Kliinilised strateegiad
1. KLIINILISE SEISUNDI HINDAMINE/OPERATSIOONIEELNE PLANEERIMINE
A. Anamnees ja üldläbivaatus1
1. Aneemia anamnees
2. Varemesinenud patoloogiline veritsemine (patsiendil või tema perekonnas)2
a. Kaasasündinud või omandatud veritsusprobleemid3,4 (sünnist saadik; iseeneseslikult või kergesti tekkivad verevalumid; pikaajaline verejooks ninast või väiksemate traumade puhul; varem esinenud günekoloogilised verejooksud, nt hüpermenorröa või metrorraagia, verejooks sünnitusel)
3. Kaasuvad (neeru-, maksa-, südame- või kopsu-) haigused/vigastused
4. Varasemad meditsiinilised/kirurgilised protseduurid
a. Protseduuri liik ja kaotatud vere kogus (nt tonsillektoomia; hamba, eriti purihamba ekstraktsioon)
b. Eelnev ravi või tegurid, mis võivad suurendada verejooksuriski (nt korduv operatsioon samas keha piirkonnas, teadaolevad või oletatavad ulatuslikud liited, kiiritusravi)
5. Tee kindlaks patsiendi poolt tarvitatavad ravimid, mis võivad hemostaasi raskendada5—7
a. Atsetüülsalitsüülhape, mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA), antikoagulandid, trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid (nt abciximab, tiklopidiin), antibiootikumid (nt beetalaktamaasid, nagu penitsilliin, tikartsilliin)
b. Retsepti- ja käsimüügiravimid, mille koostises on atsetüülsalitsüülhape või MSPVA8,9
c. Toidulisandid või ravimtaimed, mis mõjutavad vere hüübivust10—14
6. Üldläbivaatus (hepato-, splenomegaalia, petehhiad, purpura, ekhümoosid, hemartroos, viited kollageen-vaskulaarsetele defektidele, teleangiektaasiad, hemostaatilise düsfunktsiooniga seotud muud haigusnähud)
B. Valikulised laboratoorsed uuringud
1. Aneemia diagnoosimine15—17
a. Täisvereanalüüs
b. Seerumi ferritiin
c. Seerumi B12-vitamiin18
d. Seerumi folaat
e. Perifeerse vere äigepreparaat
2. Põhjalikud lisauuringud (kui seda näidustab anamnees, kõrvalekalded normaalsetest kliinilistest näitudest, patsiendi kasutatavad ravimid või veritsusriski hinnang)19
a. Koagulatsioonitestid
(1) PT, PTT, veritsusaeg
(2) Trombotsüütide funktsiooni, adhesiooni, agregatsiooni testid
(3) Fibrinogeeni kontsentratsioon
(4) Fibriini laguproduktid (FDP)/D-Dimer
(5) Spetsiifiliste hüübimisfaktorite määramine
(6) Ristotsetiini kofaktori aktiivsuse määramine
b. Maksafunktsiooni testid
c. Neerufunktsiooni testid
Märkused:
1. Kui eelseisev protseduur on seotud märkimisväärse verekaotusega, on soovitatav koostada üksikasjalik raviplaan.
2. Kui operatsioonieelsete laboratoorsete uuringute tulemusena ilmnevad kõrvalekalded, kaalu operatsiooni edasilükkamist, seniks kuni ravile alluvad kõrvalekalded on korrigeeritud.
3. Kui anamneesist ilmneb, et patsiendil on esinenud ebatavalist või liiga suurt verejooksu või kui on alust kahtlustada trombotsüütide funktsioonihäireid, konsulteeri hematoloogiga.
C. Ravimite kasutamine ja koagulatsioon20
1. Väldi ravimitest põhjustatud koagulopaatiaid
a. Valuvaigistid. Katkesta verejooksuriski suurendavate ravimite manustamine (3—14 päeva) enne operatsiooni ja asenda need ajutiselt alternatiivsete ravimitega (nt lühikese poolväärtusajaga MSPVA-d):
(1) Aspiriin/atsetüülsalitsüülhape ja aspiriini sisaldavad ühendid (katkesta nende manustamine vähemalt 7 päeva enne operatsiooni)
(2) MSPVA-d pika poolväärtusajaga (nt tenoxicam, fenüülbutasoon) (katkesta manustamine 3—14 päeva enne operatsiooni või varem)
Märkus: MSPVA-te poolväärtusaeg võib eakamate patsientide puhul pikeneda.
b. Antibiootikumid (nt beetalaktamaasid, nagu suures annuses penitsilliin, tikartsilliin)
2. Antikoagulantide kasutamine
a. Kaalu trombotsüütide funktsiooni pärssivate ravimite või antikoagulantide manustamise katkestamist või nende asendamist enne operatsiooni (nt varfariini asemel hepariin). Analüüsi antikoagulantravi meditsiinilisi näidustusi, operatsiooni kiireloomulisust, planeeritud kirurgilise protseduuri liiki ja anesteetikumi liiki
b. Lükka edasi mittekiireloomuline operatsioon selliste patsientide puhul, kes tarvitavad antikoagulante ja trombotsüütide funktsiooni pärssivaid ravimeid (mõned neist võivad tekitada trombotsüütide tagasipöördumatuid funktsioonihäireid kuni 14 päevaks)
c. Kiireloomulise operatsiooni puhul paranda koagulatsiooni medikamentoosselt21—24 (nt K-vitamiin, rekombinantsed või kontsentreeritud hüübimisfaktorid VIIa ja IX)
d. Kaalu sobivat hüübimisfaktori asendusteraapiat (vt 4.F.)
3. Vaata üle teised tarvitatavad ravimid
a. Määra kindlaks ning katkesta toidulisandite ja ravimtaimede kasutamine, mis võivad mõjutada koagulatsiooni või trombosüütide funktsiooni (vt 1.A.5.)
b. Vaata üle ravimite kõrvaltoime ja koostoime (nt trombotsüütide funktsioonihäired, trombotsütopeenia, veritsemine, erütropoeesi häired, aneemia)
4. Kaasasündinud/omandatud hemostaasi häirete ravi25
(Vt 4.F. „Hemostaasi farmakoloogiline stimulatsioon”)
D. Aneemia ravi
1. Selgita välja aneemia võimalikud põhjused26
a. Akuutse günekoloogilise verejooksu puhul kasuta operatsioonieelset hormoonravi
2. Rauapuuduse ravi27(oraalne/parenteraalne)
a. Intravenoosne raua manustamine võib taastada rauavarusid kiiremini ja efektiivsemalt kui oraalne või intramuskulaarne raua manustamine.28,29 Kaalu soolalahuse manustamist30
b. Intravenoosset raua manustamist peaks kaaluma patsientide puhul, kellel on kahanenud rauavarud, kes ei talu suu kaudu manustatavaid rauapreparaate või need ei imendu piisavalt, samuti kroonilise või ägeda verekaotusega patsientide puhul.31,32 Manusta proovidoos33
c. Oraalsete rauapreparaatide biosaadavust võib parandada samaaegse askorbiinhappe manustamisega34
Märkus: Parenteraalne ravimi manustamine (nt raud-dekstraan) võib põhjustada allergilist või anafülaktilist reaktsiooni, mistõttu nende manustamisel tuleb olla ettevaatlik. Oluline on ravimite kõrvaltoimete kohene märkamine ja õigeaegne sekkumine.
3. Rekombinantne erütropoetiin (r-HuEPO)35,36
a. r-HuEPO toime sõltub doosist ja varieerub eri patsientide puhul.37 Toime parandamiseks suurenda doosi või muuda manustamisskeemi38
b. Lõppkokkuvõttes vajab enamik patsiente täiendavat raua manustamist, et tagada või säilitada transferriini saturatsioon määral, mis adekvaatselt toetaks r-HuEPO poolt stimuleeritud erütropoeesi39—41
c. r-HuEPO-t on kasutatud vastsündinute ja laste puhul, ilma et oleks esinenud märkimisväärseid negatiivseid kõrvaltoimeid42—44
d. Tee kindlaks ja ravi r-HuEPO toimet kahandavaid tegureid:
(1) Rauapuudus. Kaalu i/v raua manustamist
(2) Erütropoeesi soodustavate ainete defitsiit. Kaalu täiendava foolhappe ja vitamiin B12 manustamist45 (eriti eakamate ja selliste patsientide puhul, kellel on olnud maooperatsioon46)
(3) Hüperparatüreoidism
(4) Infektsiooni, põletiku või pahaloomulise protsessi olemasolu
4. Kasuta androgeenteraapiat, kui r-HuEPO ei toimi, vaatamata doosi suurendamisele, või kui r-HuEPO-t pole saada47
Märkus: Ettevaatust androgeenteraapiaga patsientide puhul, kellel esineb südame-, neeru- või maksahaigusi.
5. Lisatoitainete manustamine
E. Operatsioonieelne erütropoeesi stimulatsioon
1. Rauapreparaatide täiendav manustamine operatsioonijärgseks erütropoeesi stimuleerimiseks ka nendele patsientidele, kellel ei esine rauapuudust48,49
2. Sügavalt aneemilistel patsientidel, kellel seisavad ees protseduurid, millega võib kaasneda oluline verekaotus, kasuta r-HuEPO-t hematokriti tõstmiseks, et võimaldada operatsiooniaegset autoloogilise vere kogumist ja taaskasutamist ja/või vähendada operatsioonijärgset aneemiat50—56
3. Kaalu r-HuEPO kasutamist, et tõsta operatsioonieelset hemoglobiini taset südame isheemiatõvega patsientidel ja vähendada südamelihase isheemia riski57,58
F. Täiendav operatsioonieelne planeerimine59—63
1. Arvuta ligikaudne operatsioonijärgne hematokriti näit, lähtudes patsiendi veremahust ja oletatavast verekaotusest (arvestades patsiendi seisundi, diagnoosi ja operatsiooni liigiga, samuti kirurgi ja anestesioloogi oskustega)
2. Kui mõeldakse hemodilutsiooni kasutamisele, võib patsiendilt võetava vere hulga (V) või optimaalse algse hematokriti näidu (Hcta) leida järgmise valemi abil: V = AVM x (Hcta – Hctl) : Hctk (kus AVM on arvutuslik vere maht, Hctl on minimaalne hematokriti näit ning Hctk keskmine hematokriti näit [(Hcta + Hctl) : 2].)
3. Kui eeldatav verekaotus osutub patsiendi hematokritile kriitiliseks:
a. Kaalu mitmeetapilist kirurgilist menetlust. Tehnilised üksikasjad ja operatsioonimenetlused määravad vägagi palju ära verekaotuse suuruse64
b. Leia sobivad operatsioonieelsete ravimenetluste kombinatsioonid operatsioonieelse hemoglobiinitaseme tõstmiseks, koagulatsiooni ja patsiendi seisundi parandamiseks65
c. Vali sobivad intra- ja postoperatiivsed verekao vähendamise ja autoloogilise vere kogumise ja taaskasutamise meetodid
4. Kaasuva haiguse ravi (nt kardiopulmonaalsete haiguste ravi66,67)
5. Normaliseeri kehakaalu ja/või füsioloogilist seisundit. Kaalu plaanilise operatsiooni edasilükkamist patsiendi seisundi parandamiseks
2. PERIOPERATIIVSE VEREKAO VÄHENDAMINE
A. Piira diagnostilist verevõtmist68—70
1. Võta verd ainult hädavajalikeks diagnostilisteks uuringuteks
2. Vähenda laboratoorseteks uuringuteks võetavat vere hulka (kasuta pediaatrilisi katsuteid täiskasvanutele tehtavate testide jaoks)
3. Tee ühest vereproovist mitu analüüsi
4. Kasuta vere mikroanalüüsimeetodeid
5. Kaalu võimalust kasutada mitteinvasiivset veregaaside monitooringut/aparatuuri
B. Vähenda mittediagnostilist iatrogeenset verekaotust71,72
C. Enneta gastrointestinaalseid verejookse
1. Kaalu stressihaavandite profülaktikat riskipatsientidel73,74
a. Enteraalne toitmine
b. Sukralfaat
c. H2-retseptorite antagonistid
d. Prootonpumba inhibiitorid
3. PIISAVA HAPNIKUTRANSPORDI TAGAMINE
A. Normaliseeri südame minutimaht/veremaht
1. Tsirkuleeriva vere mahu säilitamine
a. Kristalloidid
(1) Ringerlaktaat
(2) Isotooniline soolalahus
(3) Hüpertooniline soolalahus75—81
b. Kolloidid
Märkused:
1. Veremahu taastamisel peaks tegutsema viivitamatult, kuid läbimõeldult (infusioonlahuse valik, maht, ülekande kiirus ja manustamise ajastus).87—89
2. Verejooksuga patsiendil võib agressiivne vererõhu normaliseerimine verekaotust suurendada.90 Kaalu veremahu taastamist mittetäielikus mahus ja mõõdukat hüpotooniat, samal ajal püüa verejooks peatada.91—93
3. Väldi hüpervoleemiat.94 Hoidu erütrotsüütide ja hüübimisfaktorite kontsentratsiooni tarbetust lahjendamisest. Kaalu pulmonaalarteri kateteriseerimist või tsentraalse veenitee rajamist, et jälgida veremahu taastamise kulgu. Kasuta ka mitteinvasiivset monitooringut.95
4. Väldi hemostaasi ja koagulatsiooni pärssimist, nt dekstraanid ja kõrgmolekulaarsed hetatärklised.96—101 Kasuta võimalusel madalmolekulaarseid hetatärklisi või pentatärklist.102—104
5. Desmopressiin võib osaliselt inhibeerida hüdroksüetüültärkliste105,106 ja dekstraanide.107,108 antitrombootilist toimet (vt ka 4.F.).
6. Hemoglobiinitaseme määramistulemus võib olla ebatäpne ja sõltuv analüüsimeetodist (varieeruvus in vivo ja in vitro katsetes).109
(1) Hematokrit võib olla kunstlikult madal, kuna intravaskulaarne rõhk varieerub ajutiselt kolloidide ja kristalloidide manustamise või paranenud neerufunktsiooni vms tagajärjel
c. Hapnikku kandvad erütrotsüütide asendajad (kui on saadaval kliiniliseks kasutamiseks)
(1) Perfluorosüsinikul baseeruvad lahused (perfluorokemikaalid)
(2) Hemoglobiinil baseeruvad hapnikukandjad
2. Inotroopsed toimeained
3. Vasoaktiivsed toimeained
B. Paranda ventilatsiooni ja oksügenisatsiooni
1. Suurenda sissehingatava õhu hapniku fraktsiooni (FiO2)110,111
a. Kõrge FiO2 ja samaaegne aneemia ravi112,113
(1) Hüpokseemia on ohtlikum kui hapnikumürgistus
(2) Kaalu samaaegse antioksüdantteraapia kasutamist
b. Kontrolli tegureid, millest sõltub hemoglobiini afiinsus hapniku suhtes (pH, PCO2, kehatemperatuur)
2. Kohanda ventilatsiooni vastavalt patsiendi seisundile, et vähendada sellest põhjustatud kopsukahjustusi114 (nt ventilatsioonimeetod, lamamisasend,115 sissehingatav lämmastikoksiid116)
Märkus: Lämmastikoksiidi kasutamine oksügenisatsiooni parandamiseks võib verejooksu kliiniliselt olulisel määral mõjutada, kuna inhibeerib ajutiselt trombotsüütide agregatsiooni.
3. Hüperbaarne hapnikravi117—122
C. Vähenda hapnikutarbimist
1. Juhitav hüpotermia (vt 4.G.2.)
2. Sedatsiooni kasutamine
3. Lihasrelaksatsioon
4. Mehaaniline ventilatsioon
5. Adekvaatne analgeesia
4. INTRAOPERATIIVNE VEREKAO VÄHENDAMINE JA AUTOLOOGILISE VERE KASUTAMINE
A. Mitmekülgne ravistrateegia
1. Mida suurem on eeldatav verekaotus, seda tähtsam on kasutada mitmekülgseid verekao vähendamise meetodeid, lähtudes kliinilistest võimalustest123—129
2. Sobivate ravimeetodite ühendamisel on potentseeriv sünergiline mõju verekaotuse vähendamisele130—133
B. Kirurgilised menetlused verekao vähendamiseks
1. Hoolikas hemostaas ja operatsioonitehnika
a. Korrektne hemostaas eri meetodite kombinatsioonis134—142
(1) Minimaalselt traumeeriv kirurgiline manipuleerimine (nt vältides opereerimist läbi teadaolevate või oletatavate liidete asukoha). Läbimõeldud opereerimine avaskulaarsel operatsiooniväljal143,144
(2) Kudede atraumaatiline käsitlemine
(3) Sagedamini esinevate veresoonte anomaaliate tundmine
(4) Viivitamatu ja hoolikas verejooksu peatamine
(5) Mehaaniline oklusioon (ligeerimine, veresoonte klipsid, klambrid, balloonid)145—151
(6) Veresoonte isoleerimine152—156 (nt Pringle manööver)
(7) Venovenoosne šunt157
b. Patsiendi asend operatsiooni ajal158,159
(1) Väldi venoosset kompressiooni
c. Žgutid160,161
2. Lühenda operatsiooni kestvust
a. Lühem operatsiooniaeg võib kahandada intraoperatiivset verekaotust162,163
b. Kaalu operatsioonimeeskonna suurendamist
c. Tee selgeks ja harjuta/mõtle läbi operatsiooni käik164
d. Hoolitse selle eest, et oleks olemas vajalikud vahendid ja instrumendid operatsiooni kiireks teostamiseks ja ootamatustega toimetulekuks
3. Keerukate operatsioonide etapiviisiline teostamine165—169
a. Planeeritud kordusoperatsioon (nt suure verekaotusega operatsiooni, trauma puhul)170
b. Ajutine haava sulgemine või tamponeerimine mittekirurgilise verejooksu korral
C. Profülaktiline angiograafiline embolisatsioon
1. Operatsioonieelne embolisatsioon171—179
D. Hemostaatilised kirurgilised instrumendid
1. Elektrokauterisatsioon/elektrokirurgia180,181
2. Ultraheliskalpell182,183
3. Argoonkiire koagulaator184—188
4. Raadiosageduslik termaallõikur189—191
5. Veejoadissektor192—194
6. Mikrolaineseadmed195—197
7. Laser198,199
E. Minimaalselt invasiivsed operatsioonimeetodid
1. Endoskoopiline/laparoskoopiline kirurgia200—204
2. Endoluminaalne tehnika205—207
3. Krüokirurgia208—210
4. Täpne kiiritusteraapia
F. Hemostaasi farmakoloogiline stimulatsioon214,215
1. Süsteemsed hemostaatilised toimeained
Märkused:
1. Profülaktiliselt võib antifibrinolüütikume manustada suurenenud verejooksuriskiga ja ulatusliku operatsioonijärgse verejooksuga patsientidele.242
2. Aprotiniin on teadaolevalt kahandanud verejooksu patsientidel, kes enne operatsiooni olid tarvitanud aspiriini.243—245
3. Postoperatiivsete või traumajärgsete patsientide puhul tuleks kaaluda farmakoloogiliste hemostaatiliste toimeainete kasutamist, kui on tegemist ulatusliku verejooksuga või verejooksu koht ei ole ligipääsetav. Ära viivita operatsiooniga, kui suurt verejooksu ei ole võimalik peatada medikamentoosselt.
2. Paranda hüübimisfaktorite toimet
a. Desmopressiin246—252
Märkused:
1. Teadaolevalt vähendab desmopressiin verejooksu patsientidel, kes enne operatsiooni olid tarvitanud aspiriini või MSPVA-id.253,254
2. Operatsiooniaegne või -järgne desmopressiini manustamine võib kahandada verekaotust muidu normaalse hemostaatilise funktsiooniga patsientidel, suurendades hüübimisfaktor VIII ja von Willebrandi faktori kontsentratsiooni seerumis ning parandades trombotsüütide adhesiooni (lineaarses sõltuvuses doosiga).255—258
3. Desmopressiini on samuti kasutatud suurenenud veritsusaja puhul ning ureemiaga seotud trombotsüütide funktsioonihäirete korral, parandamaks hemostaasi kirurgiliste manipulatsioonide ajal ning järel.259
4. Lineaarses sõltuvuses doosiga suurendab desmopressiin ajutiselt plasminogeeni aktivaatori toimet. Väldi üleannustamist. Kordusmanustamise korral 48 tunni jooksul toime tavaliselt nõrgeneb.
5. Desmopressiini on kasutatud koos epsilon-aminokaproonhappega või traneksaamhappega ilma negatiivsete kõrvalmõjudeta.260
b. K-vitamiin261,262 (profülaktiliselt)
Märkused:
1. Preoperatiivne profülaktiline K-vitamiini manustamine suurendab K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite kontsentratsiooni.
2. Kaalu postoperatiivset K-vitamiini parenteraalset manustamist.263
3. Antibiootikumide manustamine võib negatiivselt mõjutada suukaudse K-vitamiini omastamist.
c. Rekombinantne hüübimisfaktor VIIa (r-FVIIa)264—269
Märkused:
1. Kaalu r-FVIIa kasutamist kaasasündinud veritsushäirete või trombotsüütide funktsioonihäiretega patsientidel.270—272
2. Kaalu r-FVIIa kasutamist trombotsütopeeniaga või omandatud trombotsüütide defektiga patsientidel, kellel muidu on hüübimismehhanism normaalne ja kui verejooksu kohas on piiratud mehaanilise hemostaasi võimalused.273—279
3. Kaalu r-FVIIa kasutamist patsientidel, kelle verejooks on põhjustatud dissemineeritud intravaskulaarsest koagulatsioonist (DIK-sündroomist).280
d. Hüübimisfaktorite asendusteraapia
(1) Hüübimisfaktorid VIIa, VIII, IX on saadaval rekombinantsete preparaatidena
e. Krüopretsipitaat281
3. Lokaalsed hemostaatilised vahendid
a. Koekleepijad282—284
b. Fibriinliim285—293
d. Kollageenhemostaatikum (Avitene®, Instat®)296,297
e. Lokaalne trombiin või trombiiniga immutatud käsn298,299
f. Oksüdeeritud hemostaatiline tselluloos (Surgicel®, Oxycel®)
g. Želatiinkäsnad (Gelfoam®, Surgifoam®)
h. Kaltsiumalginaat300—303 (Algosteril®, Kaltostat®)
Märkus: Lokaalsete hemostaatiliste vahenditega on võimalik peatada või vähendada kapillaarverejooksu teadaoleva ja ligipääsetava verejooksu asukoha korral.
4. Lokaalsed vasokonstriktorid
G. Normotermia/koagulatsiooni säilitamine
1. Säilita normaalne kehatemperatuur
a. Hüpotermia võib suurendada verekaotust trombotsüütide funktsioonihäirete ja hüübimisvalkude funktsiooni halvenemise tagajärjel309—314
b. Hoia ümbritsev ruum soojana. Kasuta induktsioonieelset, operatsiooniaegset ja -järgset patsiendi soojendamist. Hoia patsient kaetuna nii palju kui võimalik. Kaalu tsentraalse temperatuuri jälgimist315
c. Kaalu puhuriga soojendusteki kasutamist (pea, kael, õlad), hoidmaks tsentraalse temperatuuri stabiilsena ja vähendamaks vasodilataatorite vajadust316,317
d. Soojenda kõiki intravenoosseid lahuseid ja verd, mida juhitakse tagasi läbi autotransfusiooniseadme318
e. Hüpotermia võib soodustada koagulopaatiat ja verejooksu ning on seotud vasokonstriktsiooni ja hüpertensiooniga, kahandab immuunvastupanu infektsioonidele, põhjustab dehistsentsi, hemodünaamilist ebastabiilsust ja lihasvärinat (mis tuleneb suurenenud hapnikutarbimisest)319—323
2. Kaalu juhitava hüpotermia kasutamist teatavates kliinilistes olukordades (nt südameoperatsioon, neurokirurgia), et kahandada kudede hapnikuvajadust ja selle kaudu vähendada tserebraalset või südamelihase isheemiat324—326
3. Südame kirurgiliste menetluste korral kasuta individualiseeritult hepariini ja protamiini, väldi standardannustamist327,328
a. Kehakaalul põhinev hepariini annustamine on sageli ebausaldusväärne, kuna patsientide reaktsioon hepariinile, ka kliirens operatsiooni ajal varieerub suurel määral, samuti mängib rolli ravimite koostoime
b. Kaalu hepariiniga kaetud kontuuride kasutamist (CPB puhul)329—333
H. Juhitav hüpotoonia
1. Kutsu esile ja säilita optimaalne hüpotoonia334—338 (nt maksaoperatsiooni korral,339,340 ortopeediliste,341 pediaatriliste,342,343 spinaalsete,344 uroloogiliste345 operatsioonide puhul)
2. Mida suurem on eeldatav verekaotus, seda enam on näidustatud juhitava hüpotoonia kasutamine koos teiste meetoditega (nt erütropoetiini manustamine, vere kogumine ja tagasijuhtimine)346—350
3. Kasuta individualiseeritud lähenemist, sõltuvalt operatsiooni liigist ja patsiendi eelnevast kliinilisest seisundist
a. Suhteliseks vastunäidustuseks juhitavale hüpotooniale on kontrollimatu hüpertoonia, südame isheemiatõbi, peaaju veresoonte haigused, raske kopsuhaigus, neeru- või maksahaigus, rasedus, hüpovoleemia
4. Hüpotoonilist epiduraalanesteesiat on edukalt kasutatud eakatel patsientidel, kellel on mõni kaasuv tervisehäire, kaasa arvatud madal südame minutimaht südamevatsakeste düsfunktsiooni tagajärjel351,352
5. Mõned hüpotooniat esilekutsuvad toimeained (nt nitroglütseriin, naatriumnitroprussiid) võivad ajutiselt kahandada trombotsüütide agregatsiooni,353,354 kuid kliinilised tagajärjed ei pruugi normaalse trombotsüütide funktsiooniga patsientidel olla märkimisväärsed
I. Muud anesteetilised aspektid
1. Normovoleemiline aneemia on enamasti hästi talutav (vt 7.)
2. Pidev kõrge FiO2 patsientidel, kellel hapniku transport on piiratud
3. Regionaalne/epiduraalne anesteesia355—360
Märkus: Nii regionaalse kui üldanesteesia korral ei ole täheldatud reeglipärast verekaotuse vähenemist. Olenemata anesteesialiigist (regionaalne, üldanesteesia jne), peab anesteesiatehnika verekao vähendamise seisukohalt olema hoolega läbimõeldud ja läbi viidud (ntasend, ventilatsioon, juhitav hüpotoonia).
4. Kontrolli intraoperatiivset vererõhku ning väldi operatsiooniaegset hüpertooniat, eriti veresoonte operatsioonide korral361,362
a. Kardiovaskulaarsete probleemidega patsiendid võivad taluda mõõdukat vererõhu alandamist. Taga piisava veremahu kaudu adekvaatne koronaarne verevarustus
J. Vere kogumine ja tagasijuhtimine (cell salvage)/autotransfusioon
1. Intraoperatiivne vere kogumine363—374
a. Vererakkude kogumine võimaldab kiiresti kasutada autoloogilist verd suure verekaotuse korral375,376
b. Onkoloogiliste operatsioonide korral verd kogudes377 kasuta leukotsüütide sisaldust vähendavat filtrit378—380 kas ilma või koos kiiritamisega381,382
c. Bakteriaalse saastumise ohu korral (nt soolevigastus), kasuta profülaktiliselt pre-ja/või postoperatiivselt süsteemset antibiootikumravi. Kaalu antibiootikumide lisamist antikoagulantide-või soolalahusele383
d. Ettevaatusabinõude rakendamisel sünnitusabi operatsioonide puhul esineb amnioni vedeliku embolismi harva384
K. Verekomponentide sekvestratsioon
1. Autoloogilise vere ühe- või mitme komponendi operatsiooniaegne ferees/sekvestratsioon385—388
2. Trombotsüütiderikas plasma389,390
3. Trombotsütaferees391,392
L. Intraoperatiivne hemodilutsioon
1. Akuutne normovoleemiline hemodilutsioon (ANH)393—399
a. ANH tõhusus on proportsionaalne patsiendilt võetava vere kogusega. ANH võib olla tõhusam, kui patsiendilt võetakse operatsiooni algul 1000 ml või rohkem autoloogilist verd (vt 1.F.2.)
b. Kui säilitatakse intravaskulaarne maht, jäävad vererõhk ja südametegevus praktiliselt muutumatuks400,401
c. Operatsiooni algul võetud veri kantakse vastavalt olukorrale tagasi kas operatsiooni ajal või pärast seda, et säilitada soovitav ANH-järgne hemoglobiini kontsentratsioon
d. ANH-d on valikuliselt kasutatud südamehaigusega patsientidel,402—405 kuid tuleks olla ettevaatlik selle kasutamisel koos anesteetikumidega, millel on negatiivne inotroopne toime.406,407 Erilist valvsust võib vaja minna patsientide puhul, kellel on maksa- või neerufunktsiooni häireid, kardiovaskulaarseid, tserebrovaskulaarseid või kopsuhaigusi
e. Väikelaste puhul on ANH ohutu ja tõhus408—410
2. Akuutne hüpervoleemiline hemodilutsioon (AHH)411—415
a. AHH puhul manustatakse operatsiooni algul verd mittesisaldavat vedelikku, et kahandada hematokriti näitu
b. Võrreldes ANH-ga on AHH puhul hapnikutranspordi võime ja perifeerne hapniku omastatavus kudedes suurem ning AHH on hästi talutav416
c. Kuigi AHH võib verekao vähendamise seisukohalt olla vähem efektiivne kui ANH, on selle turvalisuspiirid eakate kirurgiliste patsientide puhul suuremad417—419
Märkused:
1. Hemodilutsiooni võib kasutada kas üksinda või koos teiste meetoditega, nagu preoperatiivne erütropoetiini manustamine, juhitav hüpotoonia või vere kogumine ja tagasijuhtimine.420,421 Optimaalne oleks, kui hemodilutsioon oleks osa vere kirurgilise käsitlemise integreeritud programmist.422
2. Kirurgilise hemodilutsiooni ajal talutakse mõõdukat aneemiat üldiselt hästi, kuna vere maht on kontrolli all. Kirjanduses toodud soovitused minimaalse hemoglobiinitaseme kohta on tavaliselt ägeda verekaotuse kontekstis.
3. Südamekirurgia puhul on tõendeid, et kunstliku vereringeaparaadi täitemahu vähendamine ja mõõdukas hemodilutsioon kahandavad märkimisväärselt allogeensete vereülekannete sagedust.423,424 Kaalu arteriaalse pumbamahu vähendamist („eeltäiteta pumba” kasutamist), et säilitada kõrgem intraoperatiivne hematokriti tase.425 Kaalu samaaegset ultrafiltreerimist (vt 4.M.).
M. Hemofiltratsioon/hemokontsentratsioon
1. Kaalu trombotsüütide, hüübimisfaktorite ja plasmaproteiinide säilitamiseks426—428 ultrafiltreerimist tsentrifuugimise asemel
a. Kasuta ultrafiltreerimist lisaks vererakkude kogumisele ja tagasijuhtimisele, et vältida plasma äraviskamist cell salvage seadme kasutamisel429
2. Pärast kardiopulmonaalset šunteerimist kontsentreeri oksügenaatori jääkverd ja reinfundeeri patsiendile
3. Imikute ja väikelaste südameoperatsioonide puhul kasuta spetsiaalset väiksemat tehisvereringe kontuuri, intraoperatiivset vere kogumist, antifibrinolüütilisi aineid ja modifitseeritud ultrafiltreerimist ning võta arvesse nende paremat aneemia taluvust430
5. POSTOPERATIIVNE RAVI
A. Verekaotuse hoolikas kontroll
1. Jälgi patsienti sageli, et märgata väiksematki veritsust või muutusi verehüübivuses, ning sekku viivitamatult
2. Verekaotusele viitavad märgid:431
a. Valu, haavaturse, naha pinge opereeritud piirkonnas või selle ümber
b. Hemodünaamika ebastabiilsus
c. Vedelikubilanss
Märkus: Infusioonteraapia ebaefektiivsus on sageli põhjustatud jätkuvast verejooksust. Kahtlusta eelkõige verejooksu, kui patsiendil on hüpovoleemia, vaatamata optimaalsele vedelike manustamisele.
d. Kliinilised sümptomid (nt vertiigo, iiveldus, janu, düspnoe, tahhükardia, tahhüpnoe, liighigistamine, vaimse seisundi muutused, šokk)
e. Järjestikustes analüüsides vähenev hemoglobiini/hematokriti näit (individualiseeri analüüsid vastavalt kliinilisele seisundile; minimaalne kogus verd analüüsideks)
f. Järjest kahanev tsentraalne veenirõhk
g. Haavadrenaaž
3. Verejooksu diagnoosimine432,433
a. Arvesta verejooksu asukohaga:
(1) Verejooks ühest kohast (nt operatsioonihaavast) on tõenäoliselt tingitud lokaalsest kirurgilise hemostaasi defektist
(2) Difuusne verejooks võib viidata üldisele hemostaatilisele probleemile (nt immitsemine limaskestadest, i/v kanüülide juurest, laialdased petehhiad, purpura, ulatuslikud ekhümoosid, hematuuria)
Märkused:
1. Suhteliselt normaalsed hüübivustesti tulemused suure verejooksu korral viitavad pigem kirurgilisele verejooksu allikale kui koagulopaatiale.
2. Immitsemine võib olla põhjustatud hüübivushäirest (nt trombotsüütide düsfunktsioonist või vere lahjenemisest tulenevast trombotsütopeeniast).
b. Mõtle, milliseid ravimeid on hiljuti manustatud (nt aspiriin ja aspiriini sisaldavad ravimid, MSPVA-d, antikoagulandid/antitrombootilised toimeained, mõningad antibiootikumid, ravimid, mida patsient on omal käel tarvitanud)
4. Pidev vähene verekaotus (nt vere immitsemine) võib muutuda kliiniliselt oluliseks, kui sel lastakse kesta pikka aega
B. Verejooksu viivitamatu peatamine
1. Farmakoloogiline hemostaas
3. Viivitamatu kontroll verejooksu üle
a. Kliiniline kogemus ja kliinilise olukorra analüüsimine võimaldab anestesioloogil kirurgiga konsulteerides hinnata, kas operatsioonijärgne verejooks on ulatuslik ja nõuab kohest kordusoperatsiooni
C. Operatsioonijärgne vere kogumine438—446
Märkus: Suure verejooksuga patsiendi puhul kaalu ajutist vere kogumist ja tagasijuhtimist (cell salvage), kuni patsiendi kiire transportimiseni operatsiooniruumi kirurgilise hemostaasi teostamiseks.
D. Hemostaas/koagulatsioon447
1. Individuaalne hepariini neutralisatsioon448—450
2. Kaalu koagulatsiooni ja trombotsüütide funktsiooni monitooringut ekspressanalüüsidena (nt tromboelastogramm, Sonoclot). See aitab leida optimaalseimat hemostaatilist meetodit, hinnata trombotsüütide funktsiooni, eristada mehaanilist verejooksu hemostaatilisest, identifitseerida hüperkoagulatsiooniga ja hepariin-resistentseid patsiente ning jälgida fibrinolüüsi
3. Säilita normaalne kehatemperatuur (vt 4.G.)
E. Läbimõeldud infusioonravi
1. Vahetult pärast operatsiooni aktiivne infusioonravi, et vähendada hemodilutsiooni, tagada adekvaatne perfusioon ja elutähtsate organite talitlus; väldi hüpertooniat451—453 (vt 3.A.)
a. Kudede perfusiooni saab hinnata veregaasi näitude, patsiendi teadvuse ja diureesi järgi
2. Säilita normovoleemia hemodünaamiliselt stabiilse patsiendi puhul454
F. Kontrolli vererõhku/väldi hüpertooniat
1. Kaalu, kas verejooksuga patsient talub mõõdukat hüpotooniat (nt keskmine arteriaalne rõhk 60—70 mm/Hg normotoonilisel patsiendil), samal ajal püüa verejooksu peatada
2. Kasuta sobivat asendit ja optimaalset ventilatsioonitehnikat
G. Erütropoetiinteraapia (vt 1.D.3.)
H. Trombemboolia läbimõeldud profülaktika
1. Kliinilist otsustusvõimet kasutades individualiseeri antikoagulantravi ajastus, annustamine ja kestus, arvestades verejooksu ja trombemboolia riski.455,456 Väldi rutiinset profülaktikat
a. Antikoagulantravi saanud patsiendi pidev kliiniline ja laboratoorne monitooring, vähendamaks verejooksuriski
b. Kaalu väikeses annuses madalmolekulaarse hepariini kasutamist
c. Patsientidele, kellel on suur verejooksu ja tromboosi oht ning kes vajavad erakorralist opereerimist, manusta lühikese toimeajaga antikoagulante, mille toimet on võimalik jälgida konventsionaalsete meetoditega (nt hepariin, lepirudiin)
2. Kui on tõendeid verejooksu jätkumisest, lõpeta antikoagulantide või antitrombootiliste ravimite manustamine, asenda need teiste ravimitega või vähenda annust
3. Kaalu kompressioonsukkade ja „labajalapumba” (foot pumps) või õõnesveeni filtrite kasutamist patsientidel, kellel on suurenenud verejooksu ja tromboosi oht (kui hepariini kasutamine on vastunäidustatud)457—459
I. Analgeetikumide läbimõeldud kasutamine
1. Arvesta ravimite kõrvaltoimete ja koostoimetega (nt trombotsüütide düsfunktsioon, trombotsütopeenia)
2. Mõningad MSPVA-d suurendavad tõenäolisemalt postoperatiivset verejooksu460
J. Infektsioonide profülaktika
K. Gastrointestinaalse verejooksu profülaktika (vt 2.C.)
L. Lisatoitainete manustamine461
6. AKUUTSE VEREJOOKSU JA ŠOKI RAVI
Akuutse verejooksuga traumapatsientidel on ravi esimene ja tähtsaim samm välise ja sisemise verejooksu peatamine. Teiseks, kontrollimatu verejooksu korral kasuta veremahu mittetäielikku taastamist. Muuda minimaalseks aeg, mil patsient on kas sündmuskohal või erakorralise meditsiini osakonnas. Vajalikud ressursid ja vahendid (kirurgiline personal, autotransfusiooniseadmed) tuleks mobiliseerida otsekohe. Paljude spetsialistide koostöös on võimalik olukorda hinnata, peatada verejooks ja samaaegselt taastada veremaht. Kaalu verejooksu peatamiseks mitme meetodi samaaegset rakendamist (nt farmakoloogiline ja mehaaniline). Hea planeerimine, organiseeritus ja hästi kätteõpitud toimimisviisid aitavad raviga otsekohe peale hakata.
A. Peata verejooks
1. Otsene surve, vastava kehaosa kõrgemale tõstmine, rõhkside
2. Kaalu žguti kasutamist
4. Kasuta diagnostilisi meetodeid, mis annavad kiireid tulemusi (nt ultraheli)465—470 ja võimaldavad õigeaegselt otsuseid langetada
5. Mõõdukas hüpotoonia (vt 6.B.)
6. Akuutse verejooksuga patsientide kohene opereerimine471,472 (vt 4.B.3.)
a. Modifitseeritud kirurgiline tehnika verejooksu kiireks peatamiseks473—478
b. Ravitaktika hulgitraumade korral479—486 (vt märkusi allpool)
c. Vaagnaluu murdude korral varajane stabiliseerimine (nt väline fikseerimine)487—489 või antišoki vahendite kasutamine (tamponaadi efekt)490
d. Minimaalselt invasiivsed meetodid (nt endoskoopia gastrointestinaalse verejooksu korral)491—493
7. Autotransfusioon / vere kogumine ja tagasijuhtimine494—500 (vt 4.J.)
a. Verd, mis on kogunenud rinna- või kõhuõõnde löögi või torkehaava tagajärjel, on võimalik dreeni abil koguda ja retransfundeerida
b. Kohaste ettevaatusabinõude rakendamisel on enteraalselt saastatud vere autotransfusioon õnnestunud ilma tüsistusteta501,502
8. Arteriaalne embolisatsioon503—510
a. Vajadusel kiire angiograafiline embolisatsioon verejooksuga patsientidel, kellel võib kirurgiline sekkumine põhjustada tamponaadi efekti kadumise ja tuua kaasa suure verekaotuse511
b. Konservatiivse ravi osana kaalu angiograafilist embolisatsiooni verejooksuga patsientidel, kes on hemodünaamiliselt stabiilsed
Märkused:
1. Väldi viivitamist. Verejooksu kohene peatamine peaks olema esmatähtis.512
2. Tööta välja tegevuskava hulgitraumade korral, et saavutada hemodünaamiline kompromiss: esiteks laparotoomia ja suurte vaskulaarsete vigastuste kiire kontroll, infitseerumise vältimine, aega võitvate meetodite kasutamine (nt haava tamponeerimine), et taastada eluspüsimiseks vajalik füsioloogiline seisund, ja planeeritud etapiviisilised kordusoperatsioonid lõplikuks kirurgiliseks raviks. Selleks tuleb aegsasti tajuda patsiendi füsioloogilisi piire ning operatsiooni kestust ja ulatust vajadusel kohe muuta.
3. Kasuta ettevaatusabinõusid, et vältida verejooksu, mis on seotud tamponaadi eemaldamisega haavast.513,514
B. Šoki ravi
1. Trendelenburgi/šokiasend (patsiendi pea asetseb jalgadest allpool)
2. Läbimõeldud/individualiseeritud veremahu taastamine (vt 3.A.)
a. Kontrollimatu verejooksu korral kaalu veremahu mittetäielikku taastamist (keskmine arteriaalne rõhk 55—70 mm/Hg), millest piisab kudede perfusiooni tagamiseks kuni verejooksu kindla sulgemiseni515—525 (va peatraumadega patsientide puhul)
(1) Kontrollimatu verejooksu korral võib agressiivne veremahu taastamine või antišoki riietuse kasutamine arteriaalse või venoosse vererõhu tõstmiseks suurendada verejooksu ja panna liikuma trombi526—530
(2) Kolloidlahuste infundeerimine võib kiiremini ja tõhusamalt parandada intravaskulaarse voluumeni puudujääke ning aidata vältida perifeerset turset
b. Väldi liiga kiiret infusiooni531
c. Kasuta eelsoojendatud infusioonlahuseid
(1) Eelsoojendamata infusioonlahuste manustamine võib põhjustada hüpotermiat ja koagulopaatiat
d. Vajadusel kasuta intraossaalset teed, kui lastel või täiskasvanud patsientidel ei ole võimalik kohene intravenoosne juurdepääs532,533
C. Taga ringleva vere maksimaalne oksügenisatsioon
1. Avatud hingamisteed, hapnikravi, kopsukahjustuste ravi (vt 3.)
D. Säilita normaalne kehatemperatuur
2. Intravenoossete vedelike, kehaõõne loputusvedelike ja sissehingatavate gaaside, õhu eelsoojendamine
Märkus: Üksikjuhtudel võib olla näidustatud terapeutiline hüpotermia.538
E. Varajane erütropoetiinravi
1. Suures annuses rekombinantne erütropoetiin (r-HuEPO), vähendamaks aneemia kestust539—543
a. Raskes seisundis patsiendid ei pruugi akuutsele aneemiale reageerida piisava erütropoeesiga või endogeense erütropoetiini toime jääb nõrgaks544,545
2. i/v raua täiendav manustamine546—549
F. Akuutse aneemia ravi550
1. Taga maksimaalne hapnikuga varustamine (vt 3.)
a. Säilita normaalne veremaht (vt 7.B.)
b. Taga adekvaatne südame minutimaht
2. Vähenda iatrogeenset verekaotust (vt 2.A.)
3. Vähenda hapnikuvajadust (vt 3.C.)
G. Antibakteriaalne profülaktika
1. Kaaludes profülaktilist antibiootikumide manustamist, võta arvesse, kui palju organeid on vigastatud, kui ulatuslik on kontaminatsioon ja kas on soolevigastusi551,552
2. Haavade kohene ja adekvaatne puhastamine, vältimaks infitseerumist553 (eriti fekaalset kontaminatsiooni)
H. Trombemboolia vältimine
1. Hulgitraumaga patsientide puhul, kellel on suur trombemboolia risk (ja antikoagulandid on vastunäidustatud verejooksu tõttu ning mehaaniline profülaktika ei ole võimalik vigastuste tõttu), kasuta alumise õõnesveeni filtrit ja pidevat järelevalvet
I. Vajadusel õigeaegne üleviimine teise raviasutusse
1. Vajadusel tee juba eelnevalt korraldusi haige üleviimiseks, kui kohapeal puuduvad vajalikud oskused ja võimalused
7. FÜSIOLOOGILINE REAKTSIOON ANEEMIALE
A. Kompensatoorsed mehhanismid554
1. Suurenenud südame minutimaht (löögisagedus ja -maht)
2. Verevoolu ümberjaotumine elutähtsate organite (südame ja aju) perfusiooniks
3. Koed omastavad verest rohkem hapnikku555,556
4. Hapniku väiksem afiinsus hemoglobiiniga
a. Hapniku transport kudedesse suureneb oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera paremnihke tulemusena, mis omakorda on tingitud 2,3-DPG taseme tõusust
Märkused:
1. Kroonilise ja akuutse aneemia adaptatsioonimehhanismid erinevad.
2. Normovoleemilise aneemia korral tagab vere viskoossuse vähenemine vaskulaarse resistentsuse kahanemise, venoosse vere tagasivoolu suurenemise ning südame minutimahu tõusu.
3. Vere viskoossuse vähenemine võib alandada tromboosiriski.
B. Normovoleemilise aneemia tolerants
1. Kaasuva haigusega kriitilises seisundis patsiendid taluvad mõõdukat normovoleemilist aneemiat hästi557—560
2. Teadaolevalt taluvad lapsed hästi ulatuslikku intraoperatiivset isovoleemilist hemodilutsiooni561
3. Teadaolevalt taluvad anesteesia korral täiskasvanud patsiendid hästi hemodilutsiooni hematokriti 15%-lise tasemeni562—564
4. Uuringud tervete puhkeseisundis täiskasvanutega näitavad adekvaatset hapniku transporti ning normovoleemilise aneemia talumist hemoglobiini taseme korral 45 g/l.565,566
Märkused:
1. Uuringus, mis hõlmas 8787 eakat reieluukaelamurruga patsienti, ei avaldanud aneemia Hb tasemega 80 g/l mingit mõju letaalsusele isegi kardiovaskulaarse haigusega patsientide puhul.567
2. „10/30” transfusioonilävi on meelevaldne ja iganenud. Erütrotsüütide ülekande tõhusust ei ole kinnitanud ükski korrektselt kontrollitud uuring.568—570 Teaduslike andmete põhjal ei ole võimalik panna paika ühtset ohutut hemoglobiinitaseme näitu ega transfusiooniläve.571,572
3. Kompensatoorseid mehhanisme, tänu millele on võimalik taluda normovoleemilist aneemiat, võivad mõjutada mitmed tegurid, mis nõuavad lisameetmeid adekvaatse hapnikuga varustatuse tagamiseks:
(1) vasaku vatsakese düsfunktsioon ja medikamentoosne ravi (nt beeta-adrenergilised või kaltsiumikanali blokaatorid);
(2) teatavad ravimid, nagu anesteetikumid, uinutid ja neuromuskulaarsed blokaatorid;
(3) intraoperatiivsed seisundid (nt hüpotermia).
C. Konserveerimise mõju erütrotsüütidele
1. Hemoglobiini kahjustunud hapnikutranspordivõime 2,3-DPG taseme languse tõttu konservveres. Võib olla reversiivne 24—48 tunni jooksul573,574
2. Erütrotsüütide elastsuse vähenemine. Võib mõjutada negatiivselt kudede hapnikuga varustamist sepsise ja septilise šoki korral575,576
3. Vähenenud hapniku transport, mis on tingitud mikrotsirkulatsiooni halvenemisest ja/või mikroagregaatide moodustumisest konservveres. See võib takistada mikrovereringe hapnikuvahetust sepsise ja šoki korral577
Jehoova tunnistajate haiglainfoteenistus
Kliinilised tegevuskavad kirurgias verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ning aneemia ärahoidmiseks ja ravimiseks ilma vereülekandeta a
© 2001, 2023 Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Email: HIS@jw.org
a Käesolev dokument on mõeldud arstkonnale teabe- ja viitematerjaliks. See ei anna meditsiinilisi nõuandeid ega ravisoovitusi ega asenda kvalifitseeritud arsti. Selle dokumendi väljaandjad ei soovita ühtegi konkreetset testi, arsti, toodet ega protseduuri, vaid on lihtsalt püüdnud anda täpset ja ajakohast teavet. Siiski mitte kõik loetletud ravivõtted pole kõigile patsientidele sobivad või vastuvõetavad. Igal tervishoiuteenuse osutajal on vastutus hoida end kursis värske infoga, kaaluda eri ravivõimalusi ja aidata patsientidel teha otsuseid, mis on kooskõlas nende soovide, väärtuste ja veendumustega. Patsiendid peaksid oma terviseseisundi ja ravi kohta alati küsima nõu kvalifitseeritud tervishoiutöötajalt.
