1. OCENA KLINICZNA I PLANOWANIE PRZEDOPERACYJNE

A. Wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe¹

• 1. Występowanie niedokrwistości

• 2. Występowanie nieprawidłowych krwawień (u pacjenta i w jego rodzinie)²

  • a. Wrodzone i nabyte nieprawidłowe krwawienia^3,4 (znane od urodzenia; skłonność do siniaków; przedłużone krwawienie z nosa lub w wyniku mniejszego urazu; wywiad położniczy i ginekologiczny, np. krwawienie miesięczne, ciąża)

• 3. Współistniejące choroby lub urazy (nerek, wątroby, serca lub płuc)

• 4. Wywiad chirurgiczny

  • a. Rodzaje zabiegów i związana z nimi utrata krwi (np. wycięcie migdałków; usunięcie zęba, zwłaszcza trzonowego, obrzezanie itp.)

  • b. Poprzednie leczenie lub czynniki mogące zwiększyć ryzyko utraty krwi (np. reoperacja, znane lub podejrzewane zrosty, radioterapia)

•  5. Obecnie przyjmowane leki mogące upośledzić hemostazę^5-7

  • a. Kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory agregacji płytek (np. abciksimab, tiklopidyna), antybiotyki (np. ß-laktamowe, jak penicylina, tikarcylina)

  • b. Leki dostępne na receptę i bez recepty zawierające kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe środki przeciwzapalne^8,9

  • c. Leki ziołowe lub składniki diety mogące upośledzać krzepnięcie^10-14

• 6. Badanie przedmiotowe (np. hepatomegalia, splenomegalia, wybroczyny, plamica, siniaki, wylewy krwi do stawów, oznaki wad kolagenowo-naczyniowych, teleangiektazje, objawy innych chorób przebiegających z zaburzeniami hemostazy)

B. Wybiórcza ocena laboratoryjna

• 1. Rozpoznanie niedokrwistości^15-17

  • a. Pełny obraz krwi

  • b. Ferrytyna w surowicy

  • c. Witamina B₁₂ w surowicy¹⁸

  • d. Kwas foliowy w surowicy

  • e. Rozmaz krwi obwodowej

• 2. Rozważne zlecanie innych badań (jeśli wskazują na to dane z wywiadu, nieprawidłowości kliniczne, obecnie zażywane leki i trudności w osiągnięciu hemostazy)¹⁹

  • a. Testy krzepnięcia

    • (1) PT (czas protrombinowy), PTT (czas kaolinowo-kefalinowy), APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji), czas krwawienia

    • (2) Czynność płytek, adhezja, agregacja

    • (3) Stężenie fibrynogenu

    • (4) Produkty degradacji fibryny (FDP)/D-dimery

    • (5) Ocena poszczególnych czynników krzepnięcia

    • (6) Próba na czynnik von Willebranda

  • b. Próby czynnościowe wątroby

  • c. Próby czynnościowe nerek

• Uwagi:

  • 1. Jeśli zabieg wiąże się ze znaczną utratą krwi, wskazane może być wykonanie jeszcze innych badań.

  • 2. Jeśli wyniki przedoperacyjnych badań laboratoryjnych są nieprawidłowe, rozważ możliwość odłożenia zabiegu, aż w miarę możliwości zostaną skorygowane.

  • 3. Jeśli w wywiadzie stwierdzono nieprawidłowe lub nadmierne krwawienie albo podejrzewa się zaburzenia czynności płytek, weź pod uwagę konsultację hematologa.

C. Stosowane leki a układ krzepnięcia²⁰

• 1. Unikaj koagulopatii polekowych

  • a. Leki przeciwbólowe. Rozważ odstawienie leków związanych ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych (na 3 do 14 dni przed zabiegiem) i czasowe stosowanie leczenia zastępczego (np. NLPZ z krótkim okresem półtrwania):

    • 1) Kwas acetylosalicylowy i związki zawierające kwas acetylosalicylowy (odstawić co najmniej na 7 dni przed zabiegiem)

    • (2) NLPZ z długim okresem półtrwania (np. tenoksykam, fenylobutazon) (odstawić na 3-14 dni przed zabiegiem lub wcześniej)

    • Uwaga: Okres półtrwania niesteroidowych leków przeciwzapalnych może być dłuższy u pacjentów starszych wiekiem.

  • b. Antybiotyki (np. ß-laktamowe, jak penicylina w dużych dawkach, tikarcylina)

• 2. Postępowanie z antykoagulantami

  • a. Rozważ możliwość odstawienia przed zabiegiem antykoagulantów lub leków przeciwpłytkowych albo zastosowania terapii zastępczej (np. heparyna zamiast warfaryny). Weź pod uwagę wskazania do podawania antykoagulantu, pilność i rodzaj zabiegu oraz rodzaj planowanego znieczulenia

  • b. U pacjentów zażywających antykoagulanty lub leki przeciwpłytkowe odłóż zabiegi, które nie są pilne (niektóre leki przeciwpłytkowe mogą nieodwracalnie zahamować funkcję płytek na okres do 14 dni)

  • c. Do zabiegów nagłych unormuj krzepnięcie odpowiednimi środkami^21-24 (np. witaminą K, rekombinowanymi czynnikami VIIa i IX lub ich koncentratami)

  • d. Rozważ możliwość odpowiedniej terapii zastępczej wobec czynników krzepnięcia (Zob.  4.F.)

• 3. Sprawdź, jakie inne leki pacjent obecnie przyjmuje

  • a. Sprawdź, czy pacjent nie stosuje środków ziołowych lub suplementów diety, mogących upośledzać krzepnięcie lub czynność płytek (Zob.  1.A.5.)

  • b. Sprawdź reakcje niepożądane oraz interakcje z innymi lekami (np. zaburzenia czynności płytek, małopłytkowość, krwawienie, zahamowanie erytropoezy, niedokrwistość)

• 4. Leczenie wrodzonych i nabytych zaburzeń krwotocznych²⁵

  • (Patrz  4.F. Farmakologiczne wspomaganie hemostazy)

D. Postępowanie w niedokrwistości

• 1. Znajdź przyczyny niedokrwistości i postaraj się je usunąć²⁶

  • a. Powstrzymaj większy krwotok ginekologiczny przedoperacyjnym podawaniem odpowiednich hormonów

• 2. Wyrównaj niedobór żelaza²⁷ (doustnie lub pozajelitowo)

  • a. Żelazo podawane dożylnie może szybciej uzupełnić niedobór niż podawane doustnie lub domięśniowo.^28,29 Rozważ możliwość podania żelaza we wlewie z roztworem soli³⁰

  • b. Należy rozważyć dożylne podanie żelaza u pacjentów z małymi zasobami pierwiastka, z nietolerancją na preparaty doustne, z niedostatecznym wchłanianiem, odmawiających przyjmowania leku doustnie lub u pacjentów z przewlekłą bądź poważną utratą krwi.^31,32 Podaj dawkę próbną³³

  • c. Dostępność biologiczną żelaza podawanego doustnie można zwiększyć jednoczesnym podawaniem kwasu askorbinowego³⁴

• Uwaga: Podawanie leku lub środka (np. dekstranu z żelazem) drogą pozajelitową wiąże się z niebezpieczeństwem reakcji alergicznej lub anafilaktycznej, dlatego powinno się zachowywać odpowiednie środki ostrożności. Wymagane jest szybkie rozpoznanie oznak i objawów niepożądanych reakcji na lek oraz bezzwłoczne postępowanie zaradcze.

•  3. Leczenie rekombinowaną erytropoetyną (r-HuEPO)^35,36

  • a. Odpowiedź na erytropoetynę jest zależna od dawki i różni się u poszczególnych pacjentów.³⁷ W celu poprawienia odpowiedzi zwiększ dawkę lub zmień drogę podawania³⁸

  •  b. Niemal wszyscy pacjenci będą w końcu wymagali uzupełniania zasobów żelaza, by zwiększyć lub utrzymać wysycenie transferryny na poziomie wystarczającym do podtrzymywania erytropoezy stymulowanej przez r-HuEPO^39-41

  • c. Doniesienia wskazują, że r-HuEPO można stosować u niemowląt i dzieci bez istotnych reakcji niepożądanych^42-44

  • d. Zbadaj, jakie czynniki mogą być odpowiedzialne za osłabioną odpowiedź na r-HuEPO, i postaraj się je usunąć:

    • (1) Niedobór żelaza. Rozważ próbę podawania dożylnego

    • (2) Niedobór czynników krwiotwórczych. Rozważ możliwość uzupełnienia kwasu foliowego i witaminy B₁₂ ⁴⁵ (szczególnie u pacjentów starszych wiekiem oraz tych, którzy przeszli operację żołądka⁴⁶)

    • (3) Nadczynność przytarczyc

    • (4) Obecność zakażenia, procesu zapalnego lub nowotworów złośliwych

• 4. W razie słabej odpowiedzi na r-HuEPO pomimo wysokiej dawki lub gdy leczenie takie jest niedostępne, rozważ możliwość terapii androgenowej⁴⁷

• Uwaga: Przy terapii androgenowej należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami serca, nerek lub wątroby.

• 5. Żywienie

E. Optymalizacja przedoperacyjnej produkcji krwinek czerwonych

• 1. Uzupełniaj żelazo nawet u pacjentów z prawidłowymi zasobami, aby podtrzymać krwiotworzenie w okresie pooperacyjnym^48,49

• 2. Stosuj r-HuEPO w celu zwiększenia hematokrytu u pacjentów z nieznaczną anemią, poddawanych zabiegom przebiegającym z dużą utratą krwi, aby ułatwić śródoperacyjne odzyskiwanie krwi i/lub zminimalizować pooperacyjną niedokrwistość^50-56

• 3. Rozważ możliwość zastosowania r-HuEPO w celu podniesienia przedoperacyjnego poziomu stężenia hemoglobiny u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, aby zmniejszyć zagrożenie wynikające z niedokrwienia mięśnia sercowego^57,58

F. Dodatkowe planowanie przedoperacyjne^59-63

• 1. Oszacuj hematokryt pooperacyjny na podstawie objętości krwi pacjenta oraz spodziewanej utraty krwi (weź też pod uwagę stan pacjenta, rozpoznanie, rodzaj zabiegu oraz umiejętności chirurga i anestezjologa)

•  2. Jeśli bierze się pod uwagę hemodylucję, można obliczyć objętość pobieranej krwi (V) oraz optymalny hematokryt wyjściowy (Hct_i) na podstawie wzoru: V = EBV x (Hct_i — Hct_f) / Hct_av (gdzie EBV to szacowana objętość krwi pacjenta, Hct_f to minimalna dopuszczalna wartość hematokrytu, a Hct_av to przeciętna wartość hematokrytu [(Hct_i + Hct_f)/2])

• 3. Gdyby spodziewana utrata krwi miała nadmiernie obniżyć hematokryt pacjenta, to:

  • a. Zastanów się nad zmodyfikowaniem podejścia chirurgicznego. Czynniki techniczne i podejście do operacji to ważne wyznaczniki utraty krwi⁶⁴

  • b. Odpowiednio dobierz strategie przedoperacyjne, aby zoptymalizować przedoperacyjny poziom hemoglobiny, stan układu krzepnięcia oraz stan pacjenta⁶⁵

  • c. Odpowiednio dobierz metody przed- i pooperacyjnego oszczędzania krwi oraz postępowania z krwią autologiczną

• 4. Leczenie choroby współistniejącej (np. choroby sercowo-płucnej^66,67)

• 5. Zoptymalizuj wagę i/lub stan ogólny. Zastanów się nad odłożeniem zaplanowanego zabiegu w celu poprawienia kondycji pacjenta

2. ZMINIMALIZOWANIE OKOŁOOPERACYJNEJ UTRATY KRWI

 A. Ograniczenie pobierania krwi do badań diagnostycznych^68-70

• 1. Ogranicz pobieranie krwi jedynie do koniecznych badań diagnostycznych

• 2. Zmniejsz objętość próbki (używaj probówek pediatrycznych u dorosłych)

• 3. Wykonuj kilka badań z jednej próbki

• 4. Stosuj mikropróbki

• 5. Rozważ możliwość nieinwazyjnego monitorowania stężenia gazów we krwi oraz nieinwazyjnego instrumentarium

B. Zminimalizowanie jatrogennej utraty krwi niespowodowanej badaniami diagnostycznymi^71,72

 C. Zapobieganie krwawieniu żołądkowo-jelitowemu

• 1. Weź pod uwagę zastosowanie profilaktyki w zakresie wrzodów wywołanych przez ostry stres u pacjentów z grupy ryzyka^73,74

  • a. Żywienie naturalne

  • b. Sukralfat

  • c. Blokery receptorów histaminowych H2

  • d. Inhibitory pompy protonowej

  3. UTRZYMYWANIE TRANSPORTU TLENU

  A. Optymalizacja rzutu serca i objętości

• 1. Utrzymaj objętość krwi krążącej

  • a. Krystaloidy

    • (1) Roztwór Ringera z mleczanem

    • (2) Fizjologiczny roztwór soli

    • (3) Roztwory hipertoniczne^75-81

  • b. Koloidy

    • (1) Pentastarch (i skrobie niskocząsteczkowe)

    • (2) Hydroksyetylowana skrobia^82,83 (może upośledzać krzepnięcie — zob.  Uwaga 4)

    • (3) Dekstran⁸⁴ (upośledza krzepnięcie — zob.  Uwaga 4)

    • (4) Żelatyna^85,86

• Uwagi:

  • 1. Objętość należy uzupełniać bezzwłocznie, ale z właściwą oceną rodzaju i ilości roztworu oraz szybkości i czasu jego podawania.^87-89

  • 2. U pacjenta z krwawieniem agresywne przywrócenie prawidłowego ciśnienia przed zatrzymaniem krwotoku może zwiększyć utratę krwi.⁹⁰ Rozważ możliwość powściągliwej resuscytacji płynowej oraz łagodnej hipotensji z jednoczesnym zastosowaniem innych metod zatrzymania krwawienia.^91-93

  • 3. Unikaj przeciążenia płynami.⁹⁴ Unikaj niepotrzebnego rozcieńczenia ogólnej masy krwinek czerwonych i czynników krzepnięcia. Rozważ możliwość wykorzystania cewnika w tętnicy płucnej lub linii OCŻ do monitorowania uzupełniania objętości. Z drugiej strony można też rozważyć monitorowanie nieinwazyjne.⁹⁵

  •   4. Unikaj wywoływania negatywnego wpływu na hemostazę i krzepnięcie poprzez podawanie dekstranów i wielkocząsteczkowej hydroksyetylowanej skrobi.^96-101 Można zastosować HES niskocząsteczkowy lub pentastarch.^102-104

  • 5. Przeciwzakrzepowe działanie hydroksyetylowanej skrobi^105,106 i dekstranów^107,108 można częściowo odwrócić desmopresyną. (Zob. też  4.F.)

  • 6. Oznaczanie stężenia hemoglobiny może być zwodnicze i zależeć od techniki pobierania próbek oraz zmieniających się warunków in vivo i in vitro.¹⁰⁹

    • (1) Poziom hematokrytu może być zaniżony wskutek przejściowych zmian objętości wewnątrznaczyniowej wywołanych podawaniem koloidów i krystaloidów, wskutek upośledzenia funkcji nerek, itp.

  • c. Krwiozastępcze nośniki tlenu (jeśli są dopuszczone do użytku klinicznego)

    •  (1) Związki perfluorokarbonowe

    • (2) Nośniki tlenu na bazie hemoglobiny

• 2. Środki inotropowe

• 3. Środki działające na naczynia krwionośne

B. Optymalizacja wentylacji i utlenowania

• 1. Zwiększ stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej (FiO₂)^110,111

  • a. Rozważ utrzymanie wysokiego FiO₂ z jednoczesnym zastosowaniem technik leczenia niedokrwistości^112,113

    • (1) Hipoksemia stanowi większe zagrożenie niż toksyczność tlenu

    • (2) Rozważ możliwość jednoczesnej terapii antyoksydacyjnej

  • b. Uwzględnij kontrolowanie czynników odpowiedzialnych za powinowactwo hemoglobiny do tlenu (pH, PCO₂, temperatura)

• 2. Dostosuj wentylację do potrzeb pacjenta, aby zminimalizować wywoływane przez nią uszkodzenie płuc¹¹⁴ (np. rodzaj wentylacji, pozycja na brzuchu,¹¹⁵ wdychany tlenek azotu¹¹⁶)

  • Uwaga: Stosowanie tlenku azotu w celu polepszenia utlenowania może wywrzeć znaczący klinicznie wpływ na krwawienie z powodu przejściowego zahamowania agregacji płytek.

• 3. Tlenoterapia hiperbaryczna^117-122

 C. Minimalizacja zapotrzebowania

• 1. Kontrolowana hipotermia (Zob.  4.G.2.)

• 2. Sedacja

• 3. Zwiotczenie mięśni

• 4. Wentylacja mechaniczna

• 5. Wystarczająca i właściwa analgezja

4. ŚRÓDOPERACYJNE OSZCZĘDZANIE KRWI ORAZ POSTĘPOWANIE Z KRWIĄ AUTOLOGICZNĄ

A. Podejście z zastosowaniem wielu metod

• 1. Im większa spodziewana utrata krwi, tym więcej wskazań do użycia wielu metod jej oszczędzania, dostosowanych do sytuacji klinicznej^123-129

• 2. Przy stosowaniu odpowiednich technik w różnych kombinacjach ich efekty sumują się synergicznie, dzięki czemu utrata krwi jest jeszcze mniejsza^130-133

B. Techniki chirurgiczne minimalizujące utratę krwi

• 1. Drobiazgowo staranna hemostaza i technika operacyjna

  • a. Bezwzględna hemostaza z zastosowaniem wielu technik^134-142

    • (1) Jak najmniej urazowe podejście chirurgiczne (np. unikanie operowania przez zrosty, o których chirurg wie lub się ich spodziewa). Dokładnie przemyślane dojście przez nieunaczynione płaszczyzny tkankowe^143,144

    • (2) Atraumatyczne obchodzenie się z tkanką

    • (3) Znajomość najczęstszych odchyleń anatomicznych układu naczyniowego

    • (4) Szybkie i dokładne zatrzymywanie krwotoku

    • (5) Mechaniczne zamykanie naczyń (podwiązki, klipsy, kleszcze, pinezki, baloniki)^145-151

    • (6) Operowanie anatomiczne z uwidacznianiem naczyń^152-156 (np. manewr Pringle’a)

    • (7) By-pass żylny¹⁵⁷

  • b. Ułożenie pacjenta podczas operacji^158,159

    • (1) Unikaj uciskania naczyń żylnych

  • c. Opaski uciskowe^160,161

• 2. Minimalizacja czasu trwania zabiegu

  • a. Skrócenie czasu operacji może zmniejszyć śródoperacyjną utratę krwi^162,163

  • b. Rozważ możliwość powiększenia zespołu

  • c. Przeanalizuj i przećwicz przebieg operacji¹⁶⁴

  • d. Zapewnij dostępność sprzętu i narzędzi koniecznych do sprawnego wykonania zabiegu i zaradzenia nieprzewidzianym okolicznościom

•  3. Rozłożenie trudnej operacji na kilka etapów^165-169

  • a. Zaplanowana reoperacja (np. zabiegi z dużą utratą krwi, urazy)¹⁷⁰

  • b. Przy krwawieniu niechirurgicznym można czasowo zastosować tamponadę i zamknięcie rany

C. Profilaktyczna embolizacja angiograficzna

• 1. Embolizacja przedoperacyjna^171-179

D. Hemostatyczne narzędzia chirurgiczne

• 1. Elektrokauteryzacja/elektrochirurgia^180,181

• 2. Nóż ultradźwiękowy^182,183

• 3. Koagulator argonowy^184-188

• 4. Ablacja termiczna prądem o częstotliwości radiowej^189-191

• 5. Nóż wodny (water-jet)^192-194

• 6. Urządzenia mikrofalowe^195-197

• 7. Laser^198,199

E. Podejście minimalnie inwazyjne

• 1. Chirurgia endoskopowa/laparoskopowa^200-204

• 2. Techniki wewnątrznaczyniowe^205-207

• 3. Kriochirurgia^208-210

• 4. Precyzyjna radioterapia

  • a. Radiochirurgia stereotaktyczna²¹¹ (np. przyspieszacz liniowy)

  • b. Terapia konformalna i o modulowanej intensywności (IMRT)²¹²

  • c. Brachyterapia²¹³

    F. Farmakologiczne wspomaganie hemostazy^214,215

•  1. Systemowe środki hemostatyczne

  • a. Kwas traneksamowy^216-223

  • b. Aprotynina^224-231 (jeśli jest dopuszczona do użytku klinicznego)

    • Uwaga: Podaj dawkę próbną²³²

  • c. Kwas ε-aminokapronowy²³³

  • d. Wazopresyna^234,235

  • e. Sprzężone estrogeny (IV)^236-238

  • f. Oktreotyd (somatostatyna)^239-241

• Uwagi:

  • 1. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub ze znacznym krwawieniem pooperacyjnym można podawać leki antyfibrynolityczne.²⁴²

  • 2. Doniesienia wskazują, że aprotynina zmniejsza krwawienie u pacjentów leczonych przed zabiegiem kwasem acetylosalicylowym.^243-245

  • 3. Farmakologiczne środki hemostatyczne należy rozważyć u pacjentów po operacji lub z urazem, gdy krwawienie jest uogólnione lub miejsce krwawienia niedostępne. Nie odkładaj zabiegu, jeśli nie możesz opanować czynnego krwawienia farmakologicznie.

•  2. Wzmocnij działanie czynników krzepnięcia

  • a. Desmopresyna^246-252

    • Uwagi:

    • 1. Doniesienia wskazują, że desmopresyna zmniejsza krwawienie u pacjentów leczonych przed zabiegiem kwasem acetylosalicylowym lub NLPZ.^253,254

    • 2. Desmopresyna podawana śród- lub pooperacyjnie może zmniejszyć utratę krwi u pacjentów z prawidłową skądinąd hemostazą przez podniesienie poziomu czynnika VIII i von Willebranda w surowicy oraz przez zależne od dawki zwiększenie adhezji płytek.^255-258

    • 3. Desmopresynę stosuje się również w leczeniu wydłużonego czasu krwawienia i dysfunkcji płytek w mocznicy, co pozwala utrzymać hemostazę podczas i po operacji.²⁵⁹

    •  4. Desmopresyna powoduje przejściowe, zależne od dawki, zwiększenie aktywności aktywatora plazminogenu. Unikaj przedawkowania. Istnieje również tendencja do zmniejszonej odpowiedzi, jeśli kolejną dawkę podaje się w ciągu 48 godzin.

    • 5. Desmopresynę stosuje się z kwasem ε-aminokapronowym i traneksamowym bez skutków ubocznych.²⁶⁰

• • b. Witamina K^261,262 (profilaktycznie)

    • Uwagi:

    • 1. Przedoperacyjne profilaktyczne podanie witaminy K zwiększa stężenia zależnych od niej czynników krzepnięcia.

    • 2. Rozważ parenteralne podawanie witaminy K po operacji.²⁶³

    • 3. Podawanie antybiotyków może upośledzić wchłanianie witaminy K podawanej doustnie.

• • c. Rekombinowany czynnik VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Uwagi:

    • 1. Weź pod uwagę zastosowanie r-FVIIa u pacjentów z wrodzoną skłonnością do krwawień lub nieprawidłową czynnością płytek.^270-272

    • 2. Rozważ podanie r-FVIIa u pacjentów z małopłytkowością lub nabytymi wadami płytek, którzy poza tym mają prawidłowe mechanizmy krzepnięcia, a krwawią z miejsc trudno dostępnych dla hemostazy mechanicznej.^273-279

    • 3. Rozważ zastosowanie r-FVIIa u pacjentów z krwawieniem wskutek rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC).²⁸⁰

• • d. Leczenie czynnikami krzepnięcia

    • (1) Czynniki krzepnięcia VIIa, VIII, IX są dostępne jako preparaty rekombinowane

  • e. Krioprecypitat²⁸¹

•  3. Środki hemostatyczne do stosowania miejscowego

  • a. Kleje tkankowe^282-284

  • b. Klej fibrynowy^285-293

  • c. Żel fibrynowy lub płytkowy^294,295 (zob. też  4.K.)

  • d. Preparaty kolagenu (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombina stosowana miejscowo lub tampony nasączone trombiną^298,299

  • f. Pochodne oksydowanej celulozy (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Pianki lub gąbki żelatynowe (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Alginian wapniowy^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Uwaga: Miejscowe środki hemostatyczne mogą zatrzymać lub zmniejszyć krwawienie włośniczkowe, gdy można zlokalizować krwawiące miejsce i istnieje do niego dostęp.

• 4. Stosowane miejscowo środki zwężające naczynia

  • a. Miejscowe zwężenie naczyń przez ostrzyknięcie adrenaliną^304,305 lub aminami sympatykomimetycznymi

  • b. Fenylefryna³⁰⁶

  • c. Kokaina podawana miejscowo^307,308

  G. Normotermia/zachowanie krzepnięcia

• 1. Utrzymuj normotermię

  • a. Hipotermia może zwiększyć utratę krwi w związku z zaburzeniem czynności płytek i upośledzeniem funkcji białek biorących udział w krzepnięciu^309-314

  • b. Utrzymuj wysoką temperaturę otoczenia. Ogrzewaj pacjenta przed indukcją, podczas i po operacji. Jeśli to możliwe, niech będzie cały przykryty. Rozważ monitorowanie głębokiej ciepłoty ciała³¹⁵

  • c. Rozważ ogrzewanie nawiewem ciepłego powietrza (głowa, szyja i ramiona), aby utrzymać głęboką ciepłotę ciała i zmniejszyć zapotrzebowanie na środki rozszerzające naczynia^316,317

  • d. Ogrzewaj wszystkie płyny infuzyjne oraz krew zwracaną z urządzeń do autotransfuzji³¹⁸

  • e. Hipotermia może predysponować do koagulopatii i krwawień. Może jej towarzyszyć zwężenie naczyń i nadciśnienie, upośledzenie odpowiedzi immunologicznej na zakażenia, rozejście się brzegów rany, niestabilność hemodynamiczna i dreszcze (pociągające za sobą wzrost zużycia tlenu)^319-323

•  2. W niektórych sytuacjach klinicznych (np. operacje serca, neurochirurgia) rozważ możliwość kontrolowanej hipotermii, aby zmniejszyć tkankowe zapotrzebowanie na tlen i uchronić przed niedokrwieniem mózg i mięsień sercowy^324-326

• 3. Przy operacjach serca zindywidualizuj heparynizację i dawkowanie protaminy; unikaj rutynowego dawkowania^327,328

  • a. Dawkowanie na podstawie samej wagi często jest zawodne ze względu na bardzo zróżnicowaną odpowiedź pacjentów na heparynę, niejednakowy klirens w czasie operacji oraz interakcje lekowe

  • b. Rozważ wykorzystanie w krążeniu pozaustrojowym drenów pokrywanych heparyną^329-333

H. Znieczulenie ogólne z kontrolowaną hipotensją

• 1. Uzyskaj i utrzymuj optymalny poziom celowej hipotensji^334-338 (np. w operacjach wątroby,^339,340 ortopedycznych,³⁴¹ pediatrycznych,^342,343 kręgosłupa,³⁴⁴ urologicznych³⁴⁵)

• 2. Im większa spodziewana utrata krwi, tym poważniejsze wskazania do połączenia anestezji hipotensyjnej z innymi technikami oszczędzania krwi (np. erytropoetyna, cell saver)^346-350

• 3. Dostosuj podejście do rodzaju wykonywanego zabiegu i wszelkich chorób towarzyszących

  • a. Względnym przeciwwskazaniem do hipotensji kontrolowanej jest niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, choroba naczyniowa mózgu, ciężkie choroby płuc, choroby nerek, wątroby, ciąża i hipowolemia

• 4. U starszych wiekiem pacjentów z chorobami towarzyszącymi, na przykład małym rzutem serca wskutek zaburzenia czynności komór, bezpiecznie stosowano znieczulenie zewnątrzoponowe z hipotensją^351,352

• 5. Niektóre środki stosowane w celu wywołania hipotensji (np. nitrogliceryna, nitroprusydek sodu) mogą czasowo hamować agregację płytek,^353,354 lecz u pacjentów z prawidłową czynnością płytek nie musi to powodować poważnych skutków klinicznych

I. Inne uwagi dotyczące znieczulenia

• 1. Niedokrwistość normowolemiczna jest na ogół dobrze tolerowana (Zob.  7)

• 2. U pacjentów z ograniczeniem transportu tlenu można zastosować ciągłe wysokie FiO₂

• 3. Znieczulenie regionalne/zewnątrzoponowe^355-360

  • Uwaga: Nie zaobserwowano zależności między rodzajem znieczulenia (regionalne lub ogólne) a ilością utraconej krwi. Bez względu na wybór znieczulenia, jego wykonanie należy starannie zaplanować i przeprowadzić je tak, by utrata krwi była jak najmniejsza (np. ułożenie, wentylacja, kontrolowana hipotensja).

• 4. Kontroluj ciśnienie krwi w czasie operacji i unikaj przejściowego nadciśnienia, zwłaszcza w operacjach naczyniowych^361,362

  • a. Pacjenci z upośledzeniem układu krążenia mogą tolerować nieznaczne obniżenie ciśnienia krwi. Utrzymuj przepływ wieńcowy przez zapewnienie odpowiedniej objętości

 J. Odzyskiwanie krwinek/autotransfuzja

• 1. Śródoperacyjne odzyskiwanie krwi^363-374

  • • a. Odzyskiwanie krwi dostarcza krwi autologicznej, która jest natychmiast dostępna w razie nagłej utraty krwi^375,376

    • b. Przy odzyskiwaniu krwi w operacjach onkologicznych,³⁷⁷ weź pod uwagę użycie filtrów antyleukocytarnych^378-380 i ewentualne napromieniowanie krwi odzyskanej^381,382

    • c. Jeśli zachodzi ryzyko zakażenia bakteryjnego (np. w urazach jelit), rozważ możliwość profilaktycznego podania antybiotyków przed operacją i po niej. Rozważ dodanie antybiotyku do roztworu soli/antykoagulantu³⁸³

    •  d. Przy odzyskiwaniu krwi w operacjach położniczych zator płynem owodniowym zdarza się rzadko, jeśli stosuje się środki ostrożności³⁸⁴

 K. Sekwestracja składników

• 1. Jedno- lub wieloskładnikowa hemafereza śródoperacyjna/sekwestracja autologiczna^385-388

• 2. Osocze bogatopłytkowe^389,390

• 3. Trombafereza^391,392

L. Śródoperacyjna hemodylucja

• 1. Ostra hemodylucja normowolemiczna (izowolemiczna) (ANH)^393-399

  • a. Skuteczność ANH jest proporcjonalna do ilości upuszczonej krwi. Metoda może być bardziej skuteczna, jeśli na początku zabiegu upuści się 1000 ml krwi autologicznej lub więcej (Zob.  1.F.2)

  • b. Przy utrzymanej objętości wewnątrznaczyniowej ciśnienie krwi i częstość akcji serca pozostają prawie niezmienione^400,401

  • c. Krew uzyskaną z upustu na początku zabiegu przetacza się zwrotnie podczas lub po operacji zależnie od potrzeby, aby utrzymać zamierzone stężenie hemoglobiny w krwi rozcieńczonej

  • d. ANH stosowano u wybranych pacjentów z chorobami serca^402-405 lecz należy zachować ostrożność, gdy podaje się zarazem anestetyki inotropowo ujemne.^406,407 Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek bądź z chorobą sercowo-naczyniową, chorobami naczyń mózgowych lub chorobami płuc mogą wymagać wzmożonej czujności i nadzoru

  • e. ANH jest metodą bezpieczną i skuteczną u małych dzieci^408-410

• 2. Ostra hemodylucja hiperwolemiczna (AHH)^411-415

  • a. W metodzie tej przetacza się na początku zabiegu płyn niekrwiopochodny, aby zmniejszyć hematokryt

  • b. W porównaniu z ostrą hemodylucją normowolemiczną (ANH), ostra hemodylucja hiperwolemiczna (AHH) zapewnia większą zdolność transportu tlenu oraz dostarczenia go tkankom obwodowym. Jest też dobrze tolerowana⁴¹⁶

  • c. Choć pod względem oszczędzania krwi AHH może być mniej skuteczna niż ANH, to z drugiej strony zapewnia większy margines bezpieczeństwa u pacjentów chirurgicznych w starszym wieku^417-419

• Uwagi:

  • 1. Hemodylucję można stosować samodzielnie lub łącznie z innymi metodami oszczędzania krwi, takimi jak przedoperacyjne podawanie erytropoetyny, kontrolowana hipotensja lub odzyskiwanie krwi wynaczynionej.^420,421 Aby uzyskać jak najlepszy efekt oszczędzania krwi, hemodylucja powinna być częścią składową zintegrowanego chirurgicznego programu postępowania z krwią.⁴²²

  • 2. Łagodna niedokrwistość wywołana hemodylucją podczas zabiegu chirurgicznego jest na ogół dobrze tolerowana ze względu na kontrolowanie objętości krwi. Zalecenia co do minimalnego poziomu hemoglobiny podawane w literaturze występują na ogół w kontekście ostrej utraty krwi.

  • 3. Istnieją dowody, że w operacjach serca przetaczanie krwi alogenicznej można znacznie ograniczyć przez zmniejszenie wypełnienia wstępnego oraz średnicy drenów w układzie krążenia pozaustrojowego, a także przez ograniczoną hemodylucję.^423,424 W celu zachowania wyższego hematokrytu rozważ możliwość użycia pompy bez primingu.⁴²⁵ Alternatywnie rozważ zastosowanie ultrafiltracji. (zob.  4.M)

 M. Hemofiltracja/hemokoncentracja

• 1. W celu oszczędzenia płytek, czynników krzepnięcia i białek osoczowych rozważ zastosowanie ultrafiltracji zamiast wirowania^426-428

  • a. Korzystając z cell savera, weź dodatkowo pod uwagę ultrafiltrację, aby nie tracić osocza z aparatury⁴²⁹

• 2. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego zagęść i zwróć pacjentowi resztę zawartości oksygenatora

• 3. W operacjach serca u dzieci i niemowląt weź pod uwagę stosowanie małych zestawów do krążenia pozaustrojowego, śródoperacyjne odzyskiwanie krwi, użycie środków antyfibrynolitycznych, większą tolerancję niedokrwistości i zmodyfikowaną ultrafiltrację⁴³⁰

5. POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE

A. Ścisła kontrola utraty krwi

• 1. Monitoruj pacjenta, aby wykryć i ocenić ilościowo wszelkie krwawienia lub zmiany w układzie krzepnięcia, gdyż ułatwia to szybką interwencję

• 2. O utracie krwi mogą informować:⁴³¹

  • a. Ból, obrzęk rany, opór w miejscu zabiegu i w jego okolicach

  • b. Niestabilność hemodynamiczna

  • c. Gospodarka płynowa

  • Uwaga: Częstym powodem słabej odpowiedzi na podawanie płynów jest ciągły krwotok. Zawsze należy go podejrzewać, gdy u pacjenta występują objawy hipowolemii pomimo rozsądnego nawadniania.

  • d. Objawy życiowe oraz badanie podmiotowe i przedmiotowe (zawroty głowy, mdłości, pragnienie, duszność, tachykardia, przyspieszenie oddechu, obfite pocenie się, zmiany w stanie psychicznym, wstrząs)

  • e. Postępujący spadek hemoglobiny/hematokrytu (dostosuj badania do pacjenta i sytuacji klinicznej; pobieranie minimalnych próbek krwi)

  • f. Postępujący spadek OCŻ

  • g. Zawartość drenażu

• 3. Rozpoznanie krwawienia^432,433

  • a. Obserwuj krwawiące miejsce(-a):

    • (1) Krwawienie tylko z jednego miejsca (np. z rany operacyjnej) wskazuje raczej na błąd w hemostazie chirurgicznej

    • (2) Krwawienie rozsiane może wskazywać na uogólnione zaburzenia hemostazy (np. sączenie z błon śluzowych, miejsc wkłucia, rozległe wybroczyny, plamica, duże siniaki, krwiomocz)

  • Uwagi:

    • 1. Względnie prawidłowe wyniki testów krzepnięcia przy nadmiernym krwawieniu wskazywałyby raczej na przyczyny chirurgiczne niż na koagulopatię.

    • 2. Powodem sączenia może być utrudnione formowanie się czopa hemostatycznego (np. z powodu zaburzeń funkcji płytek lub wskutek małopłytkowości z rozcieńczenia).

  • b. Przejrzyj ostatnio przyjmowane leki (np. kwas acetylosalicylowy lub zawierające go związki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe, niektóre antybiotyki, samoleczenie)

• 4. Ciągła utrata małych ilości krwi (np. sączenie) może się stać poważna, jeśli pozwala się na nią przez dłuższy czas

B. Szybkie zatrzymanie krwawienia

• 1. Hemostaza farmakologiczna

  • a. Systemowe środki hemostatyczne^434-436 (Zob.  4.F.1.)

  • b. Wzmocnienie działania czynników krzepnięcia (Zob.  4.F.2.)

  • c. Miejscowe środki hemostatyczne (Zob.  4.F.3.)

• 2. Embolizacja angiograficzna⁴³⁷ (Zob.  6.A.8.)

• 3. Natychmiastowy powrót na salę operacyjną w celu zahamowania krwotoku

  • a. Doświadczenie kliniczne i analiza sytuacji pomoże anestezjologowi po porozumieniu się z chirurgiem ocenić, czy krwawienie pooperacyjne jest znaczne i wymaga natychmiastowej reoperacji

 C. Pooperacyjne odzyskiwanie krwi wynaczynionej^438-446

• Uwaga: U pacjentów z dużym krwawieniem można zastosować odzyskiwanie krwi jako czasowy środek zaradczy, zanim pacjent szybko nie wróci na salę operacyjną w celu hemostazy chirurgicznej.

D. Hemostaza/krzepnięcie⁴⁴⁷

• 1. Zindywidualizowane odwrócenie działania heparyny^448-450

• 2. Rozważ monitorowanie krzepnięcia i czynności płytek precyzyjnymi metodami (np. tromboelastogram, Sonoclot), co pozwoli zoptymalizować utrzymywanie hemostazy, ocenić funkcję płytek, odróżnić krwawienie mechaniczne od koagulopatii, wyodrębnić pacjentów z nadkrzepliwością i opornością na heparynę oraz wykryć hiperfibrynolizę

• 3. Utrzymuj normotermię (Zob.  4.G.)

E. Rozważna terapia płynowa

• 1. Dokładnie kontroluj podawanie płynów bezpośrednio po operacji, aby zmniejszyć do minimum hemodylucję oraz podtrzymać odpowiednią perfuzję i czynność najważniejszych narządów; unikaj nadciśnienia^451-453 (Zob.  3.A.)

  • a. Perfuzję tkanek można ocenić na podstawie stężenia gazów we krwi, czujności pacjenta, objętości wydzielanego moczu

• 2. U pacjenta stabilnego hemodynamicznie utrzymuj normowolemię⁴⁵⁴

F. Kontrolowanie ciśnienia krwi/unikanie nadciśnienia

• 1. Przystępując do zatrzymania krwawienia u pacjenta z normotensją, rozważ tolerowanie umiarkowanej hipotensji (np. średnie ciśnienie tętnicze [MAP] 60-70 mm Hg)

• 2. Odpowiednie ułożenie i optymalna wentylacja pacjenta

G. Leczenie erytropoetyną (Zob.  1.D.3.)

H. Rozważne zapobieganie zakrzepom i zatorom

• 1. Opierając się na rozeznaniu klinicznym, dostosuj do pacjenta czas, dawkowanie i długość trwania leczenia przeciwzakrzepowego w zależności od ryzyka krwawienia lub wystąpienia zakrzepu bądź zatoru.^455,456 W profilaktyce unikaj rutyny

  • a. Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia, dokładnie monitoruj stan kliniczny i parametry laboratoryjne każdego pacjenta poddanego leczeniu przeciwzakrzepowemu

  • b. Rozważ stosowanie małych dawek heparyny drobnocząsteczkowej

  • c. Pacjentom obciążonym wysokim ryzykiem krwawienia lub zakrzepicy, mogącym również wymagać pilnego zabiegu, należy podawać antykoagulanty o skróconym działaniu, które można monitorować konwencjonalnymi metodami (np. heparyna, lepirudyna)

• 2. Jeśli widać objawy utrzymującego się krwawienia, odstaw antykoagulant bądź leki przeciwpłytkowe, zastąp je innymi lub zmniejsz dawkę

• 3. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia i zakrzepicy, u których stosowanie heparyny jest przeciwwskazane, rozważ stosowanie aparatów uciskowych, pończoch elastycznych lub filtrów do żyły głównej^457-459

I. Rozważne podawanie leków przeciwbólowych

• 1. Weź pod uwagę skutki uboczne i interakcje z innymi lekami (np. zaburzenia funkcji płytek, małopłytkowość)

• 2. Niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą zwiększać prawdopodobieństwo krwawień pooperacyjnych po pewnych zabiegach⁴⁶⁰

J. Profilaktyka zakażeń

K. Profilaktyka krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego (Zob.  2.C.)

L. Żywienie⁴⁶¹

6. POSTĘPOWANIE W OSTRYM KRWAWIENIU I WSTRZĄSIE

U czynnie krwawiącego pacjenta po urazie należy w pierwszej kolejności zatrzymać krwotok zewnętrzny i wewnętrzny. Po drugie, przy niekontrolowanym krwotoku bądź powściągliwy w stosowaniu resuscytacji płynowej. Skróć do minimum czas pobytu na miejscu wypadku i w oddziale ratunkowym. Szybko uruchom odpowiednią pomoc (np. personel chirurgiczny, urządzenia do autotransfuzji). Przy liczniejszym personelu można jednocześnie ocenić stan pacjenta, zatrzymać krwotok i podawać płyny. Weź pod uwagę zastosowanie kilku metod zatrzymania krwawienia łącznie (np. farmakologicznych i mechanicznych). Unikaj zwłoki w leczeniu przez planowanie, dobrą organizację i stosowanie dobrze przećwiczonych, sprawdzonych schematów postępowania.

A. Zatrzymanie krwawienia

• 1. Ucisk na ranę, uniesienie krwawiącego miejsca, punkty ucisku, opatrunki uciskowe

• 2. Opaski uciskowe

• 3. Farmakologiczne środki hemostatyczne^462-464 (Zob.  4.F.)

• 4. Stosuj metody diagnostyczne, które dają natychmiastowe wyniki (np. USG)^465-470 i ułatwiają szybkie podejmowanie decyzji

• 5. Toleruj hipotensję (Zob.  6.B.)

• 6. Szybkie operowanie pacjentów z czynnym krwawieniem^471,472 (Zob.  4.B.3.)

  • a. Zmodyfikowane podejście chirurgiczne w celu szybkiego zatrzymania krwawienia^473-478

  • b. Strategia “damage control”^479-486 (Zob. uwagi poniżej).

  • c. W złamaniach miednicy rozważ wczesną stabilizację (np. unieruchomienie zewnętrzne)^487-489 lub użyj ubrania przeciwwstrząsowego (efekt tamponady)⁴⁹⁰

  • d. Urządzenia minimalnie inwazyjne (np. endoskopia w krwawieniu żołądkowo-jelitowym)^491-493

• 7. Autotransfuzja/odzyskiwanie krwi^494-500 (Zob.  4.J.)

  • a. Krew zbierającą się w jamie klatki piersiowej lub w jamie brzusznej po urazie tępym bądź przeszywającym można zwrotnie przetoczyć za pomocą urządzeń do drenażu

  • b. Przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności przetaczano zwrotnie bez niepożądanych następstw krew zanieczyszczoną treścią jelitową^501,502

•  8. Embolizacja tętnicza w przypadkach nagłych^503-510

  • a. Rozważ szybką embolizację angiograficzną u krwawiących pacjentów, u których podczas interwencji chirurgicznej może dojść do poważnej utraty krwi wskutek zniesienia efektu tamponady⁵¹¹

  • b. Rozważ embolizację angiograficzną w ramach leczenia nieoperacyjnego u pacjentów z krwawieniem, stabilnych hemodynamicznie

• Uwagi:

  • 1. Unikaj opóźnień. Pierwszorzędne znaczenie powinno mieć szybkie zatrzymanie krwotoku.⁵¹²

  • 2. W urazach mnogich z upośledzeniem równowagi hemodynamicznej weź pod uwagę strategię “damage control”: Wstępna krótka laparotomia i szybkie zaopatrzenie większych uszkodzeń naczyniowych, oczyszczenie rany, zastosowanie środków odraczających zabieg (np. tamponada) w celu przywrócenia warunków fizjologicznych koniecznych do przeżycia i planowana reoperacja z ostateczną naprawą chirurgiczną. Wymaga to wczesnego rozpoznania ograniczeń fizjologicznych pacjenta, aby móc szybko zmodyfikować czas trwania i zakres zabiegu.

  • 3. Pamiętaj o środkach ostrożności, aby uniknąć krwawienia po usunięciu tamponady.^513,514

 B. Postępowanie we wstrząsie

• 1. Pozycja Trendelenburga (pacjent leży na plecach z głową niżej niż nogi)

•  2. Rozważna resuscytacja płynowa/zindywidualizowane uzupełnianie objętości (Zob.  3.A.)

  • a. Przy niekontrolowanym krwotoku weź pod uwagę zastosowanie umiarkowanej resuscytacji płynowej (średnie ciśnienie tętnicze 55-70 mm Hg) wystarczającej do podtrzymania perfuzji tkanek do czasu dokonania hemostazy^515-525 (nie stosować u pacjentów z urazami głowy)

    • (1) Przy niekontrolowanym krwotoku agresywna resuscytacja płynowa lub stosowanie ubrań przeciwwstrząsowych w celu podniesienia tętniczego lub żylnego ciśnienia krwi do wartości prawidłowych może zwiększyć krwawienie i uszkodzić skrzep hemostatyczny^526-530

    • (2) Resuscytacja płynami koloidowymi może szybciej i skuteczniej uzupełnić objętość wewnątrznaczyniową, co pomaga uniknąć obrzęków obwodowych

  • b. Unikaj szybkiej infuzji płynów⁵³¹

  • c. Używaj płynów ogrzanych

    • (1) Infuzja nieogrzanych płynów może spowodować hipotermię i koagulopatię

  • d. W razie trudności z szybkim uzyskaniem dojścia dożylnego weź pod uwagę śródkostne (doszpikowe) podawanie płynów u dzieci lub dorosłych^532,533

C. Maksymalne utlenowanie krwi krążącej

• 1. Drożność dróg oddechowych, podawanie tlenu, leczenie urazów płuc (Zob.  3.)

D. Utrzymanie normotermii

• 1. Aktywne ogrzewanie pacjenta^534-537 (Zob.  4.G.)

• 2. Ogrzewanie płynów dożylnych, płynów do płukania jam ciała, dróg oddechowych

• Uwaga: W rzadkich przypadkach wskazana może być hipotermia zastosowana leczniczo.⁵³⁸

E. Wczesne rozpoczęcie leczenia erytropoetyną

• 1. Rekombinowana erytropoetyna (r-HuEPO) w dużych dawkach w celu skrócenia okresu niedokrwistości^539-543

  • a. Chorzy w stanie krytycznym mogą być niezdolni do odpowiedzi krwiotwórczej na ostrą niedokrwistość lub nie reagować na erytropoetynę endogenną^544,545

• 2. Dożylne uzupełnianie żelaza^546-549

F. Leczenie poważnej ostrej niedokrwistości⁵⁵⁰

• 1. Dostarczaj jak najwięcej tlenu (Zob.  3.)

  • a. Utrzymuj normowolemię (Zob.  7.B.)

  • b. Zapewnij odpowiednią pojemność minutową serca

• 2. Zminimalizuj jatrogenną utratę krwi (Zob.  2.A.)

• 3. Zminimalizuj zapotrzebowanie na tlen (Zob.  3.C.)

G. Profilaktyczne podawanie antybiotyków

• 1. Decyzje co do profilaktycznego podawania antybiotyków powinny uwzględniać liczbę uszkodzonych narządów, stopień kontaminacji oraz występowanie uszkodzenia okrężnicy^551,552

• 2. Szybkie i odpowiednie leczenie rany w celu uniknięcia zakażenia⁵⁵³ (szczególnie treścią jelita grubego)

H. Zapobieganie zakrzepom i zatorom

• 1. U pacjentów z licznymi urazami i wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (u których leki przeciwkrzepliwe są przeciwwskazane z powodu krwawienia, a profilaktyka mechaniczna jest niemożliwa ze względu na urazy) rozważ możliwość założenia filtrów do żyły głównej dolnej i dokładną obserwację w kierunku oznak krwawienia

I. Wczesne przeniesienie do innego szpitala

• 1. Jeśli w miejscowym ośrodku nie ma odpowiedniego sprzętu i lekarze nie posiadają odpowiednich umiejętności, zawczasu rozważ możliwość transportu chorego

 7. FIZJOLOGICZNA ODPOWIEDŹ NA NIEDOKRWISTOŚĆ

A. Mechanizmy wyrównawcze⁵⁵⁴

• 1. Zwiększony rzut serca (częstość akcji serca i pojemność wyrzutowa)

• 2. Redystrybucja przepływu krwi w celu zwiększenia perfuzji naczyń wieńcowych i mózgowych (podstawowych narządów)

• 3. Zwiększona ekstrakcja tlenu przez tkanki^555,556

• 4. Zmniejszone powinowactwo hemoglobiny do tlenu

  • a. Wzrasta dowóz tlenu do tkanek, gdyż w wyniku wzrostu stężenia difosfoglicerynianu (2,3-DPG) krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny przesuwa się w prawo

• Uwagi:

  • 1. Mechanizmy adaptacyjne w przewlekłej i ostrej niedokrwistości różnią się od siebie.

  • 2. W warunkach niedokrwistości normowolemicznej zmniejsza się lepkość krwi, co powoduje zmniejszenie oporu naczyniowego. W rezultacie wzrasta powrót żylny oraz rzut serca.

  • 3. Zmniejszona lepkość krwi może obniżyć ryzyko wystąpienia zakrzepicy.

 B. Tolerancja niedokrwistości normowolemicznej

• 1. Chorzy w stanie krytycznym z chorobą towarzyszącą dobrze tolerują umiarkowaną niedokrwistość normowolemiczną^557-560

• 2. Z doniesień wynika, że dzieci dobrze tolerują głęboką śródoperacyjną hemodylucję normowolemiczną⁵⁶¹

• 3. Doniesienia wskazują, że pacjenci dorośli poddani znieczuleniu dobrze znoszą hemodylucję do hematokrytu 15%^562-564

• 4. Badania dowodzą, że zdrowe osoby w spoczynku wykazują dobry transport tlenu i tolerują normowolemiczną niedokrwistość do poziomu stężenia hemoglobiny 45 g/l^565,566

• Uwagi:

  • 1. W badaniach na 8787 starszych wiekiem pacjentach, którzy przebyli chirurgiczną naprawę złamania kości udowej, niedokrwistość rzędu 80 g/l zdawała się nie mieć żadnego wpływu na śmiertelność, nawet u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową.⁵⁶⁷

  • 2. Wartość progowa przetoczenia 10/30 jest ustalona arbitralnie i nieaktualna. Badania prospektywne przeprowadzone z prawidłową grupą kontrolną nie wykazały skuteczności przetoczeń krwinek czerwonych.^568-570 Wyniki wykluczają możliwość wyciągnięcia jakichkolwiek wniosków naukowych na rzecz bezpiecznego lub najniższego dopuszczalnego stężenia hemoglobiny.^571,572

  • 3. Niektóre czynniki mogą mieć wpływ na mechanizmy kompensacyjne pozwalające tolerować niedokrwistość normowolemiczną i wówczas konieczne są inne środki zapewniające odpowiedni dowóz tlenu:

    • (1) zaburzenia czynności lewej komory i podawane leki (np. blokery beta-adrenergiczne lub blokery kanału wapniowego),

    • (2) niektóre środki farmakologiczne, jak np. anestetyczne, nasenne i środki hamujące przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe,

    • (3) warunki śródoperacyjne (np. hipotermia).

C. Wpływ przechowywania krwi na krwinki czerwone

• 1. Upośledzona zdolność hemoglobiny do przenoszenia tlenu spowodowana niższymi wartościami 2,3-DPG w krwinkach czerwonych. Efekt ten może być odwracalny w ciągu 24-48 godzin^573,574

• 2. Zmniejszona elastyczność krwinek czerwonych. Może to mieć ujemny wpływ na dostarczanie tlenu do tkanek w posocznicy i we wstrząsie septycznym^575,576

• 3. Zmniejszony dowóz tlenu spowodowany upośledzeniem przepływu w mikrokrążeniu i/lub tworzeniem się mikroagregatów w przechowywanej krwi. Może to upośledzić utlenowanie w mikrokrążeniu w posocznicy i we wstrząsie septycznym na poziomie mikrokrążenia⁵⁷⁷