Przyszłość bezkrwawej chirurgii w Polsce

OD NASZEGO KORESPONDENTA Z POLSKI

„Podczas tego zjazdu anestezjologów, mimo dużej różnorodności poruszanych zagadnień, dominował temat bezkrwawej chirurgii”. Takie zdanie wyraziło małżeństwo polskich lekarzy, którzy już od 10 lat z powodzeniem przeprowadzają zabiegi chirurgiczne, stosując w razie utraty krwi nowoczesne sposoby postępowania niewymagające transfuzji.

W JAKIM stopniu metody alternatywne upowszechniły się wśród lekarzy w Polsce? I czy w niedalekiej przyszłości mogłoby tu powstać centrum bezkrwawej chirurgii, wzorowane na 180 podobnych ośrodkach działających w innych krajach?

Odpowiedzi na te pytania udzielił XIII Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT). Zorganizowano go w Łodzi w dniach od 15 do 18 września 1999 roku, a uczestniczyło w nim około 1800 anestezjologów i chirurgów z 14 krajów. Wśród takich zagadnień, jak: anestezja pediatryczna i dorosłych, intensywna terapia dzieci, transplantologia czy etyka przewijał się temat...

przetaczania krwi

Zwracając się do licznego audytorium zebranego w Centrum Szkoleniowo-Konferencyjnym Uniwersytetu Łódzkiego, dr Marcin Rawicz z oddziału anestezjologii i intensywnej terapii pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie powiedział: „Musimy oszczędzać krew. Nie ma żadnej wartości granicznej bądź krytycznej stężenia hemoglobiny, poniżej której pacjentowi na pewno trzeba przetoczyć krew”. Po wyjaśnieniu swego stanowiska dodał: „Transfuzja ma uzasadnienie tylko wtedy, gdy zapewni poprawę dostawy tlenu do tkanek. Pamiętać bowiem należy, że wiąże się z nią wiele poważnych powikłań”. Kiedy w toku dyskusji padło z sali pytanie, czy w Polsce przetacza się za dużo krwi, pan Rawicz stwierdził: „Tak, stanowczo za dużo i często zbytecznie, a nawet bezsensownie”.

Później wysłannik Przebudźcie się! rozmawiał z docentem Markiem Witesem, kardiochirurgiem z Katowic, który podzielił się swymi spostrzeżeniami na temat podawania pacjentom obcej krwi. Oto fragment tego wywiadu:

PYTANIE: W klinice, w której pan pracuje, przeprowadza się operacje wad wrodzonych serca u dzieci, na ogół nie używając przy tym krwi. Czy wynika to z potrzeby jej oszczędzania?

ODPOWIEDŹ: Akceptowane w polskim środowisku lekarskim poziomy hemoglobiny, przy których istnieją wskazania do przetoczenia krwi, są zbyt wysokie. Zamiast 7 g% można by przyjąć na przykład 5 czy 4. Decydującą rolę odgrywa całość obrazu klinicznego pacjenta. Oczywiście przy niższych wartościach hemoglobiny zwiększa się ryzyko zabiegu, ale nie powinno to zniechęcać do stosowania metod bezkrwawych. Po prostu sytuacje takie wymagają od personelu medycznego więcej pracy i troski o pacjenta. Niewątpliwie po transfuzję sięga się za często, nie bacząc na powikłania poprzetoczeniowe.

P: Czy to oznacza, że należałoby inaczej kształtować mentalność niektórych lekarzy?

 O: Tak, trzeba skuteczniej trafiać do ich umysłów i przekonywać do metod alternatywnych, ale pod tym względem jest w naszym środowisku coraz lepiej. Z drugiej strony ogromne znaczenie ma docieranie do pacjentów i ich rodzin, którym przez lata wpajano, że krew to dar życia. Tymczasem chodzi o obcą tkankę, a więc raczej o istotę życia. Przelewanie jej — na wojnie czy podczas przetaczania do czyjegoś organizmu — jest w moim odczuciu czymś najstraszniejszym. Dlatego transfuzję nie do końca uważam za coś cudownego, wspaniałego. Częstokroć płacimy za nią „tragiczną” cenę w postaci chorób przeniesionych z krwią lub nawet śmierci.

Temat oszczędzania krwi i powszechnego wdrażania metod alternatywnych, umożliwiających rezygnowanie podczas zabiegów chirurgicznych z transfuzji, szeroko poruszali też w swych wystąpieniach...

specjaliści z zagranicy

Profesor Adrianus Trouwborst z Holandii, który prowadzi oddział anestezjologii w Akademickim Centrum Medycznym Uniwersytetu w Amsterdamie, oświadczył: „Jeżeli lekarz rezygnuje całkowicie lub częściowo z transfuzji, musi rozcieńczyć krew pacjenta, podając mu płyny koloidowe lub krystaloidowe (hemodylucja), oraz podnieść poziom hemoglobiny i przez to zwiększyć nasycenie tkanek organizmu tlenem (utlenowanie). Kluczową rolę odgrywa ten drugi zabieg, ponieważ często decyduje o powodzeniu operacji”. Profesor wskazał ponadto na doniosłe znaczenie erytropoetyny, hormonu pobudzającego szpik kostny do produkcji krwinek czerwonych, i dodał: „Techniki te nie są wcale zbyt kosztowne, przynoszą natomiast wymierne korzyści dla pacjenta i szpitala”.

W kuluarach poprosiliśmy pana Trouwborsta o wywiad dla czytelników Przebudźcie się! Oto, co powiedział o metodach alternatywnych:

P: Niektórzy uważają leczenie bez krwi za godną polecenia metodę standardową. Czy pan się z tym zgadza?

O: Oczywiście. Ponieważ na przykładzie pacjentów będących Świadkami Jehowy — leczonych bez transfuzji krwi — dowiedziono, że prawie wcale nie występują wtedy komplikacje, więc to samo odnosi się do wszystkich innych chorych. * Muszę przyznać, iż praktykowane kiedyś przeze mnie [u Świadków] metody eksperymentalne są teraz powszechnie stosowane u [wszystkich] naszych pacjentów.

P: Czy leczenie bez użycia krwi obniża koszty terapii?

O: W Europie nie przeprowadzono jeszcze jednolitych badań w tej sprawie. Sądzę, że gdy mówimy o kosztach ponoszonych przez pacjenta i płynących dla niego korzyściach, musimy uwzględnić też późniejsze komplikacje, jakie będą się wiązać z transfuzją, i cenę tego zabiegu — a może być ona bardzo wysoka.

Inny gość z zagranicy, dr Aryeh Shander, jest anestezjologiem i kieruje Instytutem Bezkrwawego Leczenia i Chirurgii w Englewood w stanie New Jersey. Wygłaszając referat o roli anestezjologa w przygotowaniu pacjenta do zabiegu bez transfuzji i ograniczaniu okołooperacyjnej utraty krwi, odwołał się do metod pracy swego zespołu lekarzy i powiedział: „Dążymy do maksymalnego zmniejszenia  ilości krwi traconej okołooperacyjnie”. Z jakiego względu?

Wyjaśnił: ‛Im więcej jej odzyskamy, tym lepiej dotlenimy tkanki pacjenta. Oczywiście potrzebne jest do tego urządzenie do odsysania z pola operacyjnego krwi wynaczynionej i zwrotnego jej przetaczania (cell saver). A jeśli zastosujemy ponadto hemodylucję i podamy duże dawki erytropoetyny, żelaza i witamin, efekty operacji chirurgicznych mogą być nadzwyczaj pomyślne’. Mówiąc o znaczeniu rekombinowanej erytropoetyny, przytoczył wyniki badań przeprowadzonych w różnych centrach bezkrwawej chirurgii: „Po zaaplikowaniu tego środka ten sam poziom hemoglobiny uzyskujemy nie po siedmiu dniach — jak w wypadku transfuzji — lecz już po trzech!” Na zakończenie zachęcił obecnych na sali lekarzy: „Te nowoczesne techniki sprawdziły się na Świadkach Jehowy, i to nawet wtedy, gdy niektórzy z nich mieli ostrą anemię. Dlatego dzisiaj powszechnie je stosujemy u wszystkich pacjentów”. *

Z kolei w przemówieniu na temat technik bezkrwawej chirurgii A. Shander podkreślił konieczność odchodzenia — jeśli to tylko możliwe — od transfuzji. Powiedział: „Zarówno w USA, jak i w innych krajach, gdzie następuje przyrost ludności i podnosi się standard opieki medycznej, powszechnie brakuje krwi. (...) Tylko pięć procent Amerykanów oddaje krew, a w nadchodzących latach ta liczba może się jeszcze zmniejszyć”. Dodał też: „Wygląda na to, że krew jest przechowywana w niskiej temperaturze o przeszło połowę dłużej niż zalecane 41 dni, i dlatego jej podanie w niewielkim stopniu poprawia dotlenienie tkanek”.

Po swych wystąpieniach pan Shander chętnie odpowiedział na pytania, które postawił mu nasz wysłannik:

P: Czy osoby leczone bez krwi korzystają z gorszej opieki medycznej?

O: Kiedy pacjent będący Świadkiem Jehowy odmawia przyjęcia krwi, bez wątpienia odnosi korzyści z metod alternatywnych, podobnie zresztą jak każdy inny chory. Ponieważ tymi samymi technikami wykluczającymi transfuzję chcemy leczyć wszystkich pacjentów, więc podnoszenie kwestii gorszej opieki [medycznej] w ogóle nie ma sensu. Poza tym uważam, że jeśli krew podajemy powszechnie i w każdym wypadku, to nie możemy mówić o dobrej medycynie.

P: W swym pierwszym wykładzie mówił pan na temat niskiego poziomu hemoglobiny, wynoszącego na przykład 4,5 g%. Jakie jest pańskie zdanie w tej sprawie?

O: Kiedyś zaczynaliśmy od w zasadzie standardowego poziomu hemoglobiny 7 g%. Z czasem podejmowaliśmy ryzyko przeprowadzania operacji chirurgicznych u osób z niższym stężeniem — teraz normą jest 5 g%. Nasze dane dotyczące dorosłych pacjentów będących Świadkami Jehowy wskazują, że przy wartości hemoglobiny 4,5 nasycenie tkanek organizmu tlenem bywa niedostateczne. Z drugiej jednak strony dysponujemy informacjami zebranymi w różnych ośrodkach bezkrwawego leczenia, z których wynika, iż sporo osób przeżyło, mając znacznie niższy poziom hemoglobiny, a po opuszczeniu szpitala szybko powróciło do codziennych zajęć.

P: Czy uważa pan, że leczenie bez krwi ma przyszłość?

O: Leczenie alternatywne stosowane jest już dzisiaj, i to nie tylko w Kanadzie czy USA, lecz także w krajach europejskich, między innymi w Polsce. Wkrótce na całym świecie stanie się dobrze  postrzeganą, rutynową praktyką medyczną. Nadal jednak trzeba zachęcać lekarzy i personel szpitalny do odważniejszego wdrażania tych nowych metod, bo nadużywamy krwi. Właśnie Świadkowie Jehowy pomogli nam to sobie uświadomić i skorygowali nasz sposób myślenia i postępowania.

A co o technikach alternatywnych sądzą lekarze w Polsce? I czy w tym kraju nie otwiera się szansa utworzenia...

centrum bezkrwawej chirurgii?

„Jeśli miał pan nadzieję na ‛krwawy’ reportaż, to nic z tego” — oznajmił dziennikarzowi tygodnika Przekrój uśmiechnięty, pełen pogody ducha profesor Antoni Dziatkowiak, dyrektor Instytutu Kardiologii w Krakowie, uczestnik zjazdu anestezjologów w Łodzi. W instytucie obowiązuje reguła, aby ‛na podłodze sali operacyjnej nie znalazła się ani jedna kropla krwi’. Stosując aparaturę do odsysania krwi traconej w polu operacyjnym, zespół lekarzy przeprowadza zabiegi bez transfuzji — i to nie tylko u Świadków Jehowy, lecz także u innych chorych. Jak czytamy w Przekroju, „na czternastu operowanych w ciągu dnia krew ma przetaczaną jeden”. Aby podawać jak najmniej tej żywej tkanki, profesor upowszechnił hasło: „Każdy nasz pacjent jest świadkiem Jehowy. Należy go operować subtelnie i bezkrwawo”.

Czy Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu mogłaby pretendować do miana centrum bezkrwawej chirurgii? W specjalnej edycji miesięcznika Twój Magazyn Medyczny, wydanej z okazji XIII Zjazdu PTAiIT, uznani lekarze tej kliniki — tacy jak profesor Zbigniew Religa czy profesor Marian Zembala — piszą, że w latach 1985-1998 „przeprowadzono [tam] około 140 operacji kardiochirurgicznych u Świadków Jehowy, dorosłych i dzieci. Wszystkie operacje odbyły się bez użycia homologicznej krwi”, z zastosowaniem nowoczesnych metod alternatywnych.

Specjaliści z Zabrza wyrażają pogląd, że zabiegi kardiochirurgiczne bez transfuzji — jak to jest u Świadków — powinny być wykonywane, „chociaż są obarczone większym ryzykiem”. Lekarze ci podkreślają ‛konieczność przedyskutowania z pacjentem’ zamierzanych metod postępowania okołooperacyjnego, mających na celu zmniejszenie utraty krwi. Z uznaniem wypowiadają się o powołanych przez Towarzystwo Strażnica Komitetach Łączności ze Szpitalami, które „służą znaczną dodatkową pomocą zarówno lekarzom prowadzącym, jak i pacjentom”. Oczywiście klinika ta leczy technikami alternatywnymi również innych chorych, jeśli sobie tego życzą.

W bezkrwawych operacjach wyspecjalizowała się też I Klinika Kardiochirurgii w Katowicach. Wspomniany na początku tego artykułu docent M. Wites powiedział nam, że metody alternatywne „w kilku polskich klinikach są już stosowane rutynowo”. Kierowany przez niego zespół lekarzy pomyślnie wykonał w ten sposób kilkaset zabiegów u dzieci z wrodzoną wadą serca. Snując wizję niedalekiej przyszłości, docent jest głęboko przekonany, że w miarę wdrażania nowych technik i urządzeń będzie „można u większości pacjentów przeprowadzać operacje kardiochirurgiczne bez użycia krwi, a co za tym idzie, zmniejszyć ilość powikłań pooperacyjnych i obniżyć koszty leczenia”.

Jak zatem widać, w Polsce są szanse utworzenia prawdziwego centrum bezkrwawej chirurgii. Czas pokaże, kiedy i gdzie ono powstanie. Ale już teraz sprzyja temu rosnące zainteresowanie lekarzy metodami i środkami wykluczającymi konieczność stosowania transfuzji. Dało się to zauważyć na dwóch...

specjalnych stoiskach

Urządzili je i obsługiwali Świadkowie Jehowy. Podchodzącym chirurgom i anestezjologom wręczali foldery zawierające artykuły z czasopism medycznych, traktujące o leczeniu bez krwi. Pokazywali filmy wideo z tej dziedziny i ułatwiali nawiązywanie kontaktów z Komitetami Łączności ze Szpitalami. Ekspozycje spotkały się z przychylną reakcją około 150 lekarzy.

Jeden z nich powiedział: „Dobrze, że macie tu swoje stoisko. Jest bardzo potrzebne, by propagować bezkrwawą chirurgię”. Anestezjolog z Ukrainy oznajmił: „Jestem spragniony takich fachowych materiałów, jakimi wy dysponujecie. Zależy mi też na kontaktach z wami i z polskimi specjalistami, którzy oszczędzają krew i jak najmniej jej przetaczają”.

Niewątpliwie zjazd anestezjologów w Łodzi był wyjątkowo udany. Jeżeli lekarze jeszcze skuteczniej niż dotychczas będą upowszechniać nowoczesne sposoby postępowania niewymagające transfuzji, to przyszłość bezkrwawej chirurgii w Polsce zapowiada się obiecująco.

[Przypisy]

[Ilustracja na stronie 17]

Profesor A. Trouwborst jest przekonany, że ‛techniki alternatywne nie są zbyt kosztowne, przynoszą natomiast wymierne korzyści dla pacjenta i szpitala’

[Ilustracja na stronie 18]

Doktor A. Shander przemawia na temat roli anestezjologa w leczeniu i operacjach bez użycia krwi