La medicina trasfusionale ha un futuro sicuro?

“La medicina trasfusionale continuerà a essere un po’ come camminare in una foresta tropicale, dove anche se ci sono dei sentieri ben tracciati bisogna comunque procedere facendo attenzione, e dietro l’angolo potrebbero annidarsi nuovi e ignoti pericoli”. — Ian M. Franklin, docente di medicina trasfusionale.

DOPO che negli anni ’80 l’epidemia mondiale di AIDS fece puntare i riflettori sul problema sangue, si sono intensificati gli sforzi per eliminare i suoi “ignoti pericoli”. Ma ci sono ancora grossi ostacoli. Nel giugno 2005 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ammesso: “La probabilità di ricevere una trasfusione sicura . . . varia enormemente da un paese all’altro”. Perché?

In molti paesi non esistono programmi coordinati a livello nazionale finalizzati a garantire standard di sicurezza per la raccolta, i test di controllo e il trasporto del sangue e dei prodotti ematici. A volte le scorte di sangue sono addirittura immagazzinate in modo pericoloso, in frigoriferi domestici mal funzionanti o in borse frigorifere! Senza standard di sicurezza, i pazienti possono avere ripercussioni in seguito a trasfusioni di sangue donato da qualcuno che vive a centinaia, se non a migliaia, di chilometri di distanza.

Sangue sicuro: un obiettivo sfuggente

Alcuni paesi affermano che le loro scorte di sangue non sono mai state così sicure. Eppure ci sono ancora motivi per esercitare cautela. La prima pagina di un foglio informativo preparato congiuntamente da tre enti americani che si occupano del sangue dice: “ATTENZIONE: Dato che il sangue intero e i suoi componenti provengono dal sangue umano, può esserci il rischio che trasmettano agenti infettivi, come virus. . . . Un’attenta selezione dei donatori e la possibilità di eseguire test di laboratorio non eliminano il rischio”.

 A ragione, Peter Carolan, decano dei dirigenti della Federazione internazionale delle Società di Croce Rossa e Mezzaluna Rossa, dice: “Non potranno mai esserci garanzie assolute sulle forniture di sangue”. E aggiunge: “Ci saranno sempre nuove infezioni per le quali, sul momento, non esistono test”.

Che dire se dovesse comparire un nuovo agente infettivo che, come nel caso dell’AIDS, rimane a lungo nel portatore in uno stato impossibile da diagnosticare e si trasmette subito attraverso il sangue? Intervenuto a una conferenza tenutasi a Praga nell’aprile 2005, il dott. Harvey G. Klein, degli Istituti Sanitari Nazionali americani, ha definito questa possibilità preoccupante. Ha anche aggiunto: “Chi raccoglie gli emocomponenti non sarebbe molto più preparato a fronteggiare un’epidemia trasmessa da una trasfusione di quanto lo fosse nei primi tempi dell’AIDS”.

Errore umano e reazioni immunitarie

Nei paesi industrializzati quali sono i maggiori rischi legati alle emotrasfusioni? L’errore umano e le reazioni immunitarie. Riguardo a uno studio canadese del 2001, il quotidiano Globe and Mail riferiva che nel caso di migliaia di trasfusioni di sangue si è sfiorata la tragedia “per aver prelevato campioni di sangue dal paziente sbagliato, per aver commesso errori nell’etichettatura dei campioni e per aver richiesto sangue per il paziente sbagliato”. Negli Stati Uniti fra il 1995 e il 2001 errori del genere sono costati la vita ad almeno 441 persone.

Chi riceve sangue da un’altra persona corre sostanzialmente rischi simili a chi si sottopone a un trapianto di organi. Il sistema immunitario tende a rigettare il tessuto estraneo. In certi casi, le emotrasfusioni possono in effetti inibire le naturali risposte immunitarie. Questa immunosoppressione rende il paziente soggetto a infezioni postoperatorie e a virus in precedenza latenti. Non c’è da sorprendersi che il professor Ian M. Franklin, menzionato all’inizio dell’articolo, esorti i medici a “pensarci due volte prima di trasfondere un paziente”.

Il parere degli esperti

Con questa consapevolezza, sempre più addetti ai lavori guardano alla medicina trasfusionale con un maggiore senso critico. Un’opera di consultazione dice: “Alcuni medici ritengono che il sangue allogenico [di un’altra persona] sia un farmaco pericoloso e che, se fosse valutato secondo gli stessi criteri applicati agli altri farmaci, il suo impiego verrebbe vietato”. — Dailey’s Notes on Blood.

Verso la fine del 2004, a proposito del trasfondere un componente principale del sangue in pazienti sottoposti a un intervento al cuore, il prof. Bruce Spiess disse quanto segue: “Pochi articoli [medici], ammesso che ce ne siano, sostengono che le trasfusioni contribuiscono effettivamente alla riuscita dell’intervento”. Anzi, Spiess scrive che molte di queste trasfusioni “possono fare più male che bene praticamente in tutti i casi, eccetto i traumi”, aumentando “il rischio di polmoniti, infezioni, infarti e ictus”.

Molti rimangono sorpresi scoprendo che i criteri in base ai quali si decide di trasfondere non sono così uniformi come ci si aspetterebbe. Il dott. Gabriel Pedraza di recente ha ricordato ai suoi colleghi del Cile che “le trasfusioni sono una metodica non ben definita”, dato che ad esse è “difficile . . . applicare parametri universalmente accettati”. Non stupisce che Brian McClelland, direttore dell’Ente nazionale scozzese per le emotrasfusioni, chieda ai medici di “ricordare che la trasfusione è un trapianto e pertanto trasfondere o meno non è una decisione da prendere alla leggera”. Consiglia ai medici di riflettere su questa domanda: “Se si trattasse di me o di mio figlio, accetterei la trasfusione?”

 In realtà, non sono pochi i medici che si esprimono come ha fatto un ematologo in un’intervista a Svegliatevi!: “A noi specialisti della medicina trasfusionale non piace né ricevere né dare sangue”. Se alcuni professionisti del settore la pensano così, cosa dovrebbero pensare i pazienti?

La medicina cambierà?

‘Se nella medicina trasfusionale si annidano tanti pericoli’, potreste chiedere, ‘come mai il sangue viene ancora usato così tanto, soprattutto quando ci sono delle alternative?’ Un motivo è semplicemente che molti medici sono riluttanti a cambiare i loro metodi o non conoscono le terapie attualmente usate in alternativa alle trasfusioni. Secondo un articolo del periodico Transfusion, “i medici decidono di trasfondere sulla base degli insegnamenti ricevuti, della loro formazione e del loro ‘giudizio clinico’”.

Contano molto anche le capacità del chirurgo. La dott. Beverley Hunt, di Londra, scrive che “la perdita di sangue dipende notevolmente dal chirurgo, e sta aumentando l’interesse nell’addestrare i chirurghi a effettuare adeguate emostasi chirurgiche [metodi per fermare il sanguinamento]”. Alcuni sostengono che le alternative alle trasfusioni hanno costi troppo elevati, anche se i dati dimostrano il contrario. Molti medici, però, concordano con il dott. Michael Rose, direttore sanitario, che dice: “Qualunque paziente che riceva un trattamento senza sangue usufruisce, in effetti, della migliore chirurgia a disposizione”. *

Le migliori cure a disposizione: non è questo che desiderate? In tal caso avete qualcosa in comune con le persone che vi hanno lasciato questa rivista. Vi invitiamo a proseguire la lettura per scoprire qual è la loro particolare posizione in merito alle trasfusioni di sangue.

[Nota in calce]

[Testo in evidenza a pagina 6]

‘Pensateci due volte prima di trasfondere un paziente’. — Prof. Ian M. Franklin

[Testo in evidenza a pagina 6]

“Se si trattasse di me o di mio figlio, accetterei la trasfusione?” — Brian McClelland

[Riquadro/Immagine a pagina 7]

Vittime della TRALI

Il primo caso di insufficienza respiratoria acuta conseguente alla trasfusione, detta anche TRALI (dall’inglese Transfusion-Related Acute Lung Injury), fu registrato all’inizio degli anni ’90. Si tratta di una reazione del sistema immunitario a seguito di una trasfusione di sangue. Oggi si sa che la TRALI causa ogni anno centinaia di decessi. Alcuni esperti, però, sospettano che le cifre siano molto maggiori, dato che parecchi operatori sanitari non ne riconoscono i sintomi. Anche se non è chiaro cosa provochi questa reazione, secondo la rivista New Scientist il sangue che la causa “sembra provenire principalmente da persone venute a contatto in passato con svariati gruppi sanguigni, come . . . i soggetti politrasfusi”. L’articolo riferisce che oggi negli Stati Uniti e in Gran Bretagna la TRALI è una delle principali cause di decessi legati a trasfusioni di sangue, e questo rappresenta “per le banche del sangue un problema ancora più grave rispetto a malattie molto conosciute come l’HIV”.

 [Riquadro/Diagramma alle pagine 8 e 9]

La composizione del sangue

Ai donatori in genere viene prelevato sangue intero. In molti casi, però, donano plasma. Anche se in certi paesi si trasfonde sangue intero, di solito prima di essere analizzato e impiegato nella medicina trasfusionale il sangue viene scomposto nei suoi componenti principali. Vediamo quali sono i quattro componenti principali del sangue, la loro funzione e la percentuale di volume ematico complessivo che ciascuno di essi rappresenta.

IL PLASMA costituisce dal 52 al 62 per cento del sangue intero. È un liquido di colore giallo pallido che contiene in sospensione e trasporta globuli rossi, proteine e altre sostanze.

Il 91,5 per cento del plasma è costituito da acqua. Le proteine, da cui derivano le frazioni del plasma, costituiscono il 7 per cento (e comprendono le albumine, 4 per cento, le globuline, 3 per cento circa, e il fibrinogeno, meno dell’1 per cento). Il restante 1,5 per cento è costituito da sostanze nutritive, ormoni, gas relativi alla respirazione, elettroliti, vitamine e rifiuti azotati.

 I GLOBULI BIANCHI (leucociti) costituiscono meno dell’1 per cento del sangue intero. Attaccano e distruggono elementi estranei potenzialmente nocivi.

LE PIASTRINE (trombociti) costituiscono meno dell’1 per cento del sangue intero. Si riuniscono in ammassi impedendo al sangue di uscire dalle ferite.

I GLOBULI ROSSI (eritrociti) costituiscono dal 38 al 48 per cento del sangue intero. Queste cellule mantengono in vita i tessuti rifornendoli di ossigeno e portando via l’anidride carbonica.

Proprio come dal plasma si possono ottenere varie frazioni, altri componenti del sangue possono essere sottoposti a centrifugazione per isolarne parti più piccole, o frazioni. Per esempio, l’emoglobina è una frazione dei globuli rossi.

[Diagramma]

PLASMA

ACQUA 91,5%

PROTEINE 7%

ALBUMINE

GLOBULINE

FIBRINOGENO

ALTRE SOSTANZE 1,5%

SOSTANZE NUTRITIVE

ORMONI

GAS RELATIVI ALLA RESPIRAZIONE

ELETTROLITI

VITAMINE

RIFIUTI AZOTATI

[Fonte]

Pagina 9: Ingrandimenti dei componenti del sangue: This project has been funded in whole or in part with federal funds from the National Cancer Institute, National Institutes of Health, under contract N01-CO-12400. The content of this publication does not necessarily reflect the views or policies of the Department of Health and Human Services, nor does mention of trade names, commercial products, or organizations imply endorsement by the U.S. Government

[Riquadro/Immagine alle pagine 8 e 9]

 Alternative alle emotrasfusioni

Negli scorsi sei anni, in tutto il mondo i Comitati di assistenza sanitaria dei testimoni di Geova hanno distribuito alla comunità medica decine di migliaia di copie del video Strategie alternative alle emotrasfusioni: semplici, sicure, efficaci, prodotto in circa 25 lingue. * Nel video medici di fama mondiale parlano di efficaci strategie attualmente in uso per curare pazienti senza ricorrere a emotrasfusioni. Il video sta avendo vasta eco. Per esempio verso la fine del 2001, dopo aver visto il video, il Servizio Trasfusionale Nazionale del Regno Unito (NBS) ne ha inviato una copia con una lettera a tutti coloro che gestiscono banche del sangue e ai primari di ematologia del paese. La lettera li invitava a guardare il video perché “si è sempre più consapevoli che uno degli obiettivi di una buona assistenza medica è evitare le emotrasfusioni ogni qualvolta sia possibile”. La lettera riconosceva che “il messaggio generale [del video] è encomiabile e ha il pieno sostegno dell’NBS”.

[Nota in calce]

[Riquadro/Immagine a pagina 9]

Frazionamento: l’uso delle frazioni più piccole del sangue in medicina

Grazie alla scienza e alla tecnologia è possibile individuare ed estrarre elementi dal sangue attraverso un processo detto frazionamento. Per esempio, l’acqua marina, che è per il 96,5 per cento acqua, si può sottoporre a frazionamento per ricavare le altre sostanze presenti, come magnesio, bromo e, naturalmente, sale. In modo simile il plasma sanguigno, che costituisce oltre metà del volume del sangue intero, per più del 90 per cento è costituito da acqua e da esso si possono ricavare frazioni che includono proteine, come albumina, fibrinogeno e diverse globuline.

Nell’ambito di un trattamento o di una terapia, un medico potrebbe prescrivere quantità concentrate di una frazione del plasma. Ne è un esempio il crioprecipitato, sostanza ricca di proteine, che si ottiene prima congelando il plasma e poi scongelandolo. Questa frazione insolubile del plasma è ricca di fattori della coagulazione e di solito viene somministrata ai pazienti per fermare il sanguinamento. Altri trattamenti potrebbero implicare l’uso di un prodotto che contiene una frazione del sangue, in quantità minime o come elemento principale. * Alcune proteine del plasma sono usate nelle iniezioni di routine per rafforzare le difese immunitarie dopo aver contratto un’infezione. Quasi tutte le frazioni di sangue impiegate nei trattamenti medici sono costituite da proteine che si trovano nel plasma.

Secondo Science News, “gli scienziati sono riusciti a individuare solo alcune centinaia delle migliaia di proteine che si calcola scorrono di solito nel torrente sanguigno”. In futuro, man mano che le conoscenze sul sangue aumenteranno, potrebbero essere disponibili nuovi prodotti ricavati da queste proteine.

[Nota in calce]

[Immagine alle pagine 6 e 7]

Alcuni operatori sanitari stanno molto attenti a non venire a contatto col sangue