Dodatek

Świadkowie Jehowy — wyzwanie natury chirurgiczno-etycznej

Za zgodą Stowarzyszenia Lekarzy Amerykańskich artykuł ten przedrukowujemy z The Journal of the American Medical Association (JAMA), wyd. z 27 listopada 1981, t. 246, nr 21, ss. 2471, 2472. Copyright 1981, American Medical Association.

Lekarze leczący Świadków Jehowy stają wobec specyficznego problemu. Członkowie tego wyznania, kierując się głębokimi przekonaniami religijnymi, odmawiają przyjmowania zarówno cudzej, jak też własnej pełnej krwi, krwinek czerwonych, białych i płytkowych. Wielu z nich wyraża zgodę na zastosowanie sztucznego płuco-serca, sztucznej nerki lub innej aparatury tego rodzaju, jeżeli do jej rozruchu użyje się płynu niekrwiopochodnego i nie przerwie krążenia pozaustrojowego. Personel medyczny nie potrzebuje się obawiać konsekwencji prawnych, ponieważ Świadkowie Jehowy podejmują odpowiednie kroki, aby wziąć na siebie odpowiedzialność za skutki wynikające z odmowy przyjęcia krwi. Zgadzają się też na przetoczenie im płynów krwiozastępczych. Stosując te płyny, jak również szczegółowo przemyślane metody postępowania, lekarze dokonują różnych poważnych zabiegów chirurgicznych na dorosłych i nieletnich Świadkach Jehowy. W leczeniu takich pacjentów upowszechniają się metody zgodne z zasadą leczenia „całego człowieka” (JAMA 1981; 246:2471, 2472).

LEKARZE są coraz częściej zmuszeni zająć stanowisko w niebagatelnej medycznej kwestii spornej. W USA żyje ponad pół miliona Świadków Jehowy. Ludzie ci nie wyrażają zgody na przetoczenie im krwi. Liczba Świadków i ich sympatyków stale wzrasta. Dawniej wielu lekarzy i pracowników administracji szpitalnej uważało odmowę przyjęcia transfuzji krwi za zagadnienie prawne i dlatego występowali do sądu o wydanie postanowienia umożliwiającego im zastosowanie leczenia, które ich zdaniem byłoby uzasadnione z lekarskiego punktu widzenia. Ostatnio jednak w publikacjach medycznych wskazuje się na zachodzącą w tej dziedzinie godną uwagi zmianę poglądów. Być może należy to przypisać większemu doświadczeniu w operowaniu pacjentów z bardzo niskim poziomem hemoglobiny oraz lepszej znajomości zasad prawnych dotyczących świadomego wyrażania zgody.

Obecnie w bardzo wielu przypadkach planowanych i urazowych operuje się zarówno dorosłych, jak i nieletnich Świadków bez transfuzji krwi. Niedawno przedstawiciele Świadków Jehowy spotkali się w kilku największych ośrodkach medycznych w kraju z chirurgami i przedstawicielami personelu administracyjnego. Rozmowy te ułatwiły wzajemne zrozumienie się i wyjaśnienie różnych kwestii związanych z odzyskiwaniem krwi, transplantacjami i unikaniem konfrontacji natury medyczno-prawnej.

STANOWISKO ŚWIADKÓW

Świadkowie Jehowy godzą się na leczenie i zabiegi chirurgiczne. Jest wśród nich sporo lekarzy, w tym także chirurgów. Niemniej, jako ludzie głęboko religijni, wierzą, że nie wolno im przyjmować transfuzji krwi, bo byłoby to sprzeczne z takimi wersetami biblijnymi, jak na przykład: „Mięsa z jego duszą — jego krwią — nie wolno wam jeść” (Rodzaju 9:3, 4); Macie ‛wylać jego krew i przykryć ją prochem’ (Kapłańska 17:13, 14); ‛Powstrzymujcie się od rozpusty i od tego, co uduszone, i od krwi’ (Dzieje Apostolskie 15:19-21).⁠¹

Co prawda w wersetach tych nie użyto terminów medycznych, ale w przekonaniu Świadków Jehowy zakazują one przetaczania krwi pełnej, krwinek czerwonych, osocza, krwinek białych i płytek. Poglądy religijne Świadków nie wykluczają jednak całkowicie używania takich składników krwi, jak albuminy, immunoglobuliny i czynniki krzepnięcia. Każdy Świadek musi sam zadecydować, czy zechce je przyjąć.²

Świadkowie wierzą, iż krew po opuszczeniu organizmu musi być usunięta, i dlatego nie wyrażają zgody na autotransfuzję, czyli przetoczenie własnej krwi oddanej wcześniej na przechowanie. Nie zgadzają się też na śródoperacyjne odzyskiwanie krwi lub hemodylucję, jeśli techniki te obejmują przechowywanie krwi. Wielu Świadków nie ma jednak zastrzeżeń do zastosowania hemodializy czy płuco-serca (jeśli do primingu nie używa się krwi), a także do śródoperacyjnego odzyskiwania krwi, jeśli jej obieg poza ustrojem nie jest przerwany; za każdym razem lekarz powinien sprawdzić, co pacjentowi nakazuje jego sumienie.⁠²

Zdaniem Świadków Biblia nie wypowiada się bezpośrednio w sprawie przeszczepiania rozmaitych organów, toteż decyzję co do transplantacji  rogówki, nerki lub innych narządów czy tkanek każdy z nich musi powziąć indywidualnie.

MOŻLIWOŚĆ DOKONYWANIA ROZLEGŁYCH ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH

Chociaż chirurdzy nieraz już odmawiali leczenia Świadków ze względu na ich stanowisko w kwestii stosowania preparatów krwiopochodnych, które zdawało się „wiązać lekarzom ręce”, to jednak obecnie wielu z nich uważa, iż chodzi tu po prostu o dodatkową trudność stanowiącą swego rodzaju wyzwanie dla ich umiejętności i doświadczenia. Ponieważ Świadkowie nie mają zastrzeżeń przeciw koloidalnym lub krystaloidalnym płynom zastępczym ani przeciw elektrokauteryzacji, anestezji hipotensyjnej⁠³ czy hipotermii, więc z powodzeniem się z tego korzysta. Stosowanie obecnie i w przyszłości hydroksyetylowanej skrobi⁠⁴ (HES), dożylne podawanie dużych dawek żelaza z dekstranem⁠^5,⁠6 i posługiwanie się „skalpelem ultradźwiękowym”⁠⁷ jest wielce obiecujące i nie budzi zastrzeżeń religijnych, a gdyby nowo wynaleziony preparat fluoropochodny (Fluosol-DA) okazał się bezpiecznym i skutecznym środkiem krwiozastępczym,⁠⁸ używanie go nie będzie sprzeczne z poglądami religijnymi Świadków.

W roku 1977 Ott i Cooley⁠⁹ zgłosili przeprowadzenie 542 operacji sercowonaczyniowych, dokonanych u Świadków bez przetaczania krwi, i doszli do wniosku, że związane z tym ryzyko jest „dopuszczalne”. Na naszą prośbę Cooley prześledził niedawno statystykę 1026 operacji, z których 22 procent wykonano u dzieci, i orzekł, „że ryzyko operowania pacjentów będących Świadkami Jehowy w zasadzie nie jest większe niż u pozostałych”. Również dr med. Michael E. DeBakey oświadczył, że „w znacznej większości przypadków [gdy pacjentami są Świadkowie] ryzyko operacji bez przetoczenia krwi nie jest większe niż u pacjentów, którym przetacza się krew” (informacja podana osobiście w marcu 1981). W różnych publikacjach spotyka się też wzmianki o udanych poważniejszych operacjach urologicznych⁠¹⁰ i ortopedycznych⁠¹¹. Dr med. G. Dean MacEwen oraz dr med. J. Richard Bowen napisali, że u 20 małoletnich [Świadków] pomyślnie dokonano zabiegu tylnego usztywnienia kręgosłupa (dane nie opublikowane, sierpień 1981). Poza tym dodali następującą uwagę: „Chirurg musi się zdobyć na filozofię poszanowania prawa pacjenta do nieprzyjmowania transfuzji krwi, a mimo to dokonywać zabiegów w sposób zapewniający pacjentowi bezpieczeństwo”.

Herbsman⁠¹² donosi o sukcesach w licznych wypadkach (także wtedy, gdy pacjentami byli nieletni) „znacznego upływu krwi wskutek doznanych obrażeń”. Przyznaje, że „Świadkowie są w nieco gorszej sytuacji, gdy potrzebna jest krew. Niemniej jest rzeczą całkiem oczywistą, że zamiast przetaczania krwi możemy zastosować inne środki”. Ponieważ zauważył, iż wielu chirurgów wzbrania się przyjmować Świadków jako pacjentów z „obawy przed konsekwencjami prawnymi”, pisze, iż taki niepokój jest bezpodstawny.

SKRUPUŁY PRAWNE, GDY PACJENTAMI SĄ NIELETNI

Świadkowie Jehowy chętnie podpisują zredagowane przez Stowarzyszenie Lekarzy Amerykańskich pismo zwalniające lekarzy i szpital od odpowiedzialności,⁠¹³ a poza tym większość z nich nosi przy sobie opatrzone datą i podpisane przez dwóch świadków Oświadczenie dla służby zdrowia przygotowane w porozumieniu ze specjalistami w dziedzinie medycyny i prawa. Dokumenty te są wiążące dla pacjenta (lub jego krewnych), a dla lekarzy stanowią ochronę, ponieważ według wypowiedzi sędziego Warrena Burgera po podpisaniu takiego oświadczenia wszczęcie dochodzenia o błąd w sztuce lekarskiej „byłoby bezzasadne”. Również J. J. Paris⁠¹⁴ napisał w swej analizie „przymusowego leczenia medycznego a wolności religijnej”: „Po przewertowaniu odnośnej literatury pewien komentator oświadczył: ‛Nie udało mi się znaleźć żadnych podstaw do twierdzenia, że lekarz, który nie podaje krwi wbrew woli pacjenta, naraża się na odpowiedzialność karną’. Takie ryzyko należałoby uznać raczej za wytwór bujnej fantazji prawniczej niż za rzeczywistą ewentualność”.

Największym problemem jest odpowiedzialność za nieletnich. W rezultacie często wszczyna się postępowanie sądowe przeciw rodzicom pod zarzutem niesprawowania należytej opieki nad dzieckiem. Tego rodzaju poczynania spotykają się jednak z krytyką wielu lekarzy i prawników, którzy się zapoznali z takimi wypadkami i są zdania, że rodzice będący Świadkami Jehowy starają się zapewnić swym dzieciom dobrą opiekę lekarską. Świadkowie nie próbują się uchylać od odpowiedzialności rodzicielskiej ani przerzucić jej na sędziego lub kogoś innego i dlatego żądają uwzględniania respektowanych w ich rodzinie zasad religijnych. Były sekretarz Stowarzyszenia Lekarzy Kanadyjskich dr A. D. Kelly pisze,⁠¹⁵ że „rodzice nieletnich, jak również najbliżsi krewni pacjentów nieprzytomnych mają prawo przedstawić  wolę pacjenta. (...) Nie jestem zachwycony posiedzeniem sądu zwołanego o godzinie drugiej w nocy, aby wyrwać dziecko spod opieki rodziców”.

Jest rzeczą całkiem zrozumiałą, że rodzice mają coś do powiedzenia w sprawie leczenia swych dzieci, jeśli na przykład trzeba wziąć pod uwagę przypuszczalne ryzyko i korzyści związane z operacją, napromieniowywaniem czy chemoterapią. Z przyczyn moralnych wykraczających poza kwestię ryzyka transfuzji⁠¹⁶ Świadkowie proszą o takie leczenie dziecka, które by nie budziło ich zastrzeżeń pod względem religijnym. Harmonizuje to z upowszechniającą się w medycynie zasadą leczenia „całego człowieka”, nie mówiąc o ewentualności wyrządzenia trwałej szkody psychicznej i społecznej wskutek narzucenia pacjentowi procedury pogwałcającej podstawowe wierzenia rodziny. Obecnie w dużych ośrodkach całego kraju, gdzie personel nabrał doświadczenia w leczeniu Świadków, często przyjmuje się pacjentów — w tym nawet dzieci — przewiezionych z instytucji, które nie chcą ich leczyć.

WYZWANIE RZUCONE LEKARZOM

Jest rzeczą zrozumiałą, że leczenie Świadków Jehowy zdaje się stawiać przed dylematem lekarza, który czuje się obowiązany chronić życie i zdrowie z zastosowaniem wszelkich dostępnych środków. We wstępie do serii artykułów na temat poważniejszych operacji dokonanych na Świadkach Jehowy Harvey⁠¹⁷ przyznał: „Irytują mnie te wierzenia, które mogą mi przeszkadzać w pracy”. Dodał jednak: „Chyba zbyt łatwo zapominamy, że chirurgia jest sztuką uzależnioną od osobistych umiejętności. A umiejętności można rozwijać”.

Profesor Bolooki⁠¹⁸ zwrócił uwagę na niepokojące doniesienie, z którego wynika, że w jednym z największych szpitali urazowych w Dade County na Florydzie „z góry odmawia się leczenia” Świadków. Podkreślił, iż „w tej grupie pacjentów ryzyko w większości zabiegów chirurgicznych jest mniejsze niż zwykle”, po czym dodał: „Chociaż chirurdzy mogą sądzić, że pozbawia się ich narzędzi współczesnej medycyny (...), to jednak jestem przekonany, iż operując tych pacjentów, niejednego się nauczą”.

Zamiast uważać leczenie pacjenta będącego Świadkiem Jehowy za poważny problem, coraz więcej lekarzy dostrzega w tej sytuacji wyzwanie rzucone medycynie. Aby sprostać temu wyzwaniu, wypracowali dla tej grupy pacjentów metody działania akceptowane w licznych ośrodkach medycznych w całym kraju. Lekarze ci zapewniają tym samym opiekę, która jest dla pacjenta najlepsza pod każdym względem. W artykule napisanym przez Gardnera⁠¹⁹ i innych czytamy: „Kto odniósłby z tego jakąś korzyść, gdyby uleczono cielesną chorobę pacjenta, ale w jego odczuciu narażono by na szwank jego duchową więź z Bogiem, przez co jego życie straciłoby sens i być może wydawało się gorsze od śmierci?”

Świadkowie rozumieją, że z medycznego punktu widzenia ich zdecydowane obstawanie przy swoich przekonaniach zdaje się zwiększać ryzyko i komplikować leczenie. Dlatego na ogół są nadzwyczaj wdzięczni za opiekę, którą się ich otacza. Oprócz przejawiania istotnych zalet, jakimi są umiłowanie życia i głęboka wiara, chętnie współpracują z lekarzami i personelem szpitala. A zatem w obliczu tego szczególnego wyzwania stają nie tylko lekarze, lecz także pacjenci.

ŹRÓDŁA

1. Jehovah’s Witnesses and the Question of Blood (Świadkowie Jehowy a kwestia krwi), Brooklyn, NY, Watchtower Bible and Tract Society, 1977.

2. Strażnica z 1 października 1979, s. 27-29 lub nr 5/C, s. 21-24.

3. Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery, MEDICAL NEWS. JAMA 1978; tom 239:181.

4. Hetastarch (Hespan)​—a new plasma expander. Med Lett Drugs Ther 1981; 23:16.

5. R.D. Hamstra, M.H. Block, A.L. Schocket: Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980; 243:1726-1731.

6. R. Lapin: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. Contemp Orthop 1980; 2:647-654.

7. M.L. Fuerst: ‘Sonic scalpel’ spares vessels. Med Trib 1981; 22:1, 30.

8. E.R. Gonzáles: The saga of ‘artificial blood’: Fluosol a special boon to Jehovah’s Witnesses. JAMA 1980; 243:719-724.

9. D.A. Ott, D.A. Cooley: Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. JAMA 1977; 238:1256-1258.

10. P.R. Roen, F. Velcek: Extensive urologic surgery without blood transfusion. NY State J Med 1972; 72:2524-2527.

11. C.L. Nelson, K. Martin, N. Lawson, et al: Total hip replacement without transfusion. Contemp Orthop 1980; 2:655-658.

12. H. Herbsman: Treating the Jehovah’s Witness. Emerg Med 1980; 12:73-76.

13. Medicolegal Forms With Legal Analysis. Chicago, American Medical Association, 1976, s. 83.

14. J.J. Paris: Compulsory medical treatment and religious freedom: Whose law shall prevail? Univ San Francisco Law Rev 1975; 10:1-35.

15. A.D. Kelly: Aequanimitas. Can Med Assoc J 1967; 96:432.

16. J. Kolins: Fatalities from blood transfusion. JAMA 1981; 245:1120.

17. J.P. Harvey: A question of craftsmanship. Contemp Orthop 1980; 2:629.

18. H. Bolooki: Treatment of Jehovah’s Witnesses: Example of good care. Miami Med 1981; 51:25, 26.

19. B. Gardner, J. Bivona, A. Alfonso, et al: Major surgery in Jehovah’s Witnesses. NY State J Med 1976; 76:765,766.