Bloedtransfusies — Hoe veilig?

Een weldenkend persoon zal, voordat hij zich aan een belangrijke medische behandeling onderwerpt, willen weten wat de mogelijke voordelen en risico’s zijn. Wat valt er over bloedtransfusies te zeggen? Die nemen thans een belangrijke plaats in de geneeskunde in. Veel artsen die oprechte belangstelling voor hun patiënten bezitten, zullen wellicht weinig bedenkingen hebben tegen het gebruik van bloed. Men heeft het wel de gave van leven genoemd.

Miljoenen hebben bloed gegeven of hebben het aanvaard. In 1986–1987 had Canada 1,3 miljoen donors op een bevolking van 25 miljoen. „[In] het meest recente jaar waarover cijfers beschikbaar zijn, werden er alleen al in de Verenigde Staten tussen de 12 en 14 miljoen eenheden bloed voor transfusies gebruikt.” — The New York Times, 18 februari 1990.

„Bloed heeft altijd een ’magisch’ karakter gehad”, merkt dr. Louise J. Keating op. „Gedurende de eerste 46 jaar werd de bloedvoorraad zowel door artsen als door het publiek als veiliger beschouwd dan in werkelijkheid het geval was” (Cleveland Clinic Journal of Medicine, mei 1989). Hoe was de situatie toen, en hoe is ze nu?

Zelfs 30 jaar geleden werden pathologen en bloedbankpersoneel over de volgende kwestie geïnformeerd: „Bloed is dynamiet! Het kan heel veel goed doen of heel veel kwaad aanrichten. Het sterftecijfer tengevolge van bloedtransfusie komt overeen met dat van een ethernarcose of een blindedarmoperatie. Naar verluidt is er ongeveer één sterfgeval op 1000 tot 3000 of mogelijk 5000 transfusies. In het gebied van Londen heeft men één sterfgeval op elke  13.000 flessen transfusiebloed gerapporteerd.” — New York State Journal of Medicine, 15 januari 1960.

Zijn de gevaren sindsdien geëlimineerd, zodat transfusies nu veilig zijn? Eerlijk gezegd ondervinden elk jaar honderdduizenden een nadelige uitwerking van bloed, en velen sterven. Met het oog op de voorgaande commentaren denkt u wellicht aan door bloed overgedragen ziekten. Beschouw, alvorens dit aspect te onderzoeken, eens enkele risico’s die wat minder bekend zijn.

BLOED EN UW IMMUNITEIT

In het begin van onze eeuw hebben geleerden ertoe bijgedragen dat de mens een beter begrip heeft gekregen van de wonderbaarlijke complexiteit van bloed. Zij kwamen te weten dat er verschillende bloedgroepen bestaan. Bij transfusies is het van essentieel belang ervoor te zorgen dat het bloed van een donor verenigbaar is met dat van een patiënt. Indien iemand met bloedgroep A bloed ontvangt van iemand met bloedgroep B, kan hij een ernstige hemolytische reactie vertonen. Dit kan tot gevolg hebben dat veel van zijn rode bloedcellen worden vernietigd en kan tot een snelle dood leiden. Hoewel het nu routine is de bloedgroep te bepalen en een kruisproef uit te voeren, worden er toch vergissingen gemaakt. Elk jaar sterven er mensen aan hemolytische reacties.

De feiten tonen aan dat er aan de kwestie van incompatibiliteit (onverenigbaarheid) veel meer vastzit dan enkel de betrekkelijk weinige bloedgroepen waarmee men in ziekenhuizen rekening houdt. Hoe dat zo? Welnu, in „Blood Transfusion: Uses, Abuses, and Hazards”, schrijft dr. Douglas H. Posey jr.: „Bijna 30 jaar geleden beschreef Sampson bloedtransfusie als een tamelijk gevaarlijke procedure . . . [Sindsdien] zijn er minstens nog eens 400 rode-cel-antigenen geïdentificeerd en gekarakteriseerd. Er bestaat geen twijfel over dat dit aantal zal blijven stijgen, aangezien het membraan van de rode cel buitengewoon complex is.” — Journal of the National Medical Association, juli 1989.

Geleerden onderzoeken nu het effect van bloedtransfusie op het verdedigingssysteem, of immuunsysteem, van het lichaam. Wat zou dat kunnen betekenen voor u of voor een bloedverwant die een operatie moet ondergaan?

Wanneer artsen een hart, een lever of een ander orgaan transplanteren, zal het immuunsysteem van de ontvanger het vreemde weefsel gewoonlijk herkennen en afstoten. Toch is ook transfusie een weefseltransplantatie. Zelfs bloed dat de kruisproef „goed” heeft doorstaan, kan het immuunsysteem schade toebrengen. Op een conferentie van pathologen werd naar voren gebracht dat honderden medische publikaties „bloedtransfusies in verband hebben gebracht met immunologische reacties”. — „Case Builds Against Transfusions”, Medical World News, 11 december 1989.

Een voorname taak van uw immuunsysteem is het ontdekken en vernietigen van kwaadaardige (kanker)cellen. Zou een verminderde immuniteit tot kanker en de dood kunnen leiden? Beschouw de volgende twee verslagen eens:

In het blad Cancer (15 februari 1987) werden de resultaten gemeld van een onderzoek dat in Nederland was verricht: „Bij de patiënten met dikke-darmkanker werd geconstateerd dat transfusies een opmerkelijk nadelige uitwerking hadden wat betreft overleving op lange termijn. In deze groep was 48% van de patiënten die een transfusie hadden ontvangen, na 5 jaar nog in leven, en bij de patiënten die geen transfusie hadden ontvangen, was dat 74%.” Artsen aan de Universiteit van Zuid-Californië zijn 100 patiënten die aan kanker waren geopereerd, blijven volgen. „Het aantal recidieven voor alle gevallen van strottehoofdkanker bedroeg 14% voor degenen die geen bloed hadden ontvangen en 65% voor degenen die wel bloed hadden ontvangen. Voor kanker in de mondholte, de keel en de neus of de bijholten bedroeg het aantal recidieven 31% zonder transfusies en 71% met transfusies.” — Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, maart 1989.

 Waarop duiden dergelijke onderzoeken in verband met transfusies? Dr. John S. Spratt trok in zijn artikel „Blood Transfusions and Surgery for Cancer” de volgende conclusie: „De chirurg die een kankeroperatie verricht, moet misschien wel een chirurg worden die geen bloed gebruikt.” — The American Journal of Surgery, september 1986.

Nog een belangrijke taak van uw immuunsysteem is de verdediging tegen infectie. Het is derhalve begrijpelijk dat sommige onderzoeken aantonen dat patiënten die bloed ontvangen, vatbaarder zijn voor infectie. Dr. P. I. Tartter verrichtte een onderzoek op het gebied van de colorectale chirurgie. Van de patiënten die transfusies hadden ontvangen, kreeg 25 procent last van infecties, vergeleken met 4 procent van degenen die geen transfusies hadden ontvangen. Hij rapporteert: „Er werd een samenhang gevonden tussen bloedtransfusies en infectueuze complicaties wanneer ze vóór, tijdens of na de operatie waren toegediend . . . De kans op postoperatieve infectie nam progressief toe met het aantal eenheden bloed dat was toegediend” (The British Journal of Surgery, augustus 1988). Degenen die in 1989 een bijeenkomst van de Amerikaanse Vereniging van Bloedbanken bijwoonden, kregen het volgende te horen: Terwijl er bij 23 procent van degenen die tijdens een heupoperatie donorbloed ontvingen, infecties optraden, deden zich bij degenen die geen bloed hadden ontvangen, helemaal geen infecties voor.

Dr. John A. Collins schreef over dit effect van bloedtransfusies: „Het zou inderdaad ironisch zijn indien een ’behandeling’ die er nauwelijks blijk van geeft ook maar iets te bewerkstelligen dat het vermelden waard is, vervolgens een van de voornaamste problemen waarmee zulke patiënten te kampen hebben, nog blijkt te verergeren.” — World Journal of Surgery, februari 1987.

ZIEKTEVRIJ OF VOL GEVAREN?

Door bloed overgedragen ziekte is een bron van bezorgdheid voor gewetensvolle artsen en voor vele patiënten. Welke ziekte? Eerlijk gezegd blijft het niet bij één ziekte; het zijn er heel wat.

Na een bespreking van de beter bekende ziekten, worden in Techniques of Blood Transfusion (1982) „andere met bloedtransfusie verband houdende infectieziekten” beschouwd, zoals syfilis, cytomegalovirusinfectie en malaria. Vervolgens wordt erin gezegd: „Ook omtrent verscheidene andere ziekten wordt bericht dat ze door bloedtransfusie worden overgedragen, met inbegrip van herpesvirusinfecties, mononucleosis infectiosa (Epstein-Barrvirus), toxoplasmose, trypanosomiasis [de Afrikaanse slaapziekte en de ziekte van Chagas], leishmaniasis, brucellose [intermitterende koorts],  tyfus, filariasis, mazelen, salmonella-infectie en de Colorado-tekenkoorts.”

In feite wordt de lijst van deze ziekten steeds langer. U hebt wellicht krantekoppen gelezen zoals „Lyme ziekte door een transfusie? Het is onwaarschijnlijk, maar experts zijn op hun hoede”. Hoe veilig is bloed dat afkomstig is van iemand die positief reageert op een Lyme-ziektetest? Er werd aan een groep van gezondheidsdeskundigen gevraagd of zij zulk bloed zouden accepteren. „Allen antwoordden ontkennend, alhoewel niemand de aanbeveling deed om het bloed van zulke donors af te keuren.” Wat moet het publiek denken van opgeslagen bloed dat experts zelf niet zouden accepteren? — The New York Times, 18 juli 1989.

Een tweede reden tot bezorgdheid is het feit dat bloed, verkregen in een land waar een bepaalde ziekte veel voorkomt, wellicht ver van dat land vandaan gebruikt wordt, waar noch het publiek noch de artsen op hun hoede zijn voor het gevaar. Nu er tegenwoordig steeds meer gereisd wordt, ook door vluchtelingen en immigranten, groeit het risico dat een bloedprodukt een vreemde ziekte bevat.

Bovendien waarschuwde een specialist op het gebied van infectieziekten: „Wellicht moet de bloedvoorraad gescreend worden om de overdracht te voorkomen van verschillende ziekten die voorheen niet als infectueus werden beschouwd, zoals leukemie, lymfoom en dementie [of de ziekte van Alzheimer].” — Transfusion Medicine Reviews, januari 1989.

Hoe beklemmend deze risico’s ook zijn, andere hebben onder veel meer mensen angst verwekt.

DE AIDS-PANDEMIE

„AIDS heeft voor altijd verandering gebracht in de wijze waarop artsen en patiënten over bloed denken. En dat is op zich niet slecht, zeiden de artsen die bijeenwaren op een onder auspiciën van het Amerikaanse Nationale Gezondheidsinstituut gehouden conferentie over bloedtransfusie.” — Washington Post, 5 juli 1988.

De AIDS-pandemie (AIDS staat voor Acquired Immune Deficiency Syndrome, verworven immuundeficiëntiesyndroom) heeft de mensen duchtig wakker geschud voor het gevaar van infectieziekten die door bloed worden overgedragen. Miljoenen zijn nu besmet. De ziekte verbreidt zich onstuitbaar. En het sterftecijfer is praktisch 100 procent.

AIDS wordt veroorzaakt door het menselijk immunodeficiëntie-virus (HIV, Human Immunodeficiency Virus), dat via bloed verbreid kan worden. De huidige AIDS-plaag kwam in 1981 aan het licht. Het jaar daarop ontdekten gezondheidsdeskundigen dat het virus waarschijnlijk via bloedprodukten overgedragen kon worden. Thans wordt toegegeven dat de bloedindustrie laks reageerde, zelfs nadat er testmethoden beschikbaar waren om in bloed HIV-antilichamen te identificeren. Het testen van donorbloed begon ten slotte in 1985, * maar zelfs toen werd het niet toegepast op bloedprodukten die reeds opgeslagen waren.

Daarna kreeg het publiek de verzekering: ’De bloedvoorraad is nu veilig.’  Later werd echter onthuld dat er in het geval van het AIDS-virus een gevaarlijke „blinde periode” is. Nadat iemand is besmet, zou het maanden kunnen duren voordat hij aantoonbare antilichamen produceert. Niet wetend dat hij het virus bij zich draagt, zou hij bloed kunnen geven, dat negatief op de test zou reageren. Dit is gebeurd. Mensen hebben AIDS opgelopen nadat zij een transfusie met zulk bloed hadden ontvangen!

Het beeld werd zelfs nog grimmiger. In The New England Journal of Medicine (1 juni 1989) stond een verslag over „Stille HIV-infecties”. Er werd vastgesteld dat mensen jarenlang het AIDS-virus bij zich kunnen dragen zonder dat het met de huidige indirecte tests op te sporen is. Sommigen zouden deze gevallen graag als zeldzaam bagatelliseren, maar er wordt door bewezen „dat het risico van besmetting met AIDS via bloed en bloedcomponenten niet geheel en al geëlimineerd kan worden” (Patient Care, 30 november 1989). De onthutsende conclusie: Een negatieve test kan niet worden uitgelegd als een bewijs van veilig donorbloed. Hoevelen zullen nog via bloed met AIDS worden besmet?

DE VOLGENDE SCHOEN? OF SCHOENEN?

Veel flatbewoners kennen de bons waarmee de bovenbuurman een schoen op de vloer laat vallen, en gespannen wachten zij dan op nummer twee. In het bloeddilemma weet niemand hoeveel dodelijke schoenen er nog zullen vallen.

Het AIDS-virus kreeg de benaming HIV, maar sommige deskundigen noemen het nu HIV-1. Waarom? Omdat zij nog een virus van het AIDS-type hebben ontdekt (HIV-2). Het kan AIDS-symptomen veroorzaken en is in sommige gebieden wijdverbreid. Bovendien „wordt [het] niet in alle gevallen aan het licht gebracht door de AIDS-tests die hier thans in gebruik zijn”, zo bericht The New York Times (27 juni 1989). „De nieuwe bevindingen . . . maken het voor bloedbanken moeilijker er zeker van te zijn dat een bloeddonatie veilig is.”

En hoe staat het met verre verwanten van het AIDS-virus? Een presidentiële commissie (VS) zei dat één zo’n virus „naar men aanneemt de oorzaak is van T-cel leukemie/lymfoom bij volwassenen en van een ernstige neurologische ziekte”. Dit virus bevindt zich reeds onder de bloeddonor-populatie en kan via bloed worden verbreid. Mensen hebben het recht zich af te vragen: ’Hoe effectief zijn de testmethoden van de bloedbank voor zulke andere virussen?’

In werkelijkheid zal alleen de tijd uitwijzen hoeveel in bloed voorkomende virussen zich schuilhouden in de bloedvoorraad. „Het onbekende biedt wellicht meer reden tot bezorgdheid dan het bekende”, schrijft dr. Harold T. Meryman. „Overdraagbare virussen met een incubatietijd die vele jaren bedraagt, zullen moeilijk in verband te brengen zijn met transfusies en nog moeilijker op te sporen zijn. De HTLV-groep is beslist nog maar de eerste van de virussen die aan het licht zullen komen” (Transfusion Medicine Reviews, juli 1989). „Alsof de AIDS-epidemie nog niet ellendig genoeg was, . . . hebben in de jaren tachtig enkele nieuwe gesuggereerde of beschreven risico’s van transfusie de aandacht getrokken. Er is niet veel verbeeldingskracht voor nodig om te voorspellen dat er nog meer ernstige virusziekten bestaan en door homologe transfusies worden overgedragen.” — Limiting Homologous Exposure: Alternative Strategies, 1989.

Er zijn al zo veel „schoenen” gevallen dat het Amerikaanse Centrum voor Ziektebestrijding „universele voorzorgsmaatregelen” aanbeveelt. Dat wil zeggen, ’gezondheidswerkers moeten ervan uitgaan dat alle patiënten besmet kunnen zijn met HIV en andere in bloed voorkomende ziekteverwekkers’. Terecht zijn gezondheidswerkers en mensen uit het publiek hun kijk op bloed aan het herwaarderen.

[Voetnoten]

[Kader op blz. 8]

Professor dr. W. G. van Aken en professor dr. C. P. Engelfriet schrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde het volgende: „Ondanks een aantal voorzorgsmaatregelen (o.a. donorkeuring, kruisproef, hepatitis-screening e.d.) doen reacties ten gevolge van het toedienen van bloed en bloedprodukten zich voor bij ongeveer 7% van de patiënten, tijdens of in aansluiting aan de transfusie.” — NTG, 3 november 1984.

[Kader op blz. 9]

De Deense geleerde Niels Jerne deelde in 1984 met nog twee onderzoekers de Nobelprijs voor geneeskunde. Toen hem werd gevraagd waarom hij een bloedtransfusie weigerde, zei hij: „Iemands bloed is als zijn vingerafdruk — geen twee bloedtypen zijn volkomen identiek.”

 [Kader op blz. 10]

BLOED, ZIEKE LEVERS EN . . .

„Ironisch genoeg is door bloed overgedragen AIDS . . . nooit zo’n grote bedreiging geweest als andere ziekten — hepatitis bijvoorbeeld”, verklaarde de Washington Post.

Ja, grote aantallen mensen zijn ernstig ziek geworden en zijn gestorven aan deze hepatitis, waarvoor geen specifieke behandeling bestaat. Volgens de U.S.News & World Report (1 mei 1989) krijgt in de Verenigde Staten ongeveer 5 procent van degenen die bloedtransfusie ontvangen, hepatitis — 175.000 mensen per jaar. Ongeveer de helft van hen wordt een chronische drager van de ziekte, en minstens 1 op de 5 krijgt levercirrose of leverkanker. Naar schatting sterven er 4000 mensen aan. Stelt u zich eens de krantekoppen voor als er een jumbo jet neerstortte waarbij alle inzittenden om het leven kwamen. Maar 4000 sterfgevallen per jaar zou betekenen dat er elke maand een jumbo jet neerstort!

Artsen wisten reeds lang dat een minder ernstige vorm van hepatitis (type A) verbreid werd via verontreinigd voedsel of water. Vervolgens bemerkten zij dat een ernstigere vorm via bloed werd verbreid, en zij hadden geen methode om bloed hierop te testen. Uiteindelijk kwamen briljante wetenschappers te weten hoe men „voetafdrukken” van dit virus (type B) kon ontdekken. In het begin van de jaren zeventig van deze eeuw werd bloed in sommige landen hierop getest. De bloedvoorraad leek veilig en bloed scheen een stralende toekomst tegemoet te gaan! Of toch niet?

Het werd weldra duidelijk dat duizenden die getest bloed ontvingen, toch hepatitis kregen. Velen kregen na een slopende ziekte te horen dat hun lever ernstig aangetast was. Maar hoe kon dat nu als het bloed getest was? Het bloed was besmet met een andere vorm van hepatitis, non-A-non-B-hepatitis (NANB) genaamd. Tien jaar lang had men bij transfusies met dit probleem te maken — in Israël, Italië, Japan, Spanje, de Verenigde Staten en Zweden liep tussen de 8 en 17 procent van degenen die een transfusie ontvingen, de ziekte op.

Toen verschenen er krantekoppen zoals „Mysterieus non-A-non-B hepatitisvirus eindelijk geïsoleerd”; „Overwinning op koorts in verband met bloed”. Opnieuw was de boodschap: ’De moeilijk te ontdekken ziekteverwekker is gevonden!’ In april 1989 werd het publiek verteld dat er een test beschikbaar was voor NANB, nu hepatitis C genoemd.

U zou zich kunnen afvragen of deze opluchting niet voorbarig is. In feite hebben Italiaanse onderzoekers nog een hepatitisvirus gemeld, een mutant, die verantwoordelijk zou kunnen zijn voor een derde van de gevallen. „Sommige deskundigen”, merkte de Harvard Medical School Health Letter (november 1989) op, „maken zich zorgen dat A, B, C en D niet het gehele alfabet van hepatitisvirussen vormen; er kunnen nog andere de kop opsteken.” The New York Times (13 februari 1990) verklaarde: „Deskundigen hebben het sterke vermoeden dat nog andere virussen hepatitis kunnen veroorzaken; indien ze worden ontdekt, zullen ze hepatitis E enzovoort worden genoemd.”

Staan bloedbanken voor nog meer lange speurtochten naar testmethoden om bloed veiliger te maken? Een directeur van het Amerikaanse Rode Kruis haalde het kostenprobleem aan en gaf het volgende verontrustende commentaar: „Wij kunnen niet test na test blijven toevoegen voor elke besmettelijke ziekteverwekker die verbreid zou kunnen worden.” — Medical World News, 8 mei 1989.

Zelfs de test op hepatitis B is niet onfeilbaar; velen krijgen deze ziekte toch nog als gevolg van bloedtransfusie. Zullen mensen bovendien gerustgesteld zijn door de aangekondigde test op hepatitis C? The Journal of the American Medical Association (5 januari 1990) liet zien dat er een jaar kan voorbijgaan voordat er antilichamen van de ziekte door de test ontdekt kunnen worden. Ondertussen kunnen mensen die het bloed toegediend hebben gekregen, geconfronteerd worden met een zieke lever — en de dood.

[Kader op blz. 12]

Dr. Knud Lund-Olesen schreef: „Aangezien . . . sommige personen in groepen met een verhoogd risico vrijwillig als donor fungeren omdat zij dan automatisch op AIDS worden getest, bestaan er naar mijn mening goede redenen om terughoudend te zijn ten aanzien van het aanvaarden van bloedtransfusie. Jehovah’s Getuigen weigeren al vele jaren bloedtransfusie. Hebben zij in de toekomst gekeken?” — „Ugeskrift for Læger”, 26 september 1988.

[Kader/Illustratie op blz. 11]

De ziekte van Chagas illustreert hoe bloed over een grote afstand ziekten naar mensen brengt. „The Medical Post” (16 januari 1990) bericht dat ’10-12 miljoen mensen in Latijns-Amerika chronisch besmet zijn’. Men noemt de ziekte „een van de belangrijkste transfusierisico’s in Zuid-Amerika”. Een bloedzuigende wants bijt een slapend slachtoffer in het gezicht, zuigt bloed op en laat uitwerpselen in de wond achter. Het slachtoffer kan de ziekte van Chagas jarenlang bij zich dragen (en intussen wellicht bloed geven) voordat hij last krijgt van fatale hartcomplicaties. Wat gaat dat mensen op verafgelegen continenten aan? In „The New York Times” (23 mei 1989) bracht dr. L. K. Altman verslag uit over patiënten die na bloedtransfusie de ziekte van Chagas bleken te hebben, van wie er één is gestorven. Altman schreef: „Meer gevallen zijn wellicht onopgemerkt gebleven omdat [artsen hier] niet vertrouwd zijn met de ziekte van Chagas, noch zich realiseren dat ze door middel van transfusies verbreid kan worden.” Ja, via bloed kunnen ziekten zich naar verafgelegen plaatsen verbreiden.

[Illustratie op blz. 9]

De paus overleefde een aanslag. Na zijn ontslag uit het ziekenhuis maakte „veel lijden” een nieuwe twee maanden durende hospitalisatie noodzakelijk. De oorzaak? Een potentieel dodelijke cytomegalovirusinfectie, afkomstig van het bloed dat hem was toegediend

[Verantwoording]

UPI/Bettmann Newsphotos

[Illustratie op blz. 12]

AIDS-virus

[Verantwoording]

CDC, Atlanta, Ga.