Ja, _______________ (imię i nazwisko drukowanymi lub wielkimi literami), sporządzam niniejszy dokument w celu podania moich wytycznych dotyczących leczenia oraz w celu ustanowienia pełnomocnika na wypadek mojej niezdolności do świadomego podjęcia decyzji i wyrażania woli.
Jestem Świadkiem Jehowy i W ŻADNYM WYPADKU NIE WYRAŻAM ZGODY NA TRANSFUZJĘ KREW pełnej ani krwinki białe, krwinki czerwone, krwinki płytkowe i osocze, nawet gdyby w ocenie lekarzy było to konieczne do ratowania mojego życia (Dzieje 15:28, 29). Odmawiam zgody na wcześniejsze pobranie i przechowywanie mojej własnej krwi w celu późniejszego jej przetoczenia.
Decyzje u kresu życia: [zaznacz jedną z podanych możliwości]
_______________ Nie chcę, by sztucznie podtrzymywano moje życie, jeśli z medycznego punktu widzenia można będzie orzec, że mój stan nie rokuje żadnej nadziei na poprawę.
_______________ Chcę, by przedłużano moje życie tak długo, jak to możliwe w granicach ogólnie przyjętych norm medycznych, nawet gdyby to oznaczało podtrzymywanie go za pomocą urządzeń przez wiele lat.
Inne wytyczne co do opieki zdrowotnej (na przykład przyjmowane leki, uczulenia, choroby i wszelkie inne dodatkowe wskazówki w sprawie leczenia). Postanawiam, co następuje:
_______________
Nie zezwalam nikomu (łącznie z moim pełnomocnikiem) na pomijanie lub zmianę moich wytycznych w sprawie leczenia, podanych w tym dokumencie. Członkowie rodziny, krewni czy inne osoby bliskie mogą się ze mną nie zgadzać, ale ich opinia nie ma wpływu na treść i stanowczość mojej odmowy przyjęcia krwi ani na pozostałe wytyczne.
Osobę wymienioną poniżej ustanawiam moim pełnomocnikiem, aby podejmował za mnie decyzje w kwestiach leczenia nie ujętych w tym dokumencie. W pełni upoważniam mojego pełnomocnika do wyrażania w moim imieniu zgody lub sprzeciwu co do leczenia (łącznie ze sztucznym żywieniem i nawadnianiem), do konsultowania się z moimi lekarzami, do otrzymywania mojej dokumentacji medycznej, jak również do podejmowania działań prawnych, mających na celu zabezpieczenie respektowania mojej woli. Jeśli mój pierwszy pełnomocnik będzie niedostępny lub nie będzie mógł bądź chciał występować w takim charakterze, to ustanawiam poniżej pełnomocnika zastępczego, któremu nadaję takie same uprawnienia.
OŚWIADCZENIA ŚWIADKÓW: Osoba, która podpisała niniejszy dokument, zrobiła to w mojej obecności. Jest w pełni władz umysłowych i uczyniła to świadomie i dobrowolnie. Jestem osobą pełnoletnią. Nie jestem pełnomocnikiem w sprawie opieki zdrowotnej ani pełnomocnikiem zastępczym ustanowionym w tym dokumencie.
PEŁNOMOCNIK ZASTĘPCZY W SPRAWIE OPIEKI ZDROWOTNEJ*
Imię i nazwisko:
Adres:
Telefon:
^^^Uwaga: Przed podpisaniem dokumentu „ Dyspozycje i pełnomocnictwo w sprawie opieki zdrowotnej”, wypełnij go w całości (łącznie z imionami i nazwiskami, adresami oraz numerami telefonów swoich pełnomocników w sprawie opieki zdrowotnej). Dokument ten należy podpisać w obecności dwóch świadków. Swoim pełnomocnikiem możesz ustanowić dowolną osobę dorosłą, zaleca się jednak, by nie był nim twój lekarz, jego współpracownik bądź pracownik szpitala lub domu opieki, do którego mógłbyś trafić jako pacjent, chyba że osoba ta byłaby twoim krewnym, współmałżonkiem lub pozostawała z tobą w stosunku przysposobienia.
