1. KLINIČKA PROCJENA/PREOPERATIVNO PLANIRANJE

A. Anamneza i fizikalni status¹

• 1. Anemija

• 2. Abnormalna krvarenja (u osobnoj i obiteljskoj anamnezi)²

  • a. Urođeni/stečeni poremećaji zgrušavanja krvi^3,4 (poznati od rođenja; spontano ili lako nastajanje podljeva; produljeno krvarenje kod epistakse ili manje traume; opstetrička ili ginekološka anamneza, npr. menometroragija, trudnoća)

• 3. Prateća bolest/ozljeda (bubrega, jetre, srca ili pluća)

• 4. Kirurška anamneza

  • a. Vrsta zahvata i količina izgubljene krvi (npr. cirkumcizija; tonzilektomija; ekstrakcija zuba, posebno molara)

  • b. Prethodno liječenje ili čimbenici koji mogu povećati rizik od krvarenja (npr. ponovna operacija na istom mjestu, poznate ili suspektne značajne adhezije, radioterapija)

•  5. Utvrdite koji bi lijekovi koje pacijent trenutno uzima mogli nepovoljno djelovati na hemostazu^5-7

  • a. ASK (acetilsalicilna kiselina), NSAIL (nesteroidni protuupalni lijekovi), antikoagulansi, inhibitori agregacije trombocita (npr. abciksimab, tiklopidin), antibiotici (npr. betalaktami kao što su penicillin, tikarcilin)

  • b. Lijekovi koji se izdaju na recept ili lijekovi u slobodnoj prodaji, a sadrže ASK ili NSAIL^8,9

  • c. Dodaci prehrani ili biljni nadomjestci koji mogu utjecati na koagulaciju^10-14

• 6. Fizikalni pregled (npr. hepatomegalija, splenomegalija, petehije, purpura, ekhimoze, hemartroze, znakovi bolesti vezivnog tkiva, teleangiektazije, znakovi drugih bolesti povezanih s poremećajima hemostaze)

B. Selektivna laboratorijska procjena

• 1. Dijagnoza anemije^15-17

  • a. Kompletna krvna slika (KKS)

  • b. Razina feritina u serumu

  • c. Razina vitamina B₁₂ u serumu¹⁸

  • d. Razina folata u serumu

  • e. Razmaz periferne krvi

• 2. Razborito odabrane dodatne pretrage (ako su indicirane anamnezom, abnormalnim kliničkim nalazom, lijekovima koje pacijent trenutno uzima ili stupnjem opasnosti od krvarenja)¹⁹

  • a. Koagulacijski testovi

    • (1) (PV, APTV, VK, VZ)

    • (2) Funkcijski testovi adhezije i agregacije trombocita

    • (3) Koncentracija fibrinogena

    • (4) Produkti razgradnje fibrina/D-dimer

    • (5) Testovi pojedinih faktora zgrušavanja

    • (6) Test aktivnosti ristocetin kofaktora

  • b. Jetreni funkcijski testovi

  • c. Bubrežni funkcijski testovi

• Napomene:

  • 1. Preporučuje se detaljna obrada ako je postupak povezan sa značajnim gubitkom krvi.

  • 2. Ako su preoperativni laboratorijski nalazi abnormalni, razmotrite mogućnost odgode operativnog zahvata dok se nalazi ne poprave.

  • 3. Razmotrite konzultacije s hematologom u slučaju abnormalnog ili pretjeranog krvarenja u anamnezi ili suspektne trombocitne disfunkcije.

C. Medikacija i koagulacijski status²⁰

• 1. Izbjegnite koagulopatije inducirane lijekovima

  • a. Analgetici. Razmotrite ukidanje lijekova povezanih s mogućnošću pojačanog krvarenja (3 -14 dana prije operacije) i njihovu privremenu zamjenu alternativnom terapijom (npr. NSAIL s kratkim vremenom eliminacije)

    • (1) Aspirin/lijekovi koji sadrže ASK ili aspirin (prekinuti najmanje 7 dana prije operacije)

    • (2) NSAIL s dugim vremenom eliminacije (npr. tenoksikam, fenilbutazon) (prekinuti 3-14 dana ili više prije operacije) Napomena: vrijeme eliminacije NSAIL može biti produženo u starijih osoba.

    • Napomena: Vrijeme eliminacije NSAIL može biti produžen u starijih osoba.

  • b. Antibiotici (npr. betalaktami kao što su visoka doza penicilina, tikarcilin)

• 2. Primjena antikoagulansa

  • a. Razmotrite ukidanje ili zamjenu antikoagulansa (npr. heparin umjesto varfarina) ili antitrombocitnog lijeka prije operacije. Razmotrite medicinske indikacije za antikoagulanse, hitnost operacije, vrstu planiranog kirurškog zahvata i vrstu planirane anestezije.

  • b. Odgodite elektivnu operaciju u pacijenata na antikoagulantnoj/antitrombocitnoj terapiji (neki lijekovi mogu ireverzibilno inhibirati funkciju trombocita čak 14 dana)

  • c. U slučaju hitne operacije, normalizirajte koagulaciju odgovarajućim lijekovima^21-24 (npr. vitamin K, rekombinantni ili koncentrirani faktori zgrušavanja VIIa i IX)

  • d. Razmotrite nadomjesnu terapiju odgovarajućim faktorom zgrušavanja (pogledajte  4.F.)

• 3. Preispitajte ostale lijekove koje pacijent trenutno uzima

  • a. Utvrdite i obustavite dodatke prehrani ili biljne nadomjestke koji mogu utjecati na koagulaciju ili funkciju trombocita (pogledajte  1.A.5.)

  • b. Preispitajte štetne učinke i interakcije lijekova (npr. disfunkcija trombocita, trombocitopenija, krvarenje, supresija eritropoeze, anemija)

• 4. Liječenje kongenitalnih/stečenih poremećaja zgrušavanja²⁵

  • (Pogledajte  4.F. Farmakološko poboljšanje hemostaze)

D. Pristup anemiji

• 1. Utvrdite i liječite moguće uzroke anemije²⁶

  • a. Kontrolirajte značajna ginekološka krvarenja preoperativnom primjenom hormona

• 2. Liječite nedostatak željeza²⁷ (oralno/parenteralno)

  • a. Intravenski primjenjeno željezo može brže i učinkovitije nadomjestiti zalihe željeza nego oralna ili intramuskularna primjena.^28,29 Razmotrite primjenu u infuziji fiziološke otopine³⁰

  • b. Intravensku primjenu željeza treba razmotriti u pacijenata s niskim zalihama željeza, s intolerancijom na oralnu primjenu željeza, s neadekvatnom apsorpcijom, u nesuradljivih pacijenata ili pacijenata s kroničnim ili velikim gubitkom krvi.^31,32 Primjenite testnu dozu³³

  • c. Bioraspoloživost oralno primjenjenog željeza može se poboljšati istovremenom primjenom askorbinske kiseline (Vitamin C)³⁴

• Napomena: Parenteralna primjena lijeka ili tvari (npr. željezov dekstran) nosi potencijalnu opasnost od alergijske ili anafilaktičke reakcije i treba se provoditi uz odgovarajuće mjere opreza. Potrebno je brzo prepoznati znakove i simptome neželjenih reakcija na lijek te pravovremeno djelovati.

•  3. Terapija rekombinantnim eritropoetinom (r-HuEPO)^35,36

  • a. Odgovor na r-HuEPO je ovisan o dozi i varira među pacijentima.³⁷ Povećajte dozu ili promijenite način primjene da biste poboljšali odgovor³⁸

  •  b. Doslovno će svi pacijenti trebati nadomjesno željezo da bi se povećala ili zadržala saturacija transferina na razini koja će adekvatno poduprijeti eritropoezu stimuliranu r-HuEPO^39-41

  • c. Postoje izvješća o korištenju r-HuEPO u dojenčadi i djece bez značajnih štetnih reakcija^42-44

  • d. Utvrdite i liječite čimbenike povezane sa smanjenim odgovorom na r-HuEPO:

    • (1) Nedostatak željeza. Razmotrite intravensku primjenu željeza

    • (2) Nedostatak hematinika. Razmotrite dodatak folata i vitamina B12⁴⁵ (posebno u starijih pacijenata i onih koji su imali operaciju na želucu⁴⁶)

    • (3) Hiperparatiroidizam

    • (4) Prisutnost infekcije, upale ili malignog procesa

• 4. Razmotrite terapiju androgenima ako je odgovor na r-HuEPO slab unatoč visokim dozama ili je r-HuEPO nedostupan⁴⁷

• Napomena: Terapiju androgenima provodite oprezno u pacijenata sa srčanom, bubrežnom ili jetrenom bolešću.

• 5. Nutritivna podrška

E. Optimalno povećajte preoperativnu proizvodnju eritrocita

• 1. Dajte nadomjesno željezo kao potporu postoperativnoj eritropoezi, čak i pacijentima s normalnim zalihama željeza^48,49

• 2. Upotrijebite r-HuEPO za povećanje hematokrita u granično anemičnih pacijenata podvrgnutih zahvatu povezanom sa znatnim gubitkom krvi, kako bi olakšali intraoperativno sakupljanje autologne krvi i/ili sveli postoperativnu anemiju na najmanju moguću mjeru^50-56

• 3. Razmotrite upotrebu r-HuEPO za povećanje preoperativne koncentracije hemoglobina u pacijenata s ishemijskom bolesti srca kako bi se smanjio rizik od ishemije miokarda^57,58

F. Dodatno preoperativno planiranje^59-63

• 1. Procijenite postoperativni hematokrit izračunavanjem omjera volumena krvi pacijenta i očekivanog gubitka krvi (uzimajući u obzir stanje pacijenta, dijagnozu, vrstu operacije, kao i vještine kirurga i anesteziologa)

•  2. Ako se razmatra primjena hemodilucije, volumen krvi koji treba uzeti (V) ili optimalni inicijalni hematokrit (Hct_i) može se izračunati pomoću formule: V = PVK x (Hct_i - Hct_m) / Hct_p (gdje je PVK procijenjeni volumen krvi, Hct_m minimalni hematokrit, a Hct_p prosječni hematokrit [(Hct_i + Hct_m)/2])

• 3. Ako će očekivani gubitak krvi imati ozbiljne štetne učinke na hematokrit pacijenta:

  • a. Razmislite o modifikaciji kirurškog pristupa. Tehnički faktori i operativni pristup važne su determinante gubitka krvi⁶⁴

  • b. Utvrdite odgovarajuće kombinacije preoperativnih strategija za optimizaciju preoperativne razine hemoglobina, koagulacijskog statusa i stanja pacijenta.⁶⁵

  • c. Odaberite odgovarajuću kombinaciju intra- i postoperativnih metoda za čuvanje i primjenu autologne krvi

• 4. Liječite pridružene bolesti (npr. liječenje kardiopulmonalne bolesti^66,67)

• 5. Tjelesnu težinu i/ili fiziološko stanje dovedite na optimalnu razinu. Razmotrite odgodu elektivne operacije kako bi se u što većoj mjeri poboljšalo stanje pacijenta.

2. MINIMALIZIRANJE PERIOPERATIVNOG GUBITKA KRVI

 A. Ograničite dijagnostičku venepunkciju^68-70

• 1. Ograničite venepunkciju na nužne dijagnostičke pretrage

• 2. Smanjite volumen krvi koji uzimate za laboratorijske pretrage (koristite pedijatrijske epruvete)

• 3. Obavite više testova na jednom uzorku

• 4. Koristite metode mikrouzorkovanja/mikroanalize

• 5. Razmotrite korištenje neinvazivne opreme za nadzor plinova u krvi

B. Minimalizirajte ijatrogeni gubitak krvi koji nije povezan s dijagnostičkim pretragama^71,72

 C. Prevenirajte gastrointestinalno krvarenje

• 1. Razmotrite profilaksu stres ulkusa u rizičnih pacijenata^73,74

  • a. Enteralna prehrana

  • b. Sukralfat

  • c. Antagonisti H₂ receptora

  • d. Inhibitori protonske pumpe

  3. ODRŽAVANJE DOPREME KISIKA

  A. Optimizirajte srčani izbačaj/volumen

• 1. Održavajte cirkulirajući volumen

  • a. Kristaloidi

    • (1) Ringerova otopina

    • (2) Fiziološka otopina NaCl

    • (3) Hipertonična otopina NaCl^75-81

  • b. Koloidi

    • (1) Pentastarch (i niskomolekularni škrobovi)

    • (2) Hidroksietil škrob^82,83 (može nepovoljno utjecati na koagulaciju — vidi bilješku 4)

    • (3) Dekstran⁸⁴ (utječe na koagulaciju — vidi  bilješku 4)

    • (4) Želatina^85,86

• Napomene:

  • 1. Nadoknada volumena treba biti promptna i razborita u smislu izbora otopine te volumena, brzine i vremena primjene.^87-89

  • 2. U krvarećeg pacijenta, agresivno uspostavljanje normalnog krvnog tlaka prije nego se krvarenje stavi pod kontrolu može povećati gubitak krvi.⁹⁰ Razmotrite umjerenu nadoknadu tekućine i permisivnuhipotenziju, te prateće mjere za zaustavljanje krvarenja.^91-93

  • 3. Izbjegavajte preopterećenje tekućinom.⁹⁴ Izbjegavajte nepotrebno razrjeđenje eritrocitne mase i faktora koagulacije. Razmotrite uporabu pulmonalnog arterijskog katetera ili nekog drugog puta za mjerenje centralnog venskog tlaka kako bi nadzirali nadoknadu volumena. Alternativno, razmotrite neinvazivni nadzor.⁹⁵

  •  4. Izbjegavajte negativan utjecaj na hemostazu i koagulaciju, npr. dekstrana i visokomolekularnih škrobova (hetastarch).^96-101 Razmotrite uporabu niskomolekularnih škrobova (pentastarch).^102-104

  • 5. Dezmopresin može djelomično poništiti antitrombotske učinke hidroksietil škroba^105,106 i dekstrana.^107,108 (Vidi također  4.F.)

  • 6. Određivanje razine hemoglobina može biti pogrešno uslijed tehnika uzimanja uzoraka , te in vivo i in vitro promjena.¹⁰⁹

    • (1) Hematokrit može biti umjetno smanjen zbog prolaznih promjena intravaskularnog volumena izazvanih primjenom koloidnih ili kristaloidnoh otopina, oslabljenom bubrežnom funkcijom i sl.

  • c. Prijenosnici kisika — zamjena za eritrocite (ako su dostupni za kliničku upotrebu)

    •  (1) Perflorougljici

    • (2) Prijenosnici kisika bazirani na hemoglobinu

• 2. Inotropne tvari

• 3. Vazoaktivne tvari

B. Uspostavite optimalnu ventilaciju i oksigenaciju

• 1. Povećajte frakciju kisika u udahnutom zraku (FiO₂)^110,111

  • a. Razmotrite visoku FiO2 i prateće intervencije za liječenje anemije^112,113

    • (1) Hipoksemija predstavlja veći rizik nego toksičnost kisika

    • (2) Razmotrite prateću antioksidativnu terapiju

  • b. Razmotrite mogućnost kontrole faktora odgovornih za afinitet hemoglobina za kisik (pH, PCO₂, temperatura)

• 2. Upotrebu respiratora prilagodite svakom pacijentu da bi se respiratorom inducirano oštećenje pluća svelo na najmanju moguću mjeru¹¹⁴ (npr. način rada respiratora, pacijent leži u pronaciji¹¹⁵ udisanje nitrit-oksida¹¹⁶)

  • Napomena: Upotreba nitrit-oksida radi poboljšanja oksigenacije može imati klinički značajan utjecaj na krvarenje zbog prolazne inhibicije agregacije trombocita.

• 3. Hiperbarična terapija kisikom^117-122

 C. Minimalizirajte potrebu za kisikom

• 1. Kontrolirana hipotermija (Vidi  4.G.2.)

• 2. Sedacija

• 3. Opuštanje mišića

• 4. Mehanička ventilacija

• 5. Odgovarajuća i prikladna analgezija

4. INTRAOPERATIVNO ČUVANJE KRVI I RASPOLAGANJE AUTOLOGNOM KRVI

A. Multimodalni pristup

• 1. Što je veći očekivani gubitak krvi to je veća indikacija korištenja više načina čuvanja krvi prilagođenih kliničkim okolnostima^123-129

• 2. Korištenje kombinacija odgovarajućih tehnika ima sinergistički učinak na smanjenje gubitka krvi^130-133

B. Kirurške tehnike za minimalizaciju gubitka krvi

• 1. Minuciozna hemostaza i operativna tehnika

  • a. Rigorozna hemostaza uz upotrebu kombinacije tehnika^134-142

    • (1) Najmanje traumatičan kirurški pristup (npr. razmotrite pristup kojim će se izbjeći operiranje kroz poznate ili suspektne adhezije). Dobro isplaniran operativni pristup kroz avaskularne tkivne ravnine^143,144

    • (2) Atraumatsko rukovanje tkivom

    • (3) Poznavanje uobičajenih atipija vaskulature

    • (4) Brza i pažljiva kontrola krvarenja

    • (5) Mehanička okluzija (ligature, vaskularne klipse, stezaljke, čavlići, baloni)^145-151

    • (6) Vaskularna izolacija^152-156 (npr. Pringle manevar)

    • (7) Veno-venska premosnica¹⁵⁷

  • b. Intraoperativno pozicioniranje pacijenta^158,159

    • (1) Izbjegavajte kompresiju vena

  • c. Tourniquet^160,16

• 2. Minimalizirati trajanje zahvata

  • a. Skraćeno vrijeme zahvata može smanjiti intraoperativni gubitak krvi^162,163

  • b. Razmotrite mogućnost proširenja kirurškog tima

  • c. Provjerite i ponovite proceduru zahvata¹⁶⁴

  • d. Osigurajte dostupnost opreme i instrumenata potrebnih za brzo izvođenje zahvata i zbrinjavanje nepredviđenih okolnosti

•  3. Kompleksne zahvate podijelite u više stupnjeva^165-169

  • a. Planirana reoperacija (npr. operacija s velikim gubitkom krvi, trauma)¹⁷⁰

  • b. Razmotrite privremeno zbrinjavanje i zatvaranje rane zbog nekirurškog krvarenja

C. Profilaktička angiografska embolizacija

• 1. Preoperativna embolizacija^171-179

D. Hemostatski kirurški instrumenti

• 1. Elektrokauter/elektrokirurgija^180,181

• 2. Ultrazvučni skalpel^182,183

• 3. Argonski koagulator^184-188

• 4. Radiofrekventna termalna ablacija^189-191

• 5. “Vodeni nož” (disektor vodenim mlazom)^192-194

• 6. Mikrovalni uređaji^195-197

• 7. Laser^198,199

E. Minimalno invazivni pristupi

• 1. Endoskopska/laparoskopska kirurgija^200-204

• 2. Endoluminalne tehnike^205-207

• 3. Kriokirurgija^208-210

• 4. Precizna radijacijska terapija

  • a. Stereotaktička kirurgija²¹¹ (npr. linearni akcelerator)

  • b. Konformalna radioterapija i radioterapija moduliranog intenziteta (IMRT)²¹²

  • c. Brahiterapija²¹³

    F. Farmakološko poboljšanje hemostaze^214,215

•  1. Sistemni hemostatici

  • a. Traneksamična kiselina^216-223

  • b. Aprotinin^224-231

    • Napomena: Primjeniti probnu dozu²³²

  • c. Epsilon-aminokaproična kiselina²³³

  • d. Vazopresin^234,235

  • e. Konjugirani estrogeni (IV)^236-238

  • f. Oktreotid (somatostatin)^239-241

• Napomene:

  • 1. Antifibrinolitici se mogu primjeniti profilaktički u pacijenata s visokim rizikom od krvarenja ili u pacijenata s opsežnim postoperativnim krvarenjem.²⁴²

  • 2. Postoje istraživanja koja potvrđuju da aprotinin smanjuje krvarenje u pacijenata liječenih aspirinom prije operacije.^243-245

  • 3. U postoperativnih ili traumatiziranih pacijenata, kada je krvarenje generalizirano ili mjesto krvarenja nije dostupno, treba razmotriti upotrebu farmakoloških hemostatika. Ne odgađaje operaciju ako se akutno krvarenje ne može kontrolirati medikamentima.

•  2. Povećanje aktivnosti faktora zgrušavanja

  • a. Dezmopresin^246-252

    • Napomene:

    • 1. Postoje istraživanja koja potvrđuju da dezmopresin smanjuje krvarenje u pacijenata liječenih NSAIL-ima prije operacije.^253,254

    • 2. Intra- ili postoperativno dezmopresin može smanjiti gubitak krvi u pacijenata s inače normalnom hemostatskom funkcijom podizanjem serumskih razina faktora VIII i von Willebrandova faktora zgrušavanja, te ovisno o dozi, pojačanjem adhezije trombocita.^255-258

    • 3. Dezmopresin se također koristi za liječenje produženog vremena krvarenja i disfunkcije trombocita povezane s uremijom kao pomoć u održavanju hemostaze za vrijeme kirurškog zahvata i postoperativno.²⁵⁹

    •  4. Dezmopresin uzrokuje prolazno povećanje aktivnosti aktivatora plazminogena ovisno o dozi. Izbjegavajte prevelike doze. Također, postoji tendencija smanjivanja odgovora u slučaju ponovljene primjene unutar 48 sati.

    • 5. Dezmopresin je korišten s epsilon-aminokaproičnom kiselinom ili traneksamičnom kiselinom bez nuspojava.²⁶⁰

• • b. Vitamin K^261,262 (profilaktički)

    • Napomene:

    • 1. Preoperativna primjena vitamina K podiže razine faktora zgrušavanja ovisnih o vitaminu K.

    • 2. Razmotrite postoperativnu parenteralnu primjenu vitamina K.²⁶³

    • 3. Primjena antibiotika može negativno utjecati na apsorpciju oralno uzetog vitamina K.

• • c. Rekombinantni čimbenik VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Napomene:

    • 1. Razmotrite primjenu r-FVIIa u pacijenata s kongenitalnim poremećajima zgrušavanja ili abnormalnom funkcijom trombocita.^270-272

    • 2. Razmotrite primjenu r-FVIIa u pacijenata s trombocitopenijom ili stečenom disfunkcijom trombocita s inače normalnim koagulacijskim mehanizmima koji krvare iz mjesta s ograničenom mogućnošću mehaničke hemostaze.^273-279

    • 3. Razmotrite primjenu r-FVIIa u pacijenata koji krvare zbog DIK-a.²⁸⁰

• • d. Terapija nadomještanjem faktora zgrušavanja

    • (1) Faktori zgrušavanja VIIa, VIII, IX dostupni su kao rekombinantni proizvodi

  • e. Krioprecipitat²⁸¹

•  3. Topički/lokalni hemostatici

  • a. Tkivni adhezivi^282-284

  • b. Fibrinsko ljepilo^285-293

  • c. Fibrinski gel ili trombocitni gel^294,295 (Vidjeti također i  4.K.)

  • d. Kolagenski hemostatici (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombinski hemostatici^298,299

  • f. Oksidirana celuloza (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Želatinska pjena/spužve (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalcijev alginat^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Napomena: Lokalni hemostatici mogu zaustaviti ili smanjiti kapilarno krvarenje kada je mjesto krvarenja vidljivo i dostupno.

• 4. Topički/lokalni vazokonstriktori

  • a. Inducirajte lokalnu vazokonstrikciju infiltracijom adrenalina^304,305 ili simpatomimetičkim aminima

  • b. Fenilefrin³⁰⁶

  • c. Topički kokain^307,308

  G. Normotermija/očuvanje koagulacije

• 1. Održavajte normotermiju

  • a. Hipotermija može povećati gubitak krvi zbog disfunkcije trombocita i oštećenja funkcije koagulacijskih proteina^309-314

  • b. Održavajte visoku temperaturu u operativnoj sali. Upotrijebite pre-, intra- i postoperativno zagrijavanje pacijenta. Pokrijte što veću površinu. Razmotrite nadzor unutarnje temperature³¹⁵

  • c. Razmotrite zagrijavanje zrakom (glave, vrata, ramena) kako bi održali unutarnju temperaturu i smanjili potrebu za vazodilatatorima.^316,317

  • d. Ugrijte sve tekućine koje se daju intravenski, kao i krv koja se vraća iz autotransfuzijskog uređaja³¹⁸

  • e. Hipotermija može predisponirati koagulopatiju i krvarenje te je povezana s vazokonstrikcijom i hipertenzijom, smanjenim imunološkim odgovorom na infekcije, dehiscijencijom, hemodinamskom nestabilnošću i tresavicom (povezanom s povećanom potrošnjom kisika)^319-323

•  2. Razmotrite kontroliranu terapijsku hipotermiju u određenim kliničkim okolnostima (npr. kardiokirurgija, neurokirurgija) kako biste smanjili tkivnu potrošnju kisika i zaštitili mozak i srce od ishemije^324-326

• 3. Primijenite individualan pristup i optimalne doze heparina i antagonista protamina kod kardioloških zahvata; izbjegavajte standardno doziranje^327,328

  • a. Protokoli za doziranje heparina temeljeni na težini pacijenta često su nepouzdani zbog varijabilnog odgovora pacijenata na heparin, promjenjivog klirensa tijekom operacije i interakcija s drugim lijekovima

  • b. Razmotrite primjenu hepariniziranog sustava za kardiopulmonalnu premosnicu^329-333

H. Kontrolirana hipotenzivna anestezija

• 1. Inducirajte i održavajte optimalnu hipotenziju^334-338 (npr. operacije jetre^339,340, ortopedske ³⁴¹ , pedijatrijske^342,343 , spinalne³⁴⁴ urološke³⁴⁵operacije)

• 2. Što je veći očekivani gubitak krvi, to je više indicirana primjena kontrolirane hipotenzije u kombinaciji s drugim tehnikama čuvanja krvi (npr. eritropoetin, sakupljanje krvi)^346-350

• 3. Individualizirajte pristup ovisno o vrsti operacije i preoperativnom komorbiditetu

  • a. Relativne kontraindikacije za kontroliranu hipotenziju uključuju nekontroliranu hipertenziju, koronarnu bolest srca, cerebrovaskularne bolesti, tešku plućnu bolest, bubrežnu bolest, jetrenu bolest, trudnoću, hipovolemiju

• 4. Hipotenzivna epiduralna anestezija sigurno je korištena u starijih pacijenata s komorbiditetom, uključujući i smanjeni srčani izbačaj zbog ventrikularne disfunkcije^351,352

• 5. Neki lijekovi koji se koriste za indukciju hipotenzije (npr. nitroglicerin, natrijev nitroprusid) mogu prolazno inhibirati agregaciju trombocita,^353,354 ali kliničke posljedice ne moraju biti značajne u pacijenata s normalnom funkcijom trombocita

I. Ostala anesteziološka pitanja

• 1. Normovolemijska anemija se općenito dobro podnosi (Vidi  7.)

• 2. Razmotrite stalnu primjenu visokog FIO2 u pacijenata s ograničenjem transporta kisika

• 3. Regionalna/epiduralna anestezija^355-360

  • Napomena: Nije opažen dosljedno smanjen gubitak krvi kod primjene regionalne ili opće anestezije. Bez obzira na odabranu anesteziju (regionalna, narkotik, itd.) anesteziološka tehnika mora biti dobro planirana i provedena kako bi se gubitak krvi sveo na najmanju moguću mjeru (npr. položaj, ventilacija, kontrolirana hipotenzija).

• 4. Intraoperativno kontrolirajte krvni tlak i izbjegavajte intraoperativnu hipertenziju, posebno pri vaskularnim operacijama^361,362

  • a. Kardiovaskularno kompromitirani pacijenti mogu tolerirati umjerenu redukciju krvnog tlaka. Održavajte koronarni protok osiguravanjem odgovarajućeg nadomještanja volumena

 J. Sakupljanje krvi/Autotransfuzija

• 1. Intraoperativno sakupljanje krvi^363-374

  • • a. Sakupljanje krvnih stanica osigurava autolognu krv koja je odmah dostupna u slučaju brzog gubitka krvi^375,376

    • b. Kod onkoloških operacija uz prikupljanje krvi³⁷⁷ razmotrite upotrebu filtera za odvajanje leukocita^378-380 samih ili u kombinaciji sa zračenjem^381,382

    •  c. Ako postoji rizik od bakterijske kontaminacije (npr. ozljeda crijeva), razmotrite preoperativnu i /ili postoperativnu sistemsku profilaksu antibioticima. Razmotrite dodavanje antibiotika antikoagulantnoj/fiziološkoj otopini³⁸³

    • d. Ako se prikupljanje krvi kod opstetričkih operacija provodi uz oprez, rizik od embolije amnionskom tekućinom je nizak³⁸⁴

 K. Odvajanje komponenti

• 1. Intraoperativno odvajanje/afereza jedne ili više komponenti autologne krvi^385-388

• 2. Plazma bogata trombocitima^389,390

• 3. Koncentrat trombocita, afereza^391,392

L. Intraoperativna hemodilucija

• 1. Akutna normovolemijska (izvolemijska) hemodilucija (ANH)^393-399

  • a. Učinkovitost ANH proporcionalna je količini uzete krvi. ANH može biti učinkovitija kada se uzme 1000 ml ili više autologne krvi na početku operacije (Vidi  1.F.2.)

  • b. Ako je intravaskularni volumen održan, krvni tlak i frekvencija srca mogu ostati gotovo nepromijenjeni^400,401

  • c. Krv uzeta na početku operacije se po potrebi vraća tijekom ili poslije operacije kako bi se održala željena post-ANH koncentracija hemoglobina

  • d. ANH je korištena u odabranih pacijenata sa srčanom bolesti^402-405, ali se treba oprezno koristiti u kombinaciji s anesteticima koji imaju negativan inotropni učinak.^406,407 Posebna pažnja i nadzor mogu biti potrebni u pacijenata s jetrenom ili bubrežnom disfunkcijom, te kardiovaskularnim, cerebrovaskularnim ili pulmonalnim bolestima

  • e. ANH je sigurna i učinkovita u male djece^408-410

• 2. Akutna hipervolemijska hemodilucija (AHH)^411-415

  • a. Tijekom AHH,daju se na početku operacije bezkrvne tekućine kako bi se postiglo smanjenje hematokrita

  • b. U usporedbi s ANH, AHH omogućuje veći kapacitet za transport kisika i bolju dostavu kisika na periferiju te se dobro podnosi⁴¹⁶

  • c. Iako AHH može biti manje učinkovita u čuvanju krvi nego ANH , AHH može osigurati veću granicu sigurnosti u starijih kirurških pacijenata^417-419

• Napomene:

  • 1. Hemodilucija se može koristiti sama ili u kombinaciji s drugim metodama čuvanja krvi kao što su preoperativna primjena eritropoetina, kontrolirana hipotenzija ili sakupljanje stanica.^420,421 Da bi čuvanje krvi bilo optimalno, hemodilucija treba biti jedna od komponenti integriranog pristupa raspolaganja krvlju pri kirurškim zahvatima.⁴²²

  • 2. Tijekom kirurške hemodilucije, umjerena anemija se dobro podnosi zahvaljujući kontroli volumena krvi. Preporuke o minimalnim razinama hemoglobina koje su dane u literaturi, uglavnom se odnose na akutni gubitak krvi.

  • 3. Postoje dokazi da u kardiokirurgiji ograničenje primarnog volumena u kardiopulmonalnoj premosnici, kanile manjeg promjera i ograničena hemodilucija mogu signifikantno smanjiti potrebu za alogenom transfuzijom.^423,424 Razmotrite “primeless pump“ pristup za održavanje višeg intraoperativnog hematokrita.⁴²⁵ Alternativno, razmotrite korištenje ultrafiltracije. (Vidi  4.M.)

 M. Hemofiltracija/hemokoncentracija

• 1. Razmotrite korištenje ultrafiltracijskih uređaja umjesto centrifugiranja za čuvanje trombocita, čimbenika zgrušavanja i proteina plazme^426-428

  • a. Razmotrite primjenu ultrafiltracije uz sakupljanje stanica kako bi se izbjegao gubitak plazme iz uređaja za sakupljanje stanica⁴²⁹

• 2. Nakon kardiopulmonalne premosnice, sakupite ostatak sadržaja iz oksigenatora i reinfundirajte pacijentu

• 3. U kardiokirurgiji kod djece i dojenčadi razmotrite kombinaciju manjih krugova premosnice, intraoperativnog sakupljanja krvi, antifibrinolitika, veće tolerancije anemije i modificirane ultrafiltracije⁴³⁰

5. POSTOPERATIVNI PRISTUP

A. Pažljivi nadzor gubitka krvi

• 1. Često pratite stanje pacijenta kako biste identificirali i kvantificirali svako krvarenje ili promjene u koagulacijskom statusu što će omogućiti promptnu intervenciju

• 2. Znakovi/simptomi gubitka krvi uključuju:⁴³¹

  • a. Bol, oticanje ili tvrdoća kirurške rane i okolnih područja

  • b. Hemodinamska nestabilnost

  • c. Status tjelesnih tekućina

  • Napomena: Uobičajen razlog za slab odgovor na nadomještanje tekućine je kontinuirano krvarenje. Ozbiljno sumnjajte na krvarenje kada pacijent pokazuje znakove hipovolemije unatoč razumnoj hidraciji.

  • d. Vitalni znakovi i klinički pregled (npr. vrtoglavica, mučnina, žeđ, dispneja, tahikardija, tahipneja, dijaforeza, promjene mentalnog statusa, šok)

  • e. Opadanje hemoglobina/hematokrita (individualizirajte testove prema kliničkim okolnostima; minimalni uzorci krvi)

  • f. Opadanje centralnog venskog tlaka

  • g. Drenaža

• 3. Dijagnoza krvarenja^432,433

  • a. Pregledajte mjesta krvarenja:

    • (1) Krvarenje samo iz jednog mjesta (npr. operativne rane) vjerojatno ukazuje na defekt kirurške hemostaze

    • (2) Difuzno krvarenje upućuje na generaliziran problem hemostaze (npr. “oozing” krvarenje iz mukoznih membrana, mjesta intravenske aplikacije, rasprostranjene petehije, purpura, velike ekhimoze, hematuria)

  • Napomene:

    • 1. Relativno normalni rezultati testova hemostaze u okviru ekscesivnog krvarenja više upućuju na kirurški izvor nego na koagulopatiju.

    • 2. “Oozing” krvarenje može biti uzrokovano otežanim stvaranjem hemostatskog čepa (npr. zbog disfunkcije trombocita i dilucijske trombocitopenije).

  • b. Provjerite nedavno uzimane lijekove (npr. aspirin i lijekovi koji ga sadrže, NSAIL, antikoagulansi/antitrombotici, neki antibiotici, samoliječenje)

• 4. Kontinuiran lagani gubitak krvi (npr.“ Oozing“ krvarenje) može postati značajan ako se dopusti kroz dulje vrijeme

B. Promptno zaustavljanje krvarenja

• 1. Farmakološke hemostatske intervencije

  • a. Sistemski hemostatici^434-436 (Vidi  4.F.1.)

  • b. Dodavanje čimbenika zgrušavanja (Vidi  4.F.2.)

  • c. Topički/lokalni hemostatici (Vidi  4.F.3.)

• 2. Angiografska embolizacija⁴³⁷ (Vidi  6.A.8.)

• 3. Hitan povratak u operacijsku salu zbog zaustavljanja krvarenja

  • a. Kliničko iskustvo i sagledavanje kliničkih okolnosti omogućuje anesteziologu, u konzultaciji s kirurgom, procjenu je li postoperativno krvarenje ekscesivno i zahtijeva li hitnu reoperaciju

 C. Postoperativno čuvanje krvi^438-446

• Napomena: Za pacijente koji jako krvare razmotrite sakupljanje stanica kao privremenu mjeru dok se pacijent hitno ne vrati u operacijsku salu i ne učini se kirurška hemostaza.

D. Pristup hemostazi/zgrušavanju⁴⁴⁷

• 1. Individualizirana neutralizacija učinka heparina^448-450

• 2. Razmotrite nadzor zgrušavanja i funkcije trombocita uz pomoć trenutne viskoelastične analize (npr. tromboelastografija, Sonoclot) s ciljem optimalnog pristupa hemostazi, procjene funkcije trombocita, razlikovanja mehaničkog i hemostatskog krvarenja, identifikacije hiperkoagulabilnosti i pacijenata rezistentnih na heparin te provjeravanja hiperfibrinolize

• 3. Održavajte normotermiju (Vidi  4.G.)

E. Razborito nadomještanje tekućine

• 1. Aktivno i precizno nadomještajte tekućinu u neposrednom postoperativnom periodu kako bi se minimalizirala hemodilucija, održala odgovarajuća perfuzija i funkcija vitalnih organa. Izbjegavajte hipertenziju^451-453 (Vidi  3.A.)

  • a. Perfuzija tkiva može se procijeniti mjerenjem plinova u krvi, praćenjem budnosti pacijenta i diureze

• 2. Održavajte normovolemiju u hemodinamski stabilnog pacijenta⁴⁵⁴

F. Kontrola krvnog tlaka/izbjegavanje hipertenzije

• 1. Razmotrite toleranciju umjerene hipotenzije u krvarećeg pacijenta (npr. srednji arterijski tlak (SAT) od 60-70 mmHg u normotenzivnog pacijenta) dok zaustavljate krvarenje

• 2. Koristite odgovarajući položaj i optimalne ventilacijske tehnike

G. Terapija eritropoetinom (Vidi  1.D.3.)

H. Razborita profilaksa tromboembolije

• 1. Prema kliničkoj procjeni individualizirajte raspored, dozu i trajanje antikoagulacije u skladu s rizikom od krvarenja i tromboembolije.^455,456 Izbjegavajte rutinsku profilaksu

  • a. Održavajte kontinuirani klinički i laboratorijski nadzor pacijenta koji prima antikoagulanse kako bi se smanjio rizik od krvarenja

  • b. Razmotrite korištenje niskih doza niskomolekularnog heparina

  • c. Pacijenti s visokim rizikom od krvarenja i tromboze koji će možda trebati hitnu operaciju zahtijevaju liječenje kratkodjelujućim antikoagulansima koji se mogu pratiti konvencionalnim metodama (npr. heparin, lepirudin)

• 2. Ako postoje znakovi trenutnog krvarenja, prekinite, zamijenite ili smanjite dozu antikoagulansa ili antitrombotika

• 3. Razmotrite korištenje kompresijskih uređaja (npr. “foot pumps“) ili vena cava filtera u pacijenata koji imaju povećan rizik od krvarenja i tromboze, a kod kojih je korištenje heparina kontraindicirano^457-459

I. Razborita upotreba analgetika

• 1. Razmotrite štetne učinke lijekova i interakcije među lijekovima (npr. disfunkcija trombocita, trombocitopenija)

• 2. Neki NSAIL mogu pojačati postoperativno krvarenje nakon određenih zahvata⁴⁶⁰

J. Profilaksa infekcije

K. Profilaksa krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (Vidi  2.C.)

L. Nutritivna potpora⁴⁶¹

6. ZBRINJAVANJE AKUTNOG KRVARENJA I ŠOKA

U pacijenta s traumom koji akutno krvari, prvi prioritet u pristupu mora biti zaustavljanje vanjskog i unutarnjeg krvarenja. U slučaju nekontroliranog krvarenja, umjereno nadomještajte tekućinu , te što manje vremena provedite na mjestu nesreće i u Hitnoj pomoći. Potrebno je hitno mobilizirati odgovarajuće resurse (npr. kirurško osoblje, autotransfuzijski uređaji). S više osoblja moguće je simultano učiniti procjenu, kontrolu krvarenja i nadomještanje tekućine. Razmotrite korištenje kombinacije mjera za zaustavljanje krvarenja (npr. farmakološke i mehaničke). Izbjegavajte odgađanje liječenja zbog opsežnog planiranja, boljeg organiziranja i ustaljenih sustavnih protokola.

A. Zaustavite gubitak krvi

• 1. Izravni pritisak, podizanje, točke pritiska na arterije, pritisak poveskom

• 2. Razmotrite upotrebu Tourniqueta

• 3. Farmakološki hemostatici^462-464 (Vidi  4.F.)

• 4. Koristite dijagnostičke metode koje daju brze rezultate (npr. ultrazvuk)^465-470 i olakšavaju pravovremeno donošenje odluka.

• 5. Tolerirajte hipotenziju (Vidi  6.B.)

• 6. Promptna operacija za pacijente s akutnim krvarenjem^471,472 (Vidi  4.B.3.)

  • a. Modificiran operativni pristup za brzu kontrolu krvarenja^473-478

  • b. Strategija “kontrola štete”^479-486 (Vidi bilješke ispod)

  • c. Za frakture zdjelice razmotrite ranu stabilizaciju (npr. vanjsku fiksaciju)^487-489 ili anti šok hlače (učinak tamponade)⁴⁹⁰

  • d. Minimalno invazivni uređaji (npr. endoskopija za gastrointestinalno krvarenje)^491-493

• 7. Autotransfuzija/sakupljanje krvi^494-500 (Vidi  4.J.)

  • a. Krv koja se nakuplja u torakalnoj ili abdominalnoj šupljini nakon tupe ili penetrantne ozljede može se autotransfundirati korištenjem drenažnih uređaja

  • b. Uz prikladne mjere,autotransfuzija enterički kontaminirane krvi može biti izvršena bez posljedica.^501,502

•  8. Hitna arterijska embolizacija^503-510

  • a. Razmotrite promptnu angiografsku embolizaciju za pacijente koji krvare, a kod kojih bi kirurški pristup oslabio tamponadu i moguće prouzročio težak gubitak krvi⁵¹¹

  • b. Razmotrite angiografsku embolizaciju kao dio neoperativnog pristupa pacijentima koji krvare, a hemodinamski su stabilni

• Napomene:

  • 1. Izbjegavajte odgađanje. Prvi cilj treba biti promptna kontrola krvarenja.⁵¹²

  • 2. Razmotrite “kontrola štete“ strategiju za višestruke ozljede povezane s hemodinamskom ugroženošću: Kratka inicijalna laparotomija i brza kontrola većih vaskularnih ozljeda, kontrola kontaminacije, primjena privremenih mjera (npr. tamponada) kako bi se dobilo na vremenu potrebnom za obnavljanje fizioloških funkcija neophodnih za preživljenje i planirala reoperacija za izvođenje definitivne kirurške sanacije. To zahtijeva rano prepoznavanje fizioloških ograničenja pacijenta i promptnu modifikaciju trajanja i obima operacije.

  • 3. Razmotrite mjere opreza kako biste izbjegli posljedice povezane s uklanjanjem tamponade.^513,514

 B. Liječenje šoka

• 1. Trendelenburgov/šok položaj (pacijent u supinaciji s nogama iznad razine glave)

•  2. Razborito nadomještanje tekućine/individualizirana nadoknada volumena (Vidi  3.A.)

  • a. U slučaju nekontroliranog krvarenja razmotrite umjerenu nadoknadu tekućine (SAT 55-70 mmHg) dovoljnu za održavanje perfuzije tkiva dok se ne osigura hemostaza^515-525 (nije za pacijente s ozljedom glave).

    • (1) U slučaju nekontroliranog krvarenja, agresivna nadoknada tekućine ili upotreba anti šok hlača za dizanje arterijskog ili venskog krvnog tlaka do normalne vrijednosti može pojačati krvarenje i razoriti ugrušak^526-530

    • (2) Nadoknadom tekućine koloidnim otopinama može se brže i učinkovitije ispraviti deficit intravaskularnog volumena i izbjeći nastanak perifernih edema

  • b. Izbjegavajte brzo davanje infuzije⁵³¹

  • c. Koristite ugrijane tekućine

    • (1) Infuzija neugrijanih tekućina može uzrokovati hipotermiju i koagulopatiju

  • d. Razmotrite intraosealni pristup za pedijatrijske ili odrasle pacijente ukoliko dođe do problema s promptnom uspostavom odgovarajućeg intravenskog pristupa^532,533

C. Maksimalno oksigenirajte cirkulirajuću krv

• 1. Zbrinjavanje dišnih puteva, osiguranje oksigenacije, liječenje plućnih ozljeda (Vidi  3.)

D. Održavajte normotermiju

• 1. Aktivno zagrijavanje pacijenta^534-537 (Vidi  4.G.)

• 2. Zagrijavanje intravenskih tekućina, lavaža tjelesnih šupljina i zagrijavanje dišnih puteva

• Napomena: Terapijska hipotermija može biti indicirana u rijetkim slučajevima.⁵³⁸

E. Rano uvođenje terapije eritropoetinom

• 1. Visoke doze rekombinantnog eritropoetina (r-HuEPO) skraćuju trajanje anemije^539-543

  • a. Pacijenti u kritičnom stanju možda neće moći razviti eritropoetski odgovor na akutnu anemiju ili odgovoriti na endogeni EPO^544,545

• 2. Intravenska nadoknada željeza^546-549

F. Zbrinjavanje teške akutne anemije⁵⁵⁰

• 1. Maksimalno povećajte dopremu kisika (Vidi  3.)

  • a. Održavajte normovolemiju (Vidi  7.B.)

  • b. Osigurajte odgovarajući srčani izbačaj

• 2. Maksimalno smanjite ijatrogeni gubitak krvi (Vidi  2.A.)

• 3. Maksimalno smanjite potrebu za kisikom (Vidi  3.C.)

G. Antibiotska profilaksa

• 1. Pri odlučivanju o profilaktičkoj primjeni antibiotika treba uzeti u obzir broj ozlijeđenih organa, stupanj kontaminacije i prisutnost ozljede debelog crijeva^551,552

• 2. Potrebno je odgovarajuće i brzo zbrinjavanje rane kako bi se spriječila infekcija⁵⁵³ (posebno fekalna kontaminacija)

H. Prevencija tromboembolije

• 1. U pacijenata s višestrukim ozljedama i visokim rizikom od tromboembolije (u kojih su antikoagulansi kontraindicirani zbog krvarenja, a mehanička profilaksa nije moguća zbog ozljeda), razmotrite filter za venu cavu inferior i pažljivo nadzirite znakove krvarenja

I. Rani premještaj po potrebi

• 1. Razmotrite planiranje premještaja ako odgovarajuće vještine i sredstva nisu dostupne na lokalnoj razini.

 7. FIZIOLOŠKI ODGOVOR NA ANEMIJU

A. Kompenzatorni mehanizmi⁵⁵⁴

• 1. Povećan srčani izbačaj (frekvencija i udarni volumen)

• 2. Redistribucija protoka krvi radi povećanja koronarne i cerebralne (vitalni organi) perfuzije

• 3. Povećana tkivna ekstrakcija kisika^555,556

• 4. Smanjen afinitet hemoglobina za kisik

  • a. Dostava kisika tkivima je povećana uslijed pomaka krivulje disocijacije oksihemoglobina udesno do kojeg dolazi zbog porasta razine 2,3-DPG

• Napomene:

  • 1. Mehanizmi prilagodbe u kroničnoj i akutnoj anemiji se razlikuju.

  • 2. U uvjetima normovolemijske anemije, smanjena viskoznost krvi rezultira smanjenim vaskularnim otporom, povećanjem venskog priljeva i srčanog izbačaja.

  • 3. Smanjena viskoznost krvi može smanjiti rizik od tromboze.

 B. Tolerancija normovolemijske anemije

• 1. Pacijenti s pridruženim bolestima u kritičnom stanju dobro podnose umjerenu normovolemijsku anemiju^557-560

• 2. Djeca dobro podnose duboku intraoperativnu normovolemijsku hemodiluciju⁵⁶¹

• 3. Odrasli pacijenti u anesteziji dobro podnose hemodiluciju do razine hematokrita od 15%^562-564

• 4. Istraživanja provedena u zdravih odraslih osoba u mirovanju pokazuju dobru opskrbu kisikom i toleranciju normovolemijske anemije do razine hemoglobina od 45 g/L^565,566

• Napomene:

  • 1. U istraživanju provedenom na 8 787 starijih pacijenata s prijelomom kuka podvrgnutih kirurškom zahvatu, anemija od 80g/L nije imala učinka na smrtnost čak ni među kardiovaskularnim bolesnicima.⁵⁶⁷

  • 2. Transfuzijski prag “10/30” je proizvoljan i zastario. Učinkovitost transfuzije eritrocita nije potkrijepljena odgovarajuće kontroliranom prospektivnom studijom.^568-570 Podaci ne omogućuju nikakav znanstveno utemeljen zaključak o sigurnoj razini hemoglobina ili transfuzijskom pragu.^571,572

  • 3. Na kompenzatorne mehanizme koji omogućuju toleranciju normovolemijske anemije može utjecati nekoliko čimbenika koji zahtijevaju druge mjere kako bi se osigurala odgovarajuća opskrba kisikom:

    • (1) disfunkcija lijeve klijetke i terapija lijekovima (npr. beta-adrenergici ili blokatori kalcijskih kanala),

    • (2) određene farmakološke tvari, kao što su anestetici, hipnotici i lijekovi koji blokiraju neuromuskularni prijenos,

    • (3) uvijeti za vrijeme operacije (npr. hipotermija).

C. Promjene eritrocita tijekom pohrane

• 1. Smanjen kapacitet hemoglobina za prijenos kisika zbog nižih razina 2,3-DPG u eritrocitima, što je reverzibilno unutar 24-48 sati^573,574

• 2. Smanjena deformabilnost (elastičnost) eritrocita, što može nepovoljno utjecati na opskrbu tkiva kisikom u sepsi i septičkom šoku^575,576

• 3. Smanjena opskrba kisikom zbog smanjenog mikrovaskularnog protoka i/ili stvaranja mikroagregata u pohranjenoj krvi, što može smanjiti perifernu oksigenaciju u sepsi i šoku⁵⁷⁷