De groeiende vraag naar bloedvrije geneeskunde en chirurgie

„Iedereen die te maken heeft met bloed en de zorg voor operatiepatiënten, moet bloedvrije chirurgie overwegen.” — Dr. Joachim Boldt, hoogleraar anesthesiologie, Ludwigshafen (Duitsland).

DE AIDS-TRAGEDIE heeft wetenschappers en artsen ertoe gedwongen extra maatregelen te nemen om van de operatiekamer een veiliger plaats te maken. Uiteraard betekende dit een grondiger screening van bloed. Maar volgens deskundigen garanderen zelfs deze maatregelen geen risicoloze transfusies. „Terwijl de samenleving er grote sommen geld aan besteedt de bloedvoorraad veiliger dan ooit te maken,” zegt het tijdschrift Transfusion, „geloven wij dat patiënten nog steeds allogene [d.w.z. donor-] transfusies zullen trachten te vermijden, eenvoudig omdat de bloedvoorraad nooit volkomen veilig kan zijn.”

 Het wekt geen verbazing dat veel artsen voorzichtig worden met het toedienen van bloed. „Bloedtransfusies zijn in de grond der zaak niet goed, en wij doen er alles aan om ze bij iedereen te vermijden”, zegt dr. Alex Zapolanski in San Francisco (Californië, VS).

Ook het publiek in het algemeen wordt zich bewust van de gevaren van transfusies. Uit een in 1996 gehouden enquête bleek zelfs dat 89 procent van de Canadezen de voorkeur zou geven aan een alternatief voor donorbloed. „Niet alle patiënten zullen, zoals Jehovah’s Getuigen, homologe transfusies weigeren”, zegt het Journal of Vascular Surgery. „Niettemin toont het risico van overbrenging van ziekte en immuunmodulatie duidelijk aan dat wij voor al onze patiënten alternatieven moeten vinden.”

Een werkwijze die de voorkeur verdient

Gelukkig is er een alternatief — bloedvrije geneeskunde en chirurgie. Veel patiënten bezien dit niet als een laatste uitweg maar als een behandeling die de voorkeur verdient, en terecht. Stephen Geoffrey Pollard, een Britse chirurg, merkt op dat het ziektecijfer en sterftecijfer onder degenen die een bloedvrije operatie ondergaan, „minstens zo goed zijn als die van patiënten die bloed krijgen, en in veel gevallen blijven zij gespaard voor de postoperatieve infecties en complicaties die vaak aan bloed zijn toe te schrijven”.

Hoe heeft bloedvrije medische behandeling zich ontwikkeld? In zekere zin is dit een nogal vreemde vraag, want bloedvrije geneeskunde is in werkelijkheid ouder dan het gebruik van bloed. Ja, pas in het begin van de twintigste eeuw was de transfusietechnologie zo ver gevorderd dat er routinematig gebruik van werd gemaakt. Niettemin hebben sommigen de afgelopen decennia bloedvrije chirurgie meer bekendheid gegeven.Tijdens de jaren ’60 bijvoorbeeld verrichtte de bekende chirurg Denton  Cooley enkele van de eerste openhartoperaties zonder bloed.

Toen in de jaren ’70 het aantal gevallen van hepatitis onder patiënten die transfusie hadden gekregen, toenam, begonnen veel artsen naar alternatieven voor bloed te zoeken. In de jaren ’80 verrichtte een aantal grote medische teams operaties zonder bloed. Toen vervolgens de aids-epidemie uitbrak, werden deze teams herhaaldelijk geconsulteerd door andere teams die heel graag dezelfde technieken wilden gaan toepassen. In de jaren ’90 ontwikkelden veel ziekenhuizen programma’s die hun patiënten bloedvrije alternatieven bieden.

Artsen hebben nu met succes bloedvrije technieken toegepast tijdens operaties en spoedprocedures die per traditie om transfusies vroegen. „Grote cardiale, vasculaire, gynaecologische en obstetrische, orthopedische en urologische ingrepen kunnen met succes verricht worden zonder gebruik te maken van bloed of bloedproducten”, zegt dr. D. H. W. Wong in het Canadian Journal of Anaesthesia.

Eén voordeel van bloedvrije chirurgie is dat ze een betere zorg bevordert. „De vaardigheid van de chirurg is van het grootste belang bij de preventie van bloedverlies”, zegt dr. Benjamin J. Reichstein, hoofdchirurg in Cleveland (Ohio, VS). Een juridisch tijdschrift in Zuid-Afrika zegt dat in bepaalde gevallen chirurgie zonder bloed „sneller, schoner en minder duur” kan zijn. Het zegt verder: „In veel gevallen is de nazorg beslist goedkoper en minder tijdrovend gebleken.” Dit zijn slechts enkele van de redenen waarom zo’n 180 ziekenhuizen in de hele wereld nu speciale programma’s voor bloedvrije geneeskunde en chirurgie hebben.

Bloed en Jehovah’s Getuigen

Om redenen die op de bijbel gebaseerd zijn, weigeren Jehovah’s Getuigen bloedtransfusies. *  Maar zij aanvaarden wel medische alternatieven voor bloed en vragen daar ook nadrukkelijk om. „Jehovah’s Getuigen zoeken actief naar de beste medische behandeling”, zei dr. Richard K. Spence toen hij hoofd chirurgie in een New Yorks ziekenhuis was. „Als groep zijn zij de best ingelichte consumenten die de chirurg ooit zal ontmoeten.”

Artsen hebben veel bloedvrije operatietechnieken op Jehovah’s Getuigen toegepast en verbeterd. Neem bijvoorbeeld de ervaring van cardiovasculair chirurg Denton Cooley. In een periode van 27 jaar heeft zijn team bloedvrije openhartoperaties verricht bij 663 getuigen van Jehovah. De resultaten tonen duidelijk aan dat hartoperaties met succes uitgevoerd kunnen worden zonder gebruik van bloed.

Het is waar dat velen Jehovah’s Getuigen hebben bekritiseerd omdat zij bloed weigeren. Maar in een gids, uitgegeven door de Vereniging van Anesthesiologen van Groot-Brittannië en Ierland, wordt het standpunt van de Getuigen „een teken van respect voor het leven” genoemd. In werkelijkheid is het grotendeels aan het onwrikbare standpunt van de Getuigen te danken dat een veiliger medische behandeling voor iedereen beschikbaar kwam. „Jehovah’s Getuigen die geopereerd moesten worden, hebben de weg gewezen en druk uitgeoefend om verbeteringen aan te brengen in een belangrijke sector van de Noorse gezondheidszorg”, schrijft professor Stein A. Evensen van het nationale ziekenhuis van Noorwegen.

Om artsen te helpen patiënten te behandelen zonder gebruik van bloed, hebben Jehovah’s Getuigen een nuttige contactdienst opgebouwd. Momenteel zijn ruim 1400 Ziekenhuiscontactcomités over de hele wereld toegerust om artsen en onderzoekers medische lectuur te verschaffen uit een databank van meer dan 3000 artikelen over bloedvrije geneeskunde en chirurgie. „Niet alleen Jehovah’s Getuigen maar patiënten in het algemeen lopen tegenwoordig dankzij het werk van de Ziekenhuiscontactcomités van de Getuigen minder kans onnodige bloedtransfusies te krijgen”, zegt dr. Charles Baron, hoogleraar aan de Boston College Law School. *

De informatie over bloedvrije geneeskunde en chirurgie die door Jehovah’s Getuigen is bijeengebracht, is voor velen in de medische wereld nuttig geweest. Een voorbeeld: Bij het voorbereiden van materiaal voor een boek getiteld Autotransfusion: Therapeutic Principles and Trends, vroegen de schrijvers Jehovah’s Getuigen om informatie over alternatieven voor bloedtransfusie. De Getuigen voldeden graag aan hun verzoek. Dankbaar zeiden de schrijvers later: „Tijdens heel onze studie van dit onderwerp hebben wij nog nooit zo’n beknopte, complete lijst gezien van strategieën om homologe bloedtransfusies te vermijden.”

De vooruitgang in de medische wereld heeft velen ertoe gebracht bloedvrije geneeskunde te overwegen. Welke ontwikkelingen kunnen wij in de toekomst verwachten? Professor Luc Montagnier, de ontdekker van het aids-virus, zegt: „De ontwikkeling van ons inzicht op dit gebied maakt duidelijk dat bloedtransfusies eens moeten uitsterven.” Intussen worden er al levens gered met alternatieven voor bloed.

[Voetnoten]

[Kader/Illustraties op blz. 7]

Enkele uitspraken van artsen

’Bloedvrije chirurgie is niet alleen voor Jehovah’s Getuigen maar voor alle patiënten. Ik denk dat elke arts zich ermee moet bezighouden.’ — Dr. Joachim Boldt, hoogleraar anesthesiologie, Ludwigshafen (Duitsland).

„Hoewel bloedtransfusies nu veiliger zijn dan vroeger, houden ze nog steeds risico’s in, zoals immuunreacties en besmetting met hepatitis of seksueel overdraagbare aandoeningen.” — Dr. Terrence J. Sacchi, klinisch docent geneeskunde.

„De meeste artsen reageren automatisch met transfusies en dienen ze royaal en kritiekloos toe. Ik niet.” — Dr. Alex Zapolanski, hoofd hartchirurgie aan het San Francisco Hartinstituut (VS).

„Ik ken geen enkele conventionele buikoperatie die bij een normale patiënt routinematig bloedtransfusie vereist.” — Dr. Johannes Scheele, hoogleraar chirurgie, Jena (Duitsland).

[Illustraties]

Dr. Joachim Boldt

Dr. Terrence J. Sacchi

[Kader/Illustraties op blz. 8, 9]

Bloedvrije geneeskunde en chirurgie

Enkele methoden

Vloeistoffen: Ringers lactaat, dextran, hydroxyethylzetmeel en andere vloeistoffen worden gebruikt om het bloedvolume te handhaven en hypovolemische shock te voorkomen. Sommige vloeistoffen die nu worden getest, zijn in staat zuurstof te transporteren.

Medicamenten: Via genetische manipulatie verkregen eiwitten kunnen de aanmaak stimuleren van rode bloedcellen (erytropoëtine), bloedplaatjes (interleukine-11) en diverse witte bloedcellen (GM-CSF, G-CSF). Andere medicamenten zorgen voor een aanzienlijke beperking van bloedverlies tijdens operaties (aprotinine, antifibrinolytica) of helpen acute bloedingen te beperken (desmopressine).

Biologische hemostatica: Verbandgaas met collageen en cellulose kan rechtstreeks worden aangebracht om het bloeden te stoppen. Fibrinelijmen en -dichtmiddelen kunnen een punctiewond afsluiten of grote oppervlakken bloedend weefsel bedekken.

Bloed terugwinnen: Met speciale apparatuur wordt bloed dat bij een operatie of trauma verloren gaat, teruggewonnen. Het bloed wordt gereinigd en kan in een gesloten circuit in de patiënt worden teruggebracht. In extreme gevallen kunnen met gebruikmaking van zo’n systeem liters bloed worden teruggewonnen.

Operatietechnieken: Grondige planning vooraf, alsook het consulteren van ervaren clinici, helpt het chirurgische team complicaties te vermijden. Prompt handelen om bloedingen te stoppen, is essentieel. Uitstel van meer dan 24 uur kan de mortaliteit sterk doen stijgen. Grote ingrepen verdelen in enkele kleinere vermindert het totale bloedverlies.

Chirurgische instrumenten: Er zijn instrumenten die de bloedvaten doorsnijden en gelijktijdig dichten. Andere instrumenten kunnen bloedingen van grote weefseloppervlakken stoppen. Met laparoscopische en minimaal invasieve instrumenten kunnen ingrepen worden verricht zonder het bloedverlies dat met grote incisies gepaard gaat.

 [Kader/Illustraties op blz. 10]

Bloedvrije geneeskunde — De nieuwe „standaardbehandeling”?

ONTWAAKT! sprak over de voordelen van bloedvrije geneeskunde en chirurgie met vier experts op dat gebied.

Wie tonen, behalve patiënten die om godsdienstige redenen bloedtransfusies weigeren, eveneens belangstelling voor bloedvrije geneeskunde?

Dr. Spahn: In ons centrum zijn degenen die om bloedvrije geneeskunde vragen, gewoonlijk buitengewoon goed geïnformeerde patiënten.

Dr. Shander: In 1998 was het aantal patiënten dat om persoonlijke redenen bloed weigerde, groter dan het aantal patiënten dat om godsdienstige redenen bloed weigerde.

Dr. Boyd: Dat zijn bijvoorbeeld patiënten met kanker. Er is al vele malen gebleken dat als zij geen bloed krijgen, zij beter vooruitgaan en het minder vaak gebeurt dat de ziekte terugkomt.

Dr. Spahn: Wij behandelen vaak hoogleraren en hun familie zonder gebruik van bloed. Zelfs de chirurgen vragen of wij transfusies willen vermijden! Eén chirurg bijvoorbeeld kwam naar ons toe in verband met zijn vrouw, die geopereerd moest worden. Hij zei: „Zorg alsjeblieft voor één ding — dat ze geen bloedtransfusie krijgt!”

Dr. Shander: Leden van mijn afdeling anesthesiologie zeiden: ’De patiënten die geen bloed krijgen, doen het net zo goed en misschien zelfs beter. Waarom moeten wij er twee maatstaven voor behandeling op na houden? Als dit de beste behandeling is, dan moeten wij die aan iedereen geven.’ Daarom hopen wij nu dat bloedvrije geneeskunde de standaardbehandeling wordt.

Dhr. Earnshaw: Het is nu eenmaal zo dat bloedvrije chirurgie vooral van belang is voor Jehovah’s Getuigen. Maar wij willen iedereen die behandeling geven.

Is de bloedvrije benadering duurder of minder duur?

Dhr. Earnshaw: Ze is kostenbesparend.

Dr. Shander: Bloedvrije geneeskunde levert een besparing van 25 procent op.

Dr. Boyd: Alleen al om die reden zouden wij er gebruik van moeten maken.

Wat zijn de vorderingen op het gebied van bloedvrije medische behandeling?

Dr. Boyd: Ik denk dat er veel vooruitgang in zit. Het einde is beslist nog niet in zicht. Telkens opnieuw vinden wij weer een goede reden om geen bloed te gebruiken.

[Illustraties]

Dr. Donat R. Spahn, hoogleraar anesthesiologie, Zürich

Dr. Aryeh Shander, klinisch docent anesthesiologie, VS

Dhr. Peter Earnshaw, FRCS, orthopedisch chirurg, Londen

Dr. Mark E. Boyd, hoogleraar obstetrie en gynaecologie, Canada

[Kader op blz. 11]

De rol van de patiënt

▪ Praat met uw arts over alternatieven zonder bloed voordat de noodzaak van behandeling zich voordoet. Dit is vooral belangrijk voor zwangere vrouwen, ouders met kleine kinderen, en bejaarden.

▪ Stel uw wensen op schrift, vooral als er voor dat doel een wettig document beschikbaar is.

▪ Als uw arts niet bereid is u zonder bloed te behandelen, zoek dan een arts die wel aan uw wensen wil voldoen.

▪ Stel het zoeken van medische hulp niet uit als u weet dat u geopereerd moet worden, want sommige alternatieven voor bloed hebben pas na enige tijd effect.