Vorderingen in de strijd tegen aids

„Nog nooit in de menselijke geschiedenis is er in zo’n korte tijd zo veel geleerd over zo’n ingewikkelde ziekte”, schrijft dr. Gerald J. Stine in zijn boek AIDS Update 2003. Hij zegt dat „de geschiedenis van hiv/aids een verslag van opmerkelijke wetenschappelijke prestaties is”. Wat is er dan bereikt?

DE HUIDIGE medische kennis en expertise hebben onderzoekers in staat gesteld om combinaties van medicijnen te ontwikkelen die hiv-geïnfecteerden nieuwe hoop bieden. Bovendien hebben aidsvoorlichtingscampagnes in verscheidene landen resultaat gehad. Maar betekent het succes van die inspanningen het begin van het einde van deze dodelijke epidemie? Kunnen de huidige wetenschappelijke inspanningen en voorlichtingscampagnes de verspreiding van aids een halt toeroepen? Laten we eens zien.

Behandeling met medicijnen

„Een sprankje hoop in de strijd tegen aids”, luidde de kop in het tijdschrift Time van 29 september 1986. Dit „sprankje hoop” was ontstaan door de resultaten van een klinische proef waarbij azidothymidine (AZT), een antiretroviraal geneesmiddel, werd gebruikt voor het behandelen van hiv. Opmerkelijk was dat hiv-patiënten die AZT gebruikten, langer bleven leven. Sindsdien hebben antiretrovirale geneesmiddelen (ARV’s) het leven van honderdduizenden mensen verlengd. (Zie het kader „Wat zijn ARV’s?” op blz. 7.) Hoeveel succes is ermee geboekt bij de behandeling van hiv-besmetting?

Ondanks het aanvankelijke enthousiasme rond het op de markt brengen van AZT berichtte het tijdschrift Time dat aidsonderzoekers „ervan overtuigd waren dat AZT niet het ultieme wapen tegen aids [was]”. Ze hadden gelijk. Sommige patiënten konden AZT niet verdragen, en dus werden er andere ARV’s ontwikkeld. Later gaf de Amerikaanse Dienst voor Voedings- en Geneesmiddelen zijn goedkeuring aan een combinatie van ARV’s voor hiv-patiënten in een vergevorderd stadium. De combinatietherapie, waarbij uiteindelijk drie of meer antiretrovirale geneesmiddelen werden gebruikt, werd door aidswerkers enthousiast verwelkomd. Op een internationale conferentie over aids in 1996 kondigde een arts zelfs aan dat de medicijnen hiv misschien wel helemaal uit het lichaam konden verdrijven!

Helaas werd al binnen een jaar duidelijk dat zelfs het strikt vasthouden aan de therapie met drie medicijnen hiv niet kon uitschakelen. Toch zegt een rapport van UNAIDS dat „de combinatietherapie met ARV’s hiv-positieven in staat heeft gesteld een  langer, gezonder en productiever leven te leiden”. In de Verenigde Staten en Europa bijvoorbeeld is door het gebruik van ARV’s het aantal aidsdoden met ruim 70 procent afgenomen. Bovendien hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat behandeling met zorgvuldig gekozen ARV’s het aantal gevallen waarin een hiv-geïnfecteerde zwangere vrouw het virus op haar kind overdraagt, drastisch kan verlagen.

Toch hebben miljoenen hiv-patiënten geen toegang tot ARV’s. Hoe komt dat?

„Een ziekte van de armen”

ARV-therapie wordt in landen waar de inkomens hoog zijn, op grote schaal toegepast. Maar de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat in sommige ontwikkelingslanden slechts 5 procent van de mensen die ARV-therapie nodig hebben, toegang heeft tot deze medicijnen. VN-vertegenwoordigers hebben deze wanverhouding zelfs beschreven als „een ernstig onrecht” en „de groteske schunnigheid van de moderne wereld”.

Ook onder burgers van hetzelfde land kan ongelijkheid bestaan wat betreft de toegang tot behandeling. The Globe and Mail bericht dat één op de drie Canadezen die aan aids sterven, nooit met ARV’s is behandeld. Ook al zijn deze medicijnen in Canada kosteloos verkrijgbaar, toch worden bepaalde groepen over het hoofd gezien. „De mensen die geen behandeling krijgen,” zegt de Globe, „zijn degenen die er toch al het slechtst aan toe zijn: de oorspronkelijke bewoners, vrouwen en armen.” The Guardian haalde een hiv-positieve Afrikaanse moeder aan die zei: „Ik begrijp het niet. Waarom mogen die blanke mannen die seks met mannen hebben, blijven leven en moet ik sterven?” Het antwoord op haar vraag heeft te maken met de economische aspecten van de productie en distributie van geneesmiddelen.

De gemiddelde prijs van een ARV-therapie met drie geneesmiddelen ligt in de Verenigde Staten en Europa tussen de $10.000 en $15.000 per jaar. En al worden er nu in sommige ontwikkelingslanden generieke (merkloze) kopieën van deze medicijncombinaties aangeboden voor een bedrag van $300 of minder per jaar, toch is dit bedrag nog steeds onbereikbaar hoog voor velen die hiv hebben en op een plek wonen waar ARV’s het hardst nodig zijn. Dr. Stine vat de situatie als volgt samen: „Aids is een ziekte van de armen.”

De handel in geneesmiddelen

Het is niet makkelijk om merkloze versies van gepatenteerde medicijnen te ontwikkelen en ze tegen een gereduceerde prijs te verkopen. In veel landen verbieden strenge patentwetten het zonder toestemming namaken van merkmedicijnen. „Dit is een economische oorlog”, zegt het hoofd van een groot farmaceutisch bedrijf. Merkloze medicijnen produceren en ze met winst aan ontwikkelingslanden verkopen, zegt hij, „is niet eerlijk tegenover de mensen die die medicijnen ontdekt hebben”. Bedrijven die merkmedicijnen produceren, voeren ook aan dat lagere winsten tot gevolg zouden kunnen hebben dat er minder geld beschikbaar is voor medisch onderzoek en het ontwikkelen van nieuwe medicijnen. Anderen zijn bezorgd dat goedkope ARV’s die bestemd zijn voor ontwikkelingslanden in werkelijkheid in ontwikkelde landen op de zwarte markt terecht zouden kunnen komen.

Voorstanders van goedkope ARV’s brengen hiertegen in dat nieuwe medicijnen geproduceerd kunnen worden voor 5 tot 10 procent van de kosten  die de farmaceutische industrie voorrekent. Ze zeggen ook dat particuliere farmaceutische bedrijven bij hun onderzoek naar en ontwikkeling van nieuwe medicijnen vaak geen oog hebben voor ziekten waardoor armere landen worden getroffen. Daniel Berman, coördinator van het project Toegang tot Essentiële Medicijnen, zegt dan ook: „Voor nieuwe medicijnen moet er een internationaal ondersteund, afdwingbaar systeem zijn dat de prijzen in ontwikkelingslanden tot een betaalbaar peil terugbrengt.”

Als reactie op deze wereldwijde behoefte aan ARV-therapie ontwikkelde de WHO een plan dat het ’three-by-five plan’ wordt genoemd en dat ervoor moet zorgen dat tegen het einde van 2005 drie miljoen mensen met hiv/aids toegang hebben tot ARV’s. „Het three-by-five doel moet niet het zoveelste niet-bereikte doel van de VN worden”, waarschuwde Nathan Ford van Artsen zonder Grenzen. „Het gaat om slechts de helft van het geschatte aantal mensen met hiv/aids dat momenteel behandeling nodig heeft, en dat aantal zal [in 2005] veel groter zijn.”

Andere obstakels

Ook al zouden er genoeg ARV’s aan ontwikkelingslanden geleverd worden, dan nog zouden er andere obstakels te overwinnen zijn. Sommige medicijnen moeten met voedsel en schoon water worden ingenomen, maar er zijn landen waar honderdduizenden mensen slechts om de andere dag te eten hebben. ARV’s (vaak twintig of meer pillen per dag) moeten elke dag op een vaste tijd worden ingenomen, maar veel patiënten hebben geen horloge of klok. De combinatie van medicijnen moet aan de toestand van de patiënt worden aangepast. Maar in veel landen is er een nijpend gebrek aan artsen. Duidelijk is dat het een moeilijk te nemen horde zal zijn om ARV-therapie toegankelijk te maken voor ontwikkelingslanden.

Zelfs patiënten in ontwikkelde landen worden bij het toepassen van de combinatietherapie met problemen geconfronteerd. Uit onderzoek blijkt dat het alarmerend vaak voorkomt dat men niet alle voorgeschreven medicijnen op de vastgestelde tijd inneemt. Dit kan tot resistentie leiden. En deze resistente hiv-stammen kunnen op anderen worden overgedragen.

 Dr. Stine wijst op nog een probleem waar hiv-patiënten mee worden geconfronteerd. „Het paradoxale van een hiv-behandeling”, zegt hij, „is dat het middel soms erger lijkt dan de kwaal, vooral als men met de behandeling begint voordat er symptomen zijn.” Hiv-patiënten die ARV’s gebruiken, hebben vaak last van bijwerkingen als diabetes, veranderde vetverdeling, hoog cholesterolgehalte en verminderde botdichtheid. Sommige bijwerkingen zijn levensbedreigend.

Preventiepogingen

Hoeveel succes hebben preventiepogingen gehad als het erom gaat de verspreiding van aids af te remmen en risicogedrag te veranderen? In Oeganda hebben uitgebreide aidsvoorlichtingscampagnes in de jaren negentig het aantal hiv-gevallen van een geschatte 14 procent teruggebracht tot ongeveer 8 procent in 2000. En in Senegal hebben de pogingen om de bevolking in te lichten over het gevaar van hiv-besmetting geholpen het aantal hiv-gevallen onder volwassenen beneden de 1 procent te houden. Dat zijn bemoedigende resultaten.

In andere landen heeft aidsvoorlichting echter niet zoveel succes gehad. In 2002 bracht een onderzoek onder 11.000 jonge Canadezen aan het licht dat de helft van de middelbare-schoolleerlingen van rond de vijftien dacht dat aids te genezen is. Volgens een Brits onderzoek in datzelfde jaar had 42 procent van de jongens tussen de tien en elf jaar nog nooit van hiv of aids gehoord. Maar zelfs jongeren die op de hoogte zijn met hiv en aids en die weten dat er geen geneesmiddel voor bestaat, zijn onverschillig geworden. „Voor veel jonge mensen”, zegt een arts, „is hiv gewoon een van de vele problemen in hun leven geworden, zoals de vraag of ze een goed maal krijgen, bij wie ze gaan wonen en of ze naar school zullen gaan.”

Het is dus niet verwonderlijk dat de WHO zegt dat „zich concentreren op jonge mensen waarschijnlijk de doeltreffendste benadering is om de epidemie te lijf te gaan, vooral in de zwaarst getroffen landen”. Hoe kunnen jongeren geholpen worden te luisteren naar de waarschuwingen die ze in verband met aids hebben gekregen? En is het realistisch te hopen dat er een middel tegen aids gevonden wordt?

[Inzet op blz. 6]

Vorig jaar kreeg 2 procent van de mensen in Afrika met hiv de ARV’s die ze nodig hadden, vergeleken met 84 procent op het Amerikaanse continent

[Kader/Illustraties op blz. 7]

Wat zijn ARV’s? *

Bij een gezond mens wordt het immuunsysteem door helper-T-cellen gestimuleerd of geactiveerd om infecties te bestrijden. Hiv heeft het vooral op deze helper-T-cellen gemunt. Het gebruikt deze cellen om zich te vermenigvuldigen, waarbij het helper-T-cellen verzwakt en vernietigt totdat het immuunsysteem ernstig aangetast is. Antiretrovirale medicijnen (ARV’s) verstoren dit vermenigvuldigingsproces.

Momenteel worden er vier hoofdtypen ARV’s toegediend. Nucleoside analogen en niet-nucleoside analogen voorkomen dat hiv zich in iemands DNA inbouwt. Proteaseremmers verhinderen een specifiek protease-enzym in geïnfecteerde cellen om het virus te reconstrueren en meer hiv te produceren. Fusieremmers moeten voorkomen dat hiv de cellen binnendringt. Door de vermenigvuldiging van hiv te onderdrukken, kunnen ARV’s de overgang van hiv-infectie naar aids, dat wel de ernstigste klinische vorm van hiv genoemd wordt, vertragen.

[Voetnoot]

[Illustratie]

KENIA — Een arts instrueert een aidspatiënt over ARV-behandeling

[Verantwoording]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Illustratie]

KENIA — Een aidspatiënte krijgt haar ARV’s in het ziekenhuis

[Verantwoording]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

 [Kader/Illustraties op blz. 8]

Vrouwen en aids

De helft van de volwassenen met hiv/aids bestaat nu uit vrouwen

Toen aids in 1982 bij vrouwen werd geconstateerd, dacht men dat ze via intraveneus drugsgebruik besmet moesten zijn. Al gauw besefte men dat vrouwen via normale seksuele omgang besmet konden worden en dat ze een groter risico hebben om hiv op te lopen. Wereldwijd bestaat nu de helft van de volwassenen met hiv/aids uit vrouwen. „De epidemie treft onevenredig veel vrouwen en tienermeisjes, die uit sociaal, cultureel, biologisch en economisch oogpunt kwetsbaarder zijn en die de zware taak op zich nemen voor de zieken en stervenden te zorgen”, bericht UNAIDS.

Waarom maken gezondheidswerkers zich speciaal zorgen om de toename van aids onder vrouwen? Hiv-geïnfecteerde vrouwen worden vaak meer gediscrimineerd dan mannen, vooral in sommige ontwikkelingslanden. Als een vrouw zwanger is, loopt de gezondheid van haar kind gevaar; als ze al kinderen heeft, wordt de zorg voor hen een probleem, vooral voor een alleenstaande moeder. Bovendien is er betrekkelijk weinig bekend over de unieke problemen van hiv-geïnfecteerde vrouwen en hun medische verzorging.

Bepaalde culturele factoren maken de situatie extra gevaarlijk voor vrouwen. In veel landen worden vrouwen niet geacht over seksualiteit te praten, en ze riskeren verkrachting als ze seks weigeren. De mannen hebben meestal veel sekspartners en infecteren die zonder het te weten met hiv. Sommige Afrikaanse mannen hebben gemeenschap met jongere vrouwen om hiv-besmetting te vermijden of omdat ze ten onrechte veronderstellen dat seks met een maagd aids kan genezen. Geen wonder dat de WHO zegt: „Als we de vrouwen willen beschermen, dan moet inmenging op mannen (net zo goed als op vrouwen) gericht zijn.”

[Illustratie]

PERU — Een hiv-positieve moeder met haar hiv-negatieve dochtertje

[Verantwoording]

© Annie Bungeroth/Panos Pictures

[Illustratie]

THAILAND — Studenten bezoeken een aidspatiënte als onderdeel van hun opleiding

[Verantwoording]

© Ian Teh/Panos Pictures

[Illustratie]

KENIA — Een bijeenkomst met leden van de organisatie Women Living With AIDS

[Verantwoording]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Kader/Illustratie op blz. 9]

Misvattingen over aids

▪ Mensen met hiv zien er ziek uit. „Het duurt gemiddeld zo’n tien tot twaalf jaar voordat iemand die met hiv is besmet, aids krijgt”, zegt dr. Gerald J. Stine. „In die tijd vertonen hiv-geïnfecteerden weinig of geen herkenbare symptomen, maar ze kunnen wel andere mensen besmetten.”

▪ Aids treft alleen homoseksuelen. Begin jaren tachtig werd aids aanvankelijk een ziekte van homoseksuelen genoemd. Tegenwoordig wordt hiv in een groot deel van de wereld echter voornamelijk door heteroseksuele gemeenschap overgedragen.

▪ Orale seks is ’veilige seks’. Volgens het Amerikaanse Centrum voor Ziektebestrijding en -preventie „hebben talloze onderzoeken aangetoond dat orale seks kan leiden tot besmetting met hiv en andere seksueel overdraagbare aandoeningen”. De kans op hiv-besmetting is bij orale seks niet zo groot als bij andere seksuele praktijken. Toch is deze vorm van seks zo algemeen geworden dat sommige artsen verwachten dat het een belangrijke manier zal worden waarop hiv wordt overgedragen.

▪ Aids is te genezen. Hoewel antiretrovirale therapie bij sommige patiënten de overgang van hiv naar aids kan vertragen, is er momenteel geen vaccin of geneesmiddel.

[Illustratie]

TSJECHIË — Een bloedtest op aids, dat nu te behandelen maar niet te genezen is

[Verantwoording]

© Liba Taylor/Panos Pictures

[Illustratie op blz. 6]

ZAMBIA — Twee jonge hiv-positieve meisjes wachten op hun medicijnen

[Verantwoording]

© Pep Bonet/Panos Pictures