Appendix

Jehovah’s Getuigen — De chirurgisch/ethische uitdaging

Dit artikel is met toestemming van de American Medical Association herdrukt uit The Journal of the American Medical Association (JAMA), 27 november 1981, Jaargang 246, No. 21, blz. 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.

Artsen zien zich bij de behandeling van Jehovah’s Getuigen voor een speciale uitdaging geplaatst. Leden van deze geloofsgemeenschap hebben diepgevoelde religieuze bezwaren tegen het aanvaarden van homologe en autologe transfusies van volledig bloed, geconcentreerde suspensies van rode bloedlichaampjes, witte bloedlichaampjes of bloedplaatjes. Velen zullen wel toestemming geven voor gebruik van een (niet eerst met bloed op gang gebrachte) hartlongmachine of kunstnier of soortgelijk apparaat als de bloedsomloop ook buiten het lichaam niet onderbroken wordt. Medisch personeel hoeft niet bezorgd te zijn over juridische aansprakelijkheid, want de Getuigen zullen toereikende juridische stappen ondernemen om anderen te ontheffen van aansprakelijkheid voor nadelige gevolgen van hun weigering van bloed. Zij accepteren vervangende vloeistoffen die geen bloed of bloedbestanddelen bevatten. Door hiervan gebruik te maken en ook verder angstvallig nauwgezet te werk te gaan, verrichten artsen grote operaties van allerlei aard bij volwassen en minderjarige patiënten die Getuigen zijn. Er is op deze wijze een richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van zulke patiënten die in overeenstemming is met de stelregel de „hele mens” te behandelen. (JAMA 1981;246:2471-2472)

ARTSEN zien zich voor een steeds grotere uitdaging geplaatst in een kwestie die van groot belang is voor de gezondheidszorg. Er zijn meer dan een half miljoen Jehovah’s Getuigen in de Verenigde Staten en deze mensen aanvaarden geen bloedtransfusie. Het aantal Getuigen en medestanders neemt toe. Hoewel vroeger vele artsen en ziekenhuizen de weigering van een transfusie als een juridisch probleem bezagen en probeerden van de rechter een machtiging te krijgen om toch te kunnen doen wat naar hun mening medisch gesproken raadzaam was, blijkt uit recente medische literatuur dat er een opmerkelijke verandering in zienswijze plaatsvindt. Dit is wellicht een gevolg van een toegenomen ervaring in het opereren van patiënten met een zeer laag hemoglobinegehalte en misschien wordt er ook door weerspiegeld dat men zich sterker bewust is van het wettelijke beginsel van zelfbeschikkingsrecht.

Tegenwoordig worden grote aantallen operaties — op diverse medische indicaties, en niet alleen bij gevallen van verwondingen — zowel bij volwassen als bij minderjarige Getuigen zonder bloedtransfusie uitgevoerd. Onlangs hebben er in enkele van de grootste medische centra van het land gesprekken plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van Jehovah’s Getuigen en chirurgisch en administratief personeel. Deze gesprekken hebben het begrip vergroot en ertoe bijgedragen duidelijkheid te verschaffen ten aanzien van bepaalde vragen over reütilisatie van bloed, transplantaties en het vermijden van medico-legale confrontaties.

STANDPUNT VAN GETUIGEN TEN AANZIEN VAN MEDISCHE BEHANDELING

Jehovah’s Getuigen zijn niet tegen medische en chirurgische behandeling, en er bevinden zich onder hen heel wat artsen en zelfs chirurgen. Maar de Getuigen zijn diep-religieuze mensen die geloven dat een bloedtransfusie voor hen verboden is gezien bijbelpassages zoals: „Alleen vlees met zijn ziel — zijn bloed — moogt gij niet eten” (Genesis 9:3-4); „[Gij moet] het bloed daarvan uitgieten en met stof bedekken” (Leviticus 17:13-14); en „Zich te onthouden . . . van hoererij en van het verstikte en van bloed” (Handelingen 15:19-21).¹

Hoewel deze bijbelverzen niet in medische termen geformuleerd zijn, is de zienswijze van de Getuigen dat ze een verbod inhouden van transfusie van volledig bloed, geconcentreerde suspensies van rode bloedlichaampjes en plasma, alsook het toedienen van witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes. Naar hun religieuze begrip is het de Getuigen echter niet volledig verboden gebruik te maken van componenten zoals albumine, immunoglobuline en preparaten voor lijders aan de bloederziekte; iedere Getuige moet individueel beslissen of hij deze kan aanvaarden.²

De Getuigen geloven dat men bloed niet meer mag gebruiken wanneer het eenmaal uit het lichaam verwijderd is, en daarom accepteren zij geen autotransfusie van tevoren opgeslagen bloed. Technieken voor het opvangen van bloed tijdens de operatie, en het in verdunde vorm weer toedienen ervan, waarbij het bewaren van bloed is betrokken, zijn voor hen niet aanvaardbaar. Vele Getuigen staan echter toe dat gebruik wordt gemaakt van een kunstnier en een hartlongmachine (mits niet eerst door middel van bloed op gang gebracht) alsook dat tijdens de operatie bloed wordt gereütiliseerd als de bloedsomloop ook buiten het lichaam ononderbroken blijft; de arts zal met de individuele patiënt moeten overleggen wat zijn geweten hem voorschrijft.²

 De Getuigen geloven niet dat de bijbel zich rechtstreeks uitlaat over orgaantransplantaties; beslissingen ten aanzien van de transplantatie van een hoornvlies, nier of ander weefsel moeten daarom door de individuele Getuige genomen worden.

GROTE OPERATIES MOGELIJK

Hoewel chirurgen vaak hebben geweigerd Getuigen te behandelen omdat hun standpunt ten aanzien van bloed de arts het gevoel gaf dat hem de handen gebonden waren, hebben vele artsen nu besloten de situatie te bezien als louter een verdere complicatie die een beroep doet op hun vaardigheid. Aangezien de Getuigen geen bezwaar maken tegen vervangingsmiddelen bestaande uit een colloïd of een kristalloïd-oplossing, en evenmin tegen elektrocauterisatie, hypotensieve anesthesie,³ of hypothermie, heeft men deze met succes aangewend. De huidige en toekomstige toepassingen van hetastarch,⁴ grote doses intraveneus geïnjecteerde ijzerdextran,^5,6 en de „sonische scalpel”⁷ zijn veelbelovend en stuiten niet op religieuze bezwaren. Als een recentelijk ontwikkelde perfluorverbinding (Fluosol-DA) veilig en doeltreffend blijkt,⁸ zal ook gebruik van dat „kunstbloed” niet in conflict komen met het geloof van de Getuigen.

In 1977 brachten Ott en Cooley​⁹ verslag uit over 542 cardiovasculaire operaties bij Getuigen, waarbij geen bloedtransfusie werd toegediend, en concludeerden dat deze procedure „met een aanvaardbaar laag risico” uitgevoerd kan worden. Op ons verzoek verzamelde Cooley onlangs statistische gegevens over 1026 operaties, 22% bij minderjarigen, en stelde vast „dat het risico van opereren bij patiënten die Jehovah’s Getuigen zijn, niet wezenlijk hoger is geweest dan voor anderen”. Ook Michael E. DeBakey, MD, vertelde „dat in de grote meerderheid van situaties [waarbij Getuigen betrokken zijn] het risico van opereren zonder bloed niet groter is dan bij patiënten voor wie wij wel bloedtransfusie gebruiken” (persoonlijke mededeling, maart 1981). De literatuur vermeldt ook succesvolle grote urologische​¹⁰ en orthopedische operaties.¹¹ G. Dean MacEwen, MD, en J. Richard Bowen, MD, schrijven dat spinale arthrodesis „met succes is uitgevoerd bij 20 minderjarige patiënten [Getuigen]” (niet gepubliceerde gegevens, augustus 1981). Zij voegen eraan toe: „De chirurg moet de filosofie ontwikkelen dat hij het recht van de patiënt om een bloedtransfusie te weigeren respecteert en hij zal dan bij het opereren zo te werk moeten gaan dat de patiënt geen gevaar loopt.”

Herbsman​¹² bericht succes in gevallen, waaronder ook enkele waarbij jongeren betrokken zijn, „met groot bloedverlies tengevolge van verwondingen”. Hij geeft toe dat „Getuigen enigermate in het nadeel verkeren ten aanzien van de eisen die een operatie stelt met betrekking tot bloed. Niettemin is het ook heel duidelijk dat wij inderdaad over alternatieven beschikken en het bloed op een andere manier kunnen vervangen.” Opmerkend dat vele chirurgen zich er door „vrees voor juridische consequenties” van hebben laten weerhouden Getuigen als patiënten te aanvaarden, toont hij aan dat hiervoor geen bezorgdheid hoeft te bestaan.

JURIDISCHE AANGELEGENHEDEN EN MINDERJARIGEN

Getuigen zijn direct bereid het formulier van de American Medical Association te ondertekenen waarmee artsen en ziekenhuizen worden ontheven van aansprakelijkheid,¹³ en de meeste Getuigen dragen een gedateerde en behalve door henzelf ook door getuigen ondertekende medische inlichtingenkaart bij zich, die is opgesteld in overleg met medische en rechterlijke autoriteiten. Deze documenten zijn bindend voor de patiënt (of zijn erfgenamen) en bieden de artsen bescherming, gezien de uitspraak van Opperrechter Warren Burger dat een aanklacht wegens nalatigheid „niet ontvankelijk” zou worden verklaard als met een dergelijke ondertekende verklaring afstand is gedaan van het recht op schadeloosstelling. In een analyse van „gedwongen medische behandeling en religieuze vrijheid” hierop commentaar gevend, schreef Paris​¹⁴: „Een commentator die de literatuur daaromtrent heeft onderzocht, berichtte: ’Ik heb geen enkele gezaghebbende bron kunnen vinden voor de bewering dat een arts strafrechtelijk vervolgd zou kunnen worden indien hij nalaat een onwillige patiënt een transfusie op te dringen.’ Het risico schijnt meer het produkt te zijn van een vruchtbare rechtskundige geest dan een reële mogelijkheid.”

De minderjarige patiënt vormt het grootste probleem, en vaak loopt het uit op een rechterlijke actie tegen de ouders op grond van verordeningen met betrekking tot verwaarlozing van kinderen. Maar de juistheid van dergelijke acties wordt in twijfel getrokken door veel artsen en juristen die bekend zijn met gevallen van Getuigen, en geloven dat ouders die Getuigen zijn, goede medische zorg voor kinderen zoeken. De Getuigen hebben niet de wens hun ouderlijke verantwoordelijkheden uit de weg te gaan of over te geven aan een rechter of andere derde partij, en zij dringen erop aan dat er aandacht wordt geschonken aan de religieuze overtuigingen van het gezin. Dr. A. D. Kelly, de voormalige secretaris van de Canadian Medical Association, schreef​¹⁵ dat „ouders van minderjarigen en de naaste bloedverwant  van bewusteloze patiënten het recht bezitten de wil van de patiënt te vertolken. . . . Ik ben geen bewonderaar van de werkzaamheden van een z.g. ’rechtszitting’ die om 2 uur ’s nachts moet bijeenkomen om een kind uit de ouderlijke macht te ontzetten.”

Het is een vast gegeven dat ouders een stem in het kapittel hebben wanneer het om de medische zorg voor hun kinderen gaat, zoals wanneer de mogelijke risico’s en voordelen van een operatie, bestraling of chemotherapie beschouwd moeten worden. Op morele gronden die verder reiken dan de kwestie van de risico’s van een transfusie,¹⁶ vragen ouders die Getuigen zijn, dat er therapieën worden gebruikt die niet op religieuze gronden verboden zijn. Dit komt overeen met de medische stelregel „de hele mens” te behandelen en niet voorbij te gaan aan de mogelijke blijvende psychosociale schade van een opgedrongen behandeling die een schending is van de fundamentele geloofsovertuigingen van een gezin. Grote centra in het hele land, waar men nu ervaring heeft met de Getuigen, nemen vaak patiënten over van ziekenhuizen die niet bereid zijn Getuigen te behandelen, en dit geldt zelfs pediatrische gevallen.

DE UITDAGING VOOR DE ARTS

Het is begrijpelijk dat de medische zorg voor Jehovah’s Getuigen een dilemma schijnt op te leveren voor de arts die zich heeft gewijd aan het behoeden van leven en gezondheid met alle hem ten dienste staande technieken. In een redactioneel voorwoord voor een aantal artikelen over grote operaties bij Getuigen gaf Harvey​¹⁷ toe: „Voor mij zijn die geloofsovertuigingen die mij in mijn werk kunnen belemmeren, inderdaad een bron van ergernis.” Maar, zo voegde hij eraan toe, „misschien vergeten we te gemakkelijk dat de chirurgie een vaardigheid is die afhankelijk is van de persoonlijke techniek van individuen. Techniek kan verbeterd worden.”

Professor Bolooki​¹⁸ signaleerde een verontrustend bericht dat een van de drukste ongevallenziekenhuizen in Dade County, Florida, er een ’vaste stelregel’ op na hield geen Getuigen te behandelen. Hij wees erop dat „de meeste operaties in deze groep patiënten met minder risico gepaard gaan dan gebruikelijk is”. Hij voegde eraan toe: „Hoewel de chirurgen het gevoel kunnen hebben dat zij beroofd zijn van een instrument van de moderne geneeskunde . . . ben ik ervan overtuigd dat zij door die patiënten te opereren, heel veel zullen leren.”

In plaats van een patiënt die een Getuige is, als een probleem te beschouwen, aanvaarden steeds meer chirurgen de situatie als een medische uitdaging. Door deze uitdaging tegemoet te treden, hebben zij een richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van deze groep patiënten, die in talrijke medische centra in het hele land wordt aanvaard. Deze artsen verschaffen tegelijkertijd die zorg die het beste is voor het totale welzijn van de patiënt. Zoals door Gardner et al​¹⁹ wordt opgemerkt: „Wie heeft er voordeel van als de lichamelijke ziekte van een patiënt wordt genezen maar het geestelijke leven met God zoals hij dat ziet, in gevaar wordt gebracht, hetgeen leidt tot een leven dat betekenisloos en misschien wel erger dan de dood is.”

Getuigen beseffen dat — medisch gezien — hun stellige overtuiging een grotere mate van risico schijnt te introduceren en hun behandeling wellicht gecompliceerder maakt. Daarom ook tonen zij in het algemeen een meer dan gewone waardering voor de zorg die zij ontvangen. Naast de vitaal belangrijke elementen van een sterk geloof en een intense wil om te leven, bestaat er bij hen dus ook een volledige bereidheid om samen te werken met artsen en verplegend personeel. Zo zijn dus patiënt en arts verenigd in het tegemoet treden van deze unieke uitdaging.

VERWIJZINGEN

1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood. Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977, blz. 1-64. [Nederlandse uitgave: Jehovah’s Getuigen en de bloedkwestie.]

2. The Watchtower 1978;99 (June 15):29-31. [Nederl.: De Wachttoren van 15 september 1978, blz. 29-32.]

3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978;239:181.

4. Hetastarch (Hespan) — a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981;23:16.

5. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL:Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243:1726-1731.

6. Lapin R: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980;2:647-654.

7. Fuerst ML: ’Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981;22:1,30.

8. Gonzáles ER: The saga of ’artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980;243:719-724.

9. Ott DA, Cooley DA: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977;238:1256-1258.

10. Roen PR, Velcek F: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972;72:2524-2527.

11. Nelson CL, Martin K, Lawson N, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980;2:655-658.

12. Herbsman H: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980;12:73-76.

13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, blz. 83.

14. Paris JJ: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975;10:1-35.

15. Kelly AD: Aequanimitas. Can Med Assoc J 1967;96:432.

16. Kolins J: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1980;245:1120.

17. Harvey JP: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980;2:629.

18. Bolooki H: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981;51:25-26.

19. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976;76:765-766.