1. KLINISCHE EVALUATIE/​PREOPERATIEVE PLANNING

A. Medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek¹

• 1. Voorgeschiedenis van anemie

• 2. Voorgeschiedenis van abnormale bloedingen (persoonlijke en familie-anamnese)²

  • a. Aangeboren/verworven bloedingsstoornissen^3,4 (bekend vanaf de geboorte; spontaan of snel bloeduitstortingen; aanhoudende bloeding bij bloedneus of lichte verwonding; obstetrische of gynaecologische voorgeschiedenis, bijv. menometrorragie, zwangerschap)

• 3. Comorbiditeit (van nieren, lever, hart of longen)

• 4. Medische/chirurgische voorgeschiedeni

  • a. Soorten ingrepen en mate van bloedverlies (bijv. besnijdenis; tonsillectomie; gebitsextractie, vooral van een kies)

  • b. Eerdere behandelingen of factoren die de kans op bloedverlies kunnen vergroten (bijv. herhaaloperatie op de beoogde operatieplek, bekende of vermoede aanzienlijke verklevingen, radiotherapie)

•  5. Stel vast welke gebruikte medicatie de hemostase nadelig kan beïnvloeden^5-7

  • a. ASA, NSAID’s, anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers (bijv. abciximab, ticlopidine), antibiotica (bijv. bètalactamantibiotica zoals penicilline, ticarcilline)

  • b. Op recept en vrij verkrijgbare medicijnen die ASA of NSAID’s bevatten^8,9

  • c. Voedings- of kruidensupplementen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden^10-14

• 6. Lichamelijk onderzoek (bijv. hepatomegalie, splenomegalie, petechiën, purpura, ecchymosen, hemartrose, aanwijzingen voor collageen-vasculaire aandoeningen, teleangiëctasieën, aanwijzingen voor een andere ziekte die gepaard gaat met stollingsstoornissen)

B. Selectief laboratoriumonderzoek

• 1. Het diagnosticeren van anemie^15-17

  • a. Compleet bloedbeeld (CBC)

  • b. Ferritine

  • c. Vitamine B₁₂¹⁸

  • d. Foliumzuur

  • e. Uitstrijkje van perifeer bloed

• 2. Noodzakelijke aanvullende tests vanwege medische voorgeschiedenis, afwijkende onderzoeksresultaten, medicatiegebruik en aard en omvang van de medische ingreep¹⁹

  • a. Stollingstests

    • (1) PT, PTT, bloedingstijd

    • (2) Trombocytenfunctie-, adhesie-, aggregatietests

    • (3) Fibrinogeenconcentratie

    • (4) Fibrine-afbraakproducten (FDP)/D-dimeer

    • (5) Specifieke bloedstollingsfactorassays

    • (6) Assay voor ristocetine-cofactor-activiteit

  • b. Leverfunctietests

  • c. Nierfunctietests

• Opmerkingen:

  • 1. Een gedetailleerde analyse kan raadzaam zijn als een ingreep gepaard kan gaan met significant bloedverlies.

  • 2. Als de preoperatieve laboratoriumuitslag afwijkend is, overweeg dan om de operatie uit te stellen totdat corrigeerbare afwijkingen behandeld zijn.

  • 3. Als er een voorgeschiedenis is van abnormale of bovenmatige bloedingen of als er aanwijzingen zijn voor een trombocytenfunctiestoornis, overweeg dan een hematoloog te raadplegen.

C. Medicatiebeleid en stollingsstatus²⁰

• 1. Vermijd medicatiegerelateerde coagulopathieën

  • a. Pijnstillers. Overweeg stopzetten van medicatie die in verband wordt gebracht met verhoogde bloedingscomplicaties (3 tot 14 dagen vóór de operatie) en die tijdelijk te vervangen door andere een behandeling (bijv. NSAID’s met korte halfwaardetijd):

    • (1) Acetylsalicylzuur en acetylsalicylzuur-bevattende middelen (minstens 7 dagen vóór de operatie stopzetten)

    • (2) NSAID’s met lange halfwaardetijden (bijv. tenoxicam, fenylbutazon) (3 tot 14 dagen of langer vóór de operatie stopzetten)

    • Opmerking: Bij ouderen kan de halfwaardetijd van NSAID’s langer zijn.

  • b. Antibiotica (bijv. bètalactamantibiotica zoals een hoge dosis penicilline, ticarcilline)

• 2. Antistollingsbeleid

  • a. Overweeg stopzetting of vervanging van anticoagulantia of antitrombotica vóór de operatie (bijv. heparine in plaats van warfarine). Houd rekening met de medische indicatie voor de antistolling, de dringendheid van de operatie, de soort chirurgische ingreep die gepland is en het geplande anestheticum

  • b. Stel niet-urgente operaties uit bij patiënten die anticoagulantia of antitrombotica gebruiken (sommige medicatie kan de trombocytenfunctie tot wel 14 dagen onomkeerbaar remmen)

  • c. Normaliseer bij een urgente operatie de bloedstolling met geschikte middelen^21-24 (bijv. vitamine K, recombinante of geconcentreerde stollingsfactoren VIIa en IX)

  • d. Overweeg geschikte stollingsfactorvervangingstherapie (Zie  4.F.)

• 3. Bekijk het overige medicatiegebruik

  • a. Stel vast welke voedings- of kruidensupplementen gebruikt worden die de bloedstolling of trombocytenfunctie kunnen beïnvloeden en stop die (Zie  1.A.5.)

  • b. Kijk naar de mogelijke bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties (bijv. trombocytenfunctiestoornis, trombocytopenie, bloedingen, erytropoësesuppressie, anemie)

• 4. Behandeling van aangeboren/verworven bloedingsstoornissen²⁵

  • (Zie  4.F. Farmacologische verbetering van de hemostase)

D. Behandeling van anemie

• 1. Stel mogelijke oorzaken van anemie vast en behandel die²⁶

  • a. Beheers significante gynaecologische bloedingen met preoperatieve hormoonbehandeling

• 2. Behandel ijzergebrek²⁷ (oraal/parenteraal)

  • a. Intraveneus ijzer kan de ijzervoorraden sneller en efficiënter aanvullen dan orale of intramusculaire ijzertherapie.^28,29 Overweeg toediening via infuus met een zoutoplossing³⁰

  • b. Intraveneus ijzer moet overwogen worden bij patiënten met lage ijzervoorraden, intolerantie voor oraal ijzer, absorptieproblemen of therapieontrouw, en bij patiënten met chronisch of ernstig bloedverlies. ^31,32 Dien een testdosis toe³³

  • c. De biologische beschikbaarheid van oraal ijzer kan verbeterd worden door gelijktijdige toediening van ascorbinezuur³⁴

• Opmerking: Omdat de parenterale toediening van een medicijn of ander middel (bijv. ijzerdextraan) tot een allergische of anafylactische reactie kan leiden, moeten hierbij de juiste voorzorgsmaatregelen worden getroffen. Vroeg herkennen van tekenen en symptomen van ongewenste bijwerkingen en tijdige behandeling zijn essentieel.

•   3. Therapie met recombinant erytropoëtine (r-HuEPO)^35,36

  • a. Respons op r-HuEPO is dosisafhankelijk en varieert per patiënt.³⁷ Verhoog de dosering of wijzig de toedieningsroute om de respons te verbeteren³⁸

  • b. Nagenoeg alle patiënten zullen uiteindelijk aanvullend ijzer nodig hebben om de transferrineverzadiging te verhogen of te handhaven op een niveau dat de door r-HuEPO gestimuleerde erytropoëse voldoende ondersteunt^39-41

  • c. Volgens rapporten is r-HuEPO bij baby’s en kinderen gebruikt zonder dat daarbij ernstige bijwerkingen optraden^42-44

  • d. Identificeer en behandel factoren die te maken hebben met een verminderde respons op r-HuEPO:

    • (1) IJzergebrek. Overweeg een proef met IV ijzer

    • (2) Vitaminedeficiënties. Overweeg supplementair foliumzuur en vitamine B₁₂⁴⁵ (vooral bij ouderen en patiënten die een maagoperatie hebben ondergaan⁴⁶)

    • (3) Hyperparathyreoïdie

    • (4) Infectie, ontsteking of maligniteiten

• 4. Overweeg androgeentherapie als de respons op r-HuEPO slecht is ondanks verhoging tot hoge dosis of als r-HuEPO niet beschikbaar is⁴⁷

• Opmerking: Gebruik androgeentherapie met de nodige voorzichtigheid bij patiënten met een hart-, nier- of leveraandoening.

• 5. Ondersteunende voeding

E. Optimaliseer de preoperatieve aanmaak van rode bloedcellen

• 1. Dien supplementair ijzer toe ter ondersteuning van postoperatieve erytropoëse, zelfs bij patiënten met normale ijzervoorraden^48,49

• 2. Gebruik r-HuEPO om het hematocriet te verhogen bij marginaal anemische patiënten die ingrepen ondergaan waarbij substantieel bloedverlies optreedt, om het behoud van intraoperatief autoloog bloed te bevorderen en/of postoperatieve anemie te minimaliseren^50-56

• 3. Overweeg r-HuEPO te gebruiken om de preoperatieve hemoglobineconcentratie te verhogen bij patiënten met een ischemische hartziekte om de risico’s die met myocardischemie samenhangen te verminderen^57,58

F. Aanvullende preoperatieve planning^59-63

• 1. Schat het postoperatief hematocriet door het bloedvolume van de patiënt en het verwachte bloedverlies te berekenen (rekening houdend met de conditie van de patiënt, de diagnose, type operatie, en de bekwaamheid van de chirurg en de anesthesioloog)

•  2. Als hemodilutie wordt overwogen, kan het af te nemen bloedvolume (V) of het optimale aanvangshematocriet (Hct_i) vastgesteld worden met de formule: V = EBV x (Hct_i - Hct_f) / Hct_av (waarbij EBV het geschatte bloedvolume is, Hct_f het minimumhematocriet en Hct_av het gemiddelde hematocriet [(Hct_i + Hct_f)/2])

• 3. Als het verwachte bloedverlies een ernstig nadelig effect zal hebben op het hematocriet van de patiënt:

  • a. Overweeg een aangepaste chirurgische benadering. Het bloedverlies wordt in belangrijke mate bepaald door technische factoren en de chirurgische benadering⁶⁴

  • b. Stel vast welke combinaties van preoperatieve strategieën geschikt zijn om het perioperatieve hemoglobinegehalte, de stollingsstatus en de conditie van de patiënt te optimaliseren⁶⁵

  • c. Selecteer geschikte combinaties van methoden voor intra- en postoperatieve besparing van autoloog bloed

• 4. Behandeling van comorbiditeit (bijv. behandeling van cardiopulmonale ziekte^66,67)

• 5. Optimaliseer gewicht en/of fysiologische conditie. Overweeg uitstel van electieve chirurgie om de conditie van de patiënt te optimaliseren

2. MINIMALISEREN VAN PERIOPERATIEF BLOEDVERLIES

 A. Beperk diagnostische bloedafname^68-70

• 1. Beperk bloedafname tot noodzakelijke diagnostische tests

• 2. Neem minder bloed af voor laboratoriumtests (gebruik het formaat buisjes dat voor kinderen wordt gebruikt)

• 3. Voer meerdere tests per monster uit

• 4. Microsampling/microanalysetechnieken

• 5. Overweeg non-invasieve bloedgasanalyse en apparatuur

B. Minimaliseer niet-diagnostisch iatrogeen bloedverlies^71,72

 C. Voorkom gastro-intestinale bloedingen

• 1. Overweeg preventieve behandeling van stress-ulcera bij risicopatiënten^73,74

  • a. Enterale voeding

  • b. Sucralfaat

  • c. H₂-receptorantagonisten

  • d. Protonpompremmers

  3. BEHOUD VAN ZUURSTOFAFGIFTE

  A. Optimaliseer hartminuutvolume/volumestatus

• 1. Behoud circulerend volume

  • a. Kristalloïden

    • (1) Ringerlactaat

    • (2) Fysiologische zoutoplossing

    • (3) Hypertonische zoutoplossing^75-81

  • b. Colloïden

    • (1) Pentazetmeel (en zetmeel met een laag moleculair gewicht)

    • (2) Hydroxyethylzetmeel^82,83 (kan de stolling nadelig beïnvloeden; zie  Opmerking 4)

    • (3) Dextran⁸⁴ (beïnvloedt de stolling; zie  Opmerking 4)

    • (4) Gelatine^85,86

• Opmerkingen:

  • 1. Vochttoediening moet prompt en oordeelkundig gebeuren wat betreft de keuze van de oplossing en het volume, de snelheid en de timing van de toediening.^87-89

  • 2. Bij een bloedende patiënt kan agressief normaliseren van de bloeddruk voordat de bloeding onder controle is, het bloedverlies vergroten.⁹⁰ Overweeg matige ondervulling en permissieve hypotensie en gelijktijdige maatregelen om de bloeding te stoppen.^91-93

  • 3. Vermijd vloeistofoverbelasting.⁹⁴ Vermijd onnodige verdunning van erytrocytenmassa en stollingsfactoren. Overweeg het gebruik van een arteriapulmonaliskatheter of CVC-lijn om de vochttoediening te monitoren. Overweeg als andere mogelijkheid non-invasief monitoren.⁹⁵

  •   4. Vermijd negatieve interferentie met hemostase en stolling, d.w.z. dextranen en zetmeel met een hoog moleculair gewicht.^96-101 Overweeg gebruik van zetmeel met een laag moleculair gewicht of pentazetmeel.^102-104

  • 5. Desmopressine kan de antistollingseffecten van hydroxyethylzetmeel^105,106 en dextranen gedeeltelijk tenietdoen.^107,108 (Zie ook  4.F.)

  • 6. Bepalingen van het hemoglobinegehalte kunnen misleidend zijn en worden beïnvloed door samplingtechnieken en in-vivo- en in-vitrovariabelen.¹⁰⁹

    • (1) Het hematocriet kan kunstmatig verlaagd zijn door voorbijgaande veranderingen in het intravasculaire volume door toediening van colloïden en kristalloïden, een verzwakte nierfunctie, enz.

  • c. Zuurstoftransporterende vervangingsmiddelen voor rode bloedcellen (bij beschikbaarheid voor klinisch gebruik)

    •  (1) Perfluorverbindingen

    • (2) Zuurstoftransporterende middelen op hemoglobinebasis

• 2. Inotrope middelen

• 3. Vasoactieve middelen

B. Optimaliseer beademing en oxygenatie

• 1. Verhoog de fractie ingeademde zuurstof (FiO₂)^110,111

  • a. Overweeg hoge FiO₂ en concomitante interventies ter behandeling van anemie^112,113

    • (1) Hypoxemie levert grotere risico’s op dan zuurstofvergiftiging

    • (2) Overweeg concomitante antioxidanttherapie

  • b. Overweeg het beheersen van factoren die verantwoordelijk zijn voor de zuurstofaffiniteit van hemoglobine (pH, pCO₂, temperatuur)

• 2. Stem het gebruik van het beademingstoestel af op de patiënt om door het toestel veroorzaakt longletsel te minimaliseren¹¹⁴ (bijv. beademingsmodus, buikligging,¹¹⁵ geïnhaleerd stikstofmonoxide¹¹⁶)

  • Opmerking: Het gebruik van stikstofmonoxide om de oxygenatie te verbeteren kan een klinisch significant effect hebben op de bloedstolling vanwege tijdelijke remming van de trombocytenaggregatie.

• 3. Hyperbare zuurstoftherapie^117-122

 C. Minimaliseer zuurstofbehoefte

• 1. Gecontroleerde hypothermie (Zie  4.G.2.)

• 2. Sedatie

• 3. Spierverslapping

• 4. Mechanische beademing

• 5. Adequate en geschikte pijnbestrijding

4. INTRAOPERATIEVE BESPARING VAN AUTOLOOG BLOED

A. Multimodale benadering

• 1. Hoe groter het verwachte bloedverlies, hoe groter de indicatie om meerdere bloedbesparingsmethoden te gebruiken afgestemd op de klinische omstandigheden^123-129

• 2. Het gebruik van geschikte combinaties van technieken heeft een synergetisch effect op vermindering van bloedverlies^130-133

B. Chirurgische technieken om bloedverlies te minimaliseren

• 1. Zeer nauwkeurige hemostase en operatietechniek

  • a. Zorgvuldige hemostase met gebruik van een combinatie van technieken^134-142

    • (1) Minst traumatische chirurgische benadering (overweeg bijvoorbeeld een benadering waarbij opereren via bekende of vermoede verklevingen wordt vermeden). Goed geplande operatieve vrijmaking via avasculaire weefsellagen^143,144

    • (2) Atraumatische weefselhantering

    • (3) Kennis van veelvoorkomende vaatafwijkingen

    • (4) Snel en zorgvuldig stoppen van bloedingen

    • (5) Mechanische occlusie (ligatie, vaatclips, klemmen, krammen, ballonnen)^145-151

    • (6) Vasculaire isolatie^152-156 (bijv. de Pringle-manoeuvre)

    • (7) Venoveneuze bypass¹⁵⁷

  • b. Intraoperatieve lichaamshouding van de patiënt^158,159

    • (1) Vermijd veneuze compressie

  • c. Tourniquets^160,161

• 2. Minimaliseer de operatieduur

  • a. Een kortere operatietijd kan intraoperatief bloedverlies verminderen^162,163

  • b. Overweeg een groter operatieteam

  • c. Bespreek en repeteer procedures¹⁶⁴

  • d. Zorg dat de nodige apparatuur en instrumenten aanwezig zijn om de operatie vlot uit te kunnen voeren en onvoorziene omstandigheden op te vangen

•  3. Gefaseerde chirurgie bij complexe operaties^165-169

  • a. Geplande heroperatie (bijv. operatie met veel bloedverlies, trauma)¹⁷⁰

  • b. Overweeg tijdelijke tamponnade en wondsluiting bij een niet-operatieve bloeding

C. Profylactische angiografische embolisatie

• 1. Preoperatieve embolisatie^171-179

D. Hemostatische chirurgische instrumenten

• 1. Elektrocauterisatie/elektrochirurgie^180,181

• 2. Ultrasone scalpel^182,183

• 3. Argonlaser^184-188

• 4. Radiofrequente ablatie^189-191

• 5. Waterstraaldissector^192-194

• 6. Microgolfinstrumenten^195-197

• 7. Laser^198,199

E. Minimaal invasieve benaderingen

• 1. Endoscopische/laparoscopische chirurgie^200-204

• 2. Endoluminale technieken^205-207

• 3. Cryochirurgie^208-210

• 4. Precisieradiotherapie

  • a. Stereotactische radiochirurgie²¹¹ (bijv. lineaire versneller)

  • b. Conforme en intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT)²¹²

  • c. Brachytherapie²¹³

    F. Farmacologische verbetering van de hemostase^214,215

•  1. Systemische hemostatische middelen

  • a. Tranexaminezuur^216-223

  • b. Aprotinine^224-231 (bij beschikbaarheid voor klinisch gebruik)

    • Opmerking: Dien een testdosis toe²³²

  • c. Epsilon-aminocapronzuur²³³

  • d. Vasopressine^234,235

  • e. Geconjugeerde oestrogenen (IV)^236-238

  • f. Octreotide (somatostatine)^239-241

• Opmerkingen:

  • 1. Antifibrinolytica kunnen profylactisch toegediend worden aan patiënten met een hoog bloedingsrisico of aan patiënten met een overmatige postoperatieve bloeding.²⁴²

  • 2. Naar verluidt vermindert aprotinine het bloeden bij patiënten die vóór een operatie acetylsalicylzuur toegediend hebben gekregen.^243-245

  • 3. Bij postoperatieve of traumapatiënten moeten farmacologische hemostatische middelen worden overwogen als de bloeding zich uitbreidt of de plek van de bloeding niet toegankelijk is. Stel een operatie niet uit als de bloeding niet onder controle te krijgen is met medicatie.

•  2. Verhoog de stollingsfactoractiviteit

  • a. Desmopressine^246-252

    • Opmerkingen:

    • 1. Naar verluidt vermindert desmopressine het bloeden bij patiënten die vóór de operatie behandeld zijn met acetylsalicylzuur of NSAID’s.^253,254

    • 2. Intra- of postoperatief desmopressine kan bloedverlies verminderen bij patiënten met een anderszins normale hemostatische functie door de serumspiegels van factor VIII en de vonwillebrandfactor te verhogen en de trombocytenadhesie op een dosisafhankelijke manier te vergroten.^255-258

    •  3. Desmopressine wordt ook gebruikt om de verlengde bloedingstijd en de trombocytenfunctiestoornis bij uremie te behandelen en zo de hemostase tijdens en na een operatie te bevorderen.²⁵⁹

    • 4. Desmopressine veroorzaakt een voorbijgaande dosisafhankelijke stijging van de plasminogeenactivatoractiviteit. Vermijd een te hoge dosis. Ook is er bij herhaalde toediening binnen 48 uur een tendens tot vermindering van de respons.

    • 5. Desmopressine is zonder nadelige effecten in combinatie met epsilon-aminocapronzuur of tranexaminezuur gebruikt.²⁶⁰

• • b. Vitamine K^261,262 (profylactisch)

    • Opmerkingen:

    • 1. Preoperatieve profylactische toediening van vitamine K verhoogt de spiegels van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren.

    • 2. Overweeg postoperatief parenteraal vitamine K.²⁶³

    • 3. Toediening van antibiotica kan de absorptie van oraal vitamine K nadelig beïnvloeden.

• • c. Recombinante factor VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Opmerkingen:

    • 1. Overweeg gebruik van r-FVIIa bij patiënten met aangeboren bloedstollingsstoornissen of abnormale trombocytenfunctie.^270-272

    • 2. Overweeg gebruik van r-FVIIa bij patiënten met trombocytopenie of verworven trombocytopathie bij anderszins normale stollingsmechanismen die bloeden op plekken met beperkte mogelijkheden tot mechanische hemostase.^273-279

    • 3. Overweeg gebruik van r-FVIIa bij patiënten met bloedingen als gevolg van DIS.²⁸⁰

• • d. Stollingsfactorvervangingstherapie

    • (1) Stollingsfactoren VIIa, VIII en IX zijn beschikbaar als recombinante producten

  • e. Cryoprecipitaat²⁸¹

•  3. Topische/lokale hemostatica

  • a. Weefselhechtmiddelen^282-284

  • b. Fibrinelijm^285-293

  • c. Fibrinegel of trombocytengel^294,295 (Zie ook  4.K.)

  • d. Collageenhemostaticum (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Topisch trombine of in trombine gedrenkte tampon^298,299

  • f. Geoxideerd cellulosehemostaticum (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Gelatineschuim/sponsjes (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Calciumalginaat^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Opmerking: Topische hemostatica kunnen capillaire bloedingen stoppen of verminderen als de plaats van de bloeding vast te stellen en toegankelijk is.

• 4. Topische/lokale vaatvernauwers

  • a. Induceer lokale vasoconstrictie door infiltratie met epinefrine^304,305 of sympathicomimetische aminen

  • b. Fenylefrine³⁰⁶

  • c. Topisch cocaïne^307,308

  G. Normothermie/behoud van stolling

• 1. Behoud normothermie

  • a. Hypothermie kan het bloedverlies vergroten door trombocytopathie en verstoorde stollingseiwitfunctie^309-314

  • b. Behoud een hoge omgevingstemperatuur. Maak gebruik van pre-inductie, en intraoperatieve en postoperatieve verwarming van de patiënt. Houd de patiënt zo veel mogelijk bedekt. Overweeg de kerntemperatuur te monitoren³¹⁵

  • c. Overweeg luchtverwarming (van hoofd, nek en schouders) om de kerntemperatuur te handhaven en de noodzaak van een vasodilator te verminderen^316,317

  • d. Verwarm alle intraveneuze vloeistoffen en bloed dat terugkomt uit apparatuur voor autologe transfusie³¹⁸

  • e. Hypothermie kan leiden coagulopathie en bloeding, en wordt in verband gebracht met vasoconstrictie en hypertensie, verzwakte immuunrespons op infecties, dehiscentie, hemodynamische instabiliteit en rillingen (gepaard met verhoogd zuurstofverbruik)^319-323

•  2. Overweeg gecontroleerde therapeutische hypothermie in bepaalde klinische settings (bijv. hartchirurgie, neurochirurgie) om de zuurstofbehoefte van weefsels te verminderen en bescherming te bieden tegen cerebrale of myocardischemie^324-326

• 3. Individualiseer en optimaliseer heparinisatie en protaminereversie bij hartoperaties; vermijd standaarddosering^327,328

  • a. Op gewicht gebaseerde doseringsprotocollen voor heparine zijn vaak onbetrouwbaar door de zeer variabele respons van patiënten op heparine, variabele klaringssnelheden tijdens operaties en geneesmiddeleninteracties

  • b. Overweeg gebruik van heparine-gebonden circuits bij CPB^329-333

H. Gecontroleerde hypotensieve anesthesie

• 1. Induceer en beheers een optimaal niveau van hypotensie^334-338 (bijv. leverchirurgie,^339,340 orthopedische chirurgie,³⁴¹ pediatrische chirurgie,^342,343 spinale chirurgie³⁴⁴ en urologische chirurgie³⁴⁵)

• 2. Hoe groter het verwachte bloedverlies, hoe groter de indicatie voor gebruik van gecontroleerde hypotensie in combinatie met andere bloedbesparingstechnieken (bijv. erytropoëtine, cell saving)^346-350

• 3. Individualiseer de benadering afhankelijk van het type operatie en eventuele pre-existente medische problemen

  • a. Relatieve contra-indicaties voor gecontroleerde hypotensie zijn onder andere ongecontroleerde hypertensie, coronairlijden, cerebrovasculaire ziekte, ernstige longziekte, nierziekte, leverziekte, zwangerschap en hypovolemie

• 4. Hypotensieve epidurale anesthesie is veilig gebruikt bij oudere patiënten met comorbide aandoeningen, zoals een laag hartminuutvolume door ventriculaire disfunctie^351,352

• 5. Sommige middelen die gebruikt worden om hypotensie te induceren (bijv. nitroglycerine, natriumnitroprusside) kunnen de trombocytenaggregatie tijdelijk remmen^353,354, maar de klinische consequenties hoeven niet significant te zijn bij patiënten met een normale trombocytenfunctie

I. Overige anesthetische overwegingen

• 1. Normovolemische anemie wordt over het algemeen goed verdragen (Zie  7.)

• 2. Overweeg continu hoge FiO₂ bij patiënten met zuurstoftransportbeperkingen

• 3. Regionale/epidurale anesthesie^355-360

  • Opmerking: Bij het gebruik van regionale of algehele anesthesie is geen stelselmatige vermindering van bloedverlies waargenomen. Ongeacht de keuze van anesthesie (regionaal, narcotisch, enz.) moeten de planning en uitvoering van de anesthesietechniek gericht zijn op het minimaliseren van bloedverlies (bijv. de houding van de patiënt, beademing, gecontroleerde hypotensie).

• 4. Houd intraoperatieve bloeddruk onder controle en vermijd intraoperatieve hypertensie, vooral bij vaatchirurgie^361,362

  • a. Cardiovasculair gecompromitteerde patiënten kunnen misschien een matige bloeddrukverlaging verdragen. Handhaaf de coronaire doorbloeding door te zorgen voor voldoende volumesupport

 J. Cell saving/autotransfusie

• 1. Intraoperatieve cell saving^363-374

  • • a. Cell saving kan voor autoloog bloed zorgen dat onmiddellijk beschikbaar is in geval van snel bloedverlies^375,376

    •  b. Overweeg bij oncologische chirurgie met gebruik van cell saving³⁷⁷ leukocytendepletiefilters^378-380, al dan niet in combinatie met bestraling^381,382

    • c. Als er een risico bestaat op bacteriële besmetting (bijv. darmletsel), overweeg dan preoperatieve en/of postoperatieve systemische antibioticaprofylaxe. Overweeg toevoeging van antibioticum aan anticoagulans/zoutoplossing³⁸³

    • d. Bij cell saving tijdens obstetrische chirurgie is de kans op vruchtwaterembolie uiterst klein, mits er voorzorgsmaatregelen worden genomen³⁸⁴

 K. Aferese

• 1. Autologe intraoperatieve aferese/verwijdering van één of meer componenten^385-388

• 2. Trombocytenrijk plasma^389,390

• 3. Trombocytaferese^391,392

L. Intraoperatieve hemodilutie

• 1. Acute normovolemische (isovolemische) hemodilutie (ANH)^393-399

  • a. De effectiviteit van ANH is evenredig aan de hoeveelheid afgenomen bloed. ANH kan effectiever zijn als er aan het begin van de operatie 1000 ml of meer autoloog bloed wordt afgenomen (Zie  1.F.2.)

  • b. Als het intravasculaire volume wordt gehandhaafd, kunnen de bloeddruk en hartslag bijna onveranderd blijven^400,401

  • c. Het aan het begin van de operatie afgenomen bloed wordt naar behoefte tijdens of na de operatie gereïnfundeerd om de gewenste post-ANH hemoglobineconcentratie te handhaven

  • d. ANH is gebruikt bij geselecteerde patiënten met een hartaandoening^402-405 maar moet voorzichtig worden gebruikt in combinatie met anesthetica die een negatief inotroop effect hebben.^406,407 Extra waakzaamheid en monitoren kunnen nodig zijn bij patiënten met een lever- of nierfunctiestoornis of een cardiovasculaire, cerebrovasculaire of pulmonale aandoening

  • e. ANH is veilig en effectief bij kleine kinderen^408-410

• 2. Acute hypervolemische hemodilutie (AHH)^411-415

  • a. Tijdens AHH wordt aan het begin van de operatie een bloedvrije vloeistof geïnfundeerd om een verlaging van het hematocriet te bereiken

  • b. Vergeleken met ANH heeft AHH een hogere zuurstoftransportcapaciteit en perifere zuurstofafgifte en wordt ze goed verdragen⁴¹⁶

  • c. Hoewel AHH op gebied van bloedbesparing minder effectief kan zijn dan ANH, kan ze bij oudere operatiepatiënten een grotere veiligheidsmarge bieden^417-419

• Opmerkingen:

  • 1. Hemodilutie kan alleen of in combinatie met andere bloedbesparingsmethoden worden toegepast, zoals preoperatief erytropoëtine, gecontroleerde hypotensie of cell saving.^420,421 Voor optimale bloedbesparing moet hemodilutie deel uitmaken van een geïntegreerd chirurgisch bloedmanagementprogramma.⁴²²

  • 2. Tijdens chirurgische hemodilutie wordt matige anemie gewoonlijk goed verdragen dankzij regulering van het bloedvolume. Aanbevelingen over minimale hemoglobinewaarden in de literatuur staan meestal in de context van acuut bloedverlies.

  • 3. Er zijn aanwijzingen dat bij hartchirurgie een beperkt bypass prime volume, buisjes van kleiner formaat en beperkte hemodilutie allogene bloedtransfusies significant kunnen verminderen.^423,424 Overweeg een ‘primeless pump’ om een hoger intraoperatief hematocriet te handhaven.⁴²⁵ Overweeg als alternatief de toepassing van ultrafiltratie. (Zie  4.M.)

 M. Hemofiltratie/hemoconcentratie

• 1. Overweeg het gebruik van ultrafiltratie-apparatuur in plaats van centrifugering voor het behoud van trombocyten, stollingsfactoren en plasma-eiwitten^426-428

  • a. Overweeg naast cell saving de toepassing van ultrafiltratie om te voorkomen dat plasma uit de cell saver verloren gaat⁴²⁹

• 2. Verzamel na cardiopulmonale bypass de resterende inhoud van de oxygenator en reïnfundeer die bij patiënt

• 3. Overweeg bij hartchirurgie voor baby’s en kinderen een combinatie van kleinere bypasscircuits, intraoperatieve cell saving, antifibrinolytica, grotere tolerantie van anemie en gemodificeerde ultrafiltratie⁴³⁰

5. POSTOPERATIEF BELEID

A. Nauwgezette controle op bloedverlies

• 1. Controleer de patiënt frequent om eventuele bloedingen of veranderingen in de stollingsstatus te identificeren en te meten, zodat er prompt kan worden ingegrepen

• 2. Tot de tekenen/symptomen van bloedverlies behoren:⁴³¹

  • a. Pijn, wondzwelling of stevig aanvoelende operatieplek en omliggende delen

  • b. Hemodynamische instabiliteit

  • c. Vloeistofstatus

  • Opmerking: Een aanhoudende bloeding is een veelvoorkomende oorzaak van slechte respons op vochttoediening. Wees extra alert op een bloeding als een patiënt tekenen van hypovolemie vertoont ondanks voldoende hydratie.

  • d. Vitale functies en klinisch onderzoek (bijv. duizeligheid, misselijkheid, dorst, dyspneu, tachycardie, tachypneu, diaforese, verandering van mentale gesteldheid, shock)

  • e. Achtereenvolgend afnemende hemoglobine-/hematocrietwaarden (Stem onderzoek af op de klinische omstandigheden; minimale bloedafname)

  • f. Opeenvolgend lagere CVD-metingen

  • g. Een lopende drain

• 3. Diagnostiek van bloedingen^432,433

  • a. Bekijk plaats(en) van bloeding:

    • (1) Bloeding uit slechts één plek (bijv. de operatiewond) is waarschijnlijk een gelokaliseerd defect in de chirurgische hemostase

    • (2) Diffuse bloeding kan duiden op een algemeen hemostaseprobleem (bijv. sijpelen uit slijmvliezen of infuusplaatsen, wijdverbreide petechiën, purpura, grote ecchymose, hematurie)

  • Opmerkingen:

    • 1. In geval van bovenmatig bloeden zouden relatief normale hemostasetestresultaten eerder duiden op een chirurgische oorzaak dan op coagulopathie.

    • 2. Sijpelen kan veroorzaakt worden door hemostatische propvorming (bijv. door een trombocytenfunctiestoornis of dilutionele trombocytopenie).

  • b. Bekijk het recente geneesmiddelengebruik (bijv. acetylsalicylzuur en acetylsalicylzuur-bevattende verbindingen, NSAID’s, anticoagulantia/antitrombotica, sommige antibiotica, zelfmedicatie)

• 4. Voortdurend gering bloedverlies (bijv. sijpelen) zou ernstig kunnen worden als er lange tijd niets aan wordt gedaan

B. Snel stoppen van bloedingen

• 1. Hemostatische farmacologische ingrepen

  • a. Systemische hemostatische middelen^434-436 (Zie  4.F.1.)

  • b. Verhoging van stollingsfactoractiviteit (Zie  4.F.2.)

  • c. Topische/lokale hemostatica (Zie  4.F.3.)

• 2. Angiografische embolisatie⁴³⁷ (Zie  6.A.8.)

• 3. Onmiddellijke terugkeer naar OK om de bloeding onder controle te krijgen

  •  a. Op basis van zijn of haar klinische ervaring en beoordeling van de klinische omstandigheden kan de anesthesioloog in overleg met de chirurg inschatten of de postoperatieve bloeding excessief is en onmiddellijke heroperatie vereist.

C. Postoperatieve cell saving^438-446

• Opmerking: Overweeg bij een snel bloedende patiënt cell saving als tijdelijke maatregel totdat de patiënt prompt naar de operatiekamer terug kan voor chirurgische hemostase.

D. Hemostase/stollingsbeleid⁴⁴⁷

• 1. Geïndividualiseerde neutralisatie van heparine^448-450

• 2. Overweeg monitoren van stolling en trombocytenfunctie via ‘point of care’ visco-elastische analyse (bijv. trombo-elastogram, Sonoclot) om het stollingsbeleid te optimaliseren, de trombocytenfunctie te beoordelen, mechanische van hemostatische bloeding te onderscheiden, hypercoagulabele en heparine-resistente patiënten te identificeren en te screenen op hyperfibrinolyse

• 3. Handhaaf normothermie (Zie  4.G.)

E. Oordeelkundige vloeistoftherapie

• 1. Actief en nauwkeurig vloeistofmanagement in de periode onmiddellijk na de operatie om hemodilutie te minimaliseren en adequate perfusie en vitale orgaanfunctie te ondersteunen; vermijd hypertensie^451-453 (Zie  3.A.)

  • a. De weefselperfusie kan beoordeeld worden aan de hand van bloedgasmetingen, alertheid van de patiënt en urineproductie

• 2. Behoud normovolemie bij een hemodynamisch stabiele patiënt⁴⁵⁴

F. Bloeddrukcontrole/vermijden van hypertensie

• 1. Overweeg tolerantie van matige hypotensie bij een bloedende patiënt (bijv. gemiddelde arteriële druk [MAP] van 60-70 mm Hg bij een normotensieve patiënt) terwijl maatregelen worden genomen om de bloeding te stoppen

• 2. Gebruik geschikte positionering en optimale beademingstechnieken

G. Erytropoëtinetherapie (Zie  1.D.3.)

H. Oordeelkundige preventie van trombo-embolie

• 1. Individualiseer met klinisch inzicht de timing, dosering en duur van antistolling afhankelijk van de kans op bloeding en trombo-embolie.^455,456 Vermijd routinematige profylaxe

  • a. Monitor patiënten onder antistolling nauwgezet (klinisch en lab) en verminder zo het bloedingsrisico

  • b. Overweeg gebruik van laagmoleculair heparine in lage doses

  • c. Patiënten die een grote kans op zowel bloeding als trombose hebben en die misschien ook een spoedoperatie moeten ondergaan, moeten behandeld worden met kortwerkende anticoagulantia die met conventionele methoden gemonitord kunnen worden (bijv. heparine, lepirudine)

• 2. Bij tekenen van aanhoudende bloeding: anticoagulantia of antitrombotica stopzetten, vervangen of dosis verlagen

• 3. Overweeg gebruik van compressie-apparatuur, voetpompen of vena cava-filters bij patiënten met groter risico op bloeding en trombose en bij wie gebruik van heparine gecontra-indiceerd is^457-459

I. Oordeelkundig gebruik van pijnstillers

• 1. Neem bijwerkingen van medicijnen en geneesmiddeleninteracties in aanmerking (bijv. trombocytopathie, trombocytopenie)

• 2. Bij sommige NSAID’s kan de kans op een postoperatieve bloeding na bepaalde ingrepen groter zijn⁴⁶⁰

J. Infectiepreventie

K. Preventie van bloedingen in het bovenste deel van het spijsverteringsstelsel (Zie  2.C.)

L. Ondersteuning door voeding⁴⁶¹

6. BEHANDELING VAN ACUTE BLOEDING EN SHOCK

Bij een actief bloedende traumapatiënt moet het stoppen van externe en interne bloedingen de eerste prioriteit krijgen. Pas bij een ongecontroleerde bloeding daarnaast matige ondervulling toe. Minimaliseer de tijd ter plaatse en op de spoedeisende hulp. Passende hulp (bijv. chirurgisch personeel, autotransfusieapparatuur) moet snel gemobiliseerd worden. Met een groter team is het mogelijk om gelijktijdig de situatie te beoordelen, de bloeding te stoppen en vocht toe te dienen. Overweeg een combinatie van maatregelen om bloedverlies te stoppen (bijv. farmacologische en mechanische). Vermijd vertragingen in behandeling door goede planning en organisatie, en goed geoefende systematische behandelprotocollen.

A. Stop het bloedverlies

• 1. Directe druk, elevatie, drukpunten, drukverbanden

• 2. Overweeg tourniquets

• 3. Farmacologische hemostatische middelen^462-464 (Zie  4.F.)

• 4. Gebruik diagnosemethoden die snel resultaten opleveren (bijv. echografie)^465-470 en faciliteer het tijdig nemen van beslissingen

• 5. Tolereer hypotensie (Zie  6.B.)

• 6. Prompte chirurgie bij patiënten met een actieve bloeding^471,472 (Zie  4.B.3.)

  • a. Gemodificeerde operatieve benadering om de bloeding snel te stoppen^473-478

  • b. ‘Damage control’-strategie^479-486 (Zie opmerkingen hieronder.)

  • c. Overweeg bij bekkenbreuken vroege stabilisering (bijv. externe fixatie)^487-489 of gebruik van antishockkleding (tamponnade-effect)⁴⁹⁰

  • d. Minimaal invasieve apparatuur (bijv. endoscopie bij GI-bloeding)^491-493

• 7. Autotransfusie/cell saver^494-500 (Zie  4.J.)

  • a. Bloed dat zich na stomp of scherp trauma ophoopt in de thorax of buikholte kan via drainage-apparatuur weer aan de patiënt worden toegediend

  • b. Autotransfusie met enterisch gecontamineerd bloed is met de juiste voorzorgsmaatregelen al eerder uitgevoerd zonder complicaties^501,502

•  8. Arteriële spoedembolisatie^503-510

  • a. Overweeg snelle angiografische embolisatie bij bloedende patiënten bij wie het tamponnade-effect door chirurgisch ingrijpen verloren kan gaan, met mogelijk ernstig bloedverlies tot gevolg⁵¹¹

  • b. Overweeg angiografische embolisatie als onderdeel van een niet-operatieve aanpak bij bloedende patiënten die hemodynamisch stabiel zijn

• Opmerkingen:

  • 1. Voorkom vertraging. Het snel bedwingen van de bloeding moet prioriteit krijgen.⁵¹²

  • 2. Overweeg een ‘damage control’-strategie bij meerdere verwondingen met hemodynamische complicaties: Korte initiële laparotomie en snel herstel van grote vaatschade, tegengaan van besmetting, gebruik van maatregelen om tijd te winnen (bijv. tamponnade) voor stabilisatie, en geplande heroperatie voor gefaseerde definitieve operatie. Dat vereist een snel besef van de fysiologische beperkingen van een patiënt en snelle aanpassing van de duur en omvang van de operatie.

  • 3. Overweeg voorzorgsmaatregelen om bloedingen als gevolg van verwijdering van de tamponnade te voorkomen.^513,514

 B. Behandel shock

• 1. Trendelenburg-/shockligging (rugligging van patiënt met hoofd lager dan benen)

•  2. Oordeelkundige vochttoediening/geïndividualiseerde volumevervanging (Zie  3.A.)

  • a. Overweeg bij een actieve bloeding een gematigde ondervulling (MAP van 55-70 mm Hg) die voldoende is voor de weefseldoorbloeding totdat de bloeding is gestopt^515-525 (niet bij patiënten met hoofdletsel)

    • (1) Bij een actieve bloeding kan agressieve vochttoediening of gebruik van antishockkleding om de arteriële of veneuze bloeddruk tot normale waarden te verhogen, de hevigheid van de bloeding vergroten en een aanwezige trombus losmaken^526-530

    • (2) Toediening van colloïden kan een snellere en effectievere correctie van intravasculaire volumetekorten geven en perifeer oedeem voorkomen

  • b. Vermijd hoge infusiesnelheden⁵³¹

  • c. Gebruik verwarmde vloeistoffen

    • (1) Infusie van onverwarmde vloeistoffen kan hypothermie en coagulopathie veroorzaken

  • d. Overweeg intraossale (IO) infusie bij kinderen of volwassenen als het snel tot stand brengen van adequate intraveneuze toegang problematisch blijkt^532,533

C. Maximaliseer oxygenatie van circulerend bloed

• 1. Luchtwegmanagement, toediening van zuurstof, behandeling van longletsel (Zie  3.)

D. Behoud normothermie

• 1. Actieve verwarming van de patiënt^534-537 (Zie  4.G.)

• 2. Verwarming van intraveneuze vloeistoffen, lichaamsholtelavage en luchtwegen

• Opmerking: In zeldzame gevallen kan therapeutische hypothermie geïndiceerd zijn.⁵³⁸

E. Vroegtijdig starten van erytropoëtinetherapie

• 1. Hoge-dosis recombinant erytropoëtine (r-HuEPO) om de duur van anemie te verkorten^539-543

  • a. Ernstig zieke patiënten zijn soms niet in staat een erytropoëtische reactie op acute anemie op te bouwen of te reageren op endogene EPO^544,545

• 2. Intraveneuze ijzersuppletie^546-549

F. Behandeling van ernstige acute anemie⁵⁵⁰

• 1. Maximaliseer de zuurstofafgifte (Zie  3.)

  • a. Handhaaf normovolemie (Zie  7.B.)

  • b. Zorg voor een adequaat hartminuutvolume

• 2. Minimaliseer iatrogeen bloedverlies (Zie  2.A.)

• 3. Minimaliseer de zuurstofbehoefte (Zie  3.C.)

G. Antibioticaprofylaxe

• 1. Bij beslissingen over profylactische toediening van antibiotica moeten het aantal beschadigde organen, de mate van besmetting en de aanwezigheid van colonbeschadiging in aanmerking worden genomen^551,552

• 2. Prompte en passende wondverzorging om infectie te voorkomen⁵⁵³ (vooral fecale verontreiniging)

H. Preventie van trombo-embolie

• 1. Overweeg bij patiënten met multipel trauma en een hoog trombo-embolierisico (voor wie anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn wegens bloeding en voor wie mechanische profylaxe niet mogelijk is vanwege hun letsel) vena cava inferior-filters en nauwgezette controle op tekenen van bloeding

I. Vroege overplaatsing indien nodig

• 1. Overweeg vooraf regelingen te treffen voor overplaatsing als de juiste bekwaamheden en faciliteiten plaatselijk niet beschikbaar zijn

 7. FYSIOLOGISCHE REACTIE OP ANEMIE

A. Compensatiemechanismen⁵⁵⁴

• 1. Verhoogd hartminuutvolume (hartfrequentie en slagvolume)

• 2. Herverdeling van de bloedstroom om de coronaire en cerebrale perfusie (vitale organen) te verhogen

• 3. Verhoogde zuurstofextractie uit weefsels^555,556

• 4. Verminderde zuurstofaffiniteit van hemoglobine

  • a. De zuurstofafgifte aan weefsels wordt vergroot door een rechtsverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve als gevolg van een verhoging van de 2,3-DPG-concentratie

• Opmerkingen:

  • 1. De aanpassingsmechanismen bij chronische en acute anemie verschillen.

  • 2. Onder invloed van normovolemische anemie leidt verminderde viscositeit van het bloed tot een verminderde vaatweerstand, toegenomen veneuze terugvloed en een hoger hartminuutvolume.

  • 3. Verminderde viscositeit van het bloed kan het risico op trombose verkleinen.

 B. Tolerantie van normovolemische anemie

• 1. Matige normovolemische anemie wordt goed verdragen door ernstig zieke patiënten met een co-existerende ziekte^557-560

• 2. Uit onderzoek blijkt dat sterke intraoperatieve normovolemische hemodilutie goed wordt verdragen door kinderen⁵⁶¹

• 3. Hemodilutie tot een hematocriet van 15% wordt volgens verschillende bronnen goed verdragen door volwassen patiënten onder narcose^562-564

• 4. Studies bij gezonde volwassenen in rust laten een goede zuurstofafgifte en tolerantie van normovolemische anemie tot hemoglobinegehalten van 45 g/l (2,8 mmol/l) zien^565,566

• Opmerkingen:

  • 1. Uit een onderzoek onder 8787 oudere heupfractuurpatiënten die een hersteloperatie ondergingen, bleek een anemie van 80 g/l (5,0 mmol/l) niet van invloed te zijn op de mortaliteit, zelfs niet bij personen met een cardiovasculaire aandoening.⁵⁶⁷

  • 2. De 10/30-transfusiedrempel is arbitrair en verouderd. De effectiviteit van een transfusie met rode bloedcellen is niet in een goed gecontroleerd, prospectief onderzoek aangetoond.^568-570 De gegevens sluiten elke wetenschappelijke conclusie uit ter ondersteuning van een veilige hemoglobineconcentratie of transfusietrigger.^571,572

  • 3. De compensatiemechanismen die tolerantie van normovolemische anemie toelaten, kunnen beïnvloed worden door diverse factoren die andere maatregelen noodzakelijk maken om adequate zuurstofafgifte zeker te stellen:

    • (1) disfunctie van de linkerventrikel en medicatie (bijv. bèta-adrenerge of calciumkanaalblokkade),

    • (2) bepaalde farmacologische middelen, zoals anesthetica, hypnotica en neuromusculaire blokkers,

    • (3) intraoperatieve omstandigheden (bijv. hypothermie).

C. Effecten van opslag op rode bloedcellen

• 1. Verzwakt zuurstoftransporterend vermogen van hemoglobine door lagere 2,3-DPG-concentratie in de rode bloedcellen. Dit kan binnen 24-48 uur omkeerbaar zijn^573,574

• 2. Lagere deformabiliteit van rode bloedcellen. Dit kan de zuurstofafgifte aan de weefsels nadelig beïnvloeden bij sepsis en septische shock^575,576

• 3. Verminderde zuurstofafgifte door verzwakte microvasculaire flow en/of vorming van microaggregaten in opgeslagen bloed. Dat kan de microcirculatoire oxygenatie bij sepsis en shock belemmeren⁵⁷⁷