Des substituts de qualité

Peut-être vous demandez-​vous: ‘Les transfusions présentent des risques, mais existe-​t-​il des substituts de qualité?’ Voilà une question qui ne manque pas d’intérêt; en outre, nous insistons sur la notion de “qualité”.

Tous les humains, y compris les Témoins de Jéhovah, désirent recevoir des soins de grande qualité. Le docteur Grant Steffen dégage à ce propos deux éléments fondamentaux. “Un traitement médical de qualité est, dit-​il, un traitement qui atteint des buts médicaux et non médicaux légitimes.” (The Journal of the American Medical Association, 1^er juillet 1988). Au nombre des buts “non médicaux” figure une exigence: celle de ne pas violer la conscience du malade, conscience éduquée par les Écritures. — Actes 15:28, 29.

Existe-​t-​il des moyens légitimes et efficaces de traiter des cas médicaux graves sans utiliser de sang? La réponse est, heureusement, oui.

Alors qu’à une époque la plupart des chirurgiens affirmaient n’administrer de sang qu’en cas d’absolue nécessité, ils en ont rapidement réduit l’utilisation après l’apparition du SIDA, véritable épidémie. Dans un éditorial du Mayo Clinic Proceedings (septembre 1988), on a pu lire, à propos d’“un des rares bienfaits de l’épidémie”, que “grâce à elle les malades et les médecins ont mis au point diverses stratégies permettant de ne pas utiliser la transfusion sanguine”. Le responsable d’une banque de sang donne cette explication: “Ce qui a effectivement changé, c’est l’intensité du message, la réceptivité des cliniciens à ce message (due à une meilleure perception des risques encourus), et la demande que soient envisagées des thérapeutiques de remplacement.” — Transfusion Medicine Reviews, octobre 1989.

Vous avez bien lu: il existe des thérapeutiques de remplacement! Cela est compréhensible lorsque l’on considère le pourquoi des transfusions sanguines.

L’hémoglobine contenue dans les globules rouges transporte l’oxygène nécessaire à la santé et à la vie. Si donc une personne a perdu beaucoup de sang, il paraît logique de remplacer ce liquide. L’être humain a normalement environ 14 ou 15 grammes d’hémoglobine pour 100 millilitres (1 dl) de sang. (Une autre façon d’estimer la concentration d’hémoglobine est l’hématocrite, qui se situe généralement autour de 45 %.) La “règle” acceptée était autrefois de transfuser un malade, avant intervention, si sa concentration d’hémoglobine était inférieure à 10 g/dl (ou 30 % pour l’hématocrite). La revue suisse Vox Sanguinis (mars 1987) précise que “65% des [anesthésistes] demandent que le malade ait une concentration d’hémoglobine de 10 g/dl avant toute chirurgie réglée”.

Toutefois, lors d’une conférence sur la transfusion sanguine qui s’est tenue en 1988, le professeur Howard Zauder a posé cette question: “Où sommes-​nous allés chercher ce ‘chiffre miracle’?” Sa réponse a été claire: “L’étiologie de cette exigence: qu’un malade doit avoir 10 grammes d’hémoglobine (Hb) avant de subir une anesthésie, se perd dans une tradition obscure et ne s’appuie sur aucune preuve clinique ou expérimentale.” Songez aux milliers et milliers de personnes qui ont reçu une transfusion à cause d’une ‘tradition obscure et aucunement prouvée’!

Mais on pourrait se demander pourquoi la concentration d’hémoglobine normale est de 14 g/dl, alors qu’on peut très bien s’accommoder d’une concentration beaucoup plus basse. La raison en est qu’à 14, le sang a la capacité de transporter une quantité considérable d’oxygène, capacité que l’organisme peut au besoin utiliser pour effectuer un exercice physique ou  fournir un effort violent. Des études menées sur des malades anémiques ont cependant révélé qu’“il est difficile de détecter une baisse de la capacité physique, même lorsque la concentration d’hémoglobine descend jusqu’à 7 g/dl. D’autres ont trouvé que cette capacité était à peine diminuée”. — Contemporary Transfusion Practice, 1987.

Les adultes peuvent donc supporter une concentration d’hémoglobine assez basse; mais peut-​on en dire autant des enfants? Le docteur James Stockman déclare à ce propos: “À de rares exceptions près, le taux d’hémoglobine diminue chez les prématurés, du premier au troisième mois (...). Dans le contexte de la crèche, les indications de la transfusion ne sont pas bien définies. De fait, nombre d’enfants semblent tolérer des taux de concentration en hémoglobine remarquablement bas, sans qu’il y ait de difficultés cliniques apparentes.” — Pediatric Clinics of North America, février 1986.

Ce que nous venons de lire ne signifie pas qu’on ne doive pas intervenir quand une personne perd une grande quantité de sang à la suite d’un accident ou pendant une opération. Si la perte est rapide et considérable, la pression artérielle de cette personne chute, et elle risque l’état de choc. La première chose à faire est d’arrêter le saignement et de restaurer le volume. Ces mesures préviennent l’état de choc, et permettent la circulation des globules rouges et autres composants qui restent.

Il est possible de restaurer le volume sans utiliser de sang total ou de plasma *. De nombreux liquides non sanguins remplissent efficacement ce rôle. Le plus simple est la solution saline, qui est à la fois économique et compatible avec tous les sangs. Il existe aussi des liquides possédant des propriétés particulières, comme le dextran, l’Hémacel et la solution de Ringer lactate. L’Hétastarch (HES, non commercialisé en France) est un nouveau restaurateur du volume, et “on peut le recommander sans danger aux malades [victimes de brûlures] qui refusent les produits sanguins”. (Journal of Burn Care & Rehabilitation, janvier/février 1989.) Ces liquides ont des avantages incontestables. “Les solutés cristalloïdes [tels que la solution saline normale et la solution de Ringer lactate], le dextran et l’HES ne sont, relativement, ni toxiques ni chers, sont facilement disponibles, peuvent être stockés à température ambiante, ne nécessitent pas d’épreuves de compatibilité et ne comportent pas le risque de maladie lié aux transfusions.” — Blood Transfusion Therapy — A Physician’s Handbook, 1989.

Cependant, peut-être vous demandez-​vous: ‘Puisque c’est de globules rouges que j’ai besoin pour que mon corps reçoive de l’oxygène, pourquoi les liquides non sanguins de substitution sont-​ils efficaces?’ Comme cela a été dit plus haut, votre sang peut transporter plus d’oxygène qu’il n’en faut en temps normal à votre organisme. Si vous perdez du sang, de merveilleux mécanismes compensatoires entrent en action. Votre cœur pompe davantage de sang à chaque battement. Le sang perdu ayant été remplacé par un liquide approprié, la circulation du sang maintenant dilué se fait plus facilement, même dans les petits vaisseaux. Les transformations chimiques qui s’opèrent permettent que davantage d’oxygène soit libéré dans les tissus. Ces phénomènes d’adaptation sont tellement efficaces que s’il vous reste la moitié seulement de vos globules rouges, le transport de l’oxygène peut se faire à environ 75 % de la normale. Or, un sujet au repos n’utilise que 25 % de l’oxygène disponible dans son sang. En outre, la plupart des anesthésiques généraux réduisent les besoins de l’organisme en oxygène.

QUE PEUT FAIRE LE MÉDECIN?

Le médecin compétent peut faire quelque chose pour la personne qui a perdu du sang, et donc des globules rouges. Une fois restauré le volume sanguin, il peut administrer de l’oxygène  à forte concentration. Ainsi, l’organisme reçoit davantage d’oxygène, et les résultats sont souvent remarquables. Des médecins anglais ont utilisé cette méthode sur une femme qui avait perdu une quantité de sang telle que “son taux d’hémoglobine était descendu à 1,8 g/dl. Elle a été traitée avec succès (...) [par] de fortes concentrations d’oxygène inspiré et des transfusions d’importantes quantités de gélatines fluides [Hémacel]”. (Anaesthesia, janvier 1987.) Le compte rendu précise également que d’autres malades qui avaient subi des pertes de sang importantes ont été traités avec succès par oxygénothérapie hyperbare.

Le médecin peut aussi aider le malade à fabriquer davantage de globules rouges. Comment? En lui administrant, par voie intramusculaire ou intraveineuse, des préparations à base de fer qui permettent à l’organisme de produire des globules rouges trois à quatre fois plus vite qu’en temps normal. Un autre moyen existe depuis peu. En effet, les reins sécrètent une hormone, l’érythropoïétine (EPO), qui stimule la formation de globules rouges par la moelle osseuse. Il existe aujourd’hui une EPO de synthèse (produite par recombinaison). Le médecin peut administrer cette substance à certains malades anémiques, ce qui favorise la reconstitution rapide des globules rouges.

Même en cours d’intervention, chirurgiens et anesthésistes compétents et consciencieux peuvent venir en aide au malade en utilisant des méthodes perfectionnées d’économie de sang. Ainsi, on ne saurait trop conseiller le recours à des techniques opératoires méticuleuses, telles que l’électrocautérisation, pour réduire les saignements. Parfois, le sang peut être aspiré dans le champ opératoire, filtré et renvoyé dans l’appareil circulatoire du malade *.

Lorsqu’un malade est relié à un cœur-poumon artificiel amorcé avec un liquide non sanguin, l’hémodilution qui s’ensuit peut lui être bénéfique, car il perd moins de globules rouges.

Il y a encore d’autres moyens d’aider le malade. On peut faire baisser la température de son corps, afin de diminuer ses besoins en oxygène pendant l’opération; pratiquer une anesthésie hypotensive; améliorer la coagulation à l’aide d’un traitement approprié; prescrire de la Desmopressine (DDAVP) pour réduire le temps de saignement; utiliser des “scalpels” au laser. La liste ne pourra qu’augmenter sous l’impulsion de tous ceux, médecins et malades soucieux de leur  santé, qui refusent la transfusion sanguine. Nous espérons que vous ne perdrez jamais une grande quantité de sang; mais si c’est un jour le cas, il est fort probable que des médecins compétents pourront vous soigner sans avoir recours à la transfusion, qui comporte tant de risques.

CHIRURGIE, OUI, MAIS SANS TRANSFUSION

Aujourd’hui, quantité de personnes refusent de recevoir du sang. Elles réclament, pour raison de santé, ce que les Témoins de Jéhovah demandent pour des motifs d’abord religieux: des soins médicaux de qualité associés à des thérapeutiques de remplacement qui ne fassent pas appel au sang. Comme nous l’avons dit plus haut, la chirurgie lourde est toujours possible dans cette perspective. S’il vous reste encore des doutes, d’autres preuves tirées de la presse médicale les dissiperont peut-être.

L’article “Quadruple prothèse articulaire majeure sur un Témoin de Jéhovah” (Orthopaedic Review, août 1986) parle d’un malade anémique atteint de “lésions destructrices avancées des genoux et des hanches”. Du fer-dextran a été administré avant et après une opération réalisée en plusieurs temps, et qui a réussi. Le British Journal of Anaesthesia (1982) relate le cas d’un Témoin de 52 ans — il s’agissait d’une femme — dont la concentration d’hémoglobine était descendue en dessous de 10. Grâce à une anesthésie hypotensive permettant de limiter les pertes sanguines, on a pu lui poser une prothèse totale de hanche et d’épaule. Une équipe chirurgicale de l’université d’Arkansas, aux États-Unis, a également employé ce procédé pour poser une centaine de prothèses de hanche sur des Témoins, et tous se sont bien remis. Le chef du service auquel appartenait cette équipe a même déclaré: “Ce que nous avons appris avec ces malades (Témoins), nous l’appliquons à toutes les personnes auxquelles nous posons des prothèses totales de hanche.”

La conscience de certains Témoins les autorise à accepter une transplantation d’organe, à condition qu’on n’utilise pas de sang. Un compte rendu portant sur 13 transplantations de reins conclut ainsi: “Les résultats d’ensemble paraissent montrer que la transplantation rénale peut être pratiquée sans risque et avec succès sur la plupart des Témoins de Jéhovah.” (Transplantation, juin 1988). Pareillement, le refus du sang n’a pas été un obstacle au bon déroulement d’opérations telles que des transplantations cardiaques.

Existe-​t-​il d’autres domaines où l’on opère sans transfusion? Medical Hotline (avril/mai 1983) fait état de chirurgie sur “des Témoins de Jéhovah qui ont subi des opérations gynécologiques et obstétricales importantes [à l’Université d’État Wayne, aux États-Unis] sans transfusion sanguine”. Ce même bulletin ajoute: “Il n’y a pas eu plus de décès ni de complications que dans le cas de femmes ayant subi des opérations similaires avec transfusion sanguine.” On peut ensuite lire l’analyse suivante: “Les résultats de cette étude justifieraient peut-être que soit remise en question l’utilisation du sang chez toutes les femmes ayant à subir des opérations gynécologiques et obstétricales.”

Au centre hospitalier universitaire de Göttingen, en Allemagne, 30 malades qui avaient refusé de recevoir du sang ont subi une opération de chirurgie générale. “Aucune complication n’est survenue qui n’aurait pu se produire avec des malades acceptant les transfusions sanguines. (...) Le fait que le recours à la transfusion ne soit pas possible ne devrait pas être pris au tragique et nous amener à renoncer à une opération nécessaire, et chirurgicalement justifiable.” — Risiko in der Chirurgie, 1987.

Même des opérations du cerveau sont pratiquées sans transfusion sur nombre d’adultes et d’enfants, notamment au New York University Medical Center. En 1989, le docteur Joseph  Ransohoff, chef du service de neurochirurgie, a écrit: “Il est tout à fait clair que dans la plupart des cas où le malade s’oppose à l’utilisation de produits sanguins pour des raisons religieuses, on peut se passer de ces substances avec un risque minimum, surtout si l’opération peut être pratiquée sans tarder et dans un temps opératoire relativement court. De plus, et cela est loin d’être négligeable, j’oublie souvent que le malade est Témoin de Jéhovah jusqu’au moment où il quitte l’hôpital et me remercie d’avoir respecté ses convictions religieuses.”

Enfin, des opérations complexes de chirurgie cardio-vasculaire peuvent-​elles être pratiquées sans transfusion sur des adultes et sur des enfants? Le docteur Denton Cooley a été un pionnier dans ce domaine. À ce propos, l’article médical reproduit dans l’appendice (pages 27 à 29) fait état d’une analyse effectuée dans le passé par le docteur Cooley et qui l’avait amené à cette conclusion: “Chez les Témoins de Jéhovah, le risque chirurgical n’est guère plus élevé que chez les autres opérés”. Aujourd’hui, après avoir pratiqué 1 106 opérations de ce genre, il écrit: “Dans chaque cas, mon accord ou contrat avec le patient tient bon”, autrement dit le docteur Cooley n’utilise pas de sang.

Les chirurgiens ont remarqué chez les Témoins de Jéhovah une autre caractéristique: leurs bonnes dispositions. “L’état d’esprit de ces patients est exemplaire, a écrit le docteur Cooley en octobre 1989. Ils n’ont pas, comme la plupart des malades, peur des complications ni même de la mort. Ils sont animés d’une foi profonde et durable dans leurs croyances et dans leur Dieu.”

Ce comportement ne signifie pas pour autant qu’ils revendiquent un quelconque “droit à la mort”. Au contraire, ils cherchent à recevoir des soins de qualité, car ils veulent être en bonne santé. Cependant, ils sont convaincus qu’il est sage d’obéir à la loi de Dieu sur le sang, et cette façon de voir les choses a un effet positif sur les opérations qu’ils subissent.

Le professeur V. Schlosser, chirurgien au centre hospitalier universitaire de Fribourg, en Allemagne, a écrit: “Chez ces malades, la fréquence des saignements pendant la période péri-opératoire n’a pas été plus importante; et les complications, si tant est qu’il y en eût, ont été moins nombreuses. La conception particulière que les Témoins de Jéhovah se font de la maladie a eu une influence bénéfique sur le processus péri-opératoire.” — Herz Kreislauf, août 1987.

[Notes]

[Encadré, page 13]

“Nous devons en conclure qu’à l’heure actuelle de nombreux malades qui reçoivent des composants sanguins n’ont aucune chance de s’en trouver mieux (ils n’ont pas besoin de sang); par contre, le risque qu’ils souffrent d’effets indésirables est loin d’être négligeable. Aucun médecin ne soumettrait sciemment un malade à une thérapeutique qui ne peut que lui nuire; pourtant, c’est exactement ce qui arrive lorsqu’on administre du sang inutilement.” — Transfusion-Transmitted Viral Diseases, 1987.

[Encadré, page 14]

“D’après certains auteurs, une concentration d’hémoglobine de 2 à 2,5 g/dl peut être acceptable. (...) Un sujet en bonne santé peut supporter une baisse de 50 % de ses globules rouges et ne présenter presque aucun symptôme si la perte de sang est étalée dans le temps.” — Techniques of Blood Transfusion, 1982.

[Encadré, page 15]

“Les conceptions anciennes relatives au transport de l’oxygène vers les tissus, à la cicatrisation et à la ‘valeur nutritionnelle’ du sang sont peu à peu abandonnées. L’expérience acquise avec les Témoins de Jéhovah démontre qu’une anémie grave est bien tolérée.” — The Annals of Thoracic Surgery, mars 1989.

[Encadré, page 16]

Quatorze Témoins de Jéhovah espagnols souffrant de lésions cardiaques congénitales ou acquises ont été opérés avec succès. Les chirurgiens en ont conclu que, “sous circulation extracorporelle, on peut opérer efficacement de diverses malformations cardiaques un pourcentage important de ces malades, le non-recours à la transfusion n’entraînant pas d’augmentation sensible du taux de mortalité”. — Revista Española de Cardiología, septembre-​octobre 1981.

[Illustration, page 15]

En chirurgie cardiaque, le cœur-poumon artificiel est d’une grande aide chez les malades qui ne veulent pas de sang.