo de recuperación de sangre se debe considerar la ultrafiltración además de la recuperación de sangre.⁴²⁹

• 2. Tras un proceso de circulación extracorpórea, se aconseja concentrar el contenido residual del oxigenador y reinfundirlo al paciente.

• 3. En la cirugía cardiaca de lactantes y niños, considérese combinar circuitos de circulación extracorpórea más cortos, recuperación de sangre intraoperatoria, antifibrinolíticos, una mayor tolerancia a la anemia y ultrafiltración modificada.⁴³⁰

5. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

A) Vigilancia estrecha para detectar hemorragias

• 1. Controlar el estado del paciente con frecuencia para identificar y cuantificar cualquier hemorragia o cambio en la coagulación a fin de facilitar una rápida intervención.

• 2. Algunos signos y síntomas de hemorragia:⁴³¹

  • a) Dolor, tumefacción de la herida o endurecimiento del lecho quirúrgico y las zonas circundantes.

  • b) Inestabilidad hemodinámica.

  • c) Volemia.

  • Nota: Una causa común de la mala respuesta a la fluidoterapia es la hemorragia continua. Manténgase un elevado índice de sospecha de hemorragia cuando el paciente presente signos de hipovolemia pese a una hidratación adecuada.

  • d) Signos vitales y exploración clínica (p. ej.: mareos, náuseas, sed, disnea, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cambios del estado mental, shock).

  • e) Disminución sucesiva del nivel de hemoglobina y hematocrito (individualizar los análisis según las circunstancias clínicas; muestras de sangre mínimas).

  • f) Disminución sucesiva de la presión venosa central (PVC).

  • g) Tubos de drenaje.

• 3. Diagnóstico de la hemorragia.^432,433

  • a) Examinar el foco o focos de la hemorragia:

    • 1. La hemorragia que procede de un solo foco (p. ej.: la herida quirúrgica) obedece probablemente a un fallo en la hemostasia quirúrgica.

    • 2. La hemorragia difusa puede ser indicio de un problema hemostático generalizado (p. ej.: exudación procedente de las membranas mucosas o de los puntos de infusión intravenosa, petequias extendidas, púrpura, grandes equimosis, hematuria).

  • Notas:

    • 1. Que los resultados de las pruebas de hemostasia salgan relativamente normales durante una hemorragia excesiva es indicio de que esta es de origen quirúrgico y no obedece a una coagulopatía.

    • 2. La exudación puede obedecer a un problema con la formación del tapón hemostático (p. ej.: debido a trastornos de la función plaquetaria o a trombocitopenia por dilución).

  • b) Repasar el historial de ingestión reciente de fármacos (p. ej.: aspirina y compuestos que contengan aspirina, AINE, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, algunos antibióticos, automedicación).

• 4. Una leve pero continua pérdida de sangre (p. ej.: exudación) podría llegar a ser significativa si se permite por un periodo de tiempo prolongado.

B) Detención inmediata de la hemorragia

• 1. Procedimientos farmacológicos hemostáticos.

  • a) Agentes hemostáticos sistémicos^434-436 (véase  4.F.1).

  • b) Incremento de los factores de coagulación (véase  4.F.2).

  • c) Agentes hemostáticos tópicos y locales (véase  4.F.3).

• 2. Embolización angiográfica⁴³⁷ (véase  6.A.8).

• 3. Regreso inmediato al quirófano para detener la hemorragia.

  • a) La experiencia clínica y la consideración de las circunstancias clínicas permiten que el anestesiólogo, en interconsulta con el cirujano, evalúe y diagnostique si la hemorragia postoperatoria es excesiva y requiere una reintervención inmediata.

 C) Recuperación postoperatoria de sangre^438-446

• Nota: En el caso del paciente que sangra con rapidez se debe considerar la recuperación de sangre como una medida temporal hasta que, cuanto antes, se le pueda llevar de regreso al quirófano y proceder a la hemostasia quirúrgica.

D) Hemostasia y coagulación⁴⁴⁷

• 1. Neutralización individualizada de la heparina.^448-450

• 2. Se debe tener en cuenta la posibilidad de controlar la coagulación y la actividad plaquetaria haciendo un análisis de viscoelasticidad de diagnóstico inmediato (p. ej.: tromboelastograma, Sonoclot) con el fin de optimizar el tratamiento hemostático, evaluar la actividad plaquetaria, diferenciar entre la hemorragia mecánica y la hemostática, determinar si el paciente tiene hipercoagulabilidad y si es resistente a la heparina, y detectar la hiperfibrinólisis.

• 3. Mantener la normotermia (véase  4.G).

E) Fluidoterapia prudente

• 1. Fluidoterapia activa y rigurosa inmediatamente después de la intervención para minimizar la hemodilución, mantener la perfusión adecuada y la actividad de los órganos vitales; evitar la hipertensión^451-453 (véase  3.A).

  • a) La perfusión tisular puede evaluarse mediante la gasometría arterial, el estado de alerta del paciente y la diuresis.

• 2. Mantener la normovolemia en el paciente hemodinámicamente estable.⁴⁵⁴

F) Controlar la tensión arterial y evitar la hipertensión

• 1. Considerar la posibilidad de tolerar una hipotensión moderada en un paciente con hemorragia (p. ej.: paciente normotenso con una presión arterial media (PAM) de 60-70 mm Hg) mientras se toman medidas para detener la hemorragia.

• 2. Emplear el posicionamiento adecuado y las técnicas de ventilación óptimas.

G) Tratamiento con eritropoyetina (véase  1.D.3)

H) Profilaxis acertada de la tromboembolia

• 1. Con criterio clínico, individualizar el ritmo, la dosificación y la duración del tratamiento anticoagulante de acuerdo con el riesgo de hemorragia y de tromboembolia.^455,456 Evitar la profilaxis sistemática.

  • a) Para reducir el riesgo de hemorragia, manténgase un cuidadoso control clínico y analítico de todo paciente bajo tratamiento anticoagulante.

  • b) Considerar el empleo de dosis bajas de heparina de bajo peso molecular.

  • c) Los pacientes con alto riesgo de hemorragia y de trombosis que tal vez requieran una operación de urgencia deben recibir tratamiento con anticoagulantes de acción corta que puedan controlarse con los métodos convencionales (p. ej.: heparina, lepirudina).

• 2. Si hay indicios de hemorragia en curso, se debe suspender, sustituir o reducir la administración de anticoagulante o de antiagregante plaquetario.

• 3. En pacientes con elevado riesgo de hemorragia y trombosis para quienes la heparina esté contraindicada, se debe considerar el empleo de instrumentos de compresión, bombas de pie o filtros de la vena cava.^457-459

I) Uso prudente de analgésicos

• 1. Hay que considerar los efectos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas (p. ej.: trastornos de la función plaquetaria, trombocitopenia).

• 2. Algunos AINE tienen más posibilidades de aumentar la hemorragia postoperatoria tras ciertos procedimientos.⁴⁶⁰

J) Profilaxis de la infección

K) Profilaxis de la hemorragia digestiva alta (véase  2.C.)

L) Soporte nutricional⁴⁶¹

6. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Y EL SHOCK

En el caso de un paciente con traumatismos y hemorragia activa, la máxima prioridad debe ser detener la hemorragia externa e interna. Luego se puede recurrir a la hiporreposición moderada de líquidos ante una hemorragia incontrolada. No perder tiempo ni en el lugar ni en el servicio de urgencias. Deben movilizarse rápidamente los recursos adecuados (p. ej.: personal quirúrgico, instrumentos de autotransfusión). Con personal diferente, es posible realizar simultáneamente la evaluación, el control de la hemorragia y la rehidratación. Valorar la posibilidad de detener la hemorragia mediante una asociación de medidas (p. ej.: farmacológicas y mecánicas). Evitar demoras en el tratamiento mediante una buena planificación y organización, además de protocolos de tratamiento sistemáticos bien ensayados.

A) Detener la hemorragia

• 1. Presión directa, elevación, puntos de presión, apósitos compresivos.

• 2. Considerar el empleo de torniquetes.

• 3. Agentes hemostáticos farmacológicos^462-464 (véase  4.F).

• 4. Emplear métodos diagnósticos que permitan obtener los resultados con rapidez (p. ej.: ecografía)^465-470 y tomar decisiones a tiempo.

• 5. Tolerar la hipotensión (véase  6.B).

• 6. Intervención quirúrgica inmediata para pacientes con hemorragia activa^471,472 (véase  4.B.3).

  • a) Estrategias quirúrgicas modificadas para el control rápido de la hemorragia.^473-478

  • b) Estrategia de “control de daños”^479-486 (véanse las notas).

  • c) En caso de fractura pélvica se debe considerar la estabilización precoz (p. ej.: fijación externa)^487-489 o el empleo de prendas antishock (efecto de taponamiento).⁴⁹⁰

  • d) Procedimientos mínimamente invasivos (p. ej.: endoscopia para la hemorragia digestiva).^491-493

• 7. Autotransfusión y recuperación de sangre^494-500 (véase  4.J).

  • a) La sangre que se acumula en la cavidad torácica o abdominal tras un traumatismo contuso o penetrante puede ser autotransfundida usando dispositivos de drenaje.

  • b) Con las debidas precauciones, se han llevado a cabo autotransfusiones de sangre contaminada por el contenido intestinal sin dejar secuelas.^501,502

•  8. Embolización arterial de urgencia.^503-510

  • a) Considerar la inmediata embolización angiográfica en el caso de pacientes con hemorragia en los que la reparación quirúrgica pudiera debilitar el efecto de taponamiento y posiblemente ocasionar una fuerte hemorragia.⁵¹¹

  • b) Considerar la embolización angiográfica como parte del tratamiento conservador en pacientes con hemorragia que están hemodinámicamente estables.

• Notas:

  • 1. Evitar las demoras. El primer objetivo debe ser detener rápidamente la hemorragia.⁵¹²

  • 2. Para múltiples lesiones asociadas al deterioro hemodinámico debe considerarse la estrategia de “control de daños”: laparotomía inicial breve y control rápido de lesiones vasculares importantes, control de infecciones, medidas para tratar de ganar tiempo (p. ej.: taponamiento) a fin de restablecer una fisiología que permita la supervivencia, y reintervención planificada para la reparación quirúrgica definitiva por etapas. Dicha estrategia requiere el diagnóstico precoz de los límites fisiológicos del paciente y la inmediata modificación de la duración y alcance de la intervención quirúrgica.

  • 3. Tomar las precauciones necesarias para que al retirar el taponamiento no se produzcan secuelas.^513,514

 B) Tratar el shock

• 1. Posición de Trendelenburg (paciente en decúbito supino con la cabeza más baja que las piernas).

•  2. Rehidratación y reposición individualizada de la volemia acertadas (véase  3.A).

  • a) Ante una hemorragia incontrolada considérese una hiporreposición moderada de líquidos (PAM de 55-70 mm Hg) que sea suficiente para mantener la perfusión tisular hasta que se consiga la hemostasia^515-525 (no emplear esta medida en pacientes con traumatismo craneal).

    • 1. Ante una hemorragia incontrolada, la rehidratación intensiva o el empleo de prendas antishock para elevar la presión arterial y venosa hasta niveles normales pueden aumentar la velocidad del sangrado y expulsar un trombo útil.^526-530

    • 2. La reposición de líquidos con una solución coloidal puede corregir de manera más rápida y eficaz la deficiencia de volumen intravascular y evitar el edema periférico.

  • b) Evitar los ritmos rápidos de infusión.⁵³¹

  • c) Utilizar líquidos calentados.

    • 1. La infusión de líquidos sin calentar puede ocasionar hipotermia y coagulopatía.

  • d) Si resulta difícil establecer de inmediato una vía de acceso intravenosa en pacientes pediátricos o adultos, considérese la vía intraósea.^532,533

C) Maximizar la oxigenación de la sangre circulante

• 1. Control de las vías respiratorias, administración de oxígeno, tratamiento de lesiones pulmonares (véase  3).

D) Mantener la normotermia

• 1. Calentamiento activo del paciente^534-537 (véase  4.G).

• 2. Calentar los líquidos intravenosos, los líquidos de lavado de la cavidad corporal y las vías respiratorias.

• Nota: La hipotermia terapéutica puede estar indicada en casos excepcionales.⁵³⁸

E) Tratamiento precoz con eritropoyetina

• 1. Dosis altas de eritropoyetina recombinante (rHuEPO) para reducir la duración de la anemia.^539-543

  • a) Los pacientes en estado crítico tal vez no puedan ofrecer una respuesta eritropoyética a la anemia aguda o responder a la EPO endógena.^544,545

• 2. Suplementos de hierro por vía intravenosa.^546-549

F) Tratamiento de la anemia aguda grave⁵⁵⁰

• 1. Maximizar el aporte de oxígeno (véase  3).

  • a) Mantener la normovolemia (véase  7.B).

  • b) Asegurarse de que el gasto cardiaco sea adecuado.

• 2. Minimizar la hemorragia iatrogénica (véase  2.A).

• 3. Minimizar la necesidad de oxígeno (véase  3.C).

G) Profilaxis antibiótica

• 1. Las decisiones respecto a la administración profiláctica de antibióticos deberían tomar en consideración el número de órganos lesionados, el grado de infección y la presencia de lesión de colon.^551,552

• 2. Tratamiento inmediato y adecuado de las heridas para evitar la infección⁵⁵³ (especialmente por contaminación fecal).

H) Prevención de la tromboembolia

• 1. En pacientes con múltiples traumatismos y alto riesgo de tromboembolia (para quienes los anticoagulantes están contraindicados debido a la hemorragia y no es posible la profilaxis mecánica por causa de las lesiones), hay que considerar los filtros de la vena cava inferior y la vigilancia estrecha a fin de detectar cualquier señal de hemorragia.

I) Traslado rápido cuando sea necesario

• 1. Si no se cuenta con el personal especializado y el equipo adecuado, considérese la posibilidad de tramitar el traslado con antelación.

 7. REACCIÓN FISIOLÓGICA A LA ANEMIA

A) Mecanismos compensadores⁵⁵⁴

• 1. Aumento del gasto cardiaco (frecuencia cardiaca y volumen sistólico).

• 2. Redistribución del torrente sanguíneo para aumentar la perfusión coronaria y cerebral (órganos vitales).

• 3. Mayor extracción de oxígeno tisular.^555,556

• 4. Menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

  • a) Incremento del aporte de oxígeno a los tejidos debido a una desviación a la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina como resultado de un aumento en los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG).

• Notas:

  • 1. Los mecanismos de adaptación en la anemia aguda y en la crónica varían.

  • 2. En estados de anemia normovolémica, la disminución de la viscosidad sanguínea conduce a una disminución de la resistencia vascular y a un aumento del retorno venoso y el gasto cardiaco.

  • 3. La disminución de la viscosidad sanguínea puede reducir el riesgo de trombosis.

 B) Tolerancia a la anemia normovolémica

• 1. Los pacientes en estado crítico con enfermedades concomitantes toleran bien niveles moderados de anemia normovolémica.^557-560

• 2. Hay informes de niños que han tolerado bien la hemodilución normovolémica intraoperatoria profunda.⁵⁶¹

• 3. Hay informes de adultos anestesiados que han tolerado bien la hemodilución hasta un hematócrito del 15 %.^562-564

• 4. Estudios efectuados con adultos sanos en reposo indican un buen aporte de oxígeno y tolerancia a la anemia normovolémica hasta niveles de hemoglobina de 4,5 g/dl.^565,566

• Notas:

  • 1. En un estudio efectuado entre 8.787 ancianos con fractura de cadera sometidos a reparación quirúrgica, no pareció que una anemia de 8 g/dl tuviera ningún efecto en la mortalidad ni siquiera entre los que padecían enfermedad cardiovascular.⁵⁶⁷

  • 2. El umbral de transfusión “10/30” es arbitrario y anticuado. La eficacia de la transfusión de eritrocitos no se ha demostrado en ningún estudio prospectivo y debidamente controlado.^568-570 Los datos descartan toda conclusión científica en apoyo de la existencia de una concentración de hemoglobina segura o de un desencadenante que señale la necesidad de administrar una transfusión.^571,572

  • 3. Los mecanismos compensadores que permiten la tolerancia de la anemia normovolémica pueden verse afectados por diversos factores y hacer necesario el empleo de otras medidas para garantizar un aporte de oxígeno adecuado. Algunos de esos factores son:

    • 1. disfunción ventricular izquierda y tratamiento farmacológico (p. ej.: bloqueantes betaadrenérgicos o antagonistas del calcio);

    • 2. ciertos agentes farmacológicos, como anestésicos, hipnóticos y bloqueantes neuromusculares;

    • 3. estado intraoperatorio (p. ej.: hipotermia).

C) Efectos del almacenamiento en los eritrocitos

• 1. Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno debido a niveles eritrocitarios de 2,3-DPG más bajos. La situación puede ser reversible en un periodo de entre 24 y 48 horas.^573,574

• 2. Disminución de la deformabilidad eritrocitaria. Puede afectar adversamente el aporte de oxígeno tisular en casos de sepsis y de shock séptico.^575,576

• 3. Disminución del aporte de oxígeno debido a la insuficiencia del flujo microvascular o a la formación de microagregados en la sangre almacenada. Puede perjudicar la oxigenación microcirculatoria en casos de sepsis y de shock.⁵⁷⁷