1. KLIININEN ARVIOINTI / LEIKKAUSTA EDELTÄVÄ SUUNNITTELU

A. Esitiedot ja fyysinen tutkimus¹

• 1. Aiemmat anemiat

• 2. Aiemmat epänormaalit verenvuodot (potilaalla ja omaisilla)²

  • a. Synnynnäiset/hankinnaiset vuotohäiriöt^3,4 (tiedossa jo syntymästä saakka; itsestään tai vähäisestä syystä syntyvät mustelmat; pitkittynyt vuoto nenästä tai pienestä kudosvauriosta; obstetriset tai gynekologiset syyt, kuten runsaat/ylimääräiset kuukautiset, raskaus)

• 3. Samanaikainen sairaus/vaurio (munuaiset, maksa, sydän tai keuhkot)

• 4. Aiemmat hoidot/leikkaukset

  • a. Toimenpidetyypit ja verenhukan suuruus (esim. ympärileikkaus, nielurisojen poisto, hampaiden ja varsinkin poskihampaan poisto)

  • b. Aiemmat hoidot tai tekijät, jotka saattavat lisätä vuotoriskiä (esim. uusintaleikkaus suunnitellussa leikkauskohdassa, tunnetut tai epäillyt merkittävät kiinnikkeet, sädehoito)

•  5. Meneillään oleva lääkitys, joka saattaa haitata hemostaasia^5-7

  • a. Asetyylisalisyylihappo, NSAID-lääkkeet, antikoagulantit, verihiutaleiden yhteentakertumisen estäjät (esim. absiksimabi, tiklopidiini), antibiootit (esim. beetalaktaamit kuten penisilliinit ja tikarsilliini)

  • b. Resepti- ja käsikauppalääkkeet, jotka sisältävät asetyylisalisyylihappoa tai NSAID-lääkkeitä^8,9

  • c. Ravintolisät tai rohdokset, jotka saattavat vaikuttaa hyytymiseen^10-14

• 6. Fyysinen tutkimus (esim. suurentunut maksa, suurentunut perna, hiussuonipurkaumat, purppura, mustelmat, verta nivelessä, viitteitä verisuonten kollageenivaurioista, hiussuoniluomet, viitteitä muusta sairaudesta, johon liittyy hemostaasihäiriöitä)

B. Valikoiva laboratorioarviointi

• 1. Anemian diagnosointi^15-17

  • a. Täydellinen verenkuva

  • b. Seerumin ferritiini

  • c. Seerumin B₁₂-vitamiini¹⁸

  • d. Seerumin folaatti

  • e. Perifeerisen veren sivelyvalmiste

• 2. Harkitut lisätutkimukset (jos esitiedot, epänormaalit kliiniset tiedot, meneillään oleva lääkitys ja hemostaattisen haasteen aste antavat aihetta)¹⁹

  • a. Hyytymiskokeet

    • 1) PT, PTT, vuotoaika

    • 2) Verihiutaleiden toiminta, tarttuvuus, yhteentakertuminen

    • 3) Fibrinogeenipitoisuus

    • 4) Fibriinin pilkkoutumistuotteet / D-dimeeri

    • 5) Spesifit hyytymistekijämääritykset

    • 6) Ristosetiinin kofaktoriaktiivisuuden määritys

  • b. Maksan toimintakokeet

  • c. Munuaisten toimintakokeet

• Huom.

  • 1. Yksityiskohtainen tutkimuspaketti saattaa olla paikallaan, jos toimenpiteeseen voi liittyä merkittävä verenhukka.

  • 2. Jos leikkausta edeltävissä laboratoriokokeissa ilmenee jotakin poikkeavaa, harkitse leikkauksen lykkäämistä, kunnes korjattavissa olevat poikkeavuudet on hoidettu.

  • 3. Jos potilaalla on ollut aiemmin epänormaalia tai runsasta verenvuotoa tai hänellä epäillään verihiutaleiden toimintahäiriötä, harkitse hematologin konsultoimista.

C. Lääkitys ja hyytymisstatus²⁰

• 1. Varo lääkkeiden aiheuttamia hyytymishäiriöitä

  • a. Kipulääkkeet. Harkitse vuototaipumusta lisäävien lääkkeiden annon keskeyttämistä (3–14 vrk ennen leikkausta) ja niiden korvaamista tilapäisesti vaihtoehtoisella hoidolla (esim. NSAID-lääkkeillä, joilla lyhyt puoliintumisaika):

    • 1) Aspiriini/asetyylisalisyylihappo ja sitä sisältävät yhdisteet (käyttö keskeytettävä viimeistään 7 vrk ennen leikkausta)

    • 2) NSAID-lääkkeet, joilla pitkä puoliintumisaika (esim. tenoksikaami, fenyylibutatsoni) (käyttö keskeytettävä 3–14 vrk ennen leikkausta tai aiemmin)

    • Huom. NSAID-lääkkeiden puoliintumisajat saattavat kasvaa iäkkäillä.

  • b. Antibiootit (esim. beetalaktaamit, kuten penisilliini ja tikarsilliini suurina annoksina)

• 2. Antikoagulanttilääkitys

  • a. Harkitse antikoagulanttien tai verihiutaleiden estäjien käytön keskeyttämistä tai korvaamista (esim. varfariini hepariinilla) ennen leikkausta. Harkitse antikoagulantin käytön aiheellisuutta ja leikkauksen kiireellisyyttä ja ota huomioon, millaista leikkausta suunnitellaan ja millaista anestesiaa aiotaan käyttää

  • b. Siirrä myöhemmäksi antikoagulantteja/verihiutaleiden estäjiä käyttävien potilaiden leikkaus, jos se ei ole kiireellinen (jotkin näistä lääkkeistä saattavat estää verihiutaleiden toiminnan palautumattomasti jopa 14 vuorokaudeksi)

  • c. Jos leikkaus on kiireellinen, hyytyminen tulee normalisoida tarkoituksenmukaisilla valmisteilla^21-24 (esim. K-vitamiini, hyytymistekijät VIIa ja IX rekombinanttivalmisteina tai tiivisteinä)

  • d. Harkitse tarkoituksenmukaista hyytymistekijöiden korvaushoitoa (ks.  4.F.)

• 3. Tarkista muut nykyiset lääkkeet

  • a. Selvitä, käyttääkö potilas ravintolisiä tai rohdoksia, jotka saattavat vaikuttaa hyytymiseen tai verihiutaleiden toimintaan, ja keskeytä niiden käyttö (ks.  1.A.5.)

  • b. Selvitä sivuvaikutukset ja lääkkeiden yhteisvaikutukset (esim. verihiutaleiden toimintahäiriö, verihiutaleiden niukkuus, vuoto, punasolutuotannon estyminen, anemia)

• 4. Hoida synnynnäiset/hankinnaiset vuotohäiriöt²⁵

  • (ks.  4.F. Hemostaasin edistäminen lääkkeillä)

D. Anemian hoito

• 1. Selvitä anemian mahdolliset syyt ja ryhdy tarvittaviin toimiin²⁶

  • a. Merkittävä gynekologinen verenvuoto on saatava hallintaan hormonihoidolla ennen leikkausta

• 2. Hoida raudanpuute²⁷ (oraalisesti / muuta tietä)

  • a. Laskimoon annettu rauta voi täydentää rautavarastoja nopeammin ja tehokkaammin kuin oraalinen tai lihakseen annettu rauta.^28,29 Harkitse infuusiota suolaliuoksessa³⁰

  • b. Raudan antamista laskimoon tulisi harkita seuraavissa tapauksissa: rautavarastot vähissä, oraalinen rauta ei siedetty, imeytyminen riittämätöntä, hoitomyöntyvyys kyseenalainen tai potilaalla krooninen tai vakava verenhukka.^31,32 Anna koeannos³³

  • c. Oraalisen raudan hyötyosuus saattaa kasvaa, jos samanaikaisesti annetaan askorbiinihappoa³⁴

• Huom. Lääkkeen tai aineen (esim. rautadekstraanin) antaminen muuten kuin oraalisesti voi aiheuttaa allergisen tai anafylaktisen reaktion, joten asianmukainen varovaisuus on tarpeen. Sivuvaikutuksista kertovat merkit ja oireet tulee tunnistaa nopeasti, ja hoitotoimenpiteisiin tulee ryhtyä ajoissa.

•  3. Rekombinantti erytropoietiini (rHuEPO)^35,36

  • a. Vaste rHuEPO:on on annosriippuvainen ja yksilöllinen.³⁷ Suurenna annosta tai muuta annostelureittiä vasteen parantamiseksi³⁸

  •  b. Lähes kaikki potilaat tarvitsevat jossain vaiheessa lisärautaa transferriinisaturaation nostamiseksi tai ylläpitämiseksi tasoilla, jotka tukevat riittävästi rHuEPO:n tehostamaa punasolutuotantoa^39-41

  • c. Imeväisille ja lapsille on raporttien mukaan annettu rHuEPO:a ilman merkittäviä sivuvaikutuksia^42-44

  • d. Selvitä rHuEPO-hoidon puutteelliseen vasteeseen vaikuttavat tekijät ja korjaa tilanne:

    • 1) Raudanpuute. Harkitse suonensisäisen raudan kokeilemista

    • 2) Punasolutuotannossa tarvittavien aineiden puutokset. Harkitse folaatti- ja B₁₂-vitamiini- täydennystä⁴⁵ (etenkin iäkkäillä sekä potilailla, joille on tehty mahaleikkaus⁴⁶)

    • 3) Lisäkilpirauhasten liikatoiminta

    • 4) Infektio, tulehdus tai syöpätilanne

• 4. Harkitse androgeenihoitoa, jos vaste rHuEPO:on on huono annoksen huomattavasta suurentamisesta huolimatta tai jos rHuEPO:a ei ole käytettävissä⁴⁷

• Huom. Androgeenihoidon yhteydessä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on sydän-, munuais- tai maksasairaus.

• 5. Ravitsemuksen tukeminen

E. Punasolutuotannon optimointi ennen leikkausta

• 1. Anna lisärautaa leikkauksen jälkeisen punasolutuotannon tukemiseksi, vaikka potilaalla olisi normaalit rautavarastot^48,49

• 2. Käytä rHuEPO:a hematokriitin nostamiseksi lievästi aneemisilla potilailla, kun heille tehtävät toimenpiteet voivat aiheuttaa huomattavaa verenhukkaa. Tämä helpottaa autologisten verensäästötekniikoiden käyttöä leikkauksen aikana ja/tai minimoi leikkauksen jälkeisen anemian^50-56

• 3. Harkitse rHuEPO:n käyttöä hemoglobiinipitoisuuksien nostamiseksi ennen leikkausta potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus, jotta sydänlihaksen hapenpuutteeseen liittyvät riskit pienenevät^57,58

F. Muu leikkausta edeltävä suunnittelu^59-63

• 1. Arvioi leikkauksen jälkeinen hematokriitti laskemalla potilaan veritilavuus ja odotettavissa oleva verenhukka (ota huomioon potilaan kunto, diagnoosi, leikkaustyyppi sekä kirurgin ja anestesiologin taidot)

•  2. Jos harkitaan hemodiluutiota, poistettava verimäärä (V) tai optimaalinen lähtöhematokriittiarvo (Hkr_l) voidaan laskea seuraavan kaavan avulla: V = AVT x (Hkr_l – Hkr_m) / Hkr_k (jossa AVT on arvioitu veritilavuus, Hkr_m on hematokriitin minimiarvo ja Hkr_k on sen keskiarvo [(Hkr_l + Hkr_m)/2])

• 3. Jos odotettavissa oleva verenhukka vaikuttaa erittäin haitallisesti potilaan hematokriittiin:

  • a. Harkitse kirurgisen toimenpiteen modifioimista. Tekniset seikat ja leikkaustekniikka vaikuttavat merkittävästi verenhukan suuruuteen⁶⁴

  • b. Selvitä, millä leikkausta edeltävillä strategioilla voidaan optimoida hemoglobiinipitoisuus, hyytyminen ja potilaan kunto leikkauksen yhteydessä⁶⁵

  • c. Valitse autologisista ja muista verta säästävistä tekniikoista tarkoituksenmukaiset yhdistelmät käytettäväksi leikkauksen aikana ja sen jälkeen

• 4. Samanaikaisen sairauden hoito (esim. sydän- ja keuhkosairaus^66,67)

• 5. Optimoi paino ja/tai fysiologinen tila. Harkitse elektiivisen leikkauksen lykkäämistä, kunnes potilaan kunto on optimoitu

2. VERENHUKAN MINIMOINTI LEIKKAUKSEN YHTEYDESSÄ

 A. Rajoitettu diagnostisten verinäytteiden otto^68-70

• 1. Tee vain välttämättömät kokeet

• 2. Pienennä näytetilavuutta (lasten näyteputket aikuisille)

• 3. Tee monta koetta samasta näytteestä

• 4. Mikronäyte-/mikroanalyysimenetelmät

• 5. Harkitse noninvasiivista verikaasujen seurantaa ja laitteistoa

B. Ei-diagnostisen hoitoperäisen verenhukan minimointi^71,72

 C. Gastrointestinaalikanavan vuotojen ehkäisy

• 1. Harkitse stressiperäisten mahahaavojen ehkäisyä riskipotilailla^73,74

  • a. Ravitsemus suun kautta

  • b. Sukralfaatti

  • c. H₂-reseptorin salpaajat

  • d. Protonipumpun estäjät

  3. HAPENKULJETUKSEN YLLÄPITÄMINEN

  A. Sydämen minuuttitilavuuden/nestetilavuuden optimointi

• 1. Ylläpidä kiertävän verimäärän tilavuutta

  • a. Kristalloidit

    • 1) Ringerin laktaatti

    • 2) Normaali suolaliuos

    • 3) Hypertoninen suolaliuos^75-81

  • b. Kolloidit

    • 1) Pentatärkkelys (ja pienimolekyylipainoiset tärkkelykset)

    • 2) Hydroksietyylitärkkelys^82,83 (saattaa haitata hyytymistä, ks.  Huom. 4)

    • 3) Dekstraani⁸⁴ (vaikuttaa hyytymiseen, ks.  Huom. 4)

    • 4) Gelatiini^85,86

• Huom.

  • 1. Nestekorvaus tulisi aloittaa viivyttelemättä. Neste sekä sen määrä, annostelunopeus ja ajoitus tulisi valita harkitusti.^87-89

  • 2. Jos vuotavan potilaan verenpaine palautetaan normaalille tasolle aggressiivisin keinoin ennen kuin vuoto saadaan hallintaan, verenhukka voi olla suurempi.⁹⁰ Harkitse kohtalaista alinesteytystä, hyväksyttävää hypotensiota ja samanaikaisia toimenpiteitä vuodon pysäyttämiseksi.^91-93

  • 3. Varo ylinesteytystä.⁹⁴ Vältä punasolumassan ja hyytymistekijöiden tarpeetonta laimenemista. Harkitse keuhkovaltimokatetrin tai keskuslaskimopaineen (CVP) mittausletkun käyttämistä nestekorvauksen seurantaan. Vaihtoehtona voidaan harkita noninvasiivista seurantaa.⁹⁵

  •   4. Vältä tekijöitä, jotka häiritsevät hemostaasia ja hyytymistä. Tällainen vaikutus voi olla dekstraaneilla ja suurimolekyylipainoisilla hetatärkkelyksillä.^96-101 Harkitse pienimolekyylipainoisten hetatärkkelysten tai pentatärkkelyksen käyttöä.^102-104

  • 5. Desmopressiini saattaa kumota osittain hydroksietyyli tärkkelysten^105,106 ja dekstraanien^107,108 veritulppia estävän vaikutuksen (ks. myös  4.F.).

  • 6. Hemoglobiinipitoisuuden määritykset voivat olla harhaanjohtavia, sillä niihin vaikuttavat näytteenottomenetelmät sekä in vivo- ja in vitro -⁠muuttujat.¹⁰⁹

    • 1) Hematokriittiarvojen lasku voi olla keinotekoista plasmatilavuuden tilapäisten muutosten vuoksi. Tällaisia muutoksia saavat aikaan muun muassa kolloidien ja kristalloidien anto sekä munuaistoiminnan heikkeneminen.

  •  c. Happea kuljettavat punasolukorvikkeet (kun saatavissa kliiniseen käyttöön)

    • 1) Perfluorokemikaalit

    • 2) Hemoglobiinipohjaiset hapenkuljettajat (HBOC)

• 2. Inotrooppiset aineet

• 3. Verisuonivaikutteiset aineet

B. Ventilaation ja happeutumisen optimointi

• 1. Kasvata sisäänhengitysilman happimäärää (FiO₂)^110,111

  • a. Harkitse korkeaa FiO₂:ta ja samanaikaisia toimenpiteitä anemian hoidossa^112,113

    • 1) Veren vähähappisuus aiheuttaa suurempia riskejä kuin hapen myrkyllisyys

    • 2) Harkitse samanaikaista antioksidanttihoitoa

  • b. Harkitse niiden tekijöiden kontrollointia, jotka vaikuttavat hapen sitoutumiseen hemoglobiiniin (pH, PCO₂, lämpötila)

• 2. Säädä hengityskone potilaan mukaan mekaanisen hengityksen aiheuttamien keuhkovaurioiden minimoimiseksi¹¹⁴ (esim. koneen toimintatapa, potilas vatsallaan,¹¹⁵ typpioksidin hengittäminen¹¹⁶)

  • Huom. Typpioksidin käytöllä happeutumisen parantamiseksi saattaa olla kliinisesti merkittävä vaikutus verenvuotoon, sillä se estää tilapäisesti verihiutaleiden yhteentakertumisen.

• 3. Ylipainehappihoito^117-122

 C. Hapentarpeen minimointi

• 1. Kontrolloitu hypotermia (ks.  4.G.2.)

• 2. Rauhoitus

• 3. Lihasrelaksaatio

• 4. Mekaaninen hengitys

• 5. Riittävä ja tarkoituksenmukainen kivunlievitys

4. VEREN SÄÄSTÄMINEN JA AUTOLOGISEN VEREN KÄYTTÖ LEIKKAUKSEN AIKANA

A. Eri strategioiden yhdistäminen

• 1. Mitä suurempi verenhukka on odotettavissa, sitä enemmän on aihetta käyttää erilaisia verta säästäviä tekniikoita, jotka räätälöidään kliinisen tilanteen mukaan^123-129

• 2. Eri menetelmät sopivina yhdistelminä vaikuttavat yhdessä verenhukkaa vähentävästi^130-133

B. Kirurgisia tekniikoita verenhukan minimoimiseksi

• 1. Huolellinen hemostaasi ja leikkaustekniikka

  • a. Tarkka hemostaasi käyttämällä erilaisten tekniikoiden yhdistelmää^134-142

    • 1) Mahdollisimman vähän kudosvaurioita aiheuttava tekniikka (esim. harkitse tunnettujen tai epäiltyjen kiinnikkeiden sivuuttamista avauksessa). Hyvin suunniteltu avaus verisuonettomien kudostasojen läpi^143,144

    • 2) Säästävä kudosten käsittely

    • 3) Tieto tavallisista verisuonten sijainnin poikkeavuuksista

    • 4) Vuodon ripeä ja tarkka tyrehdyttäminen

    • 5) Mekaaninen sulku (suonien sidonta, klipsit, puristimet, tilapäiset ompeleet, sulkupallot)^145-151

    • 6) Vaskulaarinen isolaatio^152-156 (esim. Pringlen menetelmä)

    • 7) Venovenoosi ohitus¹⁵⁷

  • b. Potilaan asento leikkauksen aikana^158,159

    • 1) Vältä laskimoiden puristuksiin joutumista

  • c. Kiristyssiteet^160,161

• 2. Leikkauksen keston minimointi

  • a. Leikkausajan lyhentäminen saattaa pienentää leikkauksen aikaista verenhukkaa^162,163

  • b. Harkitse leikkausryhmän laajentamista

  • c. Käykää läpi strategiat ja harjoitelkaa niitä¹⁶⁴

  • d. Huolehdi siitä, että saatavilla on laitteita ja instrumentteja, joiden avulla toimenpide voidaan tehdä ripeästi ja odottamattomista tilanteista voidaan selviytyä

•  3. Monimutkaisten leikkausten suorittaminen vaiheittain^165-169

  • a. Suunniteltu uusintaleikkaus (esim. leikkaukseen liittyy suuri verenhukka, trauma)¹⁷⁰

  • b. Harkitse ei-kirurgisten vuotojen yhteydessä tilapäistä tamponaatiota ja haavan sulkemista

C. Ehkäisevä angiografinen embolisaatio

• 1. Leikkausta edeltävä embolisaatio^171-179

D. Hemostaattiset kirurgiset laitteet

• 1) Sähköpoltto/sähkökirurgia^180,181

• 2) Ultraääniveitsi^182,183

• 3) Argonsädehyydytys^184-188

• 4) Radiotaajuusablaatio^189-191

• 5) Vesisuihkuleikkaaja^192-194

• 6) Mikroaaltolaitteet^195-197

• 7) Laser^198,199

E. Mini-invasiiviset tekniikat

• 1. Endoskooppinen/laparoskooppinen kirurgia^200-204

• 2. Ontelonsisäiset tekniikat ^205-207

• 3. Kryokirurgia^208-210

• 4. Täsmäsädehoito

  • a. Stereotaktinen sädekirurgia²¹¹ (esim. lineaarikiihdytin)

  • b. Kohteenmuotoinen ja intensiteettimuokattu sädehoito²¹²

  • c. Lyhytetäisyyksinen sädehoito²¹³

    F. Hemostaasin edistäminen lääkkeillä^214,215

•  1. Systeemiset hemostaatit

  • a. Traneksaamihappo^216-223

  • b. Aprotiniini^224-231 (kun saatavissa kliiniseen käyttöön)

    • Huom. Anna koeannos²³²

  • c. Epsilonaminokapronihappo²³³

  • d. Vasopressiini^234,235

  • e. Konjugoidut estrogeenit (laskimoon)^236-238

  • f. Oktreotidi (somatostatiini)^239-241

• Huom.

  • 1. Antifibrinolyyttejä voidaan antaa ehkäisevästi potilaille, joilla on suuri vuotoriski tai jotka vuotavat paljon leikkauksen jälkeen.²⁴²

  • 2. Aprotiniinin on raportoitu vähentävän vuotoa potilailla, joita on ennen leikkausta hoidettu aspiriinilla.^243-245

  • 3. Hemostaattisten lääkkeiden antamista leikatuille tai traumapotilaille tulisi harkita, kun vuoto on yleistynyt tai vuotokohtaan ei päästä käsiksi. Älä lykkää leikkausta, jos aktiivista vuotoa ei saada lääkkeiden avulla hallintaan.

•  2. Vahvista hyytymistekijöiden aktiivisuutta

  • a. Desmopressiini^246-252

    • Huom.

    • 1. Desmopressiinin on raportoitu vähentävän vuotoa potilailla, joita on ennen leikkausta hoidettu aspiriinilla tai NSAID-lääkkeillä.^253,254

    • 2. Leikkauksen aikana tai sen jälkeen annettu desmopressiini voi vähentää verenhukkaa annosriippuvaisesti hemostaattisesti muuten normaaleilla potilailla lisäämällä seerumin hyytymistekijä VIII:n ja von Willebrand -⁠tekijän pitoisuuksia ja parantamalla verihiutaleiden tarttuvuutta.^255-258

    •  3. Desmopressiinia käytetään myös uremiaan liittyvien pitkittyneiden vuotoaikojen ja verihiutaleiden toimintahäiriöiden hoitamisessa hemostaasin säilymisen tukena kirurgisten toimenpiteiden aikana ja niiden jälkeen.²⁵⁹

    • 4. Desmopressiini lisää annoksen suuruuden mukaan tilapäisesti plasminogeenin aktivaattorin aktiivisuutta. Vältä liian suuria annoksia. Vaste yleensä myös heikkenee, jos uusinta-annos annetaan 48 tunnin kuluessa.

    • 5. Desmopressiinia on käytetty epsilonaminokapronihapon tai traneksaamihapon kanssa ilman sivuvaikutuksia.²⁶⁰

• • b. K-vitamiini^261,262 (ehkäisevästi)

    • Huom.

    • 1. K-vitamiinin antaminen ehkäisevästi ennen leikkausta lisää K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden pitoisuuksia.

    • 2. Harkitse K-vitamiinin antamista parenteraalisesti leikkauksen jälkeen.²⁶³

    • 3. Antibioottien antaminen saattaa vaikuttaa haitallisesti oraalisen K-vitamiinin imeytymiseen.

• • c. Rekombinantti tekijä VIIa (rFVIIa)^264-269

    • Huom.

    • 1. Harkitse rFVIIa:n käyttöä potilailla, joilla on synnynnäisiä vuotohäiriöitä tai verihiutaleiden toimintahäiriöitä.^270-272

    • 2. Harkitse rFVIIa:n käyttöä potilailla, joilla verihiutaleita on niukasti tai joilla on hankinnaisia verihiutaleiden toimintahäiriöitä mutta joiden hyytymismekanismit muutoin toimivat normaalisti, kun vuotoja on niiden sijainnin vuoksi vaikea tyrehdyttää mekaanisesti.^273-279

    • 3. Harkitse rFVIIa:n käyttöä potilailla, joilla vuotojen syynä on DIC-oireyhtymä.²⁸⁰

• • d. Hyytymistekijöiden korvaushoito

    • 1) Hyytymistekijöitä VIIa, VIII ja IX on saatavissa rekombinanttivalmisteina

  • e. Kryopresipitaatti²⁸¹

•  3. Paikalliset hemostaatit

  • a. Kudosliimat^282-284

  • b. Fibriiniliima^285-293

  • c. Fibriinigeeli tai verihiutalegeeli^294,295 (ks. myös  4.K.)

  • d. Kollageenihemostaatti (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Paikallinen trombiini tai trombiiniin kastettu tamponi^298,299

  • f. Hapetettu selluloosahemostaatti (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Gelatiinivaahto/-sienet (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalsiumalginaatti^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Huom. Paikallisilla hemostaateilla voidaan pysäyttää hiussuonivuodot tai saada ne vähenemään, kun vuotokohta tunnistetaan ja siihen päästään käsiksi.

• 4. Paikalliset verisuonia supistavat aineet

  • a. Supista verisuonia paikallisesti ruiskuttamalla kudokseen adrenaliinia^304,305 tai sympaattista hermostoa kiihottavia amiineja

  • b. Fenyyliefriini³⁰⁶

  • c. Paikallisesti vaikuttava kokaiini^307,308

  G. Normaalilämpö / hyytymisen turvaaminen

• 1. Ylläpidä normaalilämpöä

  • a. Hypotermia voi lisätä verenhukkaa, koska se haittaa verihiutaleiden ja hyytymisproteiinien toimintaa^309-314

  • b. Pidä leikkaussalin lämpötila korkeana. Lämmitä potilasta ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen. Pidä potilas peitettynä mahdollisimman paljon. Harkitse kehon ydinosien lämpötilan seurantaa³¹⁵

  • c. Harkitse koneellista ilmalla lämmittämistä (pää, kaula, hartiat), jotta kehon ydinosien lämpötila pysyy normaalina ja tarve laajentaa verisuonia olisi pienempi^316,317

  • d. Lämmitä kaikki suonensisäiset nesteet sekä autotransfuusiolaitteesta palaava veri³¹⁸

  • e. Hypotermia saattaa altistaa hyytymishäiriöille ja vuodolle, ja siihen on liitetty verisuonten supistuminen ja verenpaineen kohoaminen, immuunivasteen heikkeneminen infektioita vastaan, leikkaushaavan avautuminen, hemodynaaminen epävakaus ja lihasvärinä (kasvattaa hapenkulutusta)^319-323

•  2. Harkitse tietyntyyppisissä kliinisissä tilanteissa (esim. sydän- ja neurokirurgiassa) kontrolloitua terapeuttista hypotermiaa, joka vähentää kudosten happivaatimuksia ja suojelee aivoja ja sydänlihasta hapenpuutteelta^324-326

• 3. Määritä ja optimoi yksilöllisesti hepariiniannos ja kumoava protamiiniannos sydänkirurgisia toimenpiteitä varten. Vältä vakioannostelua^327,328

  • a. Ruumiinpainoon perustuva hepariinin annostelukäytäntö on usein epäluotettava, koska potilaiden vaste hepariiniin vaihtelee suuresti, puhdistuman suuruus vaihtelee leikkauksen aikana ja lääkkeillä voi olla yhteisvaikutuksia

  • b. Harkitse hepariinilla pinnoitettujen putkien käyttöä sydän-keuhkokoneessa^329-333

H. Kontrolloitu hypotensiivinen anestesia

• 1. Laske verenpaine harkitulle optimitasolle ja kontrolloi sitä^334-338 (esim. maksakirurgia,^339,340 ortopedia,³⁴¹ lastenkirurgia,^342,343 selkäkirurgia³⁴⁴ ja urologia³⁴⁵)

• 2. Mitä suurempi verenhukka on odotettavissa, sitä enemmän on aihetta kontrolloidun hypotension käytölle yhdessä muiden verta säästävien strategioiden kanssa (esim. erytropoietiini, vuotaneen veren talteenotto ja palautus)^346-350

• 3. Räätälöi hoito yksilöllisesti leikkaustyypin ja aiempien sairaustilojen perusteella

  • a. Suhteellisia vasta-aiheita kontrolloidulle hypotensiolle ovat muun muassa hoitamaton kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, aivoverisuonitauti, vaikea keuhkosairaus, munuaissairaus, maksasairaus, raskaus ja hypovolemia

• 4. Hypotensiivistä epiduraalipuudutusta on käytetty turvallisesti iäkkäillä potilailla, joilla on ollut muitakin ongelmia, kuten sydämen kammiotoiminnan häiriöstä johtuva pieni sydämen minuuttitilavuus^351,352

• 5. Jotkin verenpaineen alentamiseen käytettävät aineet (esim. nitroglyseriini, natriumnitroprussidi) voivat estää tilapäisesti verihiutaleiden yhteentakertumisen,^353,354 mutta siitä ei välttämättä ole merkittäviä kliinisiä seurauksia potilaille, joilla verihiutaleiden toiminta on normaalia

I. Muita anestesiaan liittyviä näkökohtia

• 1. Normovoleeminen anemia on yleensä hyvin siedetty (ks.  7.)

• 2. Harkitse FiO₂:n pitämistä jatkuvasti korkeana potilailla, joilla hapenkuljetus on rajoittunut

• 3. Paikallis-/epiduraalipuudutus^355-360

  • Huom. Paikallispuudutuksen tai yleisanestesian ei ole havaittu pienentävän johdonmukaisesti verenhukkaa. Riippumatta valitusta anestesiamuodosta (paikallispuudutus, nukutus jne.) sen käyttö tulisi suunnitella hyvin ja se tulisi toteuttaa siten, että verenhukka minimoituu (esim. asento, hengitys, kontrolloitu hypotensio).

• 4. Kontrolloi verenpainetta leikkauksen aikana ja vältä sen kohoamista, etenkin verisuonileikkauksissa^361,362

  • a. Potilaat, joilla on sydänverisuoniin liittyviä ongelmia, saattavat sietää verenpaineen kohtalaisen alentamisen. Ylläpidä sepelvaltimokiertoa huolehtimalla riittävästä nesteytyksestä

 J. Oman veren kierrätys / autotransfuusio

• 1. Vuotaneen veren talteenotto ja palautus leikkauksen aikana^363-374

  • •  a. Strategia mahdollistaa autologisen veren saatavuuden heti, jos verta menetetään nopeasti^375,376

    • b. Kun kasvainten leikkauksissa käytetään vuotaneen veren talteenottoa ja palautusta,³⁷⁷ voidaan harkita valkosolusuodattimien^378-380 käyttöä yksin tai yhdessä sädetyksen kanssa^381,382

    • c. Jos on olemassa bakteerikontaminaation riski (esim. suolistovaurio), harkitse ennen leikkausta ja/tai sen jälkeen annettavaa systeemistä antibioottiehkäisyä. Harkitse antibiootin lisäämistä antikoagulanttiin/suolaliuokseen³⁸³

    • d. Lapsivesiembolian riski on harvinainen, kun synnytykseen liittyvien leikkausten aikana oman veren kierrätyksessä noudatetaan varovaisuutta³⁸⁴

 K. Afereesi

• 1. Yhden tai useamman komponentin poistaminen verestä leikkauksen aikana ennen palautussiirtoa^385-388

• 2. Runsaasti verihiutaleita sisältävä plasma^389,390

• 3. Trombafereesi^391,392

L. Hemodiluutio leikkauksen aikana

• 1. Akuutti normovoleeminen (isovoleeminen) hemodiluutio (ANH)^393-399

  • a. Vaikutus on verrannollinen talteen otetun veren määrään. Strategia saattaa olla tehokkaampi, jos autologista verta otetaan leikkauksen alussa talteen vähintään 1 000 ml (ks.  1.F.2.)

  • b. Jos nestetilavuus säilyy, verenpaine ja syketiheys saattavat pysyä lähes muuttumattomina^400,401

  • c. Leikkauksen alussa talteen otettua verta palautetaan verenkiertoon leikkauksen aikana tai sen jälkeen tarpeen mukaan, niin että hemoglobiinipitoisuus pysyy halutulla ANH:n jälkeisellä tasolla

  • d. Strategiaa on käytetty valikoiduilla sydäntautipotilailla,^402-405 mutta varovaisuus on paikallaan, jos sitä käytetään sydämen supistusvoimaa vähentävien anesteettien kanssa.^406,407 Ylimääräinen valppaus ja seuranta saattavat olla tarpeen, jos potilaalla on maksan tai munuaisten toimintahäiriö, sydämen tai aivojen verisuoniin liittyvä sairaus tai keuhkosairaus

  • e. Strategia on turvallinen ja tehokas pikkulapsille^408-410

• 2. Akuutti hypervoleeminen hemodiluutio (AHH)^411-415

  • a. Potilaaseen infusoidaan leikkauksen alussa veretöntä nestettä hematokriitin alentamiseksi

  • b. ANH:hon verrattuna AHH:lle on ominaista parempi hapenkuljetuskyky myös perifeerisillä alueilla, ja se on hyvin siedetty⁴¹⁶

  • c. AHH saattaa olla veren säästämisessä tehottomampi kuin ANH, mutta se voi olla turvallisempi iäkkäämmille leikkauspotilaille^417-419

• Huom.

  • 1. Hemodiluutiota voidaan käyttää yksin tai yhdessä muiden verta säästävien strategioiden kanssa (esim. erytropoietiinin anto ennen leikkausta, kontrolloitu hypotensio, vuotaneen veren talteenotto ja palautus).^420,421 Verenhukan minimoimiseksi olisi hemodiluutio integroitava osaksi verta säästävää kirurgista ohjelmaa.⁴²²

  • 2. Kirurgisen hemodiluution aikana lievä anemia on yleensä hyvin siedetty, koska veritilavuutta kontrolloidaan. Kirjallisuudessa annetut hemoglobiinin minimitasoa koskevat suositukset liittyvät yleensä akuuttiin verenhukkaan.

  • 3. On näyttöä siitä, että sydän-keuhkokoneen käynnistys normaalia pienemmällä nestemäärällä sekä tavallista ohuempien letkujen käyttö ja rajoitettu hemodiluutio voivat vähentää allogeenisia verensiirtoja merkittävästi sydänleikkauksissa.^423,424 Harkitse sydän-keuhkokoneen käynnistämistä ilman käynnistysnestettä, jotta hematokriitti pysyisi leikkauksen aikana korkeampana.⁴²⁵ Vaihtoehtona voidaan harkita ultrafiltraation käyttöä (ks.  4.M.).

 M. Hemofiltraatio/hemokonsentraati

• 1. Harkitse ultrafiltraatiolaitteiden käyttöä sentrifugoinnin sijasta verihiutaleiden, hyytymistekijöiden ja plasmaproteiinien säilyttämiseksi^426-428

  • a. Harkitse ultrafiltraation käyttöä vuotaneen veren talteenoton ohella plasman säästämiseksi palautussiirrossa⁴²⁹

• 2. Konsentroi sydän-keuhkokoneen käytön jälkeen hapettimen sisältö ja infusoi takaisin potilaaseen

• 3. Harkitse lasten sydänleikkauksissa seuraavien strategioiden yhdistämistä: pienivolyyminen sydän-keuhkokone, vuotaneen veren talteenotto ja palautus leikkauksen aikana, antifibrinolyyttien käyttö, suuremman anemian sieto ja modifioitu ultrafiltraatio⁴³⁰

5. HOITO LEIKKAUKSEN JÄLKEEN

A. Verenhukan tarkka seuranta

• 1. Seuraa potilaan tilaa tihein välein, jotta mahdolliset vuodot ja niiden määrä tai muutokset hyytymisessä voidaan havaita ja tilanne korjata viipymättä

• 2. Verenhukan merkkejä / oireita:⁴³¹

  • a. Kipu, haavan turvotus, kiinteys leikkauskohdassa ja sen ympäristössä

  • b. Epävakaa hemodynamiikka

  • c. Nestetilanne

  • Huom. Tavallinen syy nestehoidon huonoon vasteeseen on vuodon jatkuminen. Vuotoa on epäiltävä vahvasti, jos potilaalla näkyy hypovolemian merkkejä järkevästä nesteytyksestä huolimatta.

  • d. Vitaalitoiminnot ja kliininen tutkimus (esim. huimaus, pahoinvointi, jano, hengenahdistus, tiheä pulssi, tiheä hengitys, hikoilu, mielentilan muutos, sokki)

  • e. Hemoglobiinin/hematokriitin jatkuva lasku (yksilöi kokeet kliinisen tilanteen mukaan; minimimäärä verinäytteitä)

  • f. Keskuslaskimopaineen (CVP) jatkuva lasku

  • g. Vuoto imuputkista

• 3. Vuodon diagnosointi^432,433

  • a. Vuotokohdan perusteella:

    • 1) Vuoto vain yhdestä kohdasta (esim. leikkaushaavasta) johtuu todennäköisesti puutteista kirurgisessa hemostaasissa

    • 2) Diffuusi vuoto voi olla merkki yleisestä hyytymisongelmasta (esim. limakalvojen tihkuvuoto, kanylointipaikat, laajat hiussuonipurkaumat, purppura, suuret mustelmat, verta virtsassa)

  • Huom.

    • 1. Suhteellisen normaalit hemostaasikokeiden tulokset huolimatta runsaasta vuodosta viittaavat kirurgiseen lähteeseen ennemmin kuin hyytymishäiriöön.

    • 2. Tihkuvuoto saattaa johtua tulpanmuodostusongelmasta (johon syynä esim. verihiutaleiden toimintahäiriö tai laimenemisesta johtuva verihiutaleiden niukkuus).

  • b. Selvitä viimeaikainen lääkitys (esim. aspiriini ja sitä sisältävät yhdisteet, NSAID-lääkkeet, antikoagulantit/verihiutale-estäjät, eräät antibiootit, itselääkitys)

• 4. Jatkuva vähäinen verenhukka (esim. tihkuminen) voi muuttua merkittäväksi, jos se saa jatkua pitkään

B. Vuodon nopea pysäyttäminen

• 1. Vuodon tyrehdyttäminen lääkkeillä

  • a. Systeemiset hemostaatit^434-436 (ks.  4.F.1.)

  • b. Hyytymistekijöiden aktiivisuuden vahvistaminen (ks.  4.F.2.)

  •  c. Paikalliset hemostaatit (ks.  4.F.3.)

• 2. Angiografinen embolisaatio⁴³⁷ (ks.  6.A.8.)

• 3. Potilas viipymättä takaisin leikkaussaliin vuodon tyrehdyttämiseksi

  • a. Kliinisen kokemuksen ja kliinisen tilannearvion perusteella anestesiologi voi yhdessä kirurgin kanssa arvioida ja diagnosoida, onko leikkauksenjälkeinen vuoto niin runsasta, että potilas täytyy leikata heti uudelleen

C. Oman veren talteenotto ja palautus leikkauksen jälkeen^438-446

• Huom. Jos potilas vuotaa runsaasti, harkitse vuotaneen veren talteenottoa ja palautusta tilapäisenä keinona, kunnes hänet voidaan viedä mahdollisimman pian uudelleen leikkaussaliin kirurgista hemostaasia varten.

D. Hemostaasi-/hyydytyshoito⁴⁴⁷

• 1. Hepariinin yksilöllinen neutralointi^448-450

• 2. Harkitse hyytymisen ja verihiutaleiden toiminnan seurantaa potilaan vierellä tapahtuvan viskoelastisen analyysin avulla (esim. tromboelastogrammi, Sonoclot). Tällöin on mahdollista optimoida hemostaasihoito, arvioida verihiutaleiden toimintaa, erottaa mekaaninen ja hemostaattinen vuoto, tunnistaa potilaat, joilla on ylihyytyvyyttä ja hepariiniresistenssiä, sekä seuloa tapaukset, joissa fibrinolyysi on yliaktiivista

• 3. Ylläpidä normaalilämpöä (ks.  4.G.)

E. Harkittu nestehoito

• 1. Aktiivinen, tarkka nesteytys heti leikkauksen jälkeen minimoi veren laimenemisen sekä tukee riittävää verenkiertoa ja elintärkeiden elinten toimintaa; vältä hypertensiota^451-453 (ks.  3.A.)

  • a. Kudoskiertoa voidaan arvioida verikaasumittausten, potilaan vireystilan, virtsantulon perusteella

• 2. Ylläpidä normovolemiaa hemodynaamisesti vakaalla potilaalla⁴⁵⁴

F. Verenpaineen kontrollointi / hypertension välttäminen

• 1. Harkitse kohtalaisen hypotension hyväksymistä vuotopotilaalla (esim. keskiverenpaine 60–70 mmHg normaalipaineisella potilaalla) samalla kun vuoto pyritään pysäyttämään

• 2. Sopiva asento ja optimaaliset hengitystekniikat

G. Erytropoietiinihoito (ks.  1.D.3.)

H. Harkittu veritulppien ehkäisy

• 1. Yksilöi kliinisen arvioinnin perusteella antikoagulaation ajoitus, annostus ja kesto vuoto- ja tulppariskin mukaan.^455,456 Vältä rutiinimaisia ehkäisytoimia

  • a. Seuraa tarkoin potilaan tilaa antikoagulaatiohoidon aikana kliinisesti ja laboratoriokokeiden välityksellä vuotoriskin pienentämiseksi

  • b. Harkitse pienimolekyylipainoisen hepariinin käyttöä pieninä annoksina

  • c. Potilaita, joilla on suuri vuoto- ja tulppariski ja jotka lisäksi saattavat tarvita hätäleikkausta, on hoidettava lyhytvaikutteisilla antikoagulanteilla, joiden vaikutusta voidaan seurata tavanomaisin menetelmin (esim. hepariini, lepirudiini)

• 2. Jos ilmenee merkkejä vuodon jatkumisesta, on antikoagulanttien tai verihiutale-estäjien käyttö keskeytettävä tai korvattava muilla lääkkeillä tai niiden annostusta on pienennettävä

• 3. Harkitse puristimien, jalkapumppujen tai onttolaskimosuodattimien käyttöä potilailla, joilla vuoto- ja tulppariski on tavallista suurempi, kun hepariinin käytölle on vasta-aiheita^457-459

I. Harkittu kipulääkitys

• 1. Ota huomioon lääkkeiden sivu- ja yhteisvaikutukset (esim. verihiutaleiden toimintahäiriöt ja niukkuus)

• 2. Jotkin NSAID-lääkkeet saattavat muita todennäköisemmin lisätä leikkauksenjälkeistä verenvuotoa joidenkin toimenpiteiden jälkeen⁴⁶⁰

J. Infektioiden ehkäisy

K. Ylemmän gastrointestinaalikanavan vuodon ehkäisy (ks.  2.C.)

L. Ravitsemuksen tukeminen⁴⁶¹

6. AKUUTIN VUODON JA SOKIN HOITO

Aktiivisesti vuotavan traumapotilaan hoidossa täytyy ulkoisen ja sisäisen vuodon tyrehdyttämisen olla ensi sijalla. Toissijaisesti on käytettävä kohtuullista alinesteytystä, jos vuoto ei ole hallinnassa. Käyttäkää mahdollisimman vähän aikaa onnettomuuspaikalla ja ensiapuasemalla. Tarkoituksenmukaiset resurssit (esim. kirurginen henkilöstö, autotransfuusiolaitteisto) tulee mobilisoida ripeästi. Kun henkilöstöä on riittävästi, on mahdollista tehdä arvio, saada vuoto hallintaan ja antaa nesteytystä samanaikaisesti. Harkitse erilaisten toimenpiteiden yhdistämistä (esim. lääkkeet ja mekaaniset keinot) vuodon pysäyttämiseksi. Viiveet hoidossa voidaan välttää ennakkosuunnittelun, tehokkaan organisoinnin ja hyvin harjoiteltujen, systemaattisten toimintaohjelmien ansiosta.

A. Vuodon pysäyttäminen

• 1. Suora paine, kohottaminen, puristuskohdat, painesiteet

• 2. Harkitse kiristyssiteitä

• 3. Hemostaattiset lääkkeet^462-464 (ks.  4.F.)

• 4. Käytä diagnostisia menetelmiä, jotka tuottavat tuloksia nopeasti (esim. ultraäänitutkimus)^465-470 ja nopeuttavat päätöksentekoa

• 5. Siedä hypotensiota (ks.  6.B.)

• 6. Leikkaa aktiivisesti vuotavat potilaat viivyttelemättä^471,472 (ks.  4.B.3.)

  • a. Modifioi kirurginen menetelmä, jotta vuoto saadaan nopeasti hallintaan^473-478

  • b. ”Vammojen hallinnan” strategia^479-486 (ks. alla olevat huomautukset)

  • c. Harkitse lantionmurtumien hoidossa nopeaa stabilointia (esim. ulkoinen kiinnitys)^487-489 tai sokkihousujen käyttöä (tamponaatiovaikutus)⁴⁹⁰

  • d. Mini-invasiiviset laitteet (esim. endoskopia gastrointestinaalikanavan vuodossa)^491-493

• 7. Autotransfuusio / oman veren kierrätys^494-500 (ks.  4.J.)

  • a. Rinta- tai vatsaonteloon tylpän tai terävän esineen aiheuttaman kudosvaurion jälkeen kertyvä veri voidaan palauttaa takaisin verenkiertoon käyttämällä imulaitteistoa

  • b. Suolensisällön kontaminoimaa verta on palautettu verenkiertoon ilman jälkitiloja, kun on ryhdytty sopiviin varotoimiin^501,502

•  8. Valtimon hätäembolisaatio^503-510

  • a. Harkitse vuotaville potilaille ripeää angiografista embolisaatiota, jos kirurginen korjaus voi poistaa tamponaatiovaikutuksen ja johtaa vakavaan verenhukkaan⁵¹¹

  • b. Harkitse angiografista embolisaatiota osana ei-operatiivista hoitoa, jos vuotopotilas on hemodynaamisesti vakaa

• Huom.

  • 1. Vältä viiveitä. Hoidon ensimmäinen tavoite on saada vuoto nopeasti hallintaan.⁵¹²

  • 2. Harkitse ”vammojen hallinnan” strategiaa, kun potilaalla on useita vammoja ja hemodynamiikka on heikentynyt: vatsaontelon lyhyt alustava avaus ja suurten verisuonivaurioiden nopea korjaus, kontaminaation kontrollointi, tilapäiset toimenpiteet (esim. tamponaatio) elintärkeiden fysiologisten toimintojen palauttamiseksi sekä suunniteltu uusintaleikkaus, jossa vauriot korjataan vaiheittain lopullisesti. Tämä edellyttää potilaan fysiologisten rajoitusten tunnistamista varhaisessa vaiheessa sekä leikkauksen keston ja laajuuden mukauttamista viivyttelemättä.

  •  3. Harkitse varotoimia, joilla vältetään tamponaation poistamiseen liittyvät jälkivuodot.^513,514

 B. Sokin hoito

• 1. Trendelenburgin/sokkiasento (potilas selällään jalat kohotettuna)

• 2. Harkittu nesteytys / yksilöity nestetilavuuden korvaus (ks.  3.A.)

  • a. Kun vuoto ei ole hallinnassa, voidaan harkita kohtalaista alinesteytystä (keskiverenpaine 55–70 mmHg), joka riittää ylläpitämään kudoskiertoa, kunnes hemostaasi on varmistettu^515-525 (ei kallovammoja saaneille potilaille)

    • 1) Kun vuoto ei ole hallinnassa, aggressiivinen nesteytys tai sokkihousujen käyttö valtimo- tai laskimoverenpaineen nostamiseksi normaalitasolle saattaa lisätä vuotonopeutta ja irrottaa tulpan^526-530

    • 2) Kolloidinesteytys saattaa korjata veritilavuuden nopeammin ja tehokkaammin ja estää perifeerisen turvotuksen

  • b. Vältä suuria infuusionopeuksia⁵³¹

  • c. Käytä lämmitettyjä nesteitä

    • 1) Lämmittämättömien nesteiden infusointi voi aiheuttaa hypotermiaa ja hyytymishäiriöitä

  • d. Harkitse nesteen antamista lapsi- tai aikuispotilaille luuhun, jos suonensisäistä reittiä on vaikea luoda nopeasti^532,533

C. Kiertävän veren happeutumisen maksimointi

• 1. Hengitysteiden hoito, hapen anto, keuhkovaurioiden hoito (ks.  3.)

D. Normaalilämmön ylläpitäminen

• 1. Potilaan aktiivinen lämmittäminen^534-537 (ks.  4.G.)

• 2. Suonensisäisten nesteiden, elimistön onteloiden huuhtelunesteen ja hengitysteiden lämmittäminen

• Huom. Terapeuttinen hypotermia voi joissakin harvoissa tapauksissa olla aiheellista.⁵³⁸

E. Erytropoietiinihoidon varhainen aloittaminen

• 1. Rekombinantti erytropoietiini (rHuEPO) suurina annoksina anemian keston lyhentämiseksi^539-543

  • a. Kriittisesti sairaiden potilaiden elimistö ei ehkä pysty tuottamaan lisää punasoluja vasteena akuuttiin anemiaan tai se ei reagoi elimistön omaan erytropoietiiniin^544,545

• 2. Lisärauta laskimoon^546-549

F. Vakavan akuutin anemian hoito⁵⁵⁰

• 1. Hapenkuljetuksen maksimointi (ks.  3.)

  • a. Ylläpidä normovolemiaa (ks.  7.B.)

  • b. Turvaa riittävä sydämen minuuttitilavuus

• 2. Hoitoperäisen verenhukan minimointi (ks.  2.A.)

• 3. Hapentarpeen minimointi (ks.  3.C.)

G. Antibioottiehkäisy

• 1. Päätettäessä ehkäisevästä antibioottihoidosta tulisi ottaa huomioon vaurioituneiden elinten määrä, kontaminaation aste ja paksusuolivaurion mahdollisuus^551,552

• 2. Haavojen nopea hoito sopivin keinoin infektioiden (etenkin ulosteiden aiheuttaman kontaminaation) ehkäisemiseksi⁵⁵³

H. Veritulppien ehkäisy

• 1. Jos monivammapotilailla on suuri veritulppariski (ja jos heille ei vuotojen takia voida antaa antikoagulantteja eikä mekaaninen ehkäisy ole vammojen vuoksi mahdollista), voidaan harkita alaonttolaskimosuodattimia ja vuodon merkkien tarkkaa seurantaa

I. Varhainen siirto tarvittaessa

• 1. Harkitse siirron järjestämistä etukäteen, jos paikalliset taidot ja välineet ovat riittämättömiä

 7. ELIMISTÖN VASTE ANEMIAAN

A. Kompensaatiomekanismit⁵⁵⁴

• 1. Sydämen minuuttitilavuus (syketiheys ja iskutilavuus) kasvaa

• 2. Verenvirtaus jakautuu uudelleen siten että sepelvaltimot ja aivot (elintärkeitä elimiä) saavat enemmän verta

• 3. Kudosten hapenotto verestä lisääntyy^555,556

• 4. Hapen sitoutuminen hemoglobiiniin vähenee

  • a. Hapen siirtyminen kudoksiin lisääntyy, koska oksihemoglobiinin dissosiaatiokäyrä siirtyy oikealle 2,3-DPG-pitoisuuksien nousun johdosta

• Huom.

  • 1. Sopeutumismekanismit ovat kroonisessa ja akuutissa anemiassa erilaisia.

  • 2. Normovoleemisessa anemiassa veren viskositeetin väheneminen alentaa verenkierron vastusta sekä lisää veren paluuta laskimoista ja sydämen minuuttitilavuutta.

  • 3. Veren viskositeetin väheneminen voi pienentää tulppariskiä.

 B. Normovoleemisen anemian sieto

• 1. Kohtalainen normovoleeminen anemia on hyvin siedetty kriittisesti sairailla potilailla, joilla on oheissairauksia^557-560

• 2. Huomattava normovoleeminen hemodiluutio leikkauksen aikana on raporttien mukaan hyvin siedetty lapsilla⁵⁶¹

• 3. Hemodiluutio 15 %:n hematokriittiin asti on raporttien mukaan hyvin siedetty nukutuksessa olevilla aikuisilla^562-564

• 4. Tutkimukset osoittavat, että terveillä, levossa olevilla aikuisilla hapenkuljetus ja normovoleemisen anemian sieto ovat hyvät vielä hemoglobiinitasolla 45 g/l^565,566

• Huom.

  • 1. Tutkimuksessa, jossa oli mukana 8 787 iäkästä kirurgista lonkkamurtumapotilasta, ilmeni, että hemoglobiinitaso 80 g/l ei näyttänyt vaikuttavan kuolleisuuteen edes niiden joukossa, joilla oli sydän- ja verisuonisairaus.⁵⁶⁷

  • 2. 100/30-verensiirtokynnys on mielivaltaisesti asetettu ja vanhentunut. Punasolusiirtojen tehoa ei ole osoitettu kontrolloidulla prospektiivisella tutkimuksella.^568-570 Aineiston perusteella ei voida tehdä sellaista tieteellistä päätelmää, joka tukisi jotakin turvallista hemoglobiinitasoa tai verensiirtokynnystä.^571,572

  • 3. Kompensaatiomekanismeihin, jotka mahdollistavat normovoleemisen anemian sietämisen, voivat vaikuttaa useat tekijät, joiden vuoksi on tarpeen varmistaa riittävä hapenkuljetus muilla toimenpiteillä:

    • 1) Vasemman kammion toimintahäiriö ja lääkehoito (esim. beetasalpaus tai kalsiumsalpaus)

    • 2) Eräät lääkeaineet, kuten anesteetit, unilääkkeet ja hermo-lihassalpaajat

    • 3) Leikkauksenaikaiset tilat (esim. hypotermia)

C. Varastoinnin vaikutus punasoluihin

• 1. Hemoglobiinin hapenkuljetuskyky häiriintyy punasolujen 2,3-DPG-pitoisuuksien vähyyden vuoksi. Saattaa palautua 24–48 tunnissa^573,574

• 2. Punasolujen muovautuvuus heikkenee. Saattaa vaikuttaa haitallisesti kudosten hapensaantiin sepsiksessä ja septisessä sokissa^575,576

• 3. Hapenkuljetus heikkenee, koska mikroverenkierto häiriintyy ja/tai varastoidussa veressä muodostuu mikrokasaumia. Tämä saattaa häiritä mikroverenkierron välittämää happeutumista sepsiksessä ja sokissa⁵⁷⁷