1. KLINISK EVALUERING / PREOPERATIV PLANLEGGING

A. Sykehistorie og klinisk undersøkelse¹

• 1. Tidligere tilfeller av anemi

• 2. Tidligere tilfeller av unormal blødning (hos pasienten og familien)²

  • a. Medfødte/ervervede blødningsforstyrrelser^3,4 (kjent siden fødselen; tendens til blåmerker; langvarig blødning fra nesen eller etter mindre traume; unormal blødning hos kvinner, f.eks. menorragi/metrorragi eller i forbindelse med graviditet og fødsel)

• 3. Samtidig sykdom/skade (som berører nyrene, leveren, hjertet eller lungene)

• 4. Tidligere medisinsk/kirurgisk behandling

  • a. Type inngrep og blodtapets størrelse (f.eks. omskjæring; fjerning av mandler; uttrekking av tenner, spesielt jeksler)

  • b. Tidligere behandling eller faktorer som kan øke risikoen for blodtap (f.eks. tidligere kirurgiske inngrep i aktuelt operasjonsområde, kjente eller antatte sammenvoksninger, stråleterapi)

•  5. Finn ut om pasienten bruker legemidler som kan virke negativt inn på hemostasen^5–7

  • a. ASA, NSAID, antikoagulantia, blodplateaggregasjonshemmere (f.eks. abciximab, tiklopidin), antibiotika (f.eks. et slikt betalaktam-antibiotikum som penicillin, ticarcillin)

  • b. Reseptbelagte eller reseptfrie legemidler som inneholder ASA eller NSAID^8,9

  • c. Kosttilskudd eller urtemedisin som kan påvirke koagulasjonen^10–14

• 6. Klinisk undersøkelse (f.eks. hepatomegali, splenomegali, petekkier, purpura, ekkymose, hemartros, tegn på bindevevssykdom, teleangiektasier, tegn på annen sykdom ledsaget av hemostasedefekt)

B. Selektive laboratorieundersøkelser

• 1. Utredning av anemi^15–17

  • a. Full blodstatus

  • b. Ferritin i serum

  • c. Vitamin B₁₂ i serum¹⁸

  • d. Folsyre i serum

  • e. Perifert blodutstryk

• 2. Skjønnsomt utvalg av andre prøver (avhengig av sykehistorie, unormale kliniske funn, aktuell medisinering og i hvilken grad hemostasemekanismen ventes å bli satt på prøve)¹⁹

  • a. Koagulasjonsanalyser

    • (1) Protrombintid (PT), partiell tromboplastintid (PTT), blødningstid

    • (2) Tester av blodplatenes funksjon, adhesivitet og aggregasjon

    • (3) Fibrinogenkonsentrasjon

    • (4) Fibrinogen-degraderingsprodukter (FDP) / D-dimer

    • (5) Analyse av bestemte koagulasjonsfaktorer

    • (6) Analyse av ristocetin-kofaktoraktivitet

  • b. Leverfunksjonsprøver

  • c. Nyrefunksjonsprøver

• Merknader:

  • 1. Hvis en behandlingsmetode er forbundet med betydelig blodtap, kan det være tilrådelig å utføre en detaljert analyse.

  • 2. Hvis de preoperative laboratorieundersøkelsene gir resultater utenfor normalområdet, bør man vurdere å utsette operasjonen til det er blitt gjort noe med de avvikene som det er mulig å rette på.

  • 3. Hvis pasienten tidligere har hatt blødningstendens eller det er mistanke om blodplatedysfunksjon, bør man konsultere en hematolog.

C. Medisinering og koagulasjonsstatus²⁰

• 1. Unngå legemiddelindusert koagulopati

  • a. Smertestillende midler. Vurder å slutte å bruke legemidler som er forbundet med blødningsfare (fra 3 til 14 dager før operasjon), og bruk et midlertidig alternativ i stedet (f.eks. NSAID med kort halveringstid):

    • (1) Acetylsalisylsyre og acetylsalisylsyreholdige kombinasjonspreparater (gjør et opphold minst sju dager før operasjon)

    • (2) NSAID med lang halveringstid (f.eks. tenoxicam) (gjør et opphold fra 3 til 14 dager eller mer før operasjon)

    • Merk: NSAID kan ha lengre halveringstid hos eldre pasienter.

  • b. Antibiotika (f.eks. et slikt betalaktam-antibiotikum som penicillin eller ticarcillin gitt i høye doser)

• 2. Antikoagulasjonsbehandling

  • a. Vurder å slutte å bruke antikoagulantia eller antitrombotika eller erstatte det med noe annet (f.eks. heparin i stedet for warfarin) før operasjonen. Vurder den kliniske indikasjonen for bruk av antikoagulantia og ta i betraktning hvor akutt behovet for operasjon er, hva slags kirurgisk inngrep som er planlagt, og hva slags anestesi det er lagt opp til

  • b. Utsett kirurgi som det ikke er akutt behov for, hvis pasienten får antikoagulantia eller antitrombotika (noen kan irreversibelt motvirke blodplatefunksjonen i opptil 14 dager)

  • c. Ved akuttkirurgi bør koagulasjonsevnen normaliseres med egnede midler^21–24 (f.eks. vitamin K, rekombinante eller konsentrerte koagulasjonsfaktorer VIIa og IX)

  • d. Vurder substitusjonsterapi hvis det er mangel på en koagulasjonsfaktor (Se  4.F.)

• 3. Gjennomgå annen aktuell medisinering

  • a. Hvis pasienten tar kosttilskudd eller urtemedisin som kan påvirke koagulasjonen eller blodplatefunksjonen, bør han slutte å bruke det (Se  1.A.5.)

  • b. Gjennomgå legemidlenes bivirkninger og interaksjoner (f.eks. blodplatedysfunksjon, trombocytopeni, blødning, nedsatt erytropoese, anemi)

• 4. Behandling av medfødte/ervervede blødningsforstyrrelser²⁵

  • (Se  4.F. Farmakologisk forbedring av hemostasen)

D. Behandling av anemi

• 1. Finn de mulige årsakene til anemien og gjør noe med dem²⁶

  • a. Motvirk betydelig gynekologisk blødning med preoperativ hormonbehandling

• 2. Korriger jernmangel²⁷ (peroralt/parenteralt)

  • a. Intravenøst jern kan bygge opp jerndepotene raskere og mer effektivt enn peroral eller intramuskulær jernterapi.^28,29 Vurder infusjon ved hjelp av saltvannsoppløsning³⁰

  • b. Vurder å gi intravenøst jern til pasienter som har små jerndepoter, som ikke tåler oralt jern, som har utilstrekkelig jernopptak, eller som har manglende evne til å ta foreskrevne legemidler, og til pasienter som har kronisk eller betydelig blodtap.^31,32 Gi en testdose³³

  • c. Biotilgjengeligheten av oralt jern kan forbedres ved samtidig behandling med askorbinsyre³⁴

• Merk: Parenteral tilførsel av et middel (f.eks. jerndekstran) kan framkalle en allergisk eller anafylaktisk reaksjon og bør derfor gjennomføres i samsvar med hensiktsmessige forsiktighetsregler. Det er viktig å oppdage tegn/symptomer på bivirkninger tidlig og være rask til å gi nødvendig behandling.

•   3. Behandling med rekombinant erytropoietin (r-HuEPO)^35,36

  • a. Effekten av r-HuEPO er avhengig av dosen og varierer fra pasient til pasient.³⁷ Øk doseringen eller bruk en annen tilførselsmetode for å øke effekten³⁸

  • b. Praktisk talt alle pasienter vil etter hvert få behov for jerntilskudd for å øke eller opprettholde konsentrasjonen av transferrin, slik at nivået er tilstrekkelig til å holde i gang den r-HuEPO-stimulerte erytropoesen^39–41

  • c. Det er blitt foretatt undersøkelser der r-HuEPO er blitt gitt til spedbarn og barn uten signifikante bivirkninger^42–44

  • d. Hvis effekten av r-HuEPO er dårlig, bør årsakene klarlegges og behandles:

    • (1) Jernmangel. Vurder behandling med i.v. jern

    • (2) Mangel på stoffer som er nødvendige for bloddannelsen. Vurder å supplere med folsyre og vitamin B₁₂⁴⁵ (spesielt hos eldre og hos pasienter som er operert i mage-tarmkanalen⁴⁶)

    • (3) Hyperparathyreoidisme

    • (4) Infeksjon, inflammatorisk eller malignitet

• 4. Vurder androgenbehandling hvis effekten av r-HuEPO er dårlig trass i at det blir gitt høyere doser, eller hvis det ikke er mulig å få tak i r-HuEPO⁴⁷

• Merk: Bruk androgenbehandling med forsiktighet hvis pasienten har hjerte-, nyre- eller leversykdom.

• 5. Ernæringstilskudd

E. Optimaliser produksjonen av røde blodceller preoperativt

• 1. Gi jerntilskudd for å styrke den postoperative erytropoesen, selv til pasienter med normale jerndepoter^48,49

• 2. Bruk r-HuEPO for å øke hematokritverdien hos marginalt anemiske pasienter som skal gjennomgå operasjon med betydelig blodtap, for å tilrettelegge for intraoperativ bruk av autologt blod og/eller minimere postoperativ anemi. ^50–56

• 3. Vurder å bruke r-HuEPO for å øke den preoperative hemoglobinkonsentrasjonen hos pasienter med iskemisk hjertesykdom, noe som reduserer de risikofaktorene som myokardial iskemi er forbundet med^57,58

F. Ytterligere preoperativ planlegging^59–63

• 1. Anslå den postoperative hematokritverdien ved å beregne pasientens blodvolum og det forventede blodtapet (ta i betraktning pasientens tilstand, diagnosen, typen inngrep og dessuten kirurgens og anestesilegens erfaring)

•  2. Hvis det blir vurdert å bruke hemodilusjon, kan man beregne mengden av blod som skal tappes (V), eller den optimale initiale hematokritverdien (Hkt_i) ved hjelp av formelen: V = ABV × (Hkt_i – Hkt_l)/Hkt_gj (der ABV står for det anslåtte blodvolumet, Hkt_l for den laveste hematokritverdien og Hkt_gj for den gjennomsnittlige hematokritverdien [(Hkt_i + Hkt_l)/2])

• 3. Hvis det forventede blodtapet vil ha betydelig negativ innvirkning på pasientens hematokritverdi, kan følgende gjøres:

  • a. Vurder å endre den kirurgiske framgangsmåten. Operasjonsmetoden og diverse tekniske faktorer har stor innvirkning på blodtapet⁶⁴

  • b. Finn fram til egnede kombinasjoner av preoperative strategier for å styrke hemoglobinnivået, koagulasjonsstatusen og pasientens allmenntilstand i den perioperative fasen⁶⁵

  • c. Bruk passende kombinasjoner av metoder for per- og postoperativ blodsparing og autolog blodgjenvinning

• 4. Behandling av samtidig sykdom (f.eks. kardiopulmonal sykdom^66,67)

• 5. Optimaliser vekt og/eller fysiologisk tilstand. Vurder å utsette elektiv kirurgi med tanke på å optimalisere pasientens allmenntilstand

2. MINIMALISERING AV PERIOPERATIVT BLODTAP

 A. Begrens blodprøvetakingen^68–70

• 1. Innskrenk blodprøvetakingen til det absolutt nødvendige

• 2. Tapp mindre blod til laboratorieprøver (bruk pediatriske blodprøverør til voksne)

• 3. Utfør flere analyser pr. blodprøve

• 4. Mikroprøveteknikker

• 5. Vurder noninvasiv overvåkning av blodgasser

B. Minimaliser ikke-diagnostisk iatrogent blodtap^71,72

 C. Forebygg blødning i mage-tarmkanalen

• 1. Vurder tiltak for å unngå stressulcus hos risikopasienter^73,74

  • a. Enteral ernæring

  • b. Sukralfat

  • c. H₂-reseptor-antagonister

  • d. Protonpumpehemmere

  3. OPPRETTHOLDELSE AV OKSYGENTILFØRSELEN

  A. Optimaliser hjerteminuttvolum/volumstatus

• 1. Hold det sirkulerende væskevolumet oppe

  • a. Krystalloider

    • (1) Ringer-laktat

    • (2) Fysiologisk saltvannsoppløsning

    • (3) Hyperton saltvannsoppløsning^75–81

  • b. Kolloider

    • (1) Pentastarch (og stivelsesprodukter med lav molekylvekt)

    • (2) Hydroksyetylstivelse^82,83 (kan medføre koagulasjonsforstyrrelser – se  merknad 4)

    • (3) Dekstran⁸⁴ (påvirker koagulasjonen – se  merknad 4)

    • (4) Gelatinforbindelser^85,86

• Merknader:

  • 1. Volumerstatning bør gis raskt og være godt balansert når det gjelder valg av væske, mengde, infusjonshastighet og tidspunkt for administrering.^87–89

  • 2. Ved ukontrollert blødning kan aggressiv gjenopprettelse av normalt blodtrykk føre til økt blodtap.⁹⁰ Vurder moderat restriktiv væskeresuscitering og ledsagende tiltak for å stanse blødningen.^91–93

  • 3. Unngå overhydrering.⁹⁴ Unngå unødvendig fortynning av de røde blodcellene og av koagulasjonsfaktorene. Vurder å bruke et lungearteriekateter eller sentralt venekateter for å for å overvåke volumsubstitusjonen. Vurder eventuelt noninvasiv overvåkning.⁹⁵

  •   4. Unngå å svekke hemostasen og koagulasjonen ved bruk av dekstraner eller hetastarcher med høy molekylvekt.^96–101 Vurder å bruke hetastarcher med lav molekylvekt eller pentastarch.^102–104

  • 5. Desmopressin kan delvis motvirke de antitrombotiske virkningene av hydroksyetylstivelser^105,106 og dekstraner.^107,108 (Se også  4.F.)

  • 6. Målte hemoglobinnivåer kan være misvisende, ettersom de påvirkes av målemetoder og in vivo- og in vitro-variabler.¹⁰⁹

    • (1) Hematokritverdier kan være kunstig lave på grunn av forbigående endringer i det intravaskulære volumet som følge av infusjon av kolloider og krystalloider, svekket nyrefunksjon, osv.

  • c. Oksygenbærende erstatninger for røde blodceller (når slike er tilgjengelige for klinisk bruk)

    •  (1) Perfluorkarboner

    • (2) Hemoglobinbaserte oksygenbærere

• 2. Inotrope midler

• 3. Vasoaktive midler

B. Optimaliser respirasjon og oksygenering

• 1. Øk oksygenkonsentrasjonen i innåndingsluften (FiO₂)^110,111

  • a. Vurder å holde FiO₂ på et høyt nivå og gjennomføre ledsagende tiltak for å behandle anemi^112,113

    • (1) Hypoksemi utgjør større risiko enn oksygenforgiftning

    • (2) Vurder samtidig antioksidantterapi

  • b. Vurder å gjøre noe med faktorer som har betydning for hemoglobinets oksygenaffinitet (pH, PCO₂, temperatur)

• 2. Bruk respiratorbehandling tilpasset den enkelte pasient for å begrense respiratorindusert lungeskade¹¹⁴ (f.eks. ventilasjonsmodus, bukleie,¹¹⁵ nitrogenoksidbehandling¹¹⁶)

  • Merk: Bruk av nitrogenoksid for å bedre oksygeneringen kan ha en klinisk signifikant virkning på blødning, ettersom blodplateaggregasjonen blir midlertidig hemmet.

• 3. Hyperbar oksygenbehandling^117–122

 C. Minimer oksygenbehovet

• 1. Kontrollert hypotermi (Se  4.G.2.)

• 2. Sedering

• 3. Muskelavslapning

• 4. Respirator

• 5. Tilstrekkelig og egnet analgesi

4. PEROPERATIV BLODSPARING OG BRUK AV AUTOLOGT BLOD

A. Multimodal behandling

• 1. Jo større det forventede blodtapet er, desto større er indikasjonen for å bruke flere blodsparingsteknikker som er tilpasset de kliniske omstendighetene^123–129

• 2. Bruk av egnede kombinasjoner av teknikker har en synergistisk virkning på begrensningen av blodtapet^130–133

B. Kirurgiske teknikker for å minimere blodtap

• 1. Omhyggelig hemostase og operasjonsteknikk

  • a. Omhyggelig hemostase ved en kombinasjon av teknikker^134–142

    • (1) Det minst traumatiske kirurgiske inngrep (f.eks. sørge for å unngå å operere gjennom kjente eller forventede sammenvoksninger). God planlegging med tanke på å gjøre innsnitt langs avaskulære vevsplan^143,144

    • (2) Atraumatisk vevsbehandling

    • (3) Kjennskap til de vanligste former for avvikende blodårenett

    • (4) Omgående og omhyggelig blødningskontroll

    • (5) Mekanisk okklusjon (ligatur, klips, stifter, ballonger)^145–151

    • (6) Vaskulær avklemming^152–156 (f.eks. Pringles manøver)

    • (7) Venovenøs bypass¹⁵⁷

  • b. Korrekt kirurgisk leie^158,159

    • (1) Unngå venøs sammenpressing

  • c. Turniké^160,161

• 2. Kortest mulig operasjonstid

  • a. Redusert operasjonstid kan begrense peroperativt blodtap^162,163

  • b. Vurder å bruke et større operasjonsteam

  • c. Gjennomgå og innøv prosedyrene¹⁶⁴

  • d. Sørg for at man har tilgang til det utstyret og de instrumentene som trengs for å gi rask behandling og håndtere uforutsette situasjoner

•  3. Utfør kompliserte inngrep i flere omganger^165–169

  • a. Planlegg reoperasjon (f.eks. ved operasjon med stort blodtap og ved traume)¹⁷⁰

  • b. Vurder midlertidig tamponade og lukking av sår ved ikke-kirurgisk blødning

C. Forebyggende angiografisk embolisering

• 1. Preoperativ embolisering^171–179

D. Kirurgiske instrumenter for hemostase

• 1. Elektrokauter/elektrokirurgi^180,181

• 2. Ultralydskalpell^182,183

• 3. Argonstrålekoagulator^184–188

• 4. Radiofrekvensablasjon^189–191

• 5. Instrument som gjør bruk av vannjet^192–194

• 6. Instrumenter som bruker mikrobølger^195–197

• 7. Laser^198,199

E. Minimalt invasive inngrep

• 1. Endoskopi / laparoskopisk kirurgi^200–204

• 2. Endoluminale teknikker^205–207

• 3. Kryokirurgi^208–210

• 4. Presisjonsstråleterapi

  • a. Stereotaktisk strålekirurgi²¹¹ (f.eks. lineær akselerator)

  • b. Intensitetsmodulert stråleterapi (IMRT)²¹²

  • c. Brakyterapi²¹³

    F. Farmakologisk forbedring av hemostasen^214,215

•  1. Systemiske hemostatika

  • a. Tranexamsyre^216–223

  • b. Aprotinin^224–231 (når det er klinisk tilgjengelig)

    • Merk: Gi først en testdose²³²

  • c. Epsilon-aminokapronsyre²³³

  • d. Vasopressin^234,235

  • e. Konjugerte østrogener (i.v.)^236–238

  • f. Octreotid (somatostatin)^239–241

• Merknader:

  • 1. Antifibrinolytika kan gis forebyggende til pasienter med høy risiko for blødning eller til pasienter med betydelig postoperativ blødning.²⁴²

  • 2. Det er rapportert at aprotinin har minsket blødningen hos pasienter som har fått acetylsalisylsyre før operasjonen.^243–245

  • 3. Vurder å gi hemostatika til nyopererte pasienter og traumepasienter hvis det er generell blødning, eller hvis blødningsstedet ikke er tilgjengelig. Utsett ikke operasjon hvis blødningen ikke lar seg stanse medikamentelt.

•  2. Forsterk aktiveringen av koagulasjonsfaktorer

  • a. Desmopressin^246–252

    • Merknader:

    • 1. Det er rapportert at desmopressin har minsket blødningen hos pasienter som har fått acetylsalisylsyre eller NSAID før operasjonen.^253,254

    • 2. Desmopressin gitt per- eller postoperativt kan redusere blodtapet hos pasienter med ellers normal hemostatisk funksjon ved å øke plasmakonsentrasjonen av koagulasjonsfaktor VIII og von Willebrands faktor og ved å bidra til en doseavhengig økning av blodplateadhesiviteten.^255–258

    • 3. Desmopressin brukes også til behandling av forlenget blødningstid og blodplatedysfunksjon ved uremi for å bidra til hemostasen under og etter kirurgiske inngrep.²⁵⁹

    •  4. Desmopressin forårsaker en forbigående doseavhengig økning i aktiviteten til plasminogenaktivator. Unngå for store doser. Det kan være en tendens til redusert respons hvis behandlingen gjentas innen 48 timer.

    • 5. Desmopressin er blitt brukt sammen med epsilon-aminokapronsyre og tranexamsyre uten bivirkninger.²⁶⁰

• • b. Vitamin K^261,262 (forebyggende)

    • Merknader:

    • 1. Preoperativ forebyggende bruk av vitamin K øker konsentrasjonen av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer.

    • 2. Vurder postoperativt parenteralt vitamin K.²⁶³

    • 3. Antibiotika kan motvirke absorpsjonen av oralt vitamin K.

• • c. Rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa)^264–269

    • Merknader:

    • 1. Vurder å gi r-FVIIa til pasienter med medfødt blødningstendens eller abnorm blodplatefunksjon.^270–272

    • 2. Vurder å gi r-FVIIa til pasienter med trombocytopeni eller ervervet blodplatedysfunksjon, men med ellers normale koagulasjonsmekanismer, som blør på steder der det er begrensede muligheter for mekanisk hemostase.^273–279

    • 3. Vurder å gi r-FVIIa til pasienter som blør på grunn av disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).²⁸⁰

• • d. Substitusjonsterapi ved mangel på koagulasjonsfaktorer

    • (1) Koagulasjonsfaktorene VIIa, VIII og IX finnes som rekombinante produkter.

  • e. Kryopresipitat²⁸¹

•  3. Lokale hemostatika

  • a. Vevslim^282–284

  • b. Fibrinlim^285–293

  • c. Fibringel eller blodplategel^294,295 (Se også  4.K.)

  • d. Kollagen (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombin anvendt lokalt eller tampong gjennomtrukket av trombin^298,299

  • f. Oksidert cellulose (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Gelatinskum/-svamp (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalsiumalginat^300–303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Merk: Lokaltvirkende hemostatika kan stanse eller redusere kapillærblødning når blødningsstedet kan lokaliseres og er tilgjengelig.

• 4. Lokale vasokonstriktorer

  • a. Induser lokal vasokonstriksjon ved infiltrasjon med adrenalin^304,305 eller sympatikomimetiske aminer

  • b. Fenylefrin³⁰⁶

  • c. Kokain anvendt lokalt^307,308

  G. Normotermi / opprettholdelse av koagulasjonen

• 1. Oppretthold normotermi

  • a. Hypotermi kan øke blodtapet som følge av blodplatedysfunksjon og svekkelse av koagulasjonsproteinenes funksjon^309–314

  • b. Sørg for høy romtemperatur på operasjonsstuen. Varm opp pasienten før, under og etter operasjonen. Påse at pasienten er mest mulig tildekket. Vurder overvåkning av kjernetemperaturen³¹⁵

  • c. Vurder å bruke varmluft (rettet mot hode, hals og skuldrer) for å opprettholde kjernetemperaturen og redusere behovet for vasodilatorer^316,317

  • d. Varm opp alle intravenøse væsker og det blodet som blir ført tilbake fra autotransfusjonsutstyr³¹⁸

  • e. Hypotermi kan bidra til koagulasjonsforstyrrelser og blødning og er forbundet med vasokonstriksjon og hypertensjon, svekket immunrespons overfor infeksjoner, sårruptur, hemodynamisk ustabilitet og skjelving (forbundet med økt oksygenforbruk)^319–323

•  2. Vurder kontrollert terapeutisk hypotermi i visse kliniske sammenhenger (f.eks. hjertekirurgi, nevrokirurgi) for å redusere vevets oksygenbehov og beskytte mot cerebral og myokardial iskemi^324–326

• 3. Sørg for at heparinisering og reversering med protamin i forbindelse med hjerteoperasjoner er best mulig tilpasset den enkelte pasient; unngå standarddosering^327,328

  • a. Vektbasert dosering av heparin er ofte upålitelig på grunn av pasientenes vidt forskjellige reaksjoner på heparin, deres varierende evne til å utskille heparin under operasjonen og legemiddelinteraksjoner

  • b. Vurder å bruke kretsløp tilsatt heparin i forbindelse med kardiopulmonal bypass^329–333

H. Anestesi med kontrollert hypotensjon

• 1. Induser og oppretthold optimalt nivå for tilsiktet hypotensjon^334–338 (f.eks. ved leverkirurgi,^339,340 ortopedisk kirurgi,³⁴¹ pediatrisk kirurgi,^342,343 spinalkirurgi³⁴⁴ og urologi³⁴⁵)

• 2. Jo større det forventede blodtapet er, desto sterkere indikasjon er det for å bruke kontrollert hypotensjon sammen med andre blodsparingsteknikker (f.eks. erytropoietin, blodgjenvinning)^346–350

• 3. Tilpass prosedyren til operasjonstypen og tidligere sykdomstilfeller hos pasienten

  • a. Relative kontraindikasjoner for kontrollert hypotensjon innbefatter ukontrollert hypertensjon, kransarteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, alvorlig lungesykdom, nyresykdom, leversykdom, graviditet og hypovolemi

• 4. Hypotensiv epiduralanestesi er blitt brukt på en trygg måte på eldre pasienter med samtidige lidelser, deriblant lavt hjerteminuttvolum som følge av ventrikkeldysfunksjon^351,352

• 5. Noen midler som brukes for å indusere hypotensjon (f.eks. nitroglyserin, nitroprussidnatrium), kan midlertidig hemme blodplateaggregasjonen,^353,354 men de kliniske konsekvensene behøver ikke å være betydningsfulle hos pasienter med normal blodplatefunksjon

I. Andre anestesiologiske vurderinger

• 1. Normovolemisk anemi tåles generelt sett godt (Se  7.)

• 2. Vurder kontinuerlig høy FiO₂ til pasienter som har begrenset oksygentransporterende kapasitet

• 3. Regional-/epiduralanestesi^355–360

  • Merk: Det er ikke påvist noen konsekvent reduksjon i blodtapet ved bruk av regionalanestesi eller generell anestesi. Uansett valg av anestesi (regional bedøvelse, narkose, osv.) må anestesiprosedyren planlegges godt og gjennomføres på en slik måte at blodtapet blir minst mulig (f.eks. korrekt leie, respirator, kontrollert hypotensjon).

• 4. Reguler det peroperative blodtrykket og unngå peroperativ hypertensjon, særlig ved karkirurgi^361,362

  • a. Pasienter med kardiovaskulær sykdom kan muligens tåle en moderat blodtrykksreduksjon. Oppretthold blodstrømmen i koronararteriene ved å sørge for tilstrekkelig væsketilførsel

 J. Blodgjenvinning/autotransfusjon

• 1. Peroperativ blodgjenvinning^363–374

  • • a. Blodgjenvinning sørger for at det finnes autologt blod umiddelbart tilgjengelig i tilfelle av raskt blodtap^375,376

    • b. I onkologisk kirurgi der det brukes blodgjenvinning,³⁷⁷ kan man vurdere å bruke leukocyttfiltre alene^378–380 eller i kombinasjon med bestråling^381,382

    •  c. Ved risiko for bakteriell kontaminering (f.eks. tarmskade) bør man vurdere preoperativ og/eller postoperativ systemisk antibiotikaprofylakse. Antibiotikumet kan eventuelt tilsettes antikoagulans/saltvannsoppløsning³⁸³

    • d. Når det blir utvist forsiktighet ved bruk av blodgjenvinning i obstetrisk kirurgi, er det lav risiko for fostervannsemboli³⁸⁴

 K. Komponentsekvestrering

• 1. Autolog enkelt- eller multikomponents peroperativ aferese/sekvestrering^385–388

• 2. Blodplaterikt plasma^389,390

• 3. Trombaferese^391,392

L. Peroperativ hemodilusjon

• 1. Akutt normovolemisk (isovolemisk) hemodilusjon (ANH)^393–399

  • a. ANH har en virkningsgrad som er proporsjonal med mengden av tappet blod. ANH kan ha større virkning når det blir tappet minst 1000 ml autologt blod ved begynnelsen av operasjonen (Se  1.F.2.)

  • b. Hvis det intravaskulære volumet blir opprettholdt, kan blodtrykket og hjerterytmen holde seg noenlunde uforandret^400,401

  • c. Blod som er blitt tappet ved begynnelsen av operasjonen, reinfunderes etter behov under eller etter operasjonen, slik at det er mulig å opprettholde den ønskede post-ANH-hemoglobinkonsentrasjonen

  • d. ANH er blitt brukt på utvalgte pasienter med hjertesykdom,^402–405 men bør brukes med forsiktighet sammen med anestetika som har negativ inotrop effekt.^406,407 Det kan være nødvendig med intensiv overvåkning av pasienter med svekket lever- eller nyrefunksjon, kardiovaskulær eller cerebrovaskulær sykdom eller lungesykdom

  • e. ANH kan brukes trygt og effektivt på småbarn^408–410

• 2. Akutt hypervolemisk hemodilusjon (AHH)^411–415

  • a. Ved AHH tilføres en blodfri væske ved begynnelsen av operasjonen for at hematokritverdien skal bli lavere

  • b. AHH tåles godt, og sammenlignet med ANH gir AHH bedre oksygentransporterende kapasitet og perifer oksygentilførsel⁴¹⁶

  • c. AHH kan gi mindre effektiv blodsparing enn ANH, men kan brukes med større sikkerhetsmargin på eldre kirurgiske pasienter^417–419

• Merknader:

  • 1. Hemodilusjon kan brukes alene eller sammen med andre blodsparingsmetoder, f.eks. preoperativ tilførsel av erytropoietin, kontrollert hypotensjon eller blodgjenvinning.^420,421 For å oppnå best mulig blodsparing bør hemodilusjonen inngå i et integrert program for blodsparende kirurgi.⁴²²

  • 2. Ved kirurgisk hemodilusjon tåles moderat anemi generelt sett godt, ettersom blodvolumet er under kontroll. De minimumsverdiene for hemoglobinnivået som anbefales i litteraturen, gjelder generelt sett akutt blodtap.

  • 3. Ved hjertekirurgi er det påvist at begrenset primingvolum i hjerte-lunge-maskinen, tynnere slanger og begrenset hemodilusjon kan redusere antall allogene blodtransfusjoner betraktelig.^423,424 Vurder å bruke «uspedd pumpe» for å opprettholde en høyere peroperativ hematokritverdi.⁴²⁵ Vurder som et alternativ å bruke ultrafiltrasjon. (Se  4.M.)

 M. Hemofiltrasjon/hemokonsentrasjon

• 1. Vurder å bruke ultrafiltrasjonsutstyr i stedet for sentrifugering for å bevare blodplater, koagulasjonsfaktorer og plasmaproteiner^426–428

  • a. Vurder å bruke ultrafiltrasjon sammen med blodgjenvinning for å unngå tap av plasma fra blodgjenvinningsutstyret⁴²⁹

• 2. Etter kardiopulmonal bypass bør oksygenatorens restinnhold oppsamles og reinfunderes i pasienten

• 3. Vurder ved hjertekirurgi på spedbarn og barn å bruke en kombinasjon av mindre kretsløp til hjerte-lunge-maskinen, peroperativ blodgjenvinning, antifibrinolytika og modifisert ultrafiltrasjon og å tillate større grad av anemi⁴³⁰

5. POSTOPERATIV BEHANDLING

A. Nøye overvåkning av blodtap

• 1. Se ofte til pasienten for å kunne oppdage og bestemme omfanget av eventuell blødning eller endring i koagulasjonsstatus, slik at det er mulig å gripe raskt inn

• 2. Tegn/symptomer på blodtap innbefatter: ⁴³¹

  • a. Smerter, oppsvulmede sår og spenning i vevet på og omkring operasjonsstedet

  • b. Hemodynamisk ustabilitet

  • c. Væskestatus

  • Merk: Vedvarende blødning er en vanlig årsak til dårlig respons på væsketerapi. Vær særlig oppmerksom på blødning når det er tegn på hypovolemi tross passende væsketilførsel.

  • d. Vitale tegn og klinisk undersøkelse (f.eks. svimmelhet, kvalme, tørst, åndenød, takykardi, takypné, svetting, endret mentaltilstand, sjokk)

  • e. Stadig synkende hemoglobinnivå/hematokritverdi (tilpass prøvetakingen etter de kliniske omstendighetene; ta minimale blodprøver)

  • f. Stadig synkende sentralt venetrykk

  • g. Sårdrenasje

• 3. Diagnostisering av blødning^432,433

  • a. Vurder mulig(e) blødningssted(er):

    • (1) Blødning fra bare ett sted (f.eks. operasjonssåret) skyldes trolig en lokalisert defekt i den kirurgiske hemostasen

    • (2) Diffus blødning kan tyde på et generelt hemostatisk problem (f.eks. sivblødning fra slimhinner, i.v. steder, omfattende petekkier, purpura, store ekkymoser, hematuri)

  • Merknader:

    • 1. Omfattende blødning trass i forholdsvis normale hemostaseprøver tyder snarere på kirurgisk blødning enn på koagulasjonsforstyrrelser.

    • 2. Sivblødning kan oppstå som følge av et problem under koageldannelsen (f.eks. på grunn av blodplatedysfunksjon eller trombocytopeni som følge av fortynning).

  • b. Gjennomgå pasientens inntak av legemidler i den senere tid (f.eks. acetylsalisylsyre og acetylsalisylsyreholdige midler, NSAID, antikoagulantia/antitrombotika, visse antibiotika, selvmedisinering)

• 4. Vedvarende mindre blodtap (f.eks. sivblødning) kan få betydning hvis man lar det fortsette over lengre tid

B. Rask inngripen for å stanse blødning

• 1. Behandling med hemostatika

  • a. Systemiske hemostatika^434–436 (Se  4.F.1.)

  • b. Styrk aktiveringen av koagulasjonsfaktorene (Se  4.F.2.)

  • c. Lokale hemostatika (Se  4.F.3.)

• 2. Angiografisk embolisering⁴³⁷ (Se  6.A.8.)

• 3. Omgående retur til operasjonsstuen for å stanse blødning

  • a. Klinisk erfaring og vurdering av de kliniske omstendighetene gjør det mulig for anestesilegen, i samarbeid med kirurgen, å utrede og bedømme om den postoperative blødningen er omfattende og er en indikasjon for omgående reoperasjon

 C. Postoperativ blodgjenvinning^438–446

• Merk: Vurder å gjøre midlertidig bruk av blodgjenvinning på en pasient som blør kraftig, inntil pasienten kan føres raskt tilbake til operasjonsstuen for at det skal bli oppnådd kirurgisk hemostase.

D. Hemostase/koagulasjonsbehandling⁴⁴⁷

• 1. Nøytralisering av heparin tilpasset den enkelte pasient^448–450

• 2. Vurder å overvåke koagulasjons- og blodplatefunksjonen ved pasientnære analyser av viskoelastisiteten (f.eks. tromboelastogram, Sonoclot) for å optimalisere den hemostatiske behandlingen, bedømme blodplatefunksjonen, skille mellom kirurgisk og hemostatisk blødning, identifisere hyperkoagulable og heparinresistente pasienter og screene på hyperfibrinolyse

• 3. Oppretthold normotermi (Se  4.G.)

E. Skjønnsom væsketerapi

• 1. Omhyggelig væsketerapi i perioden like etter operasjonen for å sørge for minst mulig hemodilusjon og for å opprettholde tilstrekkelig perfusjon og vitale organers funksjon; unngå hypertensjon^451–453 (Se  3.A.)

  • a. Vevsperfusjon kan bedømmes på grunnlag av blodgassmålinger, pasientens våkenhet, urinproduksjonen

• 2. Oppretthold normovolemi hos en hemodynamisk stabil pasient⁴⁵⁴

F. Hold blodtrykket under kontroll / unngå hypertensjon

• 1. Vurder å tillate moderat hypotensjon hos en blødende pasient (f.eks. gjennomsnittlig blodtrykk [MAP] på 60–70 mm Hg hos en ellers normotensiv pasient) mens man arbeider med å stanse blødningen

• 2. Korrekt leie og optimal respiratorbehandling

G. Behandling med erytropoietin (Se  1.D.3.)

H. Veloverveid profylakse mot tromboembolisme

• 1. Utvis klinisk skjønn for å tilpasse antikoagulasjonsbehandlingens oppstart, dosering og varighet til den enkelte pasient i henhold til risikoen for blødning og tromboembolisme.^455,456 Unngå rutinemessig profylakse

  • a. Oppretthold nøye klinisk og laboratoriemessig overvåkning av enhver antikoagulasjonsbehandlet pasient for å redusere risikoen for blødning

  • b. Vurder å bruke lavmolekylært heparin gitt i lave doser

  • c. Pasienter som har stor risiko både for blødning og for trombose, og som kan få akutt behov for operasjon, bør behandles med korttidsvirkende antikoagulantia som kan overvåkes med tradisjonelle metoder (f.eks. heparin, lepirudin)

• 2. Hvis det er tegn til fortsatt blødning, må behandling med antikoagulantia eller antitrombotika avsluttes, erstattes med noe annet eller gis i reduserte doser

• 3. Vurder å bruke kompresjonsutstyr, fotpumper eller vena cava-filtre på pasienter som har økt risiko for blødning og trombose, der det er kontraindikasjon for bruk av heparin^457–459

I. Veloverveid bruk av smertestillende midler

• 1. Ta hensyn til legemidlenes bivirkninger og interaksjoner (f.eks. blodplatedysfunksjon, trombocytopeni)

• 2. Visse NSAID kan øke den postoperative blødningen etter bestemte prosedyrer⁴⁶⁰

J. Forebygging av infeksjon

K. Forebygging av blødning fra øvre del av mage-tarmkanalen (Se  2.C.)

L. Ernæringstilskudd⁴⁶¹

6. BEHANDLING AV AKUTT BLØDNING OG SJOKK

Ved vedvarende blødning hos en traumepasient må første behandlingsmål være å stanse ytre og indre blødning. I neste omgang anvendes moderat restriktiv væskeresuscitering ved ukontrollert blødning. Begrens oppholdet på skadestedet og på akuttmottaket. Tilstrekkelige ressurser (f.eks. operasjonspersonale, autotransfusjonsutstyr) bør omgående mobiliseres. Med personale fra flere spesialiteter kan man samtidig foreta utredning, stanse blødning og tilføre væske. Vurder å sette i verk en kombinasjon av tiltak for å stanse blodtap (f.eks. farmakologiske og mekaniske). Unngå forsinkelser i behandlingen ved forutgående planlegging, god organisering og godt innøvde og systematiske behandlingsprosedyrer.

A. Stans blodtapet

• 1. Direkte trykk, elevasjon, kompresser, trykkbandasjer

• 2. Vurder å bruke turniké

• 3. Hemostatika^462–464 (Se  4.F.)

• 4. Bruk diagnostiske metoder som gir raske svar (f.eks. ultralyd)^465–470 og gjør det mulig å treffe beslutninger i rett tid

• 5. Tillat hypotensjon (Se  6.B.)

• 6. Omgående operasjon av blødende pasienter^471,472 (Se  4.B.3.)

  • a. Modifisert operasjonsmetode for rask blødningskontroll^473–478

  • b. Skadebegrensende kirurgi^479–486 (Se merknader nedenfor.)

  • c. Ved bekkenbrudd bør tidlig stabilisering (f.eks. ekstern fiksering)^487–489 og bruk av antisjokkbukser (tamponadeeffekt) vurderes⁴⁹⁰

  • d. Minimalt invasive teknikker (f.eks. endoskopi ved blødning i mage-tarmkanalen)^491–493

• 7. Autotransfusjon/blodgjenvinning^494–500 (Se  4.J.)

  • a. Blod som samler seg i brysthulen eller bukhulen etter stump eller penetrerende traume, kan autotransfunderes med drenasjeutstyr

  • b. Med passende forholdsregler er autotransfusjon av blod kontaminert av tarminnhold blitt foretatt uten uheldige følger^501,502

•  8. Akutt arteriell embolisering^503–510

  • a. Vurder umiddelbar angiografisk embolisering på blødende pasienter der et kirurgisk inngrep kan oppheve tamponadeeffekten og muligens føre til alvorlig blodtap⁵¹¹

  • b. Vurder angiografisk embolisering som ledd i ikke-kirurgisk behandling av blødende pasienter som er hemodynamisk stabile

• Merknader:

  • 1. Unngå forsinkelser. Å raskt stoppe blødning må være høyeste prioritet.⁵¹²

  • 2. Vurder å bruke en skadebegrensende strategi, «damage control», ved multiple traumer som er forbundet med hemodynamisk ustabilitet: Kortvarig initial laparotomi og rask kontroll over større vaskulære skader, kontroll over kontaminering, gjennomføring av midlertidige tiltak (f.eks. omslag) for å sikre pasientens overlevelse, planlagt reoperasjon for å gjennomføre fullstendig kirurgisk korreksjon i flere omganger. Dette forutsetter tidlig konstatering av pasientens fysiologiske begrensninger og rask tilpassing av operasjonens varighet og omfang.

  • 3. Treff nødvendige forholdsregler for å unngå blødning som følge av fjerning av omslag.^513,514

  B. Behandling av sjokk

• 1. Trendelenburgs leie / sjokkleie (pasienten ligger på ryggen med bena høyere enn hodet)

• 2. Skjønnsom væskeresuscitering / volumerstatning tilpasset den enkelte pasient (Se  3.A.)

  • a. Ved ukontrollert blødning bør man vurdere moderat restriktiv væskeresuscitering (gjennomsnittlig blodtrykk [MAP] på 55–70 mm Hg) som er tilstrekkelig til å opprettholde vevsperfusjon inntil det er oppnådd hemostase^515–525 (ikke for pasienter med hodeskader)

    • (1) Ved ukontrollert blødning kan aggressiv væskeresuscitering eller bruk av antisjokkbukser for å øke det arterielle eller venøse blodtrykket til normalområdet føre til større blødning og få en virksom koagel til å løsne^526–530

    • (2) Resuscitering med kolloider kan gi raskere og mer effektiv korreksjon av intravaskulær væskemangel og hindre perifert ødem

  • b. Unngå stor infusjonshastighet⁵³¹

  • c. Bruk oppvarmede væsker

    • (1) Infusjon av uoppvarmede væsker kan forårsake hypotermi og koagulasjonsforstyrrelser

  • d. Vurder intraossøs infusjon på barn og voksne pasienter hvis det er vanskeligheter med umiddelbar intravenøs infusjon^532,533

C. Sørg for best mulig oksygenering av det sirkulerende blodet

• 1. Fri luftvei, oksygentilførsel, behandling av lungeskader (Se  3.)

D. Oppretthold normotermi

• 1. Aktiv oppvarming av pasienten^534–537 (Se  4.G.)

• 2. Oppvarming av intravenøse væsker, skyllingsvæsker og luftveiene

• Merk: Det kan i sjeldne tilfeller være indikasjon for terapeutisk hypotermi.⁵³⁸

E. Tidlig igangsetting av behandling med erytropoietin

• 1. Rekombinant erytropoietin (r-HuEPO) gitt i høye doser for å forkorte varigheten av anemi^539–543

  • a. Alvorlig syke pasienter kan være ute av stand til å øke erytropoesen som reaksjon på akutt anemi eller reagere på endogent EPO^544,545

• 2. Supplerende i.v. jern^546–549

F. Behandling av alvorlig akutt anemi⁵⁵⁰

• 1. Sørg for best mulig oksygentilførsel (Se  3.)

  • a. Oppretthold normovolemi (Se  7.B.)

  • b. Sørg for tilstrekkelig hjerteminuttvolum

• 2. Begrens iatrogent blodtap (Se  2.A.)

• 3. Reduser oksygenbehovet mest mulig (Se  3.C.)

G. Antibiotikaprofylakse

• 1. Ved forebyggende ordinering av antibiotika bør man ta i betraktning antall skadede organer, graden av kontaminering og eventuell skade på tykktarmen^551,552

• 2. Omgående og egnet sårbehandling for å forebygge infeksjon⁵⁵³ (spesielt fekal kontaminering)

H. Forebygging av tromboembolisme

• 1. Hvis en pasient er multitraumatisert og det er høy risiko for tromboembolisme (der det er kontraindikasjon for antikoagulantia på grunn av blødning og det ikke er mulig å gjennomføre mekanisk profylakse på grunn av skader), bør man vurdere å bruke vena cava inferior-filtre og nøye overvåke tegn til blødning

I. Rask overflytting om nødvendig

• 1. Vurder på forhånd å treffe forberedelser til overflytting hvis det ikke finnes tilstrekkelig kunnskap og egnet utstyr lokalt

 7. FYSIOLOGISK REAKSJON PÅ ANEMI

A. Kompensatoriske mekanismer⁵⁵⁴

• 1. Økt minuttvolum (hjertefrekvens og slagvolum)

• 2. Omdirigering av blodstrømmen for å øke perfusjonen av kransarteriene og hjernen (vitale organer)

• 3. Økt oksygenekstraksjon i vevene^555,556

• 4. Reduksjon i hemoglobinets oksygenaffinitet

  • a. Oksygentilførselen til vevene øker ved en høyreforskyvning i oksyhemoglobinets dissosiasjonskurve som følge av høyere 2,3-DPG-nivå

• Merknader:

  • 1. Tilpasningsmekanismene ved kronisk anemi og ved akutt anemi er forskjellige.

  • 2. Ved normovolemisk anemi fører lavere blodviskositet til nedsatt karmotstand og økt venøs tilbakestrømning og hjerteminuttvolum.

  • 3. Lavere blodviskositet kan redusere risikoen for trombose.

 B. Toleranse for normovolemisk anemi

• 1. Moderat normovolemisk anemi tåles godt av alvorlig syke pasienter med annen samtidig sykdom^557–560

• 2. Det er rapportert at barn godt kan tåle kraftig peroperativ normovolemisk hemodilusjon⁵⁶¹

• 3. Det er rapportert at anesteserte voksne pasienter godt kan tåle hemodilusjon med en hematokrit på 15 %^562–564

• 4. Studier av friske hvilende voksne viser god oksygentilførsel og toleranse for normovolemisk anemi ved hemoglobinnivåer på 4,5 g/dl^565,566

• Merknader:

  • 1. I en studie av 8787 eldre pasienter som ble operert for hoftebrudd, så det ut til at anemi på 8 g/dl ikke hadde noen innvirkning på dødeligheten, selv ikke blant pasienter med hjerte- og karsykdom.⁵⁶⁷

  • 2. «10/30»-regelen som transfusjonstrigger er vilkårlig og foreldet. Det finnes ingen kontrollert, prospektiv studie som har påvist noen nytte av å transfundere røde blodceller.^568–570 Tilgjengelige data gir ingen vitenskapelig støtte for en sikker hemoglobinkonsentrasjon eller transfusjonstrigger.^571,572

  • 3. De kompensatoriske mekanismene som gjør det mulig å tåle normovolemisk anemi, kan påvirkes av flere faktorer som gjør det nødvendig med andre tiltak for å sikre tilstrekkelig oksygentilførsel:

    • (1) svikt i venstre hjertekammer og medisinering (f.eks. beta-adrenerge blokkere og kalsiumblokkere),

    • (2) slike legemidler som anestetika, hypnotika og nevromuskulære blokkere,

    • (3) peroperative tilstander (f.eks. hypotermi).

C. Hvordan lagring virker på røde blodceller

• 1. Hemoglobinets oksygentransporterende kapasitet svekkes på grunn av lavere 2,3-DPG-nivåer i de røde blodcellene. Dette kan muligens normaliseres innen 24–48 timer^573,574

• 2. Nedsatt deformasjonsevne hos de røde blodcellene. Det kan ha negativ innvirkning på oksygentilførselen til vevet ved sepsis og septisk sjokk^575,576

• 3. Nedsatt oksygentilførsel som følge av lavere mikrovaskulær strømningshastighet og/eller dannelse av mikroaggregater i lagret blod. Det kan svekke den mikrosirkulatoriske oksygeneringen ved sepsis og sjokk⁵⁷⁷