1. KLINIKAI ÁLLAPOTFELMÉRÉS/MŰTÉT ELŐTTI TERVEZÉS

A) Kórelőzmény és fizikális vizsgálat¹

• 1. Anémia a kórelőzményben

• 2. Rendellenes vérzés a kórelőzményben (egyéni és családi anamnézis)²

  • a) Veleszületett/szerzett vérzékenység^3,4 (születés óta ismert; spontán vagy könnyen kialakuló bőr alatti vérzések; elhúzódó orrvérzés vagy kisebb traumák kapcsán jelentkező elhúzódó vérzés; szülészeti vagy nőgyógyászati anamnézis, pl. menometrorrhagia, várandósság)

• 3. Társbetegségek/egyidejű sérülések (vesét, májat, szívet vagy tüdőt érintő kórállapotok)

• 4. Orvosi/sebészi kórelőzmény

  • a) A beavatkozás típusa, a vérvesztés mértéke (pl. circumcisio; tonsillectomia; foghúzás, különösképpen a nagyőrlők eltávolítása)

  • b) A vérvesztés kockázatát növelő korábbi kezelések vagy tényezők (pl. ismételt sebészeti beavatkozás a tervezett műtéti területen, ismert vagy feltételezett jelentősebb adhéziók, sugárterápia)

•  5. Véralvadást befolyásoló szerek az anamnézisben^5–7

  • a) ASA, NSAID-ok, antikoagulánsok, trombocitaaggregáció-gátlók (pl. abciximab, ticlopidin), antibiotikumok (pl. béta-laktámok, mint a penicillin, a ticarcillin)

  • b) ASA vagy NSAID tartalmú vényköteles vagy vény nélkül beszerezhető gyógyszerek^8,9

  • c) Olyan táplálékkiegészítők vagy gyógynövény tartalmú készítmények, amelyek befolyásolhatják a véralvadást^10–14

• 6. Fizikális vizsgálat (pl. hepatomegalia, splenomegalia, petechia, purpura, ecchymosis, hemartrózis, kötőszöveti-vaszkuláris rendszert érintő elváltozásokra utaló tünetek, teleangiectasiák, valamint egyéb olyan betegségekre utaló tünetek, melyek kapcsolatba hozhatók a véralvadási státusz diszfunkciójával)

B) Célzott laboratóriumi vizsgálatok

• 1. Az anémia diagnózisa^15–17

  • a) Teljes vérkép (CBC)

  • b) Szérum ferritin szint

  • c) Szérum B12-vitamin¹⁸

  • d) Szérum folsav szint

  • e) Perifériás vérkenet

• 2. További megfontolt vizsgálatok (amennyiben azok indokoltak az anamnézis, a klinikum, a gyógyszeres anamnézis és a hemosztázisban észlelt eltérések alapján)¹⁹

  • a) Véralvadási vizsgálatok

    • 1. PI, APTI, vérzési idő

    • 2. Trombocitafunkció, adhéziós és aggregációs tesztek

    • 3. Fibrinogén koncentráció

    • 4. Fibrindegradációs termékek (FDP)/D-Dimer

    • 5. Specifikus véralvadási faktorok vizsgálatai

    • 6. Risztocetin kofaktor aktivitás vizsgálata

  • b) Májfunkció vizsgálata

  • c) Vesefunkció vizsgálata

• Megjegyzések:

  • 1. Részletes kivizsgálásra lehet szükség, ha a beavatkozás jelentős vérvesztéssel jár.

  • 2. Amennyiben a műtétet megelőző laboratóriumi vizsgálatok eltérést jeleznek, megfontolandó a műtét halasztása a korrigálható eltérések kezeléséig.

  • 3. Amennyiben az anamnézisben rendellenes vagy nagymértékű vérzés szerepel, illetve felmerül a trombocita-diszfunkció lehetősége, megfontolandó hematológussal történő konzultáció.

C) A gyógyszeres kezelés és a koagulációs státusz felmérése²⁰

• 1. Kerüljük a gyógyszer indukálta koagulopátiát

  • a) Analgetikumok. Fontoljuk meg a vérzési veszély kockázatát növelő gyógyszerek elhagyását (3–14 nappal a műtétet megelőzően) és átmenetileg alternatív terápia alkalmazását (pl. rövid felezési idejű NSAID-ok):

    • 1. Aszpirin/ASA és aszpirintartalmú szerek (műtét előtt legalább 7 nappal elhagyni)

    • 2. Hosszú felezési idejű NSAID-ok (pl. tenoxicam, fenilbutazon) (műtét előtt 3–14 nappal vagy még korábban elhagyni)

    • Megjegyzés: Időskorban hosszabb lehet az NSAID-ok felezési ideje.

  • b) Antibiotikumok (pl. béta-laktámok, mint a nagy dózisú penicillin, ticarcillin)

• 2. Teendők antikoagulánsterápia esetén

  • a) Műtét előtt megfontolandó az antikoagulánsok vagy trombocitaaggregáció-gátló szerek szedésének felfüggesztése, illetve helyettesítésük (pl. warfarin átállítása heparinterápiára). Mérlegelendő az antikoagulánsterápia indikációja, a műtéti beavatkozás sürgőssége, a tervezett sebészeti beavatkozás és a tervezett anesztézia módja

  • b) Halasszuk el a nem sürgős műtétet azoknál a betegeknél, akik antikoaguláns vagy trombocitaaggregáció-gátló gyógyszert szednek (egyes gyógyszerek akár 14 napon keresztül is irreverzibilisen gátolhatják a trombocitafunkciót)

  • c) Sürgős sebészi beavatkozás esetén korrigáljuk az alvadási státusz eltéréseit megfelelő készítményekkel^21–24 (K-vitamin, rekombináns VIIa és IX alvadási faktorok vagy faktorkoncentrátumok)

  • d) Megfontolandó a célzott alvadási faktorokkal végzett szubsztitúciós kezelés (Lásd:  4.F).)

• 3. Tekintsük át a beteg gyógyszeres anamnézisét

  • a) Azonosítsuk és iktassuk ki az olyan táplálékkiegészítőket és gyógynövényeket, amelyek befolyásolhatják a véralvadást vagy a trombocitafunkciót (Lásd:  1.A) 5.)

  • b) Tekintsük át a lehetséges adverz reakciókat és gyógyszer-interakciókat. (pl. trombocita-diszfunkció, trombocitopénia, vérzés, eritropoézis gátlása, anémia)

• 4. A hemosztázis veleszületett/szerzett zavarainak kezelése²⁵

  • (Lásd:  4.F).) A hemosztázis gyógyszeres támogatása)

D) Az anémia kezelése

• 1. Ismerjük fel és kezeljük az anémia lehetséges okait²⁶

  • a) Mérsékeljük a jelentősebb nőgyógyászati vérzéseket műtét előtti hormonkezeléssel

• 2. Korrigáljuk a vashiányt²⁷ (per os/parenterális vaspótlás)

  • a) A parenterálisan adott vas sokkal hamarabb és hatékonyabban feltöltheti a vasraktárakat, mint a per os vagy intramuszkulárisan alkalmazott kezelés.^28,29 Megfontolandó az izotóniás sóoldattal történő bejuttatás³⁰

  • b) A vas parenterális adagolása megfontolandó olyan betegeknél, akik csökkent vasraktárakkal rendelkeznek, akiknél per os vaspótlás esetén intolerancia lép fel, továbbá felszívódási zavarok, nem megfelelő beteg-együttműködés, valamint krónikus, súlyos vérvesztés esetén.^31,32 Tesztdózis adandó³³

  • c) Az egyidejűleg adott aszkorbinsav javítja a per os vas biológiai hasznosulását³⁴

• Megjegyzés: Gyógyszerek, illetve egyéb készítmények (pl. vas-dextrán) parenterális adásánál számolni kell allergiás, anafilaxiás reakcióval, ezért alkalmazásuk kellő elővigyázatosságot igényel. A gyógyszer kiváltotta reakció jeleit és tüneteit azonnal fel kell ismerni, és a célzott elhárítást időben meg kell kezdeni.

•   3. Rekombináns eritropoetinterápia (r-HuEPO)^35,36

  • a) Az r-HuEPO-ra adott válasz dózisfüggő, és betegenként eltérő.³⁷ Emelt dózis, vagy eltérő adagolási útvonal javíthat a hatékonyságon38

  • b) Az r-HuEPO által stimulált vérképzést megalapozó transzferrinszaturáció megfelelő szintjének biztosítása (transzferrinszaturáció növelése/fenntartása) gyakorlatilag minden esetben vaspótlást tesz szükségessé^39–41

  • c) Beszámolnak csecsemő- és gyermekkorban alkalmazott r-HuEPO terápiáról jelentős adverz reakció nélkül^42–44

  • d) Ismerjük fel és kezeljük az r-HuEPO-ra adott csökkent válaszreakcióért felelős tényezőket:

    • 1. Vashiány. Mérlegeljük parenterális vas adását

    • 2. A hem bioszintézis zavarai. Megfontolandó folsav és B12vitamin⁴⁵ szupplementáció (különösen időskorban és gyomorműtéten átesett betegeknél⁴⁶)

    • 3. Hyperparathyreosis

    • 4. Infekció, gyulladásos folyamat vagy malignitás jelenléte

• 4. Megfontolandó androgén terápia, ha emelt r-HuEPO adagokra sincs kielégítő válasz, vagy ha r-HuEPO nem áll rendelkezésre⁴⁷

• Megjegyzés: Az androgén terápia óvatosságot igényel szív-, vese- és májbetegeknél.

• 5. Táplálási támogatás

E) A preoperatív vérképzés optimalizálása

• 1. A posztoperatív vérképzés támogatására alkalmazzunk kiegészítő vaspótlást normál vasraktárakkal rendelkező betegeknél is^48,49

• 2. A nagy vérvesztéssel járó sebészeti beavatkozások előtt, mérsékelt anémia esetén is indokolt a hematokritértéket növelő r-HuEPO terápia az intraoperatív autológ vérnyerés elősegítése és/vagy a posztoperatív anémia minimalizálása érdekében^50–56

• 3. Iszkémiás szívbetegségben megfontolandó a preoperatív hemoglobinszintet növelő r-HuEPO terápia, a miokardiális iszkémia kockázatának csökkentésére^57,58

F) Kiegészítő preoperatív tervezés^59–63

• 1. Becsüljük meg a posztoperatív hematokritértéket a beteg vértérfogata és a várható vérveszteség alapján (a beteg állapotát, a diagnózist, a műtét típusát, valamint a sebész és az aneszteziológus jártasságát figyelembe véve)

•  2. Hemodilúció mérlegelésekor a gyűjtendő vérvolumen (V) vagy a kezdeti hematokrit (Hcti) optimális mértéke meghatározható a következő képlet segítségével: V=BVV×(Hcti-Hctf)/Hctav (ahol a BVV a becsült vérvolumen, a Hctf a minimális hematokrit célérték, a Hctav az átlag hematokrit [(Hcti+Hctf)/2])

• 3. A hematokritértéket várhatóan nagymértékben befolyásoló vérvesztés esetén:

  • a) Mérlegelendő a sebészi megközelítés módosítása. A technikai tényezők és a műtéti megközelítés a vérvesztés fontos meghatározói⁶⁴

  • b) Megfelelően kombinált preoperatív eljárásokkal a perioperatív hemoglobinszint, a véralvadási státusz és a beteg állapota optimalizálható⁶⁵

  • c) Válasszunk jól kombinált intra- és posztoperatív vérmegőrző, és autológ vérfelhasználó eljárásokat

• 4. Kezeljük a társbetegségeket (pl. kardiopulmonális betegség^66,67)

• 5. Optimalizáljuk a testsúlyt és/vagy az élettani paramétereket. Mérlegeljük az elektív műtét halasztását az optimális állapot eléréséig

2. A PERIOPERATÍV VÉRVESZTÉS MINIMALIZÁLÁSA

 A) Korlátozzuk a diagnosztikus vérvételek számát^68–70

• 1. A vérvételeket korlátozzuk a szükséges diagnosztikai vizsgálatokra

• 2. Csökkentsük a laboratóriumi vizsgálatokra levett vér mennyiségét (felnőttek esetében használjunk gyermekeknek szánt vérvételi csöveket)

• 3. Egy mintán több vizsgálatot végezzünk

• 4. Mikromintavétel/mikroanalízis technikák

• 5. Fontoljuk meg a noninvazív vérgáz monitorozást, és gondoskodjunk megfelelő eszközökről

B) Minimalizáljuk a nem diagnosztikus, iatrogén vérvesztést^71,72

 C) Előzzük meg a gasztrointesztinális vérzéseket

• 1. Hajlamosító tényezők esetén ügyeljünk a stresszulcus-profilaxisra^73,74

  • a) Enterális táplálás

  • b) Szukralfát

  • c) H₂-receptor-antagonisták

  • d) Protonpumpagátlók

  3. AZ OXIGÉNELLÁTÁS FENNTARTÁSA

  A) Perctérfogat/volumenstátusz fenntartása

• 1. A keringő vértérfogat fenntartása

  • a) Krisztalloidok

    • 1. Ringer-laktát

    • 2. Izotóniás sóoldat

    • 3. Hipertóniás sóoldat^75–81

  • b) Kolloidok

    • 1. Penta-keményítők (és alacsony molekulasúlyú keményítők)

    • 2. Hidroxi-etil-keményítő (HES)^82,83 (hátrányosan befolyásolhatja a véralvadást [lásd:  4. megjegyzés.])

    • 3. Dextrán⁸⁴ (befolyásolja a véralvadást [lásd:  4. megjegyzés.])

    • 4. Zselatin^85,86

• Megjegyzések:

  • 1. Törekedjünk azonnali volumenpótlásra, továbbá körültekintéssel válasszuk meg a volumenterápiás készítmény típusát, térfogatát, az infúzió sebességét, időzítését és módját.^87–89

  • 2. Növelheti a vérveszteséget, ha a vérzés kontrollálása előtt a vérnyomás agresszív normalizálására törekszünk.⁹⁰ Mérsékelt folyadékbevitel és permisszív hipotenzió megfontolandó az egyidejű vérzéscsillapító eljárások mellett.^91–93

  • 3. Kerüljük a folyadéktúlterhelést.⁹⁴ Kerüljük a vörösvértestek és a koagulációs faktorok szükségtelen felhígítását. Mérlegeljük Swan-Ganz katéter használatát, illetve CVP görbe analízist a volumen változások monitorozására. Alternatív megoldásként noninvazív monitorozás megfontolandó.⁹⁵

  •   4. Kerülendő a hemosztázis és a koagulációs rendszerek közötti negatív interferencia, pl. dextrán és nagy molekulasúlyú heta-keményítők alkalmazása.^96–101 Megfontolandó alacsony molekulasúlyú heta-keményítők vagy penta-keményítők alkalmazása.^102–104

  • 5. A dezmopresszin részlegesen visszafordíthatja a hidroxi-etil-keményítők^105,106 és dextránok^107,108 antitrombotikus hatását. (Lásd még:  4.F).)

  • 6. A hemoglobinszint meghatározása félrevezető lehet, befolyásolhatják a mintavételi technikák, valamint in vivo és in vitro eltérések.¹⁰⁹

    • 1. Az intravaszkuláris vértérfogat átmeneti változásai, a kolloidok, krisztalloidok adása vagy csökkent vesefunkció miatt, a hematokritérték arteficiális csökkenését eredményezhetik.

  •  c) Oxigénszállító, vörösvértest-helyettesítő készítmények (amennyiben elérhetőek klinikai felhasználásra)

    • 1. Perfluoro vegyületek

    • 2. Hemoglobinalapú oxigénhordozók

• 2. Inotróp szerek

• 3. Vazoaktív szerek

B) A ventilláció és az oxigenizáció javítása

• 1. A belélegzett oxigén arányának növelése (FiO₂)^110,111

  • a) Mérlegeljük magas FiO₂ biztosítását, és az ezzel járó teendőket az anémia kezelésére^112,113

    • 1. A hipoxia nagyobb kockázatot jelent, mint az oxigéntoxicitás

    • 2. Megfontolandó egyidejű antioxidáns-kezelés

  • b) Legyünk tekintettel a hemoglobin oxigénaffinitását befolyásoló tényezőkre (pH, PCO₂, hőmérséklet)

• 2. Individualizált lélegeztetéssel minimálisra csökkenthetjük a gépi lélegeztetés okozta tüdőkárosodást¹¹⁴ (pl. a ventilláció módja, hason fektetés,¹¹⁵ nitrogén-monoxid inhaláció¹¹⁶)

  • Megjegyzések: Az oxigenizációt javító nitrogén-monoxid inhaláció a trombocita-aggregáció átmeneti gátlása révén klinikailag szignifikánsan befolyásolhatja a vérzést.

• 3. Hiperbár oxigénterápia^117–122

 C) Az oxigénszükséglet minimalizálása

• 1. Kontrollált hipotermia (Lásd:  4.G) 2.)

• 2. Szedáció

• 3. Izomrelaxáció

• 4. Mechanikus ventilláció

• 5. Adekvát és megfelelő mértékű analgézia

4. INTRAOPERATÍV VÉRMENTÉS ÉS AUTOLÓG VÉRFELHASZNÁLÁS

A) Multimodális megközelítés

• 1. Minél nagyobb a várható vérvesztés, annál inkább indokolt több, a klinikai körülményeknek megfelelő vérmentési módszer alkalmazása^123–129

• 2. A megfelelően kombinált eljárások szinergetikusan növelik egymás vérzéscsillapító hatását^130–133

B) A vérvesztés minimalizálását célzó sebészi technikák

• 1. Precíz vérzéscsillapítás és műtéti technika

  • a) Kombinált technikájú, precíz vérzéscsillapítás^134–142

    • 1. A legkisebb traumát okozó sebészi megközelítés (pl. ismert vagy gyanított adhéziók elkerülése az operáció során). Gondosan megtervezett műtéti feltárás az avaszkuláris szövetrétegek mentén^143,144

    • 2. A szövetek atraumatikus kezelése

    • 3. A gyakori, rendellenes lefutású érpályák ismerete

    • 4. Hatékony és alapos vérzéscsillapítás

    • 5. Mechanikus érelzárás (ligatura, klip, kirekesztés, érvarrat, ballon)^145–151

    • 6. Vaszkuláris izoláció^152–156 (pl. Pringle-manőver)

    • 7. Venovenosus bypass¹⁵⁷

  • b) A beteg fektetése a műtét során^158,159

    • 1. Kerüljük a vénakompressziót

  • c) Tourniquet^160,161

• 2. Rövidített műtéti időtartam

  • a) A rövidített műtéti időtartam csökkentheti a műtét alatti vérvesztést^162,163

  • b) Megfontolandó nagyobb létszámú sebészi team összeállítása

  • c) Gondolatban előre tekintsük át és próbáljuk el a beavatkozást¹⁶⁴

  • d) Győződjünk meg arról, hogy rendelkezésre állnak a beavatkozás eredményes végrehajtását és a váratlan szövődmények ellátását biztosító eszközök, műszerek

•  3. Komplex beavatkozásoknál több ülésben elvégzett műtétek^165–169

  • a) Tervezett reoperáció (pl. nagy vérvesztéssel járó műtétek, trauma)¹⁷⁰

  • b) Nem sebészi vérzés esetén megfontolandó az átmeneti tamponálás és sebzárás

C) Profilaktikus angiográfiás embolizáció

• 1. Preoperatív embolizáció^171–179

D) Vérzéscsillapító sebészi eszközök

• 1. Elektrokauterizáció/elektromos sebészet^180,181

• 2. Ultrahangos szike^182,183

• 3. Argonsugár koagulátor^184–188

• 4. Rádiófrekvenciás termikus abláció^189–191

• 5. Vízsugaras disszektor^192–194

• 6. Mikrohullámú eszközök^195–197

• 7. Lézer^198,199

E) Minimálisan invazív beavatkozások

• 1. Endoszkópos/laparoszkópos sebészet^200–204

• 2. Intraluminális beavatkozások^205–207

• 3. Kriosebészet^208–210

• 4. Célzott sugárterápia

  • a) Sztereotaktikus sugárterápia²¹¹ (pl. lineáris akcelerátor)

  • b) Konformális és intenzitásmodulált sugárterápia (IMRT)²¹²

  • c) Brachyterápia²¹³

    F) A hemosztázis gyógyszeres támogatása^214,215

•  1. Szisztémás vérzéscsillapítók

  • a) Tranexámsav^216–223

  • b) Aprotinin^224–231 (ha elérhető klinikai használatra)

    • Megjegyzés: Adjunk tesztdózist.²³²

  • c) Epszilon-aminokapronsav²³³

  • d) Vazopresszin^234,235

  • e) Konjugált ösztrogének (iv.)^236–238

  • f) Oktreotid (szomatosztatin)^239–241

• Megjegyzések:

  • 1. Nagy vérzési kockázat vagy nagyfokú posztoperatív vérzés esetén megfontolandó antifibrinolitikumok profilaktikus adása.²⁴²

  • 2. Tanulmányok szerint, műtét előtti aszpirinterápia esetén, az aprotinin csökkenti a vérzés mértékét.^243–245

  • 3. Megfontolandó gyógyszeres vérzéscsillapítás a posztoperatív szakban vagy trauma esetén, ha a vérzés generalizált, vagy a vérzés helye nem hozzáférhető. Ne halasszuk a műtétet, ha az aktív vérzés gyógyszeresen nem csillapítható.

•  2. Alvadási faktorok aktivitásának fokozása

  • a) Dezmopresszin^246–252

    • Megjegyzések:

    • 1. Tanulmányok szerint a dezmopresszin csökkenti a vérzést a műtét előtt aszpirinnel vagy NSAID-okkal kezelt betegeknél.^253,254

    • 2. A műtét alatt vagy után adott dezmopresszin – dózistól függően – csökkentheti a vérvesztést az egyébként normális hemosztázisú pácienseknél a VIII. faktor és a von Willebrand faktor szérum szintjének megemelése vagy a trombocita-adhézió fokozása révén.^255–258

    • 3. Urémiához társult megnyúlt vérzési idő vagy trombocita-diszfunkció esetén, sebészeti beavatkozás alatt és a posztoperatív szakban szintén alkalmazható dezmopresszin a hemosztázis fenntartására.²⁵⁹

    • 4. A dezmopresszin átmenetileg, dózisfüggően fokozza a plazminogén aktivátor aktivitását. Kerüljük a túladagolást. Csökkenő tendenciájú válaszreakció figyelhető meg, ha az adagolást 48 órán belül megismételjük.

    •  5. A dezmopresszint kedvezőtlen kölcsönhatás nélkül alkalmazzák epszilon-aminokapronsavval vagy tranexámsavval.²⁶⁰

• • b) K-vitamin^261,262 (profilaktikusan adott)

    • Megjegyzések:

    • 1. K-vitamin profilaktikus adása műtét előtt növeli a K-vitamin-függő alvadási faktorok szintjét.

    • 2. Mérlegeljük K-vitamin parenterális adását a műtét után.²⁶³

    • 3. Antibiotikumok adagolása kedvezőtlenül befolyásolhatja a per os K-vitamin felszívódását.

• • c) Rekombináns VIIa faktor (r-FVIIa)^264–269

    • Megjegyzések:

    • 1. Veleszületett vérzési rendellenesség vagy trombocitafunkció-zavar esetén megfontolandó az r-FVIIa faktor alkalmazása.^270–272

    • 2. Trombocitopénia vagy szerzett trombocitafunkció-zavar esetén az r-FVIIa faktor adása egyébként élettani koagulációs folyamatok mellett is megfontolandó, amikor vérző betegnél a mechanikus vérzéscsillapítás számára a vérzés helye nehezen hozzáférhető.^273–279

    • 3. Az r-FVIIa faktor adása megfontolandó DIC miatt bekövetkező vérzés esetén.²⁸⁰

• • d) Alvadási faktor szubsztitúció

    • 1. Elérhető rekombináns technológiával előállított VIIa, VIII, és IX faktor

  • e) Krioprecipitátum²⁸¹

•  3. Helyi/lokális hemosztatikus szerek

  • a) Szövetragasztók^282–284

  • b) Fibrinragasztó^285–293

  • c) Fibringél vagy trombocitagél^294,295 (Lásd még:  4.K).)

  • d) Kollagén hemosztát (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e) Trombin vagy trombinnal átitatott tampon lokális használatra^298,299

  • f) Oxidált cellulóz hemosztát (Surgicel®, Oxycel®)

  • g) Zselatinhab/-szivacs (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h) Kalcium-alginát ^300–303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Megjegyzések: A lokális hemosztatikus szerek megállíthatják vagy csökkenthetik a kapilláris vérzést, ha a vérzés helye azonosítható és hozzáférhető.

• 4. Helyi/lokális vazokonstriktorok

  • a) Helyi vazokonstrikció létrehozása epinefrin^304,305 vagy szimpatomimetikus aminok infiltrációjával

  • b) Fenilefrin³⁰⁶

  • c) Lokálisan alkalmazott kokain^307,308

  G) Normotermia/koagulációs folyamatok fenntartása

• 1. Normotermia fenntartása

  • a) A hipotermia fokozhatja a vérvesztést a trombociták diszfunkciója és az alvadási faktorok funkcionális károsodása révén^309–314

  • b) Biztosítsunk magas környezeti hőmérsékletet. Gondoskodjunk a beteg műtét előtti, intraoperatív és posztoperatív melegítéséről. Lehetőség szerint takarjuk be. Mérlegeljük a maghőmérséklet monitorozását³¹⁵

  • c) Mérlegeljük légbefúvásos rendszer alkalmazását (fejnél, nyaknál, vállaknál) a maghőmérséklet fenntartására és a vazodilatátor igény csökkentésére^316,317

  • d) Melegítsünk fel minden parenterális oldatot és minden egység autotranszfúziós céllal nyert vért³¹⁸

  • e) A hipotermia koagulopátiára és vérzésre hajlamosít, továbbá összefüggésbe hozható vazokonstrikcióval, magas vérnyomással, a fertőzésekkel szembeni csökkent immunválasszal, sebszétválással, hemodinamikai instabilitással, valamint hidegrázással (mely fokozott oxigénfelhasználással jár)^319–323

•  2. Bizonyos klinikai helyzetekben (pl. szívsebészeti, idegsebészeti beavatkozások során) megfontolandó a kontrollállt hipotermia terápiás alkalmazása a szöveti oxigénigény csökkentésére, valamint a cerebrális és miokardiális iszkémiás károsodással szembeni védőhatása miatt^324–326

• 3. Szívsebészeti beavatkozások során gondoskodjunk személyre szabott, optimális heparinizációról és protamin felfüggesztésről; kerüljük a standard dozírozást^327,328

  • a) A heparin testsúly szerinti adagolási protokolljai gyakran nem megbízhatóak a heparinra adott nagyon különböző egyéni válaszreakciók, a műtétek ideje alatt változó clearance-ráták, valamint a gyógyszer-interakciók miatt

  • b) Fontoljuk meg heparinnal bevont csőrendszer használatát CPB során^329–333

H) Kontrollált hipotenziós anesztézia

• 1. Indukáljunk optimális, orvosi ellenőrzés mellett létrehozott hipotenziót^334–338 (pl. máj-,^339,340 ortopédiai,³⁴¹ gyermeksebészeti,^342,343 gerincvelőn végzett³⁴⁴ és urológiai³⁴⁵ műtétek során)

• 2. Minél nagyobb a várható vérvesztés, annál inkább indokolt kontrollált hipotenzió kombinálása egyéb vérmegőrző módszerekkel (eritropoetin, vérmentés)^346–350

• 3. Az elvégzendő műtét típusától és az anamnézisben szereplő betegségektől függő, személyre szabott megközelítés szükséges

  • a) A kontrollált hipotenzió relatív kontraindikációja a nem kontrollált magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris betegség, súlyos tüdőbetegség, vesebetegség, májbetegség, valamint a várandósság

• 4. Biztonságosan alkalmaznak hipotenziós epidurális anesztéziát idős betegeknél több komorbid tényező, így kamrai működészavar okozta alacsony perctérfogat mellett is^351,352

• 5. A hipotenzió-indukcióhoz alkalmazott szerek némelyike átmenetileg gátolhatja a trombocita-aggregációt^353,354 (pl. nitroglicerin, nitroprusszid-nátrium), de normál trombocitafunkció esetén ez nem jár szignifikáns klinikai következményekkel

I) Egyéb anesztéziai megfontolások

• 1. A normovolémiás anémia általában jól tolerálható (Lásd:  7.)

• 2. Az oxigéntranszport zavarai esetén vegyük fontolóra folyamatosan magas FiO₂ biztosítását

• 3. Regionális/epidurális anesztézia^355–360

  • Megjegyzés: Sem regionális, sem általános anesztézia alkalmazása során nem tapasztalható következetesen kevesebb vérvesztés. A vérvesztés minimalizálásához, függetlenül az anesztézia típusától (regionális, narkózis stb.), fontos az adott technika jól átgondolt megtervezése és kivitelezése (fektetés, lélegeztetési mód, kontrollált hipotenzió).

• 4. Ellenőrizzük a vérnyomást, és kerüljük a hipertenziót műtét alatt, különösen érsebészeti beavatkozásoknál^361,362

  • a) A kardiovaszkuláris betegek jól tolerálhatják a vérnyomás mérsékelt redukcióját. Adekvát volumenpótlással biztosítsuk a koronáriák megfelelő vérátáramlását

 J) Sejtmentés/autotranszfúzió

• 1. Intraoperatív vérmentés^363–374

  • • a) A vérmentés által azonnal elérhető/hozzáférhető autológ vér állhat rendelkezésre rapid vérvesztés esetén^375,376

    • b) Onkológiai műtétnél a vérmentés során³⁷⁷ mérlegeljük leukocita mentesítő szűrő^378–380 önmagában történő vagy irradiációval kombinált^381,382 alkalmazását

    • c) Mérlegeljük a preoperatív és/vagy posztoperatív szisztémás antibiotikum-profilaxist, ha felmerül bakteriális kontamináció kockázata (pl. bélsérülés). Megfontolandó az antibiotikum hozzáadása az antikoaguláns- vagy sóoldathoz³⁸³

    •  d) Szülészeti műtéteknél alkalmazott vérmentésnél, kellő elővigyázatosság mellett alacsony a magzatvíz-embólia kockázata³⁸⁴

 K) Vérkomponensek szekvesztrációja

• 1. Intraoperatív autológ egy- vagy multikomponens aferezis (szekvesztráció)^385–388

• 2. Trombocitadús plazma^389,390

• 3. Trombocitaferezis^391,392

L) Intraoperatív hemodilúció

• 1. Akut normovolémiás (izovolémiás) hemodilúció (ANH)^393–399

  • a) Az ANH hatásfoka arányos a levett vér mennyiségével. Az ANH hatékonysága fokozható, ha 1000 ml vagy ennél nagyobb mennyiségű vért gyűjtünk a műtét kezdetén (Lásd:  1.F) 2.)

  • b) Megtartott intravaszkuláris volumen mellett a vérnyomás és a szívfrekvencia közel változatlan maradhat^400,401

  • c) Az ANH utáni kívánt hemoglobinszint fenntartásához a műtét kezdetén levett vért szükség szerint a műtét alatt vagy után visszajuttatjuk a keringésbe

  • d) Kardiális kórállapotú, válogatott betegeknél alkalmaztak ANH-t^402–405, de elővigyázatosság szükséges negatív inotróp hatású anesztetikumok mellett.^406,407 Fokozott éberség és monitorozás szükséges máj- és vesebetegségnél, kardiovaszkuláris, cerebrovaszkuláris kórképek mellett vagy tüdőbetegség esetén

  • e) Az ANH biztonságosan és hatékonyan alkalmazható kisgyermekeknél^408–410

• 2. Akut hipervolémiás hemodilúció (AHH)^411–415

  • a) AHH során a műtét kezdetén, vért nem tartalmazó oldat infúziójával csökkentjük a hematokritértéket

  • b) Az AHH fokozottabb oxigénszállító kapacitást és perifériás oxigénellátást biztosít, valamint jobban tolerálható az ANH-nál⁴¹⁶

  • c) Jóllehet vérmentés szempontjából az AHH kevésbé hatékony, mint az ANH, idős korú sebészeti betegek esetében nagyobb biztonsági korláttal rendelkezik^417–419

• Megjegyzések:

  • 1. A hemodilúció alkalmazható önmagában, vagy a vérmentés más módszereivel, így preoperatív eritropoetinterápiával, kontrollált hipotenzióval, vagy sejtmentéssel kombináltan.^420,421 Az optimális vérmegőrzés érdekében a hemodilúciót egy összevont sebészi vérmentő program részeként kell alkalmazni.⁴²²

  • 2. Megtartott keringő vértérfogat melletti mérsékelt anémia általában jól tolerálható sebészi hemodilúció során. A minimum hemoglobinszint irodalmi ajánlásai többnyire akut vérvesztésre vonatkoznak.

  • 3. Szívsebészeti beavatkozásoknál bizonyított, hogy a bypass kört feltöltő folyadék (prime) csökkentett térfogata, a kisebb átmérőjű csőrendszer, valamint a korlátozott hemodilúció alkalmazása szignifikáns mértékben visszaszoríthatja az allogén vér transzfúzióját.^423,424 Megfontolandó az indítófolyadék nélküli pumpa alkalmazása a magasabb intraoperatív hematokritérték biztosítására.⁴²⁵ Alternatívaként szóba jöhet ultrafiltráció. (Lásd:  4.M).)

 M) Hemofiltráció/hemokoncentráció

• 1. A trombociták, az alvadási faktorok és a plazmafehérjék megőrzése érdekében a centrifugálás alternatívájaként megfontolandó az ultrafiltráció elvén működő berendezések használata^426–428

  • a) Sejtmentés mellett megfontolandó ultrafiltráció alkalmazása a sejtmentő készülékben maradt plazma hasznosítására⁴²⁹

• 2. Kardiopulmonális bypass után az oxigenátor reziduális tartalmát koncentráljuk, és juttassuk vissza a beteg keringésébe

• 3. Csecsemők és gyermekek szívműtéteinél gondoljunk kisebb bypasskörök, intraoperatív vérmentés, antifibrinolitikumok alkalmazásának lehetőségére, az anémiával szembeni nagyobb toleranciára, valamint a módosult ultrafiltrációra⁴³⁰

5. POSZTOPERATÍV TENNIVALÓK

A) A vérvesztés szoros ellenőrzése

• 1. Rendszeresen monitorozzuk a beteget a vérvesztés és a koagulációs státusz változásainak felismerése és felmérése érdekében, lehetővé téve az azonnali beavatkozást

• 2. A vérvesztés tünetei/jelei a következők:⁴³¹

  • a) Fájdalom, a seb duzzanata, beszűrtség a műtéti területen és környékén

  • b) Hemodinamikai instabilitás

  • c) Folyadékstátusz

  • Megjegyzés: A folyadékterápiára adott csökkent válaszreakció oka általában a folyamatos vérvesztés. Fokozott a vérzés gyanúja, ha megfelelő hidrálás mellett hipovolémia tüneteit észleljük.

  • d) Vitális paraméterek és fizikális vizsgálat (pl. szédülés, hányinger, szomjúság, dyspnoe, tachicardia, tachipnoe, verejtékezés, a tudatállapot megváltozása, sokk)

  • e) Fokozatosan csökkenő hemoglobinszint/hematokritérték (vizsgálatok a klinikai állapotnak megfelelően, a lehető legkevesebb vérvétellel)

  • f) Fokozatosan csökkenő CVP

  • g) Drenázs

• 3. A vérzés diagnózisa^432,433

  • a) A vérzés lokalizációjának felmérése:

    • 1. Az egy forrásból (pl. a műtéti sebből) jelentkező vérzést valószínűleg a sebészi hemosztázis lokalizált defektusa okozza

    • 2. Diffúz vérzés a hemosztázis generalizált defektusára utal (pl. nyálkahártyák, punkciós helyek szivárgó vérzése, testszerte petechiák, purpurák, nagy ecchymosisok, hematuria)

  • Megjegyzések:

    • 1. Nagymértékű vérvesztés és egyidejűleg észlelt, viszonylag normál hemosztázis eredmények inkább sebészi okra utalnak, mint koagulopátiára.

    • 2. Szivárgó vérzést jellemzően a primer hemosztázis, a trombusképződés zavara okoz (pl. trombocita-diszfunkció vagy dilúciós trombocitopénia esetén).

  • b) Tekintsük át a gyógyszeres anamnézist (pl. aszpirin, aszpirintartalmú szerek, NSAID-ok, antikoagulánsok, trombocitagátlók, egyes antibiotikumok, vény nélkül kapható szerek)

• 4. Folyamatos, kis mennyiségű vérvesztés (pl. szivárgás) jelentőssé válhat elhúzódó fennállás esetén

B) A vérzés azonnali megszüntetése

• 1. Gyógyszeres vérzéscsillapítás

  • a) Szisztémás hatású hemosztatikumok^434–436 (Lásd:  4.F) 1.)

  • b) Alvadási faktorok hatásának fokozása (Lásd:  4.F) 2.)

  • c) Helyi/lokális hemosztatikumok (Lásd:  4.F) 3.)

• 2. Angiográfiás embolizáció⁴³⁷ (Lásd:  6.A) 8.)

• 3. Sürgős reoperáció a vérzés kontrollálására

  • a) A klinikai tapasztalat, valamint a klinikum alapján az aneszteziológus és a sebész egymással konzultálva mérlegelik a posztoperatív vérzés súlyosságát, és az azonnali reoperáció szükségességét

C) Posztoperatív vérmentés^438–446

• Megjegyzés: Súlyosan vérző betegnél a vérmentést tekintsük átmeneti megoldásnak, amíg a műtőbe történő sürgős visszaszállítás és a sebészi vérzéscsillapítás megtörténik.

 D) Hemosztázis/a koagulációs státusz rendezése⁴⁴⁷

• 1. A heparinhatás individualizált felfüggesztése^448–450

• 2. Fontoljuk meg a koagulációs kaszkád, valamint a trombocitafunkció monitorozását viszkoelasztikus point-of-care tesztekkel (pl. thromboelastogram, Sonoclot) a hemosztázis optimális befolyásolása, a trombocitafunkció felmérése, a mechanikus és a hemosztatikus eredetű vérzések elkülönítése, a hiperkoaguláció, a heparin-rezisztens állapotok és a hiperfibrinolízis felismerése érdekében

• 3. Törekedjünk normotermiára (Lásd:  4.G).)

E) Megfontolt folyadékterápia

• 1. Szigorúan kontrollált folyadékpótlás a közvetlen posztoperatív szakban a hemodilúció minimalizálása, a megfelelő szöveti perfúzió, és az életfontos szervek funkciójának biztosítása érdekében; kerüljük a hipertenziót^451–453 (Lásd:  3.A).)

  • a) A szöveti perfúzióra következtethetünk a vérgázanalízis, a beteg tudatállapota, valamint a diurézis mértéke alapján

• 2. Tartsunk fenn normovolémiát a hemodinamikailag stabil betegeknél⁴⁵⁴

F) Vérnyomáskontroll/a hipertenzió elkerülése

• 1. Vérző betegnél a vérzés megszüntetését célzó lépések során mérlegeljük a beteg mérsékelt hipotenzióval szembeni toleranciáját (pl. 60-70 Hgmm-es artériás középnyomás [MAP])

• 2. Optimális fektetés, és megfelelő lélegeztetési mód alkalmazása

G) Eritropoetinterápia (Lásd:  1.D) 3.)

H) Megfontolt tromboembólia-profilaxis

• 1. A vérzés és a tromboembólia kockázatát mérlegelve, jó klinikai ítélőképesség szükséges az antikoagulánsterápia személyre szabott időzítéséhez, dozírozásához, valamint időtartamának megállapításához.^455,456 A rutin tromboembólia-profilaxis kerülendő

  • a) Minden antikoagulált betegnél szoros klinikai és laboratóriumi monitorozás szükséges, hogy csökkentsük a vérzés kockázatát

  • b) Megfontolandó kis dózisú, alacsony molekulasúlyú heparin alkalmazása

  • c) Vérzés vagy trombózis szempontjából magas kockázatú, várhatóan sürgős sebészi beavatkozásra szoruló beteg esetén gyors hatású, hagyományos módszerekkel monitorozható antikoaguláns-terápia szükséges (pl. heparin, lepirudin)

• 2. Ha a tünetek folyamatos vérzésre utalnak, az antikoaguláns és trombocitaaggregáció-gátló szerek felfüggesztése, helyettesítése vagy dózisredukciója szükséges

• 3. Fokozott vérzés- és trombózisveszély, valamint a heparin egyidejű kontraindikációja esetén megfontolandó kompressziós eszközök, alsó végtagi vénapumpák, valamint vena cava filterek használata^457–459

I) Analgetikumok megfontolt alkalmazása

• 1. Mérlegelni kell a gyógyszerek okozta adverz reakciókat, valamint a gyógyszer-interakciókat (pl. trombocita-diszfunkció, trombocitopénia)

• 2. Egyes NSAID-ok bizonyos beavatkozások után nagyobb valószínűséggel fokozzák a posztoperatív vérzést⁴⁶⁰

J) Infekció-profilaxis

K) Felső gasztrointesztinális vérzés megelőzése (Lásd:  2.C).)

L) Táplálási támogatás⁴⁶¹

6. A HEVENY VÉRZÉS ÉS A SOKK KEZELÉSE

Trauma következtében aktívan vérző betegnél a külső és belső vérzésforrások megszüntetésének kell terápiás prioritást biztosítani. Nem kontrollálható vérzésnél második lépés a mérsékelt folyadékbevitel. Törekedjünk a helyszínen, valamint a sürgősségi ellátó helyen töltött idő minimalizálására. A megfelelő források (műtéti személyzet, autotranszfúziós eszközök) hatékony mobilizálása szükséges. Nagyobb létszámú személyzettel az állapotfelmérés, a vérzéscsillapítás és a folyadékbevitel egyidejűleg megvalósítható. Megfontolandó a vérzéscsillapító eljárások kombinált alkalmazása (pl. gyógyszeres, mechanikus). Tervezés, gondos szervezés és jól begyakorolt, szisztematikus terápiás protokollok által kerüljük a terápiás késlekedést.

A) Vérvesztés megszüntetése

• 1. Közvetlen nyomás, kiemelés, nyomáspontok, szorító körülkötés

• 2. Tourniquet

• 3. Gyógyszeres vérzéscsillapítás^462–464 (Lásd:  4.F).)

• 4. Gyors eredményt adó és az idejében történő döntéshozatalt megkönnyítő diagnosztikus módszerek (pl. ultrahang) alkalmazása^465–470

• 5. Hipotenzió tolerálása (Lásd:  6.B).)

• 6. Az aktívan vérző beteg azonnali sebészi ellátása^471,472 (Lásd:  4.B) 3.)

  • a) Gyors vérzéscsillapítást célzó, módosított műtéti megközelítés^473–478

  • b) Kármentő (Damage control) stratégia^479–486 (Lásd az alábbi megjegyzéseket.)

  • c) Medencetörés esetén fontoljuk meg a korai stabilizációt (pl. külső rögzítés)^487–489 vagy sokktalanító mandzsetta alkalmazását (tamponád hatás)⁴⁹⁰

  • d) Minimálisan invazív eszközök (pl. endoszkópia GI vérzés esetén)^491–493

• 7. Autotranszfúzió/vérmentés^494–500 (Lásd:  4.J).)

  • a) Tompa vagy áthatoló sérülés esetén a mellkasban vagy a hasüregben összegyűlt vér megfelelő drenáló eszközök segítségével autotranszfundálható

  • b) Fokozott körültekintéssel enteralisan kontaminálódott vér autotranszfúzióját is elvégezték szövődmény nélkül^501,502

•  8. Sürgősségi artériás embolizáció^503–510

  • a) Vérző betegnél megfontolandó az azonnali angiográfiás embolizáció, amennyiben a sebészi beavatkozás a tamponád hatás csökkenéséhez, ezáltal további súlyos vérvesztéshez vezethet⁵¹¹

  • b) Hemodinamikailag stabil, vérző betegnél a nem sebészi megközelítések között megfontolandó angiográfiás embolizáció

• Megjegyzések:

  • 1. Kerüljük a késlekedést. Az elsődleges cél a vérzés gyors megszüntetése.⁵¹²

  • 2. Kármentő (damage control) stratégia alkalmazása hemodinamikai instabilitással szövődő többszörös sérülés esetén: gyors feltáró laparotómia és a nagyobb érsérülések gyors ellátása, a kontamináció kerülése, áthidaló beavatkozások alkalmazása (pl. tamponálás) az életfenntartó fiziológiás viszonyok helyreállításához, majd tervezett reoperáció a többlépcsős, definitív műtéti rekonstrukció megvalósításához. Mindehhez szükség van a beteg fiziológiai korlátainak korai észlelésére, valamint a műtét időtartamának és kiterjedtségének szükség szerinti, azonnali módosítására.

  • 3. Fontoljuk meg a tamponálás megszüntetésével járó vérzéses szövődmények kivédését szolgáló óvintézkedések alkalmazását.^513,514

 B) A sokk kezelése

• 1. Trendelenburg-/sokkpozíció (a hanyatt fekvő beteg feje a lábaknál alacsonyabb helyzetbe kerül)

•  2. Megfontolt folyadékterápia/személyre szabott volumenpótlás (Lásd:  3.A).)

  • a) Kontrollálatlan vérzés esetén a hemosztázis helyreállításáig fontoljuk meg a szöveti perfúzió fenntartását még biztosító, mérsékelt folyadékbevitel alkalmazását (MAP: 55–70 Hgmm) ^515–525 (koponyasérült betegnél nem alkalmazandó)

    • 1. Kontrollálatlan vérzés esetén az artériás vagy vénás nyomás normalizálását célzó agresszív folyadékpótlás vagy sokktalanító mandzsetta alkalmazása növelheti a vérzés mértékét, és feloldhat egy már kialakult trombust^526–530

    • 2. Kolloid oldatokkal végzett folyadékpótlással az intravaszkuláris volumenhiány gyorsabb és hatékonyabb korrekciója valósítható meg, valamint elkerülhető a perifériás ödéma

  • b) A gyors infúziós ráta kerülendő⁵³¹

  • c) Előmelegített folyadékot használjunk

    • 1. Előmelegítés nélküli folyadék infúziója hipotermiát és koagulopátiát okozhat

  • d) Gyermekeknél és időskorúaknál mérlegeljük az intraosszeális (IO) kanül behelyezését, amennyiben a gyors vénabiztosítás akadályozott^532,533

C) A keringő vér oxigenizációjának fokozása

• 1. Légutak biztosítása, oxigén adása, tüdősérülések ellátása (Lásd:  3.)

D) Normotermia fenntartása

• 1. A beteg aktív melegítése^534–537 (Lásd:  4.G).)

• 2. Parenterális oldatok, a testüregi lavázs folyadék és a légutak melegítése

• Megjegyzés: Ritkán indokolt lehet terápiás hipotermia alkalmazása.⁵³⁸

E) Korán megkezdett eritropoetinterápia

• 1. Nagy dózisú rekombináns eritropoetin (r-HuEPO) adása az anémia időtartamának csökkentésére^539–543

  • a) Kritikus állapotú beteg képtelenné válhat reaktív eritropoézisre akut anémia, és endogén eritropetin hatására^544,545

• 2. Parenterális vaspótlás^546–549

F) Súlyos, akut anémia ellátása⁵⁵⁰

• 1. Az oxigénellátás maximalizálása (Lásd:  3.)

  • a) Normovolémia fenntartása (Lásd:  7.B).)

  • b) Megfelelő perctérfogat biztosítása

• 2. Minimalizáljuk az iatrogén vérvesztést (Lásd:  2.A).)

• 3. Minimalizáljuk az oxigénigényt (Lásd:  3.C).)

G) Antibiotikum-profilaxis

• 1. Profilaktikus antibiotikum-terápia mérlegelésekor figyelembe kell venni a sérült szervek számát, a kontamináció mértékét, és a vastagbél esetleges sérülését^551,552

• 2. Az infekció megelőzéséhez gyors és megfelelő sebellátás szükséges⁵⁵³ (különösen fekális kontamináció esetén)

H) A tromboembolizáció megelőzése

• 1. Magas tromboembólia-kockázatú, politraumatizált betegeknél (akiknél a vérzésveszély miatt kontraindikált az antikoaguláns terápia, a mechanikus profilaxis pedig nem kivitelezhető a sérülések miatt) megfontolandó inferior vena cava filter behelyezése, valamint a vérzést jelző tünetek fokozott észlelése

I) Szükség esetén korai áthelyezés

• 1. Előre fontoljuk meg a beteg áthelyezését, amennyiben a helyi intézményben nem áll rendelkezésre megfelelő felszereltség és szaktudás

 7. AZ ANÉMIÁRA ADOTT FIZIOLÓGIÁS VÁLASZ

A) Kompenzációs mechanizmusok⁵⁵⁴

• 1. Fokozott perctérfogat (szívritmus és verőtérfogat)

• 2. A keringés redisztribúciója a koronáriák és az agyi erek (létfontosságú szervek) fokozott perfúziója érdekében

• 3. Megemelkedett szöveti oxigénfelvétel^555,556

• 4. Csökken a hemoglobin oxigénaffinitása

  • a) Az emelkedett 2,3-DPG szint következtében az oxihemoglobin disszociációs görbéje jobbra tolódik, emiatt a szövetek oxigénellátása fokozódik

• Megjegyzések:

  • 1. A krónikus és az akut anémia adaptációs mechanizmusai eltérőek.

  • 2. Normovolémiás anémia esetén a vér csökkent viszkozitása a vaszkuláris rezisztencia csökkenésével, fokozott vénás visszaáramlással és emelkedett perctérfogattal jár.

  • 3. A vér csökkent viszkozitása csökkentheti a trombóziskockázatot.

 B) A normovolémiás anémia toleranciája

• 1. Komorbiditással rendelkező kritikus állapotú betegek jól tolerálják a mérsékelt fokú normovolémiás anémiát^557–560

• 2. Tanulmányok rámutatnak, hogy a gyermekek jól tolerálják a nagyfokú intraoperatív normovolémiás hemodilúciót⁵⁶¹

• 3. Anesztéziában részesülő felnőtt betegeken végzett vizsgálatok alapján a hemodilúció 15%-os (0,15) hematokritérték esetén is jól tolerálható^562–564

• 4. Egészséges, nyugalmi állapotban levő felnőtteken végzett tanulmányok rámutatnak, hogy 45 g/l hemoglobin szintnél is megfelelő az oxigenizáció, és jól tolerálják a normovolémiás anémiát^565,566

• Megjegyzések:

  • 1. 8787 idős korú, csípőtáji törés miatti rekonstrukciós műtéten átesett beteg bevonásával készült tanulmány szerint a 80 g/l hemoglobinszintű anémia még kardiovaszkuláris érintettség esetén sem befolyásolta a mortalitást.⁵⁶⁷

  • 2. A „10/30-as szabály” mint transzfúziós küszöb nincs alátámasztva, és elavult. A vörösvértest-transzfúzió hatékonyságát egyetlen megfelelően kontrollált, prospektív tanulmány sem bizonyította.^568–570 Az adatok kizárnak bármilyen tudományos következtetést a biztonságos hemoglobinkoncentráció vagy transzfúziós küszöb alátámasztására.^571,572

  • 3. A normovolémiás anémiával szembeni toleranciát biztosító kompenzációs mechanizmusokat több tényező is befolyásolhatja, melyek az oxigénellátás egyéb lépésekkel történő biztosítását teszik szükségessé:

    • 1. balkamrai működészavar és gyógyszeres terápia (pl. béta-adrenerg szerek és kálciumcsatorna-blokkolók),

    • 2. bizonyos gyógyszerek, mint pl. az anesztetikumok, szedatohipnotikumok és neuromuszkuláris blokkolók,

    • 3. intraoperatív tényezők (pl. hipotermia).

C) A tárolás hatása a vörösvértestekre

• 1. A hemoglobin oxigénszállító kapacitásának zavara a vörösvértestek alacsony 2,3-DPG szintje miatt. Ez 24–48 órán belül reverzibilis^573,574

• 2. A vvt-k deformálhatósága romlik. Ez hátrányosan hathat a szöveti oxigenizációra szepszisben és szeptikus sokkban^575,576

• 3. Csökkent oxigénellátás a mikrovaszkulatúra vérátáramlásának károsodása és/vagy a tárolt vérben keletkező mikroaggregátumok miatt. Ez szepszisben és sokkban ronthatja a mikrocirkulációs oxigenizációt⁵⁷⁷