Minä, _______________, (henkilötunnus), olen täyttänyt tämän asiakirjan ilmaistakseni, miten tahdon itseäni hoidettavan ja kuka edustaa minua hoitooni liittyvissä kysymyksissä, mikäli itse olen kykenemätön tekemään päätöksiä.
Olen Jehovan todistaja ja määrään, että minuun EI saa missään olosuhteissa siirtää VERTA – ei kokoverta, punasoluja, valkosoluja, verihiutaleita eikä plasmaa – vaikka lääkärit katsoisivat sen olevan välttämätöntä henkeni pelastamiseksi (Apostolien teot 15:28, 29). Vertani ei saa varastoida myöhempää siirtoa varten.
Elämän päättyminen:
_______________ En tahdo, että elämääni pitkitetään keinotekoisesti, jos tilani kohenemisesta ei lääketieteellisesti arvioiden ole toivoa.
_______________ Tahdon, että elämääni pitkitetään mahdollisimman kauan yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten standardien rajoissa, vaikka se merkitsisi sitä, että elintoimintojani ylläpidetään keinotekoisesti vuosia.
Muut hoitooni liittyvät ohjeet (nykyinen lääkitykseni, allergiani ja terveysongelmani sekä tahtoni muissa hoitooni liittyvissä asioissa), joita määrään noudatettavaksi:
_______________
Kukaan (valtuutettu edustajani mukaan luettuna) ei saa sivuuttaa tai kumota tässä asiakirjassa ilmaisemaani tahtoa. Perheenjäsenet, sukulaiset tai ystävät saattavat olla toisella kannalla kuin minä, mutta se ei vähennä verestä kieltäytymiseni tai muiden hoitoa koskevien määräysteni pätevyyttä tai painavuutta.
Nimitän tässä asiakirjassa mainitun henkilön edustajakseni tekemään hoitoani koskevia päätöksiä muiden kuin edellä käsiteltyjen hoitotoimenpiteiden osalta. Myönnän edustajalleni täydet valtuudet antaa puolestani suostumus johonkin hoitoon tai kieltää se (ravintoliuoksen antaminen ja nestehoito mukaan luettuina), neuvotella minua hoitavien lääkärien kanssa ja hankkia jäljennökset hoitooni liittyvistä asiakirjoista sekä varmistaa tarvittaessa oikeusteitse, että tahtoani kunnioitetaan. Mikäli ensiksi mainittu henkilö ei ole käytettävissä tai hän on kykenemätön tai haluton toimimaan edustajanani, olen nimittänyt toisena mainitun henkilön varaedustajakseni ja antanut hänelle samat valtuudet.
Täten todistan, että yllä mainittu henkilö on omakätisesti allekirjoittanut tämän asiakirjan läsnä ollessani. Nähdäkseni hän on tehnyt sen täydessä ymmärryksessä eikä häneen ole kohdistunut pakkoa, petosta eikä sopimatonta tahtoon vaikuttamista. Olen täysi-ikäinen. En ole tässä asiakirjassa mainittu valtuutettu edustaja tai varaedustaja.
abcHuom. Ennen kuin allekirjoitat tämän asiakirjan, täytä se kokonaan (mukaan lukien valtuutettujen edustajiesi nimet, osoitteet ja puhelinnumerot). Sinun tulee allekirjoittaa asiakirja kahden todistajan läsnä ollessa. Voit valita edustajaksi kenet tahansa aikuisen, mutta on suositeltavaa, että hän ei ole lääkärisi tai lääkärisi alainen eikä kuulu sen sairaalan henkilökuntaan, jossa saatat olla hoidettavana, ellei henkilö ole verisukulaisesi tai sukua sinulle avioliiton tai adoption kautta.
