エホバの証人 ― 外科的，倫理的挑戦
付録
エホバの証人 ― 外科的，倫理的挑戦
この記事は，アメリカ医師会の承認のもとに「アメリカ医師会ジャーナル」（JAMA，英文），1981年11月27日号，246巻，第21号，2471，2472ページから転載したものです。著作権，1981年，アメリカ医師会。
医師はエホバの証人を治療する際に特別の挑戦に直面する場合があります。エホバの証人としての信条を持つ人々は，強い宗教的信念のために，同種の，もしくは自己の全血，分離RBC[赤血球]，WBC[白血球]，血小板などを受け入れません。（無血充填の）人工心肺，透析，その他類似の装置については，体外循環が中断されない限り，多くの証人はその使用に応じます。医療関係者は責任を問われることを懸念する必要はありません。証人たちは，事情をわきまえた上で血の使用を拒むことに関して，医療関係者に責任を負わせないよう十分な法的措置を講じるからです。証人たちは無血性の代用液を受け入れます。そうした代用液の使用と細心の技法とによって，医師はエホバの証人の成人や未成年の患者に対し，あらゆる形の大手術を行なっています。こうして，「人の全体」を扱うという信条と合致した，そのような患者のための医術の基準が明らかになってきました。（JAMA 1981; 246:2471-2472）
医師たちは一つの挑戦に直面しています。それは，保健上の大きな論争点として次第に大きくなる挑戦です。アメリカには，輸血を受け入れないエホバの証人が50万人以上います。エホバの証人および証人たちと交わっている人々の数は増加しています。以前には，輸血の拒否を法律上の問題とみなし，自分たちが医学的に見て妥当と信ずる処置を進めるために裁判所の認可を求める医師や病院当局者が多くいましたが，最近の医学的文献は，この問題に対する態度に，注目すべき変化の生じつつあることを示しています。これは，ヘモグロビン量の非常に低い患者に対する外科的経験が増えた結果，また事情をわきまえた上での同意に関する法律上の原則がいっそう意識されるようになったことによるものでしょう。
今では，エホバの証人の成人や未成年者の関係する，随意的手術や外傷の治療の多くが輸血なしで行なわれています。最近，エホバの証人の代表者たちは，[米]国内の幾つかの主要な医療センターの外科医や事務当局者との会合を行ないました。それらの会合は，理解を深め，血液回収法や移植にかかわる問題を解決して，医学もしくは法律，またはその双方の面での対立を回避するのに役立ちました。
治療に対する証人たちの見方
エホバの証人は内科，ならびに外科治療を受け入れます。事実，証人たちの中にも多数の医師がおり，外科医もいます。しかし，エホバの証人は宗教的信念を強く持つ人々であり，次に挙げるような聖書の章句によって自分たちには輸血が禁じられていると信じています。「ただし，その魂つまりその血を伴う肉を食べてはならない」。（創世記 9:3，4）「[あなた]はその血を注ぎ出して塵で覆わねばならない」。（レビ記 17:13，14）「淫行と絞め殺されたものと血を避けるよう（に）」。（使徒 15:19-21）1
これらの章句は医学的な用語を用いて記されてはいませんが，証人たちはこれらの句により，全血，分離赤血球，血漿などの輸血，また白血球や血小板の投与は認められていないと考えています。しかし，証人たちの宗教上の理解によれば，アルブミンや免疫グロブリンなどの成分や血友病製剤は絶対に使用できないというわけではありません。これらを受け入れることができるかどうかについては，証人たち各自が個人的に決めなければなりません。2
体から採り出された血液は廃棄すべきものと証人たちは信じています。そのため彼らは，預血による自家輸血を受け入れません。血液の貯蔵を伴う，術中の出血採集や血液希釈の手法は彼らにとって受け入れ難いものです。しかし，多くの証人たちは，透析装置や人工心肺（無血充填），および体外循環を中断させずに行なわれる術中血液回収法の採用を認めます。医師は患者が良心に従って受け入れる事柄について，患者個人と話し合うべきです。2
聖書は臓器移植について直接には何も述べていない，と証人たちは感じています。それで，角膜，腎臓，その他の組織の移植に関する決定は，証人たち各人が行なわなければなりません。
大手術も可能
外科医は，血液製剤の使用に対するエホバの証人たちの立場が「医師の手にかせを掛ける」ことのようにみなして，しばしば証人たちの治療を拒んできました。しかし今では，このような状況を自分たちの技術に挑む新たな複雑要素の一つにすぎない，という見方をする医師が少なくありません。証人たちは，コロイド質または結晶質の代用液に関しても，また電気メス，低血圧麻酔法，3 低体温法に関しても反対してはいませんから，これらの方法も成功裏に用いられています。ヘタスターチ（ヘスパンダー）4 鉄デキストランの大量静脈内注入，5，6 「超音波メス」7 などの現時点での活用法および今後の活用法も有望であり，宗教上の問題もありません。また，最近開発されたフッ素化合物の代用血液（フルオゾール-DA）が安全で有効であることが実証されれば，8 その使用も証人たちの信条と相いれないものではありません。
1977年，オットとクーリー9は，エホバの証人に対して輸血をせずに行なった542例の心臓血管手術について報告し，その処置法が「受容可能な低い危険度」で行なえるとの結論を出しました。わたしたちからの要請に応じて，クーリーは最近，未成年者22％を含む1,026例の手術を統計的に調べ，「エホバの証人グループの患者の受けた手術の危険度は，事実上他の人々の場合よりも高くはなかった」との判断を下しました。同様に，ミカエル･E･ディベイケイ（MD）も，「[証人たちの関係した]事態の大多数において，輸血を用いない手術に伴う危険は，我々が輸血を用いる患者たちの場合と少しも異ならない」と報告しました。（1981年3月の私信）文献はまた，泌尿器系10および整形外科11の大手術の成功例についても記録しています。G･ディーン･マクエウェン（MD）とJ･リチャード･ボウエン（MD）は，「[証人たちの]未成年者20人に対して」脊椎後方固定術が「成功裏に行なわれた」と書いています。（未公表資料，1981年8月）両医師はさらにこう述べています。「外科医は，輸血を拒否する患者の権利を尊重しつつ，なおも患者の安全を図るような外科処置を講ずるという考え方を確立する必要がある」。
ハーブスマン12は，幾人かの若者の場合を含む「外傷による大量失血」の症例における成功について報告しています。彼は次のことを認めています。「血液が要求される場合，証人たちは多少不利な立場に立たされる。しかし，我々には，血液の補充に代わる処置法のあることも全く明らかである」。「結果として生じる法律上の問題を恐れて」多くの外科医がエホバの証人を患者として受け入れることをためらってきたことを述べつつ，それが正当な理由による懸念ではないことを彼は示しています。
法律的問題と未成年者
エホバの証人は，医師や病院側に責任を負わせないようにするため，アメリカ医師会の設けた書式に進んで署名します。13 また，大抵の証人たちは，医療および法律関係者と相談の上で用意された，「医療上の緊急なお願い」と題する，関係者の署名や日付の記されたカードを携帯しています。これらの文書は患者（またはその財産）に対して拘束力を持ち，医師たちにとっては保護となります。ウォーレン･バーガー判事は，そのような権利放棄証書に署名がなされている場合であれば，医療過誤の訴えには「理由がないとされるであろう」と述べています。また，「専断的医療と信教の自由」に関する分析的研究の中でパリス14もこの点に関して注解し，こう書きました。「文献の調査を行なった一解説者はこう報告した。『わたしは，輸血を望まない患者にそれを強制しなければ医師は……刑事……責任を問われる，という意見に何の根拠も見いだせなかった』。その危険は，現実の可能性というよりは，想像力に富みすぎた法的思考力の産物であるように思われる」。
未成年者の監護が最大の関心事となり，その結果，しばしば，児童遺棄の規定に従って親に対して法的処置が取られています。しかし，そのような処置は，証人たちの事例によく通じている多くの医師や弁護士たちによって疑問視されています。彼らはエホバの証人の親たちが自分の子供たちのために十分な医療上の世話を受けさせようとしていることを信じています。証人たちは親としての自分たちの責任を回避したり，責任を判事その他の第三者に転嫁したりすることを望んでいるのではなく，家族の宗教上の信条を考慮してもらいたいと願っているのです。カナダ医師会の元幹事A･D･ケリー博士はこう書いています。15 「未成年者の両親，また意識のない患者の最近親者が患者の意思を解釈する権利を有しており……わたしは，子供を親の保護監督下から引き離すために午前2時に集まったムート訴訟のやり方には感心しない」。
外科手術，放射線，化学療法など，危険と益の両面の可能性があるような場合，子供の監護に関して親が発言権を持つということは自明の原則です。輸血の危険性16の問題をさらに越える倫理上の理由のために，証人である親は，宗教的に禁じられていない療法が採用されることを求めるのです。このことは，家族の基本的な信条を侵害する処置によって永続的な心理社会的損害が生じる可能性を無視せずに，「人の全体」を扱おうとする医学上の信条と合致します。今では，証人たちを扱った経験を持つ[米]国内の大きな医療センターが，小児科の症例をも含めて，証人たちを扱うことを望まない医療施設から移される患者を受け入れるという例が少なくありません。
医師の直面する挑戦
用い得る技術のすべてを駆使して命と健康を守る仕事に献身的に従事している医師としては，エホバの証人の治療に当たる場合，ジレンマに陥るように思えるかもしれません。それは理解できることです。証人たちに施された大手術に関する一連の論文を編集したその前書きの中で，ハーベイ17はこう認めています。「わたしは，自分の仕事に対する干渉ともなるこれらの信条を確かに煩わしく思う」。しかし，彼はさらにこう述べています。「恐らく我々も，外科手術が各人の個人的技量に依存する職業であることを容易に忘れているのかもしれない。技量は向上させ得るものである」。
ボルーキ教授18は，フロリダ州デード郡の非常に多忙な外科病院の一つが証人たちの「治療をいっさい断わる方針」を取っているという憂慮すべき報道に注目しました。そして次の点を指摘しています。「このグループの患者に対する外科処置は，大抵の場合，普通より危険が少ない」。彼はさらにこう述べました。「外科医は，現代医学の一つの手段を奪われていると感じるかもしれないが……これらの患者の手術を行なうことによって多くのことを学べるとわたしは確信している」。
証人たちの患者のことを面倒な問題と考えるよりも，この事態を医学上の挑戦として受け入れる医師が次第に多くなっています。彼らはその挑戦に応じる過程でこのグループの患者のために用いうる医術上の基準を発展させてきており，それは現在[米]国内の多くの医療センターで受けいれられています。同時に，それらの医師は，患者の総合的な益を図るための最善の治療も行なっています。ガードナー，その他の人々19はこう述べています。「患者の肉体上の病気がいやされても，その当人が神との関係における霊的生命とみなすものが損なわれるのであればだれの益になろう。それは無意味な生，恐らく死より悪いものとさえなる」。
エホバの証人は，自分たちが固く守る信念のために医学的に言って，ある程度危険が増大するように見え，その治療が複雑になり得ることを認めています。そのため，証人たちは一般に，自分たちの受ける治療に対して普通以上の感謝を表わします。また，強い信念と生きようとする強い意思という肝要な要素を持ち合わせている上に，医師や医療関係者に喜んで協力します。こうして，患者と医師の双方が一体となって，この特異な挑戦に立ち向かうのです。
REFERENCES
1. Jehovah's Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, pp. 1-64.
2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29-31.
3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.
4. Hetastarch (Hespan)--a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.
5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.
6. Lapin R: Major surgery in Jehovah's Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.
7. Fuerst ML: 'Sonic scalpel' spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.
8. Gonzáles ER: The saga of 'artificial blood': Fluosol a special boon to Jehovah's Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.
9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah's Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.
10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.
11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.
12. Herbsman H: Treating the Jehovah's Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.
13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, p. 83.
14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.
15. Kelly AD: Aequanimitas Can Med Assoc J 1967;96:432.
16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981;245:1120.
17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.
18. Bolooki H: Treatment of Jehovah's Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.
19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah's Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.
