1. VALUTAZIONE CLINICA/PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA

A. Anamnesi ed esame obiettivo¹

• 1. Anamnesi dell’anemia

• 2. Anamnesi del sanguinamento anomalo (anamnesi personale e familiare)²

  • a. Disturbi emorragici congeniti/acquisiti^3,4 (disordini noti dalla nascita; lividi spontanei o facili; sanguinamenti prolungati con epistassi o traumi minori; storia ostetrica o ginecologica, es. menometrorragia, gravidanza)

• 3. Malattie/Lesioni concomitanti (renali, epatiche, cardiache o polmonari)

• 4. Anamnesi medica/chirurgica

  • a. Tipi di procedure e quantità di sangue perso (es. circoncisione; tonsillectomia; estrazioni dentarie, specialmente dei molari)

  • b. Precedenti trattamenti o fattori che potrebbero aumentare il rischio emorragico (es. interventi plurimi nel sito chirurgico proposto, aderenze significative note o sospette, radioterapia)

•  5. Individuare farmaci in uso che possono influire negativamente sull’emostasi^5-7

  • a. ASA, FANS, anticoagulanti, inibitori dell’aggregazione piastrinica (es. abciximab, ticlopidina), antibiotici (es. beta-lattamici come penicillina, ticarcillina)

  • b. Farmaci da prescrizione e da banco contenenti ASA o FANS^8,9

  • c. Integratori alimentari o erboristici che possono influire sulla coagulazione^10-14

• 6. Esame obiettivo (es. epatomegalia, splenomegalia, petecchie, porpora, ecchimosi, emartro, evidenza di difetti del collagene vascolare, teleangectasia, evidenza di altre malattie associate a disfunzione emostatica)

B. Accertamenti specifici di laboratorio

• 1. Diagnosi dell’anemia^15-17

  • a. Emocromo completo

  • b. Ferritina

  • c. Vitamina B₁₂¹⁸

  • d. Folato

  • e. Striscio del sangue periferico

• 2. Test aggiuntivi opportuni (se indicati dall’anamnesi, da dati clinici anomali, dalle terapie in corso e dal livello di difficoltà emostatica)¹⁹

  • a. Test di coagulazione

    • (1) PT, PTT, tempo di sanguinamento

    • (2) Test di funzione, adesività e aggregazione piastrinica

    • (3) Concentrazione del fibrinogeno

    • (4) Prodotti di degradazione della fibrina (FDP)/D-Dimero

    • (5) Test di specifici fattori della coagulazione

    • (6) Test dell’attività del cofattore ristocetinico

  • b. Test di funzionalità epatica

  • c. Test di funzionalità renale

• Note:

  • 1. Se una procedura è associata a una significativa perdita di sangue può essere consigliabile condurre un’analisi dettagliata.

  • 2. Se la ricerca di laboratorio preoperatoria fornisce esiti anomali, si può valutare la posticipazione dell’intervento fino a quando le anomalie correggibili non sono state trattate.

  • 3. In presenza di una storia di sanguinamento anomalo o eccessivo o di sospetta disfunzione piastrinica valutare una consulenza ematologica.

C. Gestione dei farmaci e dello stato della coagulazione²⁰

• 1. Evitare coagulopatie indotte da farmaci

  • a. Analgesici. Valutare se interrompere l’assunzione di farmaci associati a un aumento di complicanze per sanguinamento (da 3 a 14 giorni prima dell’intervento) e la temporanea sostituzione con una terapia alternativa (es. FANS con breve emivita):

    • (1) Aspirina/ASA e composti contenenti aspirina (interrompere la somministrazione almeno 7 giorni prima dell’intervento chirurgico)

    • (2) FANS con lunga emivita (es. tenoxicam, fenilbutazone) (interrompere da 3 a 14 giorni prima dell’intervento)

    • Nota: L’emivita dei FANS può essere più lunga nelle persone anziane.

  • b. Antibiotici (es. beta-lattamici come penicillina ad alto dosaggio, ticarcillina)

• 2. Gestione degli anticoagulanti

  • a. Valutare l’interruzione o la sostituzione (es. eparina al posto di warfarin) degli anticoagulanti o dei farmaci antipiastrinici prima dell’intervento chirurgico. Valutare l’indicazione medica per l’anticoagulante, il grado di urgenza dell’intervento chirurgico, il tipo di procedura chirurgica programmata e il tipo di anestetico previsto

  • b. Posticipare l’intervento chirurgico non urgente nei pazienti in cura con farmaci anticoagulanti/antipiastrinici (alcuni farmaci possono inibire irreversibilmente la funzione piastrinica fino a un periodo di 14 giorni)

  • c. Per la chirurgia urgente, normalizzare la coagulazione con farmaci appropriati^21-24 (es. vitamina K, fattori della coagulazione VIIa e IX ricombinanti o concentrati)

  • d. Valutare un’appropriata terapia sostitutiva dei fattori della coagulazione (Vedi  4.F.)

• 3. Riesaminare le altre terapie in corso

  • a. Identificare e interrompere l’assunzione di integratori alimentari o erboristici che possono interferire con la coagulazione o con la funzione piastrinica (Vedi  1.A.5.)

  • b. Analizzare gli effetti indesiderati e le interazioni dei farmaci (es. disfunzione piastrinica, trombocitopenia, sanguinamento, inibizione dell’eritropoiesi, anemia)

• 4. Trattamenti per disturbi emorragici congeniti o acquisiti²⁵

  • (Vedi  4.F. Miglioramento farmacologico dell’emostasi)

D. Trattamento dell’anemia

• 1. Identificare e trattare le possibili cause dell’anemia²⁶

  • a. Controllare significative emorragie ginecologiche attraverso la gestione preoperatoria degli ormoni

• 2. Correggere la carenza di ferro²⁷ (per via orale/parenterale)

  • a. Il ferro endovenoso può ripristinare le scorte di ferro in modo più veloce ed efficiente rispetto alla terapia del ferro orale o intramuscolare.^28,29 Valutare la somministrazione con soluzione salina³⁰

  • b. Il ferro endovenoso dovrebbe essere preso in considerazione per pazienti con basse scorte di ferro, intolleranza al ferro orale, assorbimento inadeguato, con emorragia cronica o grave, oppure per pazienti non complianti.^31,32 Somministrare una dose di prova³³

  • c. La biodisponibilità di ferro orale può essere migliorata con la concomitante somministrazione di acido ascorbico³⁴

• Nota: La somministrazione parenterale di un farmaco o di un agente (es. ferro destrano) potrebbe causare una reazione allergica o anafilattica e dovrebbe pertanto essere eseguita con le dovute precauzioni. Sono fondamentali l’immediato riconoscimento di segni e sintomi di reazioni indesiderate ai farmaci e una gestione tempestiva.

•  3. Terapia con l’eritropoietina ricombinante (r-HuEPO)^35,36

  • a. La risposta a r-HuEPO dipende dal dosaggio e varia da paziente a paziente.³⁷ Aumentare il dosaggio o modificare la via di somministrazione per migliorare la risposta³⁸

  •  b. Quasi tutti i pazienti alla fine necessiteranno di ferro supplementare per aumentare o mantenere la saturazione transferrinica a livelli che supportino in modo adeguato l’eritropoiesi stimolata da r-HuEPO^39-41

  • c. È stato descritto l’utilizzo di r-HuEPO nei neonati e nei bambini senza significative reazioni indesiderate^42-44

  • d. Identificare e trattare i fattori associati a una risposta ridotta all’r-HuEPO:

    • (1) Carenza di ferro. Considerare la possibilità di effettuare un tentativo con ferro EV

    • (2) Deficit ematinici. Valutare la somministrazione supplementare di folati e vitamina B₁₂ ⁴⁵ (specialmente negli anziani e nei pazienti che hanno subìto interventi di chirurgia gastrica⁴⁶)

    • (3) Iperparatiroidismo

    • (4) Presenza di un processo infettivo, infiammatorio o neoplastico

• 4. Valutare la terapia con androgeni nel caso di scarsa risposta alla r-HuEPO nonostante l’aumento del dosaggio o qualora l’r-HuEPO non sia disponibile⁴⁷

• Nota: Usare cautela nel somministrare androgeni a pazienti con malattie cardiache, renali o epatiche.

• 5. Supporto nutrizionale

E. Ottimizzare la produzione preoperatoria di globuli rossi

• 1. Somministrare ferro supplementare per sostenere l’eritropoiesi postoperatoria, anche in pazienti con scorte di ferro normali^48,49

• 2. Utilizzare r-HuEPO per aumentare l’ematocrito in pazienti marginalmente anemici che vengono sottoposti a interventi associati a importanti perdite di sangue per facilitare il recupero di sangue autologo intraoperatorio e/o per minimizzare l’anemia postoperatoria^50-56

• 3. Considerare l’utilizzo di r-HuEPO per innalzare le concentrazioni preoperatorie di emoglobina nei pazienti con cardiopatia ischemica per ridurre i rischi legati all’ischemia miocardica^57,58

F. Ulteriore pianificazione preoperatoria^59-63

• 1. Stimare l’ematocrito postoperatorio calcolando il volume ematico del paziente e la perdita di sangue prevista (considerando le condizioni del paziente, la diagnosi, il tipo di intervento chirurgico, così come l’abilità del chirurgo e dell’anestesista)

•  2. Se si intende ricorrere all’emodiluizione, il volume di sangue da rimuovere (V) o l’ematocrito ottimale iniziale (Hct_i) possono essere calcolati utilizzando la formula: V = EBV x (Hct_i - Hct_f)/Hct_av (dove EBV è il volume di sangue stimato, Hct_f è l’ematocrito minimo e Hct_av è l’ematocrito medio [(Hct_i + Hct_f)/2])

• 3. Se risulta che la perdita di sangue stimata avrà gravi ripercussioni sull’ematocrito del paziente:

  • a. Valutare un approccio chirurgico differente. Fattori tecnici e approccio chirurgico sono determinanti fondamentali nella perdita di sangue⁶⁴

  • b. Individuare combinazioni appropriate di strategie preoperatorie per ottimizzare il livello perioperatorio di emoglobina, di coagulazione e le condizioni generali del paziente⁶⁵

  • c. Scegliere combinazioni appropriate di metodi intraoperatori e postoperatori di risparmio del sangue e di gestione del sangue autologo

• 4. Terapia per malattie concomitanti (es. trattamento della patologia cardiopolmonare^66,67)

• 5. Ottimizzare il peso e/o le condizioni fisiologiche. Valutare la posticipazione della chirurgia elettiva per ottimizzare le condizioni del paziente

2. MINIMIZZAZIONE DELLA PERDITA DI SANGUE PERIOPERATORIA

 A. Ridurre la flebotomia diagnostica^68-70

• 1. Limitare i prelievi agli esami diagnostici necessari

• 2. Diminuire il volume da prelevare per gli esami di laboratorio (usare per gli adulti provette di dimensioni pediatriche)

• 3. Eseguire più test con ciascun campione

• 4. Tecniche di microcampionatura/microanalisi

• 5. Prendere in considerazione il monitoraggio dei gas nel sangue con una strumentazione non invasiva

B. Minimizzare la perdita di sangue iatrogena non diagnostica^71,72

 C. Prevenire l’emorragia gastrointestinale

• 1. Considerare la profilassi delle ulcere da stress nei pazienti a rischio^73,74

  • a. Nutrizione enterale

  • b. Sucralfato

  • c. Antagonisti dei recettori H₂

  • d. Inibitori della pompa protonica

  3. MANTENIMENTO DEL TRASPORTO DI OSSIGENO

  A. Ottimizzare l’output cardiaco/la volemia

• 1. Mantenere il volume circolante

  • a. Cristalloidi

    • (1) Ringer lattato

    • (2) Soluzione fisiologica standard

    • (3) Soluzione fisiologica ipertonica^75-81

  • b. Colloidi

    • (1) Pentastarch (e amidi a basso peso molecolare)

    • (2) Amido idrossietilico^82,83 (può compromettere la coagulazione — vedi  Nota 4)

    • (3) Destrano⁸⁴ (compromette la coagulazione — vedi  Nota 4)

    • (4) Gelatine^85,86

• Note:

  • 1. Il ripristino della volemia dovrebbe essere rapido e appropriato in termini di scelta della soluzione, volume, velocità e tempi di infusione.^87-89

  • 2. Nel paziente con sanguinamento in atto, un ripristino drastico della pressione sanguigna prima che l’emorragia sia sotto controllo può aumentare la perdita di sangue.⁹⁰ Valutare una rianimazione con target pressorio moderato (rianimazione ipotensiva), una ipotensione controllata e misure concomitanti per fermare il sanguinamento.^91-93

  • 3. Evitare un sovraccarico di fluidi.⁹⁴ Evitare la diluizione non necessaria della massa dei globuli rossi e dei fattori della coagulazione. Valutare l’utilizzo di un catetere arterioso polmonare o di una linea PVC per monitorare il ripristino della volemia. In alternativa considerare il monitoraggio non invasivo.⁹⁵

  •   4. Evitare interferenze negative con emostasi e coagulazione, es. destrani ed hetastarch ad alto peso molecolare.^96-101 Valutare l’uso di hetastarch a basso peso molecolare o pentastarch.^102-104

  • 5. La desmopressina può invertire parzialmente gli effetti antitrombotici degli amidi idrossietilici^105,106 e dei destrani.^107,108 (Vedi anche  4.F.)

  • 6. I calcoli dei livelli di emoglobina possono essere fuorvianti e sono condizionati dalle tecniche di campionamento e da variabili sia in vivo che in vitro.¹⁰⁹

    • (1) L’ematocrito può essere artificialmente diminuito a motivo di alterazioni transitorie del volume intravascolare dovute alla somministrazione di colloidi e cristalloidi, alla ridotta funzionalità renale, ecc.

  • c. Trasportatori di ossigeno sostituti dei globuli rossi (quando disponibili per uso clinico)

    •  (1) Perfluoro–derivati

    • (2) Trasportatori di ossigeno a base di emoglobina

• 2. Farmaci inotropi

• 3. Farmaci vasoattivi

B. Ottimizzare la ventilazione e l’ossigenazione

• 1. Aumentare la frazione di ossigeno inspirato (FiO₂)^110,111

  • a. Prendere in considerazione una elevata FiO₂ e terapie concomitanti per trattare l’anemia^112,113

    • (1) L’ipossiemia presenta rischi maggiori della tossicità dell’ossigeno

    • (2) Valutare una terapia antiossidante concomitante

  • b. Prendere in considerazione il controllo dei fattori responsabili dell’affinità emoglobinica per l’ossigeno (pH, PCO₂, temperatura)

• 2. Adattare all’individuo la gestione del ventilatore per ridurre al minimo la compromissione polmonare da esso indotta¹¹⁴ (es. modalità di ventilazione, posizione prona¹¹⁵, inalazione di ossido di azoto¹¹⁶)

  • Nota: L’utilizzo di ossido di azoto per migliorare l’ossigenazione può avere significativi effetti clinici sul sanguinamento a motivo di una inibizione transitoria dell’aggregazione piastrinica.

• 3. Ossigenoterapia iperbarica^117-122

 C. Ridurre al minimo la richiesta di ossigeno

• 1. Ipotermia controllata (Vedi  4.G.2.)

• 2. Sedazione

• 3. Rilassamento dei muscoli

• 4. Ventilazione meccanica

• 5. Analgesia adeguata e appropriata

4. RISPARMIO INTRAOPERATORIO DEL SANGUE E GESTIONE DEL SANGUE AUTOLOGO

A. Approccio multimodale

• 1. Quanto più grande è la perdita di sangue prevista, tanto più è consigliato l’uso di tecniche multiple di risparmio del sangue adattate alle circostanze cliniche^123-129

• 2. L’utilizzo di combinazioni appropriate di tecniche ha un effetto sinergico nella riduzione della perdita di sangue^130-133

B. Tecniche chirurgiche per minimizzare la perdita di sangue

• 1. Emostasi e tecnica operatoria meticolose

  • a. Emostasi rigorosa utilizzando una combinazione di tecniche^134-142

    • (1) Approccio chirurgico con minimo impatto traumatico (es. valutare un approccio che eviti di operare su aderenze note o sospette). Esposizione operatoria ben pianificata attraverso piani tessutali non vascolarizzati^143,144

    • (2) Maneggiamento atraumatico dei tessuti

    • (3) Conoscenza delle malformazioni vascolari più comuni

    • (4) Rapido e meticoloso controllo dell’emorragia

    • (5) Occlusione meccanica (legatura, clip vascolari, clamp emostatiche, sistemi di sutura e fissaggio (tack), palloncini)^145-151

    • (6) Isolamento vascolare^152-156 (es. manovra di Pringle)

    • (7) By-pass veno-venoso¹⁵⁷

  • b. Posizionamento intraoperatorio del paziente^158,159

    • (1) Evitare la compressione venosa

  • c. Uso di tourniquet^160,161

• 2. Ridurre al minimo la durata dell’intervento chirurgico

  • a. Un tempo operatorio ridotto può diminuire la perdita di sangue intraoperatoria^162,163

  • b. Valutare l’utilizzo di una équipe chirurgica ampliata

  • c. Ripassare e provare le procedure in anticipo¹⁶⁴

  • d. Accertarsi della disponibilità dell’apparecchiatura e degli strumenti necessari per mettere in atto la procedura rapidamente e per gestire ogni eventualità

•  3. Chirurgia suddivisa in più sedute operatorie nei casi di procedure complesse^165-169

  • a. Reintervento pianificato (es. chirurgia con elevata perdita di sangue, trauma)¹⁷⁰

  • b. Valutare il tamponamento temporaneo e la chiusura di ferita in caso di sanguinamento non chirurgico

C. Embolizzazione angiografica profilattica

• 1. Embolizzazione preoperatoria^171-179

D. Strumenti chirurgici emostatici

• 1. Elettro–bisturi/Elettrochirurgia^180,181

• 2. Bisturi a ultrasuoni^182,183

• 3. Coagulatore ad argon^184-188

• 4. Termoablazione a radiofrequenza^189-191

• 5. Dissettore a getto d’acqua^192-194

• 6. Dispositivi a microonde^195-197

• 7. Laser^198,199

E. Approcci minimamente invasivi

• 1. Chirurgia endoscopica/laparoscopica^200-204

• 2. Tecniche endoluminali^205-207

• 3. Criochirurgia^208-210

• 4. Radioterapia di precisione

  • a. Radiochirurgia stereotassica²¹¹ (es. acceleratore lineare)

  • b. Radioterapia conformazionale e a modulazione di intensità (IMRT)²¹²

  • c. Brachiterapia²¹³

    F. Miglioramento farmacologico dell’emostasi^214,215

•  1. Agenti emostatici sistemici

  • a. Acido tranexamico^216-223

  • b. Aprotinina (se disponibile per uso clinico)^224-231

    • Nota: Somministrare una dose di prova²³²

  • c. Acido epsilon-aminocaproico²³³

  • d. Vasopressina^234,235

  • e. Estrogeni coniugati (IV)^236-238

  • f. Octreotide (somatostatina)^239-241

• Note:

  • 1. Gli antifibrinolitici possono essere somministrati in modo profilattico a pazienti con elevato rischio di sanguinamento o con eccessivo sanguinamento postoperatorio.²⁴²

  • 2. È stato documentato che l’aprotinina diminuisce il sanguinamento nei pazienti trattati con aspirina prima dell’intervento chirurgico.^243-245

  • 3. Nei pazienti postoperatori o traumatizzati, dovrebbero essere presi in considerazione gli agenti farmacologici emostatici quando il sanguinamento è generalizzato o quando la zona di sanguinamento non è accessibile. Non procrastinare l’intervento chirurgico se il sanguinamento attivo non può essere controllato farmacologicamente.

•  2. Aumento dell’attività dei fattori della coagulazione

  • a. Desmopressina^246-252

    • Note:

    • 1. È stato documentato che la desmopressina diminuisce il sanguinamento nei pazienti trattati con aspirina o con FANS prima dell’intervento chirurgico.^253,254

    • 2. La desmopressina intra/postoperatoria può ridurre la perdita di sangue nei pazienti con funzione emostatica altrimenti normale, incrementando i livelli del siero del fattore VIII e del fattore di von Willebrand e incrementando l’adesione piastrinica in una modalità dose–dipendente.^255-258

    • 3. La desmopressina è anche usata nel trattare il sanguinamento prolungato e la disfunzione piastrinica associati all’uremia per contribuire all’emostasi durante le procedure chirurgiche e nel postoperatorio.²⁵⁹

    •  4. La desmopressina causa un incremento transitorio, dose–dipendente, nell’attività dell’attivatore del plasminogeno. Evitare un dosaggio eccessivo. Inoltre la risposta tende a diminuire nel caso di somministrazione ripetuta nell’arco delle 48 ore.

    • 5. La desmopressina è stata utilizzata con acido epsilon-aminocaproico o con acido tranexamico senza effetti indesiderati.²⁶⁰

• • b. Vitamina K^261,262 (profilattica)

    • Note:

    • 1. La somministrazione profilattica preoperatoria della vitamina K innalza i livelli dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti.

    • 2. Considerare l’impiego postoperatorio di vitamina K parenterale.²⁶³

    • 3. La somministrazione di antibiotici può influire negativamente sull’assorbimento della vitamina K per via orale.

• • c. Fattore VIIa ricombinante (r-FVIIa)^264-269

    • Note:

    • 1. Valutare l’utilizzo di r-FVIIa nei pazienti con disturbi del sanguinamento congeniti o con funzione piastrinica anomala.^270-272

    • 2. Valutare l’utilizzo di r-FVIIa nei pazienti con trombocitopenia o difetti piastrinici acquisiti con coagulazione altrimenti normale che presentano emorragie in zone in cui è difficile intervenire con l’emostasi meccanica.^273-279

    • 3. Valutare l’utilizzo di r-FVIIa nei pazienti con emorragia dovuta a CID.²⁸⁰

• • d. Terapia di ripristino dei fattori della coagulazione

    • (1) I fattori della coagulazione VIIa, VIII, IX sono disponibili come prodotti ricombinanti

  • e. Crioprecipitato²⁸¹

•  3. Agenti emostatici topici/locali

  • a. Adesivi tessutali^282-284

  • b. Colla di fibrina^285-293

  • c. Gel di fribina o gel di piastrine^294,295 (Vedi anche  4.K.)

  • d. Emostatico al collagene (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombina topica o tamponi imbevuti di trombina^298,299

  • f. Emostatico di cellulosa ossidata (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Schiuma/Spugne di gelatina (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Alginato di calcio^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Nota: Gli agenti emostatici topici possono fermare o ridurre un sanguinamento capillare quando la zona di sanguinamento è individuabile e accessibile.

• 4. Vasocostrittori topici/locali

  • a. Indurre una vasocostrizione locale attraverso infiltrazioni di epinefrina^304,305 o di amine simpaticomimetiche

  • b. Fenilefrina³⁰⁶

  • c. Cocaina topica^307,308

  G. Normotermia/Preservazione della coagulazione

• 1. Mantenere la normotermia

  • a. L’ipotermia può aumentare la perdita di sangue a causa della disfunzione piastrinica e del peggioramento della funzione delle proteine della coagulazione^309-314

  • b. Mantenere alta la temperatura dell’ambiente di sala. Riscaldare il paziente nelle fasi preinduttiva, intraoperatoria e postoperatoria. Tenerlo coperto il più possibile. Considerare il monitoraggio della temperatura interna³¹⁵

  • c. Prendere in considerazione il riscaldamento ad aria forzata (applicata al capo, al collo, alle spalle) per mantenere la temperatura interna e ridurre il bisogno di vasodilatatori^316,317

  • d. Riscaldare tutti i fluidi intravenosi e il sangue proveniente dall’unità autotrasfusionale³¹⁸

  • e. L’ipotermia può predisporre alla coagulopatia e al sanguinamento ed è associata a vasocostrizione, ipertensione, ridotta risposta immunitaria alle infezioni, deiscenza, instabilità emodinamica e tremore (con conseguente incremento del consumo di ossigeno)^319-323

•  2. Considerare l’ipotermia terapeutica controllata in determinati casi clinici (es. chirurgia cardiaca, neurochirurgia) per diminuire il fabbisogno di ossigeno dei tessuti e per proteggere da ischemia cerebrale o miocardica^324-326

• 3. Personalizzare e ottimizzare l’eparinizzazione e la antagonizzazione con protamina per le procedure cardiache; evitare dosaggi standardizzati^327,328

  • a. Protocolli di dosaggio per l’eparina basati sul peso sono spesso inaffidabili a motivo dell’ampia varietà di risposta dei pazienti all’eparina stessa, per la variabilità dei livelli di clearance durante l’intervento e per le interazioni dei farmaci

  • b. Valutare l’utilizzo di circuiti eparinati per CPB/CEC^329-333

H. Anestesia ipotensiva controllata

• 1. Indurre e controllare il livello ottimale di ipotensione deliberata^334-338 (es. chirurgia epatica,^339,340 ortopedica,³⁴¹ pediatrica,^342,343 spinale,³⁴⁴ urologica³⁴⁵)

• 2. Quanto più elevata è la perdita di sangue prevista, tanto più è consigliata l’ipotensione controllata in combinazione con altre tecniche di risparmio del sangue (es. eritropoietina, recupero intraoperatorio del sangue)^346-350

• 3. Personalizzare l’approccio in base al tipo di chirurgia da attuare e alla presenza di qualsiasi condizione clinica preesistente

  • a. Le controindicazioni non assolute all’ipotensione controllata includono ipertensione incontrollata, coronaropatia, vasculopatia cerebrale, grave pneumopatia, nefropatia, epatopatia, gravidanza, ipovolemia

• 4. L’anestesia epidurale ipotensiva è stata utilizzata in modo sicuro in pazienti anziani con condizioni di comorbidità, compresi quelli con basso output cardiaco dovuto a disfunzione ventricolare^351,352

• 5. Alcuni farmaci utilizzati per indurre l’ipotensione (es. nitroglicerina, nitroprussiato di sodio) possono temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica,^353,354 ma le conseguenze cliniche possono essere irrilevanti nei pazienti con funzione piastrinica normale

I. Altre considerazioni anestesiologiche

• 1. L’anemia normovolemica è generalmente ben tollerata (Vedi  7.)

• 2. Prendere in considerazione un’elevata FiO₂ continua nei pazienti con trasporto di ossigeno ridotto

• 3. Anestesia regionale/epidurale^355-360

  • Nota: Non si è riscontrata una consistente riduzione della perdita di sangue con l’utilizzo di anestesia locale o generale. Indipendentemente dalla scelta dell’anestesia (locale, narcosi, ecc.), la tecnica anestesiologica deve essere ben pianificata ed eseguita in modo da ridurre al minimo la perdita di sangue (es. posizionamento, ventilazione, ipotensione controllata).

• 4. Controllare la pressione sanguigna intraoperatoria ed evitare l’ipertensione intraoperatoria, specialmente negli interventi vascolari^361,362

  • a. Pazienti compromessi da un punto di vista cardiovascolare possono tollerare una riduzione moderata della pressione sanguigna. Mantenere il flusso coronarico assicurando un adeguato supporto di volume

 J. Recupero del sangue/Autotrasfusione

• 1. Recupero intraoperatorio del sangue^363-374

  • • a. Il recupero dei globuli rossi può fornire sangue autologo che è immediatamente disponibile nel caso di rapida perdita di sangue^375,376

    • b. Nella chirurgia oncologica con recupero del sangue,³⁷⁷ valutare l’uso di filtri per la deplezione leucocitaria,^378-380 da soli o in abbinamento all’irradiazione^381,382

    •  c. Se c’è il rischio di contaminazione batterica (es. lesioni intestinali) considerare una profilassi antibiotica sistemica preoperatoria e/o postoperatoria. Valutare l’aggiunta di antibiotico alla soluzione anticoagulante/salina³⁸³

    • d. Con le dovute precauzioni, il rischio di embolia da liquido amniotico è raro quando si ricorre al recupero del sangue in chirurgia ostetrica³⁸⁴

 K. Sequestro dei componenti

• 1. Aferesi/Sequestro intraoperatorio di mono o multicomponenti autologhi^385-388

• 2. Plasma ricco di piastrine^389,390

• 3. Piastrinoaferesi^391,392

L. Emodiluizione intraoperatoria

• 1. Emodiluizione normovolemica (isovolemica) acuta (ANH)^393-399

  • a. L’efficacia dell’ANH è proporzionale alla quantità di sangue prelevato. L’ANH può essere più efficace quando vengono prelevati all’inizio dell’intervento chirurgico 1000 o più mL di sangue autologo (Vedi  1.F.2.)

  • b. Se viene mantenuto il volume intravascolare, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca possono rimanere pressoché invariate^400,401

  • c. Al bisogno, il sangue prelevato all’inizio dell’intervento chirurgico viene reinfuso durante o dopo l’intervento chirurgico per mantenere la concentrazione desiderata di emoglobina post ANH

  • d. L’ANH è stata utilizzata in pazienti selezionati con malattie cardiache^402-405 ma dovrebbe essere utilizzata con cautela congiuntamente a farmaci anestetici che hanno effetto inotropo negativo.^406,407 Maggiore vigilanza e monitoraggio possono essere necessari nei pazienti con disfunzioni epatiche o renali o con malattie cardiovascolari, cerebrovascolari o polmonari

  • e. L’ANH è sicura ed efficace nei bambini piccoli^408-410

• 2. Emodiluizione ipervolemica acuta (AHH)^411-415

  • a. Durante l’AHH, viene infuso un fluido non sanguigno all’inizio dell’intervento chirurgico per ottenere una riduzione dell’ematocrito

  • b. In confronto all’ANH, l’AHH ha una capacità di trasporto dell’ossigeno e di distribuzione dell’ossigeno periferico più elevate ed è ben tollerata⁴¹⁶

  • c. Sebbene possa essere meno efficace dell’ANH per il risparmio del sangue, l’AHH può dare un più elevato margine di sicurezza nei pazienti più anziani sottoposti a intervento chirurgico^417-419

• Note:

  • 1. L’emodiluizione può essere impiegata da sola o congiuntamente con altri metodi di risparmio del sangue come l’eritropoietina preoperatoria, l’ipotensione controllata o il recupero del sangue.^420,421 Per ottimizzare il risparmio del sangue, l’emodiluizione dovrebbe essere parte di un programma chirurgico integrato di gestione del sangue.⁴²²

  • 2. Durante l’emodiluizione chirurgica, una moderata anemia è generalmente ben tollerata a motivo del controllo della volemia. Le raccomandazioni circa i livelli minimi di emoglobina nella letteratura sono generalmente riferibili a fenomeni emorragici acuti.

  • 3. Nella chirurgia cardiaca è stato provato che un limitato volume di priming della circolazione extracorporea, l’uso di cannule dal calibro ridotto e una limitata emodiluizione possono ridurre significativamente la trasfusione di sangue allogenico.^423,424 Valutare l’utilizzo di una “pompa senza priming” per mantenere più elevato l’ematocrito intraoperatorio.⁴²⁵ In alternativa prendere in considerazione l’ultrafiltrazione. (Vedi  4.M.)

 M. Emofiltrazione/Emoconcentrazione

• 1. Considerare l’utilizzo di sistemi di ultrafiltrazione al posto della centrifugazione per il mantenimento di piastrine, fattori della coagulazione e proteine del plasma^426-428

  • a. In aggiunta al recupero del sangue, valutare l’uso dell’ultrafiltrazione per evitare l’eliminazione del plasma da parte dell’apparecchiatura di recupero del sangue⁴²⁹

• 2. Dopo il by-pass cardiopolmonare, concentrare il contenuto residuo dell’ossigenatore e reinfonderlo nel paziente

• 3. Nella chirurgia cardiaca su neonati e bambini, valutare l’utilizzo combinato di circuiti di by-pass più piccoli, recupero del sangue intraoperatorio, agenti antifibrinolitici, maggiore tolleranza dell’anemia e ultrafiltrazione modificata⁴³⁰

5. GESTIONE POSTOPERATORIA

A. Stretta sorveglianza della perdita di sangue

• 1. Monitorare frequentemente il paziente per individuare e quantificare qualsiasi sanguinamento o variazione nello stato di coagulazione e così facilitare un intervento immediato

• 2. I segni/sintomi di una perdita di sangue includono:⁴³¹

  • a. Dolore, rigonfiamento delle ferite o indurimento della zona operata e delle aree circostanti

  • b. Instabilità emodinamica

  • c. Stato dei fluidi

  • Nota: Una causa comune di bassa risposta alla fluidoterapia è l’emorragia continua. Mantenere un elevato indice di sospetto di sanguinamento quando il paziente manifesta ipovolemia nonostante una ragionevole idratazione.

  • d. Segni vitali ed esami clinici (es. vertigini, nausea, sete, dispnea, tachicardia, tachipnea, sudorazione intensa, cambiamenti nello stato mentale, shock)

  • e. Diminuzione dell’emoglobina/ematocrito nei controlli seriati (personalizzare gli esami secondo il quadro clinico; campioni di sangue minimi)

  • f. Diminuzione della PVC nelle misurazioni periodiche

  • g. Sanguinamento dai drenaggi

• 3. Diagnosi di sanguinamento^432,433

  • a. Esaminare il sito (i siti) di sanguinamento:

    • (1) Il sanguinamento da un unico sito (es. la ferita operatoria) è probabilmente dovuto a un difetto localizzato dell’emostasi chirurgica

    • (2) Il sanguinamento diffuso può suggerire un problema di emostasi generalizzato (es. lenta effusione ematica dalle membrane mucose, siti di accesso EV, petecchie diffuse, porpora, vasta ecchimosi, ematuria)

  • Note:

    • 1. Risultati relativamente normali del test di emostasi nel caso di eccessivo sanguinamento indicherebbero un’origine chirurgica piuttosto che una coagulopatia.

    • 2. La lenta effusione ematica può essere causata da un problema nella formazione di coaguli nell’emostasi (es. a causa di una disfunzione piastrinica o di trombocitopenia da diluizione).

  • b. Passare in rassegna i farmaci ingeriti di recente (es. aspirina e composti contenenti aspirina, FANS, farmaci anticoagulanti/antipiastrinici, alcuni antibiotici, terapie assunte in autonomia)

• 4. Continue perdite di sangue di bassa entità (es. lenta effusione ematica) potrebbero diventare significative se permanessero per un periodo di tempo prolungato

B. Arresto immediato del sanguinamento

• 1. Interventi emostatici farmacologici

  • a. Farmaci emostatici sistemici^434-436 (Vedi  4.F.1.)

  • b. Aumento dei fattori della coagulazione (Vedi  4.F.2.)

  • c. Agenti emostatici topici/locali (Vedi  4.F.3.)

• 2. Embolizzazione angiografica⁴³⁷ (Vedi  6.A.8.)

• 3. Ritorno immediato in sala operatoria per controllare l’emorragia

  • a. L’esperienza clinica e la valutazione del quadro clinico consentono all’anestesista, consultando anche il chirurgo, di valutare e diagnosticare se il sanguinamento postoperatorio sia eccessivo e richieda un’immediata revisione chirurgica

 C. Recupero postoperatorio del sangue^438-446

• Nota: Per il paziente con un sanguinamento acuto in atto, prendere in considerazione il recupero del sangue come misura temporanea fino a quando il paziente non potrà essere prontamente riportato in sala operatoria per emostasi chirurgica.

D. Gestione dell’emostasi/della coagulazione⁴⁴⁷

• 1. Neutralizzazione personalizzata dell’eparina^448-450

• 2. Considerare il monitoraggio della coagulazione e della funzione piastrinica utilizzando strumentazioni di analisi viscoelastica nella sede di cura (es. tromboelastogramma, Sonoclot) per ottimizzare la gestione dell’emostasi, misurare la funzione piastrinica, differenziare il sanguinamento chirurgico da quello per deficit emostatico, identificare i pazienti ipercoaugulabili e quelli eparino-resistenti ed effettuare lo screening dell’iperfibrinolisi

• 3. Mantenere la normotermia (Vedi  4.G.)

E. Fluidoterapia appropriata

• 1. Gestione attenta e rigorosa dei fluidi nell’immediato periodo postoperatorio per ridurre al minimo l’emodiluizione, nonché per mantenere una perfusione adeguata e la funzione degli organi vitali; evitare l’ipertensione^451-453 (Vedi  3.A.)

  • a. La perfusione dei tessuti può essere accertata attraverso misurazioni dei gas nel sangue, lo stato di vigilanza del paziente, la quantità di urine prodotta

• 2. Mantenere la normovolemia nei pazienti emodinamicamente stabili⁴⁵⁴

F. Controllo della pressione sanguigna/Evitare l’ipertensione

• 1. Valutare la possibilità di tollerare un’ipotensione moderata in un paziente con emorragia in atto (es. pressione arteriosa media [MAP] di 60-70 mm di Hg in un paziente normoteso) mentre si prendono provvedimenti per arrestare il sanguinamento

• 2. Ricorrere a un posizionamento appropriato e tecniche ottimali di ventilazione

G. Terapia con eritropoietina (Vedi  1.D.3.)

H. Profilassi attenta della tromboembolia

• 1. Utilizzando giudizio clinico, personalizzare la tempistica, il dosaggio e la durata dell’anticoagulazione in base al rischio di sanguinamento e di tromboembolia.^455,456 Evitare la profilassi di routine

  • a. Mantenere uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio di qualunque paziente anticoagulato per ridurre il rischio di sanguinamento

  • b. Valutare l’utilizzo di eparina a basso dosaggio e a basso peso molecolare

  • c. I pazienti ad alto rischio sia di sanguinamento che di trombosi e che potrebbero necessitare della chirurgia d’urgenza richiedono un trattamento con anticoagulanti a breve durata di azione che possano essere monitorati con metodi convenzionali (es. eparina, lepirudina)

• 2. Se c’è evidenza di sanguinamento in atto, interrompere, sostituire o ridurre il dosaggio dell’anticoagulante o antiaggregante

• 3. Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento e trombosi, laddove l’uso di eparina sia controindicato, valutare l’utilizzo di dispositivi di compressione, compressione pneumatica intermittente (foot pump), o filtri cavali ^457-459

I. Uso attento degli analgesici

• 1. Considerare gli effetti indesiderati dei farmaci e le loro interazioni (es. disfunzione piastrinica, trombocitopenia)

• 2. Alcuni FANS possono accrescere più di altri il sanguinamento postoperatorio dopo determinate procedure⁴⁶⁰

J. Profilassi dell’infezione

K. Profilassi dell’emorragia del tratto gastrointestinale superiore (Vedi  2.C.)

L. Supporto nutrizionale⁴⁶¹

6. TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO ACUTO E DELLO SHOCK

In un paziente traumatizzato con sanguinamento in atto, l’arresto dell’emorragia esterna e interna deve essere il trattamento prioritario. Secondariamente, in presenza di una emorragia incontrollata utilizzare una moderata subrianimazione con i fluidi. Ridurre al minimo il tempo di permanenza nel luogo in cui si è verificato il trauma e nel reparto di pronto soccorso. Risorse appropriate (es. personale chirurgico, apparecchiature per l’autotrasfusione) dovrebbero essere mobilitate rapidamente. Con più personale è possibile eseguire in modo simultaneo accertamenti, controllo dell’emorragia e rianimazione con i fluidi. Valutare la possibilità di adottare contemporaneamente misure diverse per arrestare la perdita di sangue (es. farmacologiche e meccaniche). Evitare ritardi nel trattamento attraverso una pianificazione anticipata, una buona organizzazione e protocolli di trattamento sistematici ben sperimentati.

A. Arrestare il sanguinamento

• 1. Pressione diretta, sollevamento, punti di pressione, bendaggio a pressione

• 2. Valutare l’uso di tourniquet

• 3. Agenti emostatici farmacologici^462-464 (Vedi  4.F.)

• 4. Utilizzare metodi diagnostici che diano risultati rapidi (es. ultrasuoni)^465-470 e facilitino decisioni tempestive

• 5. Tollerare l’ipotensione (Vedi  6.B.)

• 6. Chirurgia tempestiva per pazienti con sanguinamento in atto^471,472 (Vedi  4.B.3.)

  • a. Approccio operatorio modificato per un rapido controllo del sanguinamento^473-478

  • b. Strategia di “controllo del danno”^479-486 (Vedi le note seguenti)

  • c. Per le fratture pelviche, considerare una stabilizzazione precoce (es. una fissazione esterna)^487-489 o l’utilizzo di indumenti antishock (effetto tamponamento)⁴⁹⁰

  • d. Strumenti mini-invasivi (es. endoscopia per emorragia gastrointestinale)^491-493

• 7. Autotrasfusione/Recupero del sangue^494-500 (Vedi  4.J.)

  • a. Il sangue che si raccoglie nella cavità toracica o addominale in seguito ad un trauma contusivo o penetrante può essere reinfuso utilizzando apparecchiature di drenaggio

  • b. Con adeguate precauzioni, l’autotrasfusione di sangue con contaminazione enterica è stata eseguita senza conseguenze^501,502

•  8. Embolizzazione arteriosa d’urgenza^503-510

  • a. Considerare una immediata embolizzazione angiografica per i pazienti con sanguinamento in atto laddove un intervento chirurgico potrebbe attenuare l’effetto compressivo e causare una grave perdita di sangue⁵¹¹

  • b. Considerare l’embolizzazione angiografica come parte del trattamento non operatorio nei pazienti con sanguinamento in atto che sono emodinamicamente stabili

• Note:

  • 1. Evitare ritardi. Il controllo immediato dell’emorragia dovrebbe essere l’obiettivo primario.⁵¹²

  • 2. Prendere in considerazione la strategia di “controllo del danno” nel caso di lesioni multiple associate a compromissione emodinamica: breve laparotomia iniziale e rapido controllo delle maggiori lesioni vascolari, controllo della contaminazione, utilizzo di misure per guadagnare tempo (es. tamponamento con garze) allo scopo di ripristinare una fisiologia di sopravvivenza, e reintervento pianificato per una riparazione chirurgica definitiva in più fasi. Questo richiede un’individuazione precoce dei limiti fisiologici del paziente e una pronta modifica della durata e della portata dell’intervento chirurgico.

  • 3. Prendere precauzioni per evitare sanguinamenti dovuti alla rimozione delle garze.^513,514

 B. Trattare lo shock

• 1. Posizione di Trendelenburg/da shock (paziente supino con la testa più bassa rispetto alle gambe)

•  2. Appropriata rianimazione con i fluidi/Ripristino personalizzalizzato del volume (Vedi  3.A.)

  • a. In presenza di emorragia incontrollata, considerare una subrianimazione ipotensiva (MAP di 55-70 mm di Hg) sufficiente a sostenere la perfusione dei tessuti fino a quando l’emostasi non sia assicurata^515-525 (controindicata per pazienti con lesioni al capo)

    • (1) In presenza di una emorragia incontrollata, una rianimazione aggressiva con i fluidi o l’utilizzo di indumenti antishock per innalzare la pressione sanguigna arteriosa o venosa ai livelli normali potrebbe accelerare il sanguinamento e dislocare un trombo efficace^526-530

    • (2) La rianimazione con colloidi può provvedere a una correzione più rapida ed efficace dei deficit del volume intravascolare ed evitare un edema periferico

  • b. Evitare elevate velocità di infusione⁵³¹

  • c. Usare fluidi riscaldati

    • (1) L’infusione di liquidi non riscaldati può causare ipotermia e coagulopatia

  • d. Valutare una via di infusione intraossea (IO) per pazienti pediatrici o adulti se si incontrano difficoltà nell’instaurare rapidamente un adeguato accesso intravenoso^532,533

C. Massimizzare l’ossigenazione del sangue circolante

• 1. Gestione delle vie aeree, somministrazione di ossigeno, trattamento delle lesioni polmonari (Vedi  3.)

D. Mantenere la normotermia

• 1. Riscaldamento attivo del paziente^534-537 (Vedi  4.G.)

• 2. Riscaldamento dei fluidi intravenosi, dei liquidi di lavaggio delle cavità corporee, e delle vie aeree

• Nota: In casi rari potrebbe essere indicata l’ipotermia terapeutica.⁵³⁸

E. Inizio precoce della terapia con l’eritropoietina

• 1. Eritropoietina ricombinante (r-HuEPO) ad alto dosaggio per ridurre la durata dell’anemia^539-543

  • a. I pazienti critici possono essere incapaci di generare una risposta eritropoietica all’anemia acuta o di rispondere all’EPO endogena^544,545

• 2. Ferro EV supplementare^546-549

F. Trattamento dell’anemia acuta severa⁵⁵⁰

• 1. Massimizzare il trasporto dell’ossigeno (Vedi  3.)

  • a. Mantenere la normovolemia (Vedi  7.B.)

  • b. Assicurare un adeguato output cardiaco

• 2. Minimizzare la perdita di sangue iatrogena (Vedi  2.A.)

• 3. Minimizzare la richiesta di ossigeno (Vedi  3.C.)

G. Profilassi antibiotica

• 1. Le decisioni riguardanti la somministrazione di una profilassi antibiotica dovrebbero prendere in considerazione il numero di organi danneggiati, il grado di contaminazione e la presenza di lesioni al colon^551,552

• 2. Immediato e adeguato trattamento delle ferite per prevenire l’infezione⁵⁵³ (specialmente in caso di contaminazione fecale)

H. Prevenzione della tromboembolia

• 1. Per pazienti con traumi multipli ad alto rischio di tromboembolia (per i quali gli anticoagulanti sono controindicati a motivo del sanguinamento e la profilassi meccanica non è possibile a causa delle lesioni riportate), considerare l’utilizzo di un filtro cavale inferiore e uno stretto monitoraggio sul sanguinamento

I. Pronto trasferimento in caso di necessità

• 1. Predisporre in anticipo il trasferimento del paziente se localmente non sono disponibili competenze e strutture appropriate

 7. RISPOSTA FISIOLOGICA ALL’ANEMIA

A. Meccanismi compensatori⁵⁵⁴

• 1. Aumentato output cardiaco (frequenza cardiaca, gittata cardiaca)

• 2. Ridistribuzione del flusso sanguigno per aumentare la perfusione coronarica e cerebrale (o degli organi vitali)

• 3. Accresciuta estrazione di ossigeno nei tessuti^555,556

• 4. Diminuzione dell’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno

  • a. L’apporto di ossigeno ai tessuti viene accresciuto a motivo di uno spostamento verso destra della curva di dissociazione ossiemoglobinica quale risultato di una crescita nei livelli di 2,3-DPG

• Note:

  • 1. I meccanismi di adattamento nell’anemia cronica e acuta differiscono.

  • 2. In condizioni di anemia normovolemica, una inferiore viscosità del sangue comporta una diminuita resistenza vascolare e un accresciuto ritorno venoso e output cardiaco.

  • 3. Una diminuita viscosità sanguigna può ridurre il rischio di trombosi.

 B. Tolleranza dell’anemia normovolemica

• 1. Livelli moderati di anemia normovolemica sono ben tollerati dai pazienti in fase critica con malattie concomitanti^557-560

• 2. È stato documentato che una emodiluizione normovolemica intraoperatoria profonda è ben tollerata nei bambini⁵⁶¹

• 3. È stato documentato che una emodiluizione fino a un ematocrito del 15% è ben tollerata in pazienti adulti anestetizzati^562-564

• 4. Studi eseguiti su adulti sani a riposo mostrano una buona distribuzione di ossigeno e tolleranza all’anemia normovolemica fino a livelli di emoglobina di 45 g/L^565,566

• Note:

  • 1. Uno studio su 8.787 pazienti anziani con frattura dell’anca sottoposti a intervento chirurgico ha rivelato che l’anemia di 80 g/L non aveva alcun effetto sulla mortalità, nemmeno tra quelli affetti da malattie cardiovascolari.⁵⁶⁷

  • 2. La soglia di trasfusione “10/30” è arbitraria e sorpassata. L’efficacia della trasfusione di globuli rossi non è stata dimostrata in uno studio prospettico debitamente controllato.^568-570 I dati non consentono alcuna conclusione scientifica a favore di una concentrazione emoglobinica o di una soglia trasfusionale sicure.^571,572

  • 3. I meccanismi compensatori che permettono la tolleranza dell’anemia normovolemica possono essere condizionati da diversi fattori che necessitano di altre misure per garantire un’adeguata distribuzione di ossigeno:

    • (1) disfunzione ventricolare sinistra e terapia farmacologica (es. beta-adrenergici o bloccanti dei canali del calcio),

    • (2) alcuni agenti farmacologici, come anestetici, ipnotici, e farmaci bloccanti neuromuscolari,

    • (3) condizioni intraoperatorie (es. ipotermia).

C. Effetti della conservazione sui globuli rossi

• 1. Ridotta capacità emoglobinica di trasporto dell’ossigeno a motivo dell’abbassamento dei livelli di 2,3-DPG nei globuli rossi. Ciò può essere reversibile entro 24-48 ore^573,574

• 2. Minore deformabilità dei globuli rossi. Questa può influire negativamente sulla distribuzione tissutale dell’ossigeno in caso di sepsi e shock settico^575,576

• 3. Minore distribuzione dell’ossigeno dovuta al flusso microvascolare ridotto e/o alla formazione di microaggregati nel sangue conservato. Questo può danneggiare l’ossigenazione microcircolatoria in caso di sepsi e shock⁵⁷⁷