1. 임상평가/수술전 계획

A. 병력청취 및 진찰¹

• 1. 빈혈 병력

• 2. 비정상 출혈 병력 (개인 병력 및 가족력)²

  • a. 선천성/후천성출혈장애^3,4 (출생 시 알게 된 경우, 쉽게 멍이 들거나 저절로 멍이 생기는 경우, 코피나 가벼운 외상에도 출혈이 장시간 지속되는 경우, 산과나 부인과 병력, 예: 불규칙과다월경, 임신)

• 3. 동반질환/손상 (신장, 간, 심장, 폐)

• 4. 내/외과 병력

  • a. 수술 유형과 실혈량 (예: 포경수술, 편도선절제술, 발치, 특히 어금니)

  • b. 실혈 위험을 높일 수 있는 과거의 치료 및 요인 (예: 치료받은 부위를 재수술하는 경우, 심한 유착이거나 유착으로 추정되는 경우, 방사선치료)

•  5. 지혈을 방해하는 약물을 현재 사용 중인지 파악한다^5-7

  • a. ASA, NSAID, 항응고제, 혈소판응집억제제(예: 압식시맙, 티클로피딘), 항생제(예: 페니실린, 티카르실린 등의 베타락탐계)

  • b. ASA 및 NSAID를 함유한 처방 및 비처방약물^8,9

  • c. 응고에 영향을 미칠 수 있는 건강보조식품 및 약초^10-14

• 6. 진찰 (예: 간비대, 비장비대, 점상출혈, 자반병, 반상출혈, 혈관절증, 콜라겐혈관질환의 근거, 모세혈관확장증, 지혈기능장애와 관련된 기타 질환의 근거)

B. 선택적 임상평가

• 1. 빈혈 진단^15-17

  • a. 일반혈액검사(CBC)

  • b. 혈청페리틴

  • c. 혈청비타민B12¹⁸

  • d. 혈청엽산

  • e. 말초혈액도말검사

• 2. 적절한 추가 검사 (병력, 비정상적 임상결과, 현재 사용 중인 약물, 지혈장애 정도에 따라 필요할 때)¹⁹

  • a. 응고검사

    • (1) PT, PTT, 템플릿 출혈시간

    • (2) 혈소판기능, 부착 및 응집능검사

    • (3) 섬유소원 농도

    • (4) 섬유소분해산물(FDP)/D-이합체

    • (5) 특정 응고인자 분석

    • (6) 리스토세틴보조인자 활성도 분석

  • b. 간기능검사

  • c. 신장기능검사

• 유의 사항:

  • 1. 대량 실혈 가능성이 있는 수술이라면 정밀검사가 필요할 것이다.

  • 2. 수술전 임상검사 결과에 이상이 있는 경우, 정상화 가능한 이상 요소들을 치료할 때까지 수술 연기를 고려한다.

  • 3. 비정상 출혈 이력 혹은 과다출혈 이력이 있거나 혈소판기능장애가 의심될 때는 혈액학 전문의에게 자문을 구한다.

C. 투약 및 혈액응고 상태 관리²⁰

• 1. 약물로 인한 응고장애를 방지한다

  • a. 진통제. 출혈 합병증을 유발할 수 있는 약물 사용을 (수술 3-14일 전에) 중단하고, 대체 치료(예: 반감기가 짧은 NSAID)를 임시로 적용하는 것을 고려한다:

    • (1) 아스피린/ASA 및 아스피린함유제제 (수술 최소 7일 전에 중단)

    • (2) 반감기가 긴 NSAID (예: 테녹시캄, 페닐부타존) (수술 3-14일 전 혹은 그 이전에 중단)

    • 유의 사항: 고령 환자의 경우 NSAID의 반감기가 더 길 수 있다.

  • b. 항생제 (예: 고용량 페니실린, 티카르실린 등의 베타락탐계)

• 2. 항응고제 관리

  • a. 수술하기 전에 항응고제나 항혈소판제 사용을 중단하거나 대체(예: 와파린을 헤파린으로)하는 것을 고려한다. 항응고제의 적응증, 수술의 긴급성, 계획된 수술 및 마취의 종류를 고려한다

  • b. 항응고제/항혈소판제를 사용하고 있는 환자의 경우, 비긴급수술을 연기한다 (일부 제제는 14일까지 혈소판의 작용을 비가역적으로 억제한다)

  • c. 긴급한 수술의 경우, 적절한 제제로 응고 상태를 정상화한다^21-24 (예: 비타민K, 재조합 혹은 농축응고인자VIIa와 IX)

  • d. 적절한 응고인자보충요법을 고려한다 ( 4.F. 참조)

• 3. 현재 사용 중인 기타 약물 검토

  • a. 응고와 혈소판기능에 영향을 미칠 수 있는 건강보조식품이나 약초를 확인하여 중단한다 ( 1.A.5. 참조)

  • b. 약물의 상호작용 및 이상반응을 검토한다 (예: 혈소판기능장애, 혈소판감소증, 출혈, 적혈구생성 억제, 빈혈)

• 4. 선천성/후천성출혈장애 치료²⁵

  • ( 4.F. 약물을 사용한 지혈 참조)

D. 빈혈 관리

• 1. 빈혈의 원인을 파악하여 치료한다²⁶

  • a. 심각한 부인과 출혈은 수술전 호르몬치료로 제어한다

• 2. 철분결핍을 치료한다²⁷ (경구/비경구 투여)

  • a. 철분정맥주사 투여는 경구 투여나 근육주사보다 빠르고 효율적으로 저장철을 보충할 수 있다.^28,29 생리식염주사를 통한 투여를 고려한다³⁰

  • b. 환자가 저장철이 낮은 경우, 경구철분제제에 대해 불내증이 있는 경우, 잘 흡수하지 못하는 경우, 복용을 거부하는 경우, 만성실혈 혹은 중증실혈이 있는 경우에 철분정맥주사를 고려해야 한다.^31,32 시험용량을 투여한다³³

  • c. 경구철분제제는 아스코브산과 동시 투여할 때 생체이용률이 증가될 수 있다³⁴

• 유의 사항: 어떤 약물이나 제제(예: 철덱스트란)의 비경구 투여는 알레르기나 아나필락시스 등을 일으킬 잠재적 위험이 있으므로 적절한 예방책 마련 후 투여해야 한다. 약물이상반응의 징후 및 증상을 즉각 인지하고 적시에 치료해야 한다.

•  3. 재조합 에리트로포이에틴(r-HuEPO)요법^35,36

  • a. r-HuEPO에 대한 반응은 용량의존적이며 환자에 따라 다양하다.³⁷ 반응을 촉진시키기 위해 용량을 늘리거나 투여 경로를 바꾼다³⁸

  •  b. r-HuEPO에 의해 촉진된 적혈구생성을 충분히 보충할 수 있을 만큼 트랜스페린포화도를 높이고 유지해야 하므로, 대부분의 환자에게 철분보충제를 투여할 필요가 있다^39-41

  • c. r-HuEPO를 유아와 소아에게 사용하였을 때 유의한 이상반응이 발생했다는 보고는 없다^42-44

  • d. r-HuEPO의 효과를 저하시키는 다음의 요인이 있는지 확인하여 치료한다:

    • (1) 철분결핍. 철분정맥주사를 고려한다

    • (2) 조혈성분결핍. 엽산과 비타민B12 보충 투여를 고려한다⁴⁵ (특히 고령이거나, 위수술 병력이 있는 환자의 경우⁴⁶)

    • (3) 부갑상선항진증

    • (4) 감염성, 염증성 또는 악성질환

• 4. r-HuEPO를 사용할 수 없거나 고용량으로 높여도 반응이 미미하다면, 안드로겐요법을 고려한다⁴⁷

• 유의 사항: 안드로겐요법을 심장, 신장, 간질환이 있는 환자에게 사용하는 경우 주의를 요한다.

• 5. 영양집중지원

E. 수술전 적혈구생성 최적화

• 1. 저장철 수치가 정상이더라도 수술후 적혈구생성작용을 돕기 위해 철분보충제를 투여한다^48,49

• 2. 경증빈혈 환자가 상당한 실혈이 예상되는 수술을 받을 경우, 수술중 자가혈액보존을 돕고 수술후 빈혈이 발생하는 것을 최소화하기 위해 r-HuEPO를 사용하여 적혈구용적률을 높인다^50-56

• 3. 허혈성심장질환 환자에게는 심근허혈과 관련된 위험을 줄이기 위해 수술전 헤모글로빈 농도를 높이도록 r-HuEPO 사용을 고려한다^57,58

F. 수술전 기타 계획^59-63

• 1. 환자의 혈액량과 예상 실혈량을 산출하여 수술후 적혈구용적률을 추정한다 (환자 상태, 진단, 수술 종류, 외과 의사와 마취과 의사의 기술 고려)

•  2. 혈액희석을 고려 중이라면, 다음의 공식으로 채혈량(V)이나 최적의 초기 적혈구용적률(Hcti)을 결정할 수 있다: V = EBV × (Hcti - Hctf)/Hctav (EBV는 추정 혈액량, Hctf는 최저 적혈구용적률, Hctav는 평균 적혈구용적률[(Hcti + Hctf)/2])이다)

• 3. 예상 실혈량이 환자의 적혈구용적률에 심각한 영향을 끼칠 것 같다면 다음과 같이 한다:

  • a. 수정된 수술 접근법을 고려한다. 기술적 요소들과 수술 접근법은 실혈의 주요 결정 인자이다⁶⁴

  • b. 주술기 헤모글로빈 수치, 응고 상태, 환자 상태를 최적화하는 수술전 전략의 적절한 조합을 찾는다⁶⁵

  • c. 수술중 및 수술후 적용할 혈액보존 및 자가혈액관리법의 적절한 조합을 선정한다

• 4. 동반질환 치료 (예: 심폐질환 치료^66,67)

• 5. 체중 또는 생리적 상태를 최적화한다. 환자의 상태를 최적화하기 위해 예정수술을 연기하는 것을 고려한다

2. 주술기 실혈 최소화

  A. 검사용 채혈 제한^68-70

• 1. 채혈을 필수적인 진단검사 용도로 제한한다

• 2. 임상검사를 위한 채혈량을 줄인다 (성인에게도 소아용 튜브 사용)

• 3. 혈액 샘플 하나당 여러 가지 검사를 시행한다

• 4. 미량채혈/미량분석기법

• 5. 비침습적인 혈액가스검사와 의료기 사용을 고려한다

B. 비진단적 의원성 실혈 최소화^71,72

  C. 위장관출혈 방지

• 1. 스트레스 궤양 위험이 있는 환자에게는 예방책을 고려한다^73,74

  • a. 장관영양

  • b. 수크랄페이트

  • c. H₂-수용체길항제

  • d. 양성자펌프억제제

  3. 산소공급 유지

   A. 심박출량/혈량 상태 최적화

• 1. 순환혈액량 유지

  • a. 정질액

    • (1) 링거젖산

    • (2) 생리식염수

    • (3) 고장성식염수^75-81

  • b. 교질액

    • (1) 펜타스타치 (및 저분자량스타치)

    • (2) 하이드록시에틸 스타치^82,83 (응고에 악영향을 미칠 수 있음— 유의 사항 4 참조)

    • (3) 덱스트란⁸⁴ (응고에 영향을 미침— 유의 사항 4 참조)

    • (4) 젤라틴^85,86

• 유의 사항:

  • 1. 체액 보충 시 수액의 종류와 투여량, 투여 속도, 투여 시점을 신속하면서도 신중하게 결정해야 한다.^87-89

  • 2. 출혈 환자의 출혈을 제어하기 전에 혈압을 정상 범위로 급격하게 회복시킨다면 오히려 실혈 증가를 유발할 수 있다.⁹⁰ 적정 수준의 부족수액소생, 저혈압 용인, 가능한 지혈 방법들을 고려한다.^91-93

  • 3. 수액을 과량 투여하지 않는다.⁹⁴ 적혈구나 응고인자의 불필요한 희석을 피한다. 혈량 보충을 확인하기 위해 폐동맥카테터, 중심정맥관 사용을 고려한다. 혹은 비침습적 검사를 고려한다.⁹⁵

  •   4. 덱스트란과 고분자량 헤타스타치와 같은 약물이 지혈과 응고에 미치는 부정적 간섭을 피한다.^96-101 저분자량 헤타스타치나 펜타스타치 사용을 고려한다.^102-104

  • 5. 데스모프레신은 하이드록시에틸 스타치^105,106와 덱스트란^107,108의 항혈전 효과를 부분적으로 역전시킬 수 있다. (또한  4.F. 참조)

  • 6. 헤모글로빈 수치는 오측될 수 있으며 표본 채취 방법과 생체 내외의 여러 변수들에 의해 영향을 받는다.¹⁰⁹

    • (1) 적혈구용적률은 교질액이나 정질액의 투여, 신장기능장애 등으로 인한 혈관내 용적의 일시적인 변화에 의해 인위적으로 감소될 수도 있다

  • c. 산소운반 적혈구대체제 (임상적 사용이 가능할 경우)

    •  (1) 과불소화합물

    • (2) 헤모글로빈기반 산소운반체

• 2. 수축촉진제

• 3. 혈관작용제

B. 환기 및 산소공급 최적화

• 1. 흡입산소분율(FiO₂)을 증가시킨다^110,111

  • a. FiO₂를 높이면서 빈혈 치료를 병행하는 방법을 고려한다^112,113

    • (1) 저산소혈증은 산소독성보다 위험성이 더 크다

    • (2) 항산화요법 병용을 고려한다

  • b. 헤모글로빈 산소친화력에 영향을 미치는 요인을 고려한다 (pH, PCO₂, 체온)

• 2. 인공호흡기유발 폐손상을 최소화하기 위해 인공호흡기 관리를 개별화한다¹¹⁴ (예: 산소공급 방식, 엎드린 자세,¹¹⁵ 흡입산화질소¹¹⁶)

  • 유의 사항: 산소공급 증진을 위해 산화질소 사용 시 혈소판응집을 일시적으로 억제하여 출혈에 임상적으로 심각한 영향을 줄 수 있다.

• 3. 고압산소요법^117-122

  C. 산소요구량 최소화

• 1. 저체온으로 조절 ( 4.G.2. 참조)

• 2. 진정법

• 3. 근육이완

• 4. 기계환기

• 5. 적당한 수준의 진통

4. 수술중 혈액보존 및 자가혈액관리

A. 복합적 접근

• 1. 예상 실혈량이 많을수록 임상 상황에 맞춘 다양한 혈액보존기법을 적용해야 한다^123-129

• 2. 여러 기법을 적절하게 조합하면 실혈을 줄이는 시너지 효과가 있다^130-133

B. 실혈을 최소화하는 외과적 기법

• 1. 세심한 지혈과 수술 기법

  • a. 여러 기법을 조합한 철저한 지혈^134-142

    • (1) 손상을 최소화하는 수술 기법(예: 유착 또는 유착으로 추정되는 부위를 피하는 수술 방법을 고려한다). 혈관이 없는 조직면을 잘 계획하여 절개한다^143,144

    • (2) 비외상성 조직 처리

    • (3) 흔히 나타나는 이상혈관에 대한 이해

    • (4) 신속하고 세심한 출혈 통제

    • (5) 기계적폐쇄 (결찰, 혈관클립, 클램프, 지혈핀, 풍선)^145-151

    • (6) 혈관분리^152-156 (예: 프링글술식)

    • (7) 정정맥우회술¹⁵⁷

  • b. 수술중 환자의 체위^158,159

    • (1) 정맥압박을 피한다

  • c. 지혈대^160,161

• 2. 수술시간 최소화

  • a. 수술시간을 단축시키면 수술중 실혈을 줄일 수 있다^162,163

  • b. 수술팀 증원을 고려한다

  • c. 수술 절차를 검토하고 예행 연습을 한다¹⁶⁴

  • d. 신속한 수술 및 우발 상황 대처에 필요한 장비와 도구를 확보한다

•  3. 복잡한 시술을 위한 단계적 수술^165-169

  • a. 계획된 재수술 (예: 실혈이 많은 수술, 외상)¹⁷⁰

  • b. 비수술적 출혈인 경우 임시충전과 봉합을 고려한다

C. 예방적 혈관조영색전술

• 1. 수술전 색전술^171-179

D. 지혈용 외과기구

• 1. 전기소작기/전기수술^180,181

• 2. 초음파메스^182,183

• 3. 아르곤광선 응고소작기^184-188

• 4. 고주파열절제술^189-191

• 5. 물분사절개기구(Water-jet dissector)^192-194

• 6. 마이크로파 장치^195-197

• 7. 레이저^198,199

E. 최소침습기법

• 1. 내시경/복강경수술^200-204

• 2. 관내기법^205-207

• 3. 냉동수술^208-210

• 4. 정밀방사선치료

  • a. 정위방사선수술²¹¹ (예: 선형가속기)

  • b. 입체조형 및 세기조절방사선치료(IMRT)²¹²

  • c. 근접치료²¹³

    F. 약물을 사용한 지혈^214,215

•  1. 전신성 지혈제

  • a. 트라넥삼산^216-223

  • b. 아프로티닌^224-231 (임상적으로 사용이 가능할 때)

    • 유의 사항: 시험용량 투여²³²

  • c. 엡실론-아미노카프로산²³³

  • d. 바소프레신^234,235

  • e. 결합에스트로겐 (정맥주사)^236-238

  • f. 옥트레오타이드 (소마토스타틴)^239-241

• 유의 사항:

  • 1. 출혈 위험이 높거나 수술후 과다출혈이 예상되는 환자에게 항섬유소용해제를 예방적으로 투여할 수 있다.²⁴²

  • 2. 아프로티닌은 수술하기 전에 아스피린을 투여한 환자의 출혈을 감소시키는 것으로 보고되었다.^243-245

  • 3. 수술후 혹은 외상 환자에게서 전신출혈이 있거나 출혈 부위 접근이 쉽지 않다면 지혈제를 고려해야 한다. 출혈이 약으로 제어되지 않는다면 수술을 지연해서는 안 된다.

•  2. 응고인자 활성 촉진

  • a. 데스모프레신^246-252

    • 유의 사항:

    • 1. 데스모프레신은 수술하기 전에 아스피린이나 NSAID를 투여받은 환자의 출혈을 감소시키는 것으로 보고되었다.^253,254

    • 2. 기타 지혈기능은 정상인 환자 에게 수술중 또는 수술후 데스모프레신 투여 시 혈청내 응고인자VIII과 폰빌레브란트인자의 수치가 상승하고 용량의존적으로 혈소판 부착이 강화되므로 실혈을 줄일 수 있다.^255-258

    •  3. 데스모프레신은 요독증으로 인한 출혈시간 연장이나 혈소판기능장애를 치료할 때도 사용되는데, 수술 시행 중이나 수술한 후에 지혈 유지를 돕기 때문이다.²⁵⁹

    • 4. 데스모프레신은 용량의존적으로 플라스미노겐 활성제 활성도의 일시적 상승을 유발한다. 과다 투여를 피한다. 또한 48시간 내에 반복 투여 시 반응이 줄어드는 경향이 있다.

    • 5. 데스모프레신은 엡실론-아미노카프로산이나 트라넥삼산과 함께 사용해도 이상반응을 일으키지 않는다.²⁶⁰

• • b. 비타민K^261,262 (예방용)

    • 유의 사항:

    • 1. 수술전 비타민K의 예방적 투여는 비타민K 의존 응고인자의 수치를 높인다.

    • 2. 수술후 비타민K의 비경구 투여를 고려한다.²⁶³

    • 3. 항생제 투여는 경구 비타민K의 흡수를 방해할 수 있다.

• • c. 재조합응고인자VIIa(r-FVIIa)^264-269

    • 유의 사항:

    • 1. 선천성출혈장애나 혈소판기능에 이상이 있는 환자에게 r-FVIIa 사용을 고려한다.^270-272

    • 2. 혈소판감소증이나 후천성혈소판결함이 있지만 기타 응고기전은 정상인 환자의 출혈 부위를 물리적으로 지혈하는 데 한계가 있는 경우 r-FVIIa 사용을 고려한다.^273-279

    • 3. 파종혈관내응고로 인한 출혈 환자에게 r-FVIIa 사용을 고려한다.²⁸⁰

• • d. 응고인자보충요법

    • (1) 응고인자VIIa, VIII, IX도 재조합제제 사용이 가능하다

  • e. 저온침전물²⁸¹

•  3. 도포/국소 지혈제

  • a. 조직접착제^282-284

  • b. 피브린글루^285-293

  • c. 피브린겔 혹은 혈소판겔^294,295 ( 4.K. 참조)

  • d. 콜라겐지혈제 (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. 트롬빈 도포 혹은 충전물을 트롬빈에 적셔 사용^298,299

  • f. 산화셀룰로스 지혈제 (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. 젤라틴폼/스펀지 (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. 알지네이트^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • 유의 사항: 도포식 지혈제로 모세혈관의 출혈을 줄이거나 멈출 수 있는데 출혈 부위가 식별 가능하고 접근할 수 있는 경우 사용할 수 있다.

• 4. 도포/국소 혈관수축제

  • a. 에피네프린^304,305 혹은 교감신경작용 아민을 침윤주사하여 국소적으로 혈관수축을 유도한다

  • b. 페닐에프린³⁰⁶

  • c. 코카인 도포^307,308

   G. 정상체온/혈액응고 유지

• 1. 정상체온을 유지한다

  • a. 저체온증은 혈소판이나 응고단백질 기능장애를 일으키므로 실혈이 증가할 수 있다^309-314

  • b. 실내 온도를 높게 유지한다. 마취 유도 전, 수술중 및 수술후 환자 가온을 시행한다. 가능한 한 많이 덮어준다. 심부체온 모니터링을 고려한다³¹⁵

  • c. 심부체온을 유지하고 혈관확장제의 요구량을 줄이기 위해 (머리, 목, 어깨에) 강제공기가온을 고려한다^316,317

  • d. 정맥에 투여되는 모든 수액과 자가수혈기로부터 회수되는 혈액을 따뜻하게 한다³¹⁸

  • e. 저체온증은 응고장애 및 출혈의 원인이며, 혈관수축, 고혈압, 감염에 대한 면역반응 감소, 상처 벌어짐, 혈류역학 불안정, 오한과 관계가 있다 (산소소모량 증가와 관련 있음)^319-323

•  2. 특정 임상 상황(예: 심장수술, 신경외과 수술)에서는 조직 산소요구량을 줄이고 뇌 혹은 심근허혈을 피하기 위해 치료적 저체온요법을 고려한다^324-326

• 3. 심장수술을 할 때는 헤파린화 및 프로타민 역전을 개별화 및 최적화하며, 표준화된 투여를 피한다^327,328

  • a. 체중기반 헤파린 용량 프로토콜은 대개 신뢰도가 낮은데, 이는 환자에 따라 헤파린에 대한 반응이 매우 다양하고 수술 시 제거율도 다르며, 약물 간 상호작용이 있기 때문이다

  • b. 심폐우회(CPB) 시 헤파린결합회로 사용을 고려한다^329-333

H. 유도저혈압마취

• 1. 의도적 저혈압을 가장 적합한 수준으로 유도하고 조절한다^334-338 (예: 간,^339,340 정형외과,³⁴¹ 소아청소년과,^342,343 척추,³⁴⁴ 비뇨기과 수술³⁴⁵)

• 2. 예상되는 실혈량이 많을수록 유도저혈압을 기타 혈액보존기법(예: 에리트로포이에틴, 혈액회수)과 병용해야 할 필요성이 더 높아진다^346-350

• 3. 시행될 수술의 종류와 기존 건강 상태에 따라 접근법을 개별화한다

  • a. 유도저혈압의 상대적 금기로는 비조절성고혈압, 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 중증폐질환, 신장질환, 간질환, 임신, 혈량저하증이 있다

• 4. 저혈압경막외마취는 심실기능장애로 인한 낮은 심박출량을 비롯하여 동반질환을 가진 고령 환자에서 안전하게 사용된다^351,352

• 5. 저혈압유도에 사용되는 일부 약제들(예: 니트로글리세린, 니트로푸루시드나트륨)이 혈소판응집을 일시적으로 방해할 수 있지만,^353,354 혈소판기능이 정상인 환자들의 임상적 결과에는 유의한 영향을 주지 않을 것이다

I. 마취 시 고려할 기타 사항

• 1. 일반적으로 환자는 정상혈량빈혈을 잘 견딘다 ( 7. 참조)

• 2. 산소운반에 한계가 있는 환자의 경우, FiO₂를 높은 상태로 유지하는 것을 고려한다

• 3. 부위/경막외마취^355-360

  • 유의 사항: 부위마취와 전신마취에서 일관적인 실혈 감소가 관찰되지 않았다. 어떤 마취 방법(부위마취, 마약류 사용 등)을 선택하든, 마취 기법을 잘 계획하고 혈액 손실을 최소화할 수 있도록 시행해야 한다. (예: 체위, 환기, 유도저혈압)

• 4. 수술중 혈압을 조절하여 고혈압을 피한다. 특히 혈관 수술 시 유의한다^361,362

  • a. 심혈관에 장애가 있는 환자라도 적정 수준의 혈압 저하는 견딜 수 있다. 적절한 용적 보충을 통해 관상동맥 혈류가 유지될 수 있게 한다

  J. 혈구회수/자가수혈

• 1. 수술중 혈액회수^363-374

  • • a. 혈액회수는 급격한 실혈이 있을 때 자가혈액을 즉시 사용할 수 있도록 한다^375,376

    •  b. 종양 수술에서 혈액회수 시,³⁷⁷ 백혈구제거필터^378-380를 단독으로 사용하거나 방사선조사와 병행하는 것을 고려한다^381,382

    • c. 세균 오염의 위험이 있는 경우(예: 장손상), 수술전후 예방적 항생제의 전신 투여를 고려한다. 항응고제/식염수 용액에 항생제를 첨가하는 것을 고려한다³⁸³

    • d. 산과 수술에서 혈액회수 시행 시 면밀한 주의를 기울인다면 양수색전증이 발생하는 경우는 드물다³⁸⁴

  K. 혈액성분분리

• 1. 수술중 자가혈액의 단일성분 혹은 다성분 채취/분리^385-388

• 2. 혈소판풍부혈장^389,390

• 3. 혈소판성분채집술^391,392

L. 수술중 혈액희석

• 1. 급성동량성혈액희석(ANH)^393-399

  • a. ANH의 효능은 채혈량에 비례한다. 수술 시작 시 자가혈액 1000 mL 이상을 채혈한다면 ANH가 더 효과적일 수 있다 ( 1.F.2. 참조)

  • b. 혈관내 용적이 유지된다면 혈압 및 심박수는 거의 변하지 않는다^400,401

  • c. ANH 이후에 적합한 헤모글로빈 농도를 유지하기 위해, 수술 시작 시 채혈한 혈액을 수술 진행 중이나 수술한 후에 필요에 따라 재주입한다

  • d. ANH는 심장질환이 있는 환자에게 선택적으로 사용된다.^402-405 특히 심근수축력을 감소시키는 마취제와 같이 사용할 때는 주의해야 한다.^406,407 간, 신장기능장애 환자나 심혈관, 뇌혈관, 폐질환이 있는 환자의 경우 면밀한 주의와 추가적인 모니터링이 필요하다

  • e. ANH는 소아에게 안전하고 효과적이다^408-410

• 2. 급성과량성혈액희석(AHH)^411-415

  • a. AHH를 할 때는 수술 시작 시 비혈액성수액을 주입해 적혈구용적률을 줄인다

  • b. ANH에 비해 AHH는 산소운반능력 및 말초산소전달능력이 높아서 환자가 잘 견딜 수 있다⁴¹⁶

  • c. AHH가 혈액보존에 있어서 ANH보다 덜 효과적이기는 하지만, 고령 환자 수술에서는 더 안전할 수 있다^417-419

• 유의 사항:

  • 1. 혈액희석은 단독으로 시행하거나 수술전 에리트로포이에틴, 유도저혈압, 혈구회수와 같은 다른 혈액보존법과 병행할 수 있다.^420,421 혈액보존 최적화를 위해 혈액희석은 외과적 통합 혈액관리 프로그램의 한 부분이 되어야 한다.⁴²²

  • 2. 수술 시행 중에 혈액희석을 하면 혈량 조절이 되기 때문에 중등도빈혈은 일반적으로 환자가 잘 견딘다. 문헌상의 최소 헤모글로빈 수치에 관한 권고 사항은 일반적으로 급성실혈과 관련이 있다.

  • 3. 심장수술에서 제한된 양의 심폐기충전액, 직경을 줄인 튜브, 제한된 혈액희석을 사용하면 동종수혈이 현저하게 감소하는 것이 확인되었다.^423,424 수술중 적혈구용적률을 더 높게 유지하기 위해 “충전액 없는 펌프”를 고려한다.⁴²⁵ 대안으로 초미세여과법을 고려한다. ( 4.M. 참조)

  M. 혈액여과/혈액농축

• 1. 혈소판, 응고인자, 혈장단백질 보존을 위해 원심분리기 대신 초미세여과기 사용을 고려한다^426-428

  • a. 혈구회수기로 인해 혈장이 버려지지 않도록 혈구회수와 초미세여과기의 병용을 고려한다⁴²⁹

• 2. 심폐우회술 후, 산소공급기의 잔여물을 농축해서 환자에게 재주입한다

• 3. 영유아 심장수술의 경우에는 소형 우회순환회로, 수술중 혈액회수, 항섬유소용해제, 더 낮은 수준까지 빈혈 허용, 변형 초미세여과법을 조합하여 적용하는 것을 고려한다⁴³⁰

5. 수술후 관리

A. 실혈에 대한 주의 깊은 감시

• 1. 신속하게 대처할 수 있도록 환자를 수시로 확인하여 출혈 및 응고 상태의 변화를 식별한다

• 2. 실혈의 징후 및 증상은 다음과 같다:⁴³¹

  • a. 통증, 상처 부위의 종창, 수술 부위 및 그 주위의 경화

  • b. 혈류역학 불안정

  • c. 수액 투여 후 상태

  • 유의 사항: 수액요법에 반응이 미미한 경우, 대표적인 원인 중 하나는 지속적인 출혈이다. 충분한 수액 보충 후에도 혈량저하증의 징후가 있다면, 출혈을 의심해야 한다.

  • d. 활력징후와 임상검사 (예: 어지러움, 메스꺼움, 갈증, 호흡곤란, 빈맥, 빈호흡, 발한, 정신 상태의 변화, 쇼크)

  • e. 헤모글로빈과 적혈구용적률의 지속적인 감소 (임상 상황에 따라 검사를 개인에 맞춤, 최소한의 채혈)

  • f. 중심정맥압(CVP) 측정치의 지속적인 감소

  • g. 배액관 확인

• 3. 출혈의 진단^432,433

  • a. 출혈 부위를 고려한다:

    • (1) 출혈 부위가 한 곳이라면(예: 수술 상처) 대부분 외과적 지혈에 국소적 결함이 있는 경우이다

    • (2) 출혈 부위가 광범위하다면 전반적으로 지혈에 문제가 있을 수 있다 (예: 점막이나 정맥주사 자리에서의 삼출성출혈, 광범위한 점상출혈, 자색반, 대형반상출혈, 혈뇨)

  • 유의 사항:

    • 1. 과다출혈 시 지혈검사 결과는 비교적 정상일 경우, 응고장애보다는 외과적 요인에 의한 것일 수 있다.

    • 2. 삼출성출혈은 지혈마개형성의 문제 때문일 수 있다 (예: 혈소판기능장애 혹은 희석에 의한 혈소판감소증).

  • b. 최근 약물 복용력을 조사해본다 (예: 아스피린, 아스피린함유제제, NSAID, 항응고제/항혈소판제, 일부 항생제, 자가투약)

• 4. 경미한 출혈(예: 삼출성출혈)이 계속되는데도 방치한다면 상태가 악화될 수 있다

B. 즉각적인 지혈

• 1. 지혈을 위한 약물 치료

  • a. 전신성 지혈제^434-436 ( 4.F.1. 참조)

  • b. 응고인자 촉진 ( 4.F.2. 참조)

  • c. 도포/국소 지혈제 ( 4.F.3. 참조)

• 2. 혈관조영색전술⁴³⁷ ( 6.A.8. 참조)

•  3. 출혈 제어를 위해 즉시 수술실로 이동

  • a. 마취과 의사는 임상 경험 및 임상 상황을 토대로 외과 의사와 상의하여 수술후 과다출혈 여부 및 즉각적인 재수술의 필요성을 평가하고 진단한다

C. 수술후 혈액회수^438-446

• 유의 사항: 급격한 출혈이 발생한 환자의 경우, 신속히 수술실로 이동하여 외과적 지혈을 시행하기 전까지 임시적으로 혈구회수기 사용을 고려한다.

D. 지혈/응고 관리⁴⁴⁷

• 1. 헤파린 중화의 개별화^448-450

• 2. 현장 점탄성분석(예: 혈전탄성묘사법, Sonoclot)을 통해 응고 및 혈소판기능을 모니터링하여 지혈 관리 최적화, 혈소판기능 평가, 물리적 출혈과 지혈장애로 인한 출혈 감별, 응고항진증 및 헤파린저항성 환자 식별, 섬유소과다용해 선별을 한다

• 3. 정상체온을 유지한다 ( 4.G. 참조)

E. 신중한 수액요법

• 1. 수술 직후 적극적이면서도 철저하게 수액요법을 시행하여, 혈액희석을 최소화하고 적절한 관류 및 주요 장기 기능을 유지한다. 고혈압을 피한다^451-453 ( 3.A. 참조)

  • a. 조직관류는 혈액가스분석, 환자의 각성도, 소변 배출량으로 평가할 수 있다

• 2. 혈류역학적으로 안정된 환자에게는 정상혈량을 유지한다⁴⁵⁴

F. 혈압 조절/고혈압 방지

• 1. 출혈 환자에게는 지혈 조치를 하면서, 중등도저혈압(예: 정상혈압 환자의 경우, 평균 동맥압(MAP) 60-70 mm Hg) 용인을 고려한다

• 2. 적절한 체위와 최적화된 환기법을 적용한다

G. 에리트로포이에틴요법 ( 1.D.3. 참조)

H. 혈전색전증의 신중한 예방

• 1. 출혈과 혈전색전증의 위험 수준에 따라, 임상적 판단 하에 항응고제의 투여 시기, 용량, 기간을 개별화한다.^455,456 무조건적인 예방적 투여는 피한다

  • a. 출혈 위험을 줄이기 위해 모든 항응고 환자의 임상 상황과 검사 결과를 계속 면밀하게 모니터링한다

  • b. 저용량, 저분자량헤파린의 사용을 고려한다

  • c. 출혈 및 혈전증의 위험성이 높고 응급수술이 필요한 환자는 일반적인 방법으로 모니터링 가능한 단기작용항응고제로 치료한다 (예: 헤파린, 레피루딘)

• 2. 출혈이 지속되는 징후가 보인다면 항응고제나 항혈소판제를 중단, 대체, 감량한다

• 3. 헤파린 사용이 금기인, 출혈과 혈전의 위험이 큰 환자에게는 압박기구, 풋펌프(foot pumps), 대정맥필터 사용을 고려한다^457-459

I. 진통제의 신중한 사용

• 1. 약물의 유해효과와 약물 간 상호작용을 고려한다 (예: 혈소판기능장애, 혈소판감소증)

• 2. 일부 NSAID의 경우, 특정 시술 시 수술후 출혈을 증가시킬 가능성이 더 높다⁴⁶⁰

J. 감염 예방

K. 상부위장관출혈 예방 ( 2.C. 참조)

L. 영양집중지원⁴⁶¹

6. 급성출혈과 쇼크 관리

출혈이 진행 중인 외상 환자의 경우, 외출혈과 내출혈을 지혈하는 것이 최우선이다. 그 다음으로, 출혈이 제어되지 않을 때는 적정 수준의 부족수액소생을 실시한다. 현장과 응급실에 있는 시간을 최소화한다. 적절한 자원(예: 외과 의료진, 자가수혈 장치)을 신속히 동원해야 한다. 인원이 많으면 평가, 출혈 관리, 수액소생을 동시에 시행할 수 있다. 실혈 제어 방법(예: 약리적 및 물리적 방법)을 조합하여 사용하는 것을 고려한다. 미리 계획하고 잘 조직하며 체계적인 관리 프로토콜을 충분히 연습하여 치료 지연을 막는다.

A. 출혈 제어

• 1. 직접 압박, 상처 부위 높임(elevation), 압박 부위, 압박드레싱

• 2. 지혈대 사용 고려

• 3. 지혈제^462-464 ( 4.F. 참조)

• 4. 결과가 빨리 나오는 진단법(예: 초음파)^465-470을 채택하여 신속하게 결정을 내린다

• 5. 저혈압 허용 ( 6.B. 참조)

• 6. 출혈 환자에게 즉각적인 수술 시행^471,472 ( 4.B.3. 참조)

  • a. 출혈을 신속히 제어하기 위해 수술 접근법 수정^473-478

  • b. “손상 치료” 전략^479-486 (하단 유의 사항 참조.)

  • c. 골반골절의 경우 초기 안정화(예: 외부고정)^487-489 혹은 항쇼크바지(압박 효과) 착용⁴⁹⁰을 고려한다

  • d. 최소침습기구 사용 (예: 위장관출혈 시 내시경)^491-493

• 7. 자가수혈/혈액회수^494-500 ( 4.J. 참조)

  • a. 둔기외상이나 관통상에 의해 흉강이나 복강에 고인 혈액은 배출기구를 이용하여 자가수혈할 수 있다

  • b. 적절한 예방책을 준비하여 장내 물질로 오염된 혈액을 후유증 없이 자가수혈하였다^501,502

•  8. 응급 동맥색전술^503-510

  • a. 수술적 복구로 인해 압박 효과가 풀리거나 심한 실혈을 초래할 가능성을 가진 출혈 환자의 경우, 즉각적인 혈관조영색전술을 고려한다⁵¹¹

  • b. 혈류역학적으로 안정된 출혈 환자의 경우, 비수술 치료의 일환으로 혈관조영색전술을 고려한다

• 유의 사항:

  • 1. 지혈을 지연하지 말아야 한다. 즉각적인 출혈 제어가 가장 중요하다.⁵¹²

  • 2. 혈류역학적 문제가 있는 다발손상 환자에게는 다음의 “손상 치료” 전략을 고려한다: 개복술을 우선 시행하여 주요 혈관 손상 치료, 오염 관리, 생리 상태를 생존 가능한 정도로 회복하기 위한 임시 조치(예: 충전), 단계적이고 최종적인 수술적 복구를 위해 계획된 재수술. 이를 위해 환자의 생리적 한계를 조기에 파악하고 수술시간과 범위를 즉각 조정해야 한다.

  • 3. 충전물 제거와 관련된 출혈 후유증을 피하기 위한 예방책을 고려한다.^513,514

   B. 쇼크 치료

• 1. 트렌델렌부르크/쇼크체위 (환자를 앙와위로 눕힌 뒤 머리 위치를 다리보다 낮춤)

• 2. 신중한 수액소생/개별화된 혈량 보충 ( 3.A. 참조)

  • a. 출혈이 제어되지 않는 경우, 안정적으로 지혈될 때까지는 조직관류를 유지할 수 있을 만큼의 부족소생술(평균 동맥압 55-70 mm Hg) 시행을 고려한다^515-525 (두부손상 환자는 제외)

    • (1) 출혈이 제어되지 않는 상황에서 동맥 혹은 정맥압을 정상범위로 올리기 위해 적극적인 수액소생이나 항쇼크바지를 사용할 경우, 출혈 속도를 증가시키고 혈병 이탈을 초래할 수 있다^526-530

    • (2) 교질액 수액소생을 시행하면 혈관내 혈액량 부족을 더 신속하고 효과적으로 교정할 수 있으며 말초부종을 방지할 수 있다

  • b. 수액을 급속히 주입하지 않는다⁵³¹

  • c. 가온된 수액을 사용한다

    • (1) 가온하지 않은 수액의 주입은 저체온증과 응고병증을 유발할 수 있다

  • d. 적절한 정맥 주입 경로를 바로 찾기 어려운 소아나 성인 환자의 경우, 골내(IO) 주입을 고려한다^532,533

C. 순환혈액의 산소공급 최대화

• 1. 기도 관리, 산소 주입, 폐손상 치료 ( 3. 참조)

D. 정상체온 유지

• 1. 환자 가온을 위해 적극적인 조치를 취한다^534-537 ( 4.G. 참조)

• 2. 정맥수액, 체강세척액, 기도를 가온한다

• 유의 사항: 드물게, 치료적 저체온요법이 필요할 수 있다.⁵³⁸

E. 에리트로포이에틴요법의 조기 시행

• 1. 빈혈 상태를 신속히 해결하기 위해 고용량의 재조합 에리트로포이에틴(r-HuEPO)을 사용한다^539-543

  • a. 중환자는 급성빈혈에 대해 조혈 반응을 보이지 못하거나 내인성 EPO에 대해 반응하지 못할 수 있다^544,545

• 2. 철분정맥주사^546-549

F. 중증급성빈혈 관리⁵⁵⁰

• 1. 산소공급 최대화 ( 3. 참조)

  • a. 정상혈량 유지 ( 7.B. 참조)

  • b. 적절한 심박출량 유지

• 2. 의원성 실혈 최소화 ( 2.A. 참조)

• 3. 산소요구량 최소화 ( 3.C. 참조)

G. 예방적 항생제 사용

• 1. 예방적 항생제 투여는 손상된 장기의 수, 오염 정도, 결장손상 여부를 고려한 후 결정해야 한다^551,552

• 2. 감염 방지를 위해 즉시 상처를 적절히 치료한다⁵⁵³ (특히 대변오염의 경우)

H. 혈전색전증 예방

• 1. 혈전색전증 위험이 높은 다발성 외상 환자에게는 (출혈로 인해 항응고제 사용이 금기이거나 손상으로 인해 물리적 예방이 불가능한 경우) 하대정맥필터 사용을 고려하고 출혈의 증거가 있는지 면밀히 감시한다

I. 필요 시 조기 전원

• 1. 해당 의료 시설에서 적절한 기술이나 장비를 지원할 수 없는 경우, 전원을 미리 고려한다

 7. 빈혈에 대한 생리적 반응

A. 보상 기전⁵⁵⁴

• 1. 심박출량(심박수와 일회 박출량)의 증가

• 2. 심장과 뇌(주요 장기)의 관류를 증대시키기 위한 혈류 재분배

• 3. 조직의 산소 추출 증가^555,556

• 4. 헤모글로빈의 산소친화력 감소

  • a. 2,3-DPG 농도 증가로 산소해리곡선이 우측으로 이동하여 조직에 산소 전달이 증가한다

• 유의 사항:

  • 1. 만성과 급성빈혈의 적응기전은 다르다.

  • 2. 정상혈량빈혈의 경우 혈액점도 감소로 인해, 혈관 저항이 감소하고 정맥환류와 심박출량이 증가한다.

  • 3. 혈액점도가 감소하면 혈전생성 위험이 낮아질 수 있다.

  B. 정상혈량빈혈 허용

• 1. 중등도 정상혈량빈혈은 동반질환을 가진 중환자도 잘 견딜 수 있다^557-560

• 2. 소아는 수술중 상당한 양의 동량성혈액희석에도 잘 견디는 것으로 보고된다⁵⁶¹

• 3. 마취 상태의 성인 환자는 혈액을 적혈구용적률 15%까지 희석하여도 잘 견디는 것으로 보고된다^562-564

• 4. 휴식 상태의 정상 성인 환자를 대상으로 한 연구에서 환자는 헤모글로빈 수치 45 g/L의 정상혈량빈혈을 잘 견뎠고 양호한 산소 전달이 관찰되었다^565,566

• 유의 사항:

  • 1. 고관절골절로 복구수술을 받은 고령 환자 8,787명을 대상으로 한 연구에 의하면, 80 g/L의 빈혈은 심혈관질환이 있는 환자에서도 사망률에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다.⁵⁶⁷

  • 2. 수혈문턱값 “10/30”은 근거가 없고 오래되었다. 적혈구수혈의 효능은 적절히 통제된 전향적 연구에서 증명된 적이 없다.^568-570 그러한 데이터는 안전한 헤모글로빈 농도나 수혈개시점에 대한 어떠한 과학적인 결론도 지지하지 않는다.^571,572

  • 3. 정상혈량빈혈을 견딜 수 있게 하는 보상 기전은 충분한 산소 전달을 위해 기타 조치가 필요한 다음과 같은 요인에 영향을 받을 수 있다:

    • (1) 좌심실기능장애와 약물요법 (예: 베타-아드레날린 차단제 혹은 칼슘통로차단제),

    • (2) 마취제, 수면제, 신경근차단제와 같은 특정한 약물,

    • (3) 수술중 환자 상태 (예: 저체온증).

C. 혈액저장이 적혈구에 미치는 영향

• 1. 적혈구 내 2,3-DPG 농도 감소로 인한 헤모글로빈 산소운반능력 저하. 이러한 현상은 24-48시간 내에 역전될 수 있다^573,574

• 2. 적혈구 가변형성 감소. 이는 패혈증 및 패혈쇼크 환자에서 조직으로의 산소 전달에 악영향을 미칠 수 있다^575,576

• 3. 미세혈류의 장애와 저장혈액 내 미세응집 형성으로 인한 산소 전달 감소. 이는 패혈증 및 쇼크 환자에서 미세순환에 의한 산소공급을 저해할 수 있다⁵⁷⁷