Estratégias Clínicas
1. AVALIAÇÃO CLÍNICA/PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
A. Histórico médico e exame físico1
1. Histórico de anemia
2. Histórico de sangramento anormal (histórico pessoal e familiar)2
a. Distúrbios hemorrágicos congênitos/adquiridos3,4 (conhecidos desde o nascimento; hematomas espontâneos ou de fácil aparecimento; sangramento prolongado com epistaxe ou traumatismo pequeno; histórico obstétrico ou ginecológico, p. ex., menometrorragia, gravidez)
3. Doença/ferimento coexistente (renal, hepático[a], cardíaco[a] ou pulmonar)
4. Histórico médico/cirúrgico
a. Tipos de procedimentos e quantidade de perda sanguínea (p. ex., circuncisão; tonsilectomia; extração dentária, em especial, do molar)
b. Tratamentos ou fatores anteriores que podem aumentar o risco de perda sanguínea (p. ex., repetição de cirurgia em lugar operatório proposto; aderências significativas, conhecidas ou suspeitas; radioterapia)
5. Identificar medicamentos em uso que podem ter efeitos adversos sobre a hemostasia5-7
a. AAS, AINEs, anticoagulantes, inibidores de agregação plaquetária (p. ex., abciximab, ticlopidina), antibióticos (p. ex., beta-lactâmicos como penicilina, ticarcillina)
b. Medicamentos disponíveis com ou sem receita médica, que contenham AAS ou AINEs8,9
c. Suplementos dietéticos ou fitoterápicos que possam afetar a coagulação10-14
6. Exame físico (p. ex., hepatomegalia, esplenomegalia, petéquias, púrpura, equimoses, hemartrose, evidência de defeitos colágeno-vasculares, telangiectasia, evidência de outras doenças associadas à disfunção hemostática)
B. Avaliação laboratorial seletiva
1. Diagnóstico de anemia15-17
a. Hemograma completo
b. Ferritina sérica
c. Vitamina B12 sérica18
d. Folato sérico
e. Exame de esfregaço do sangue periférico
2. Exames adicionais caso se julguem necessários (se indicados pelo histórico médico, por dados clínicos anormais, medicamentos em uso e o grau do desafio hemostático)19
a. Testes de coagulação
(1) TP, TTP, tempo de sangramento com dispositivo de punção
(2) Testes de função plaquetária, adversidade e agregação
(3) Concentração de fibrinogênio
(4) Produtos de degradação da fibrina (PDF)/dímero-d
(5) Análise de fator de coagulação específico
(6) Análise de atividade do cofator de ristocetina
b. Testes das funções hepáticas
c. Testes das funções renais
Notas:
1. Um estudo preliminar detalhado pode ser aconselhável se um procedimento estiver associado a significativa perda sanguínea.
2. Se a investigação laboratorial pré-operatória for anormal, talvez se possa adiar a cirurgia até que as anormalidades corrigíveis tenham sido tratadas.
3. No caso de um histórico de sangramento anormal ou excessivo, ou de suspeita de disfunção plaquetária, seria bom consultar um hematologista.
C. Uso de medicamentos e monitoração dos fatores de coagulação20
1. Evite coagulopatias induzidas por medicamentos
a. Analgésicos. Considere descontinuar o uso de medicamentos associados a complicações que aumentam o sangramento (de 3 a 14 dias antes da cirurgia) e substituição temporária por tratamentos alternativos (p. ex., AINEs com meias-vidas curtas):
(1) Aspirina/AAS e compostos que contenham aspirina (descontinuar pelo menos 7 dias antes da cirurgia)
(2) AINEs com meias-vidas longas (p. ex., tenoxicam, fenilbutazona) (descontinuar 3 a 14 dias, ou mais, antes da cirurgia)
Nota: A meia-vida dos AINEs pode ser maior em idosos.
b. Antibióticos (p. ex., beta-lactâmicos como penicilina, ticarcilina em dosagens altas)
2. Uso de anticoagulantes
a. Considere descontinuar ou substituir (p. ex., heparina em vez de varfarim) agentes anticoagulantes ou antiplaquetas antes da cirurgia. Leve em conta as indicações médicas do anticoagulante, se a cirurgia é de emergência, o tipo de procedimento cirúrgico planejado e o tipo de anestesia proposto
b. Caso não seja urgente, adie a cirurgia do paciente que esteja usando medicamentos anticoagulantes/antiplaquetas (alguns inibem irreversivelmente a função plaquetária por até 14 dias)
c. Para cirurgias urgentes, normalize a coagulação com agentes apropriados21-24 (p. ex., vitamina K, ou fatores de coagulação VIIa e IX concentrados ou recombinantes)
d. Considere uma terapia apropriada de reposição de fator de coagulação (Veja 4.F.)
3. Avalie outros medicamentos em uso
a. Identifique e descontinue o uso de suplementos dietéticos ou fitoterápicos que possam afetar a coagulação ou a função plaquetária (Veja 1.A.5.)
b. Avalie reações adversas e interações medicamentosas (p. ex., disfunção plaquetária, trombocitopenia, hemorragia, supressão da eritropoese, anemia)
4. Tratamento de distúrbios hemorrágicos congênitos/adquiridos25
(Veja 4.F. Melhoria farmacológica da hemostasia)
D. Tratamento de anemia
1. Identifique e trate possíveis causas de anemia26
a. Controle hemorragias ginecológicas significativas com manipulação hormonal pré-operatória
2. Trate deficiências de ferro27 (via oral/parenteral)
a. Ferro intravenoso pode repor as reservas de ferro mais rápida e eficientemente do que terapia de ferro oral ou intramuscular.28,29 Considere administrar por infusão salina30
b. Deve-se considerar ferro intravenoso para pacientes com baixas reservas de ferro, intolerância a ferro por via oral, absorção inadequada, ou não aceitação ou para pacientes com perda sanguínea crônica ou grave.31,32 Administre uma dose de teste33
c. Pode-se melhorar a biodisponibilidade de ferro por via oral com a administração concomitante de ácido ascórbico34
Nota: A administração parenteral de um medicamento ou agente (p. ex., dextran ferroso) tem o potencial de causar reação alérgica ou anafilática e deve ser feita tomando-se as precauções apropriadas. É preciso reconhecer prontamente os sinais e sintomas de reação adversa a medicamentos e tratá-los imediatamente.
3. Terapia de eritropoetina recombinante (r-Hu-EPO)35,36
a. A reação à r-Hu-EPO depende da dosagem e varia de paciente para paciente.37 Aumente a dosagem ou mude a via de administração para melhorar a reação38
b. Praticamente todos os pacientes acabam precisando de suplemento de ferro para aumentar ou manter a saturação de transferrina em níveis que suportem de forma adequada a eritropoese estimulada pela r-Hu-EPO39-41
c. Relata-se que a r-Hu-EPO foi usada em bebês e crianças sem reações adversas significativas42-44
d. Identifique e trate os fatores associados com uma resposta menor à r-Hu-EPO:
4. Considere a terapia de androgênio se houver resposta insatisfatória à r-Hu-EPO apesar da dosagem maior, ou se não houver r-Hu-EPO disponível47
Nota: Use a terapia de androgênio com cautela em pacientes com doença cardíaca, renal ou hepática.
5. Apoio nutricional
E. Otimização da produção pré-operatória de glóbulos vermelhos
1. Administre suplemento de ferro para apoiar a eritropoese pós-operatória, mesmo em pacientes com reservas normais de ferro48,49
2. Use r-Hu-EPO para aumentar o hematócrito em pacientes ligeiramente anêmicos que se submeterão a procedimentos associados a perda substancial de sangue para facilitar a recuperação intraoperatória de sangue autólogo e/ou minimizar a anemia pós-operatória50-56
3. Considere usar r-Hu-EPO para aumentar as concentrações pré-operatórias de hemoglobina em pacientes com doenças cardíacas isquêmicas, reduzindo os riscos relacionados à isquemia miocárdica57,58
F. Planejamento pré-operatório adicional59-63
1. Estime o hematócrito pós-operatório calculando o volume sanguíneo do paciente e a perda sanguínea esperada (levando em conta a condição do paciente, o diagnóstico, o tipo de cirurgia, bem como a habilidade do cirurgião e do anestesiologista)
2. Se se estiver cogitando usar a hemodiluição, o volume de sangue retirado (V) ou o hematócrito inicial ideal (Hcti) podem ser determinados usando-se a fórmula: V = EBV x (Hcti - Hctf) / Hctav (onde EBV é o volume sanguíneo estimado, Hctf é o hematócrito mínimo, e Hctav é o hematócrito médio [(Hcti + Hctf)/2])
3. Se a perda sanguínea esperada puder ter um grave efeito adverso no hematócrito do paciente:
a. Considere um enfoque cirúrgico diferenciado. Fatores técnicos e o enfoque operatório são importantes determinantes da perda sanguínea64
b. Identifique combinações apropriadas de estratégias pré-operatórias para otimizar o nível perioperatório de hemoglobina, os fatores de coagulação e a condição do paciente65
c. Selecione combinações apropriadas de métodos de preservação sanguínea intra e pós-operatória e de manejo de sangue autólogo
4. Tratamento de doença coexistente (p. ex., tratamento de doença cardiopulmonar66,67)
5. Otimize o peso e/ou o estado fisiológico. Considere adiar a cirurgia eletiva para melhorar o estado do paciente
2. MINIMIZAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA PERIOPERATÓRIA
A. Redução da flebotomia para fins diagnósticos68-70
1. Limite a flebotomia aos exames diagnósticos necessários
2. Diminua o volume coletado para exames de laboratório (use tubos pediátricos em adultos)
3. Faça vários testes com uma única amostra
4. Técnicas de microcoletagem/microanálise
5. Considere instrumentação e monitoração não invasivas dos gases sanguíneos
B. Minimização da perda sanguínea não diagnóstica iatrogênica71,72
C. Evitar hemorragia gastrointestinal
1. Considere profilaxia de úlceras nervosas em pacientes de risco73,74
a. Nutrição entérica
b. Sucralfato
c. Antagonistas do receptor-H2
d. Inibidores da bomba de prótons
3. PRESERVAÇÃO DO TRANSPORTE DE OXIGÊNIO
A. Otimização do débito cardíaco/volemia
1. Mantenha o volume em circulação
a. Cristalóides
(1) Lactato de Ringer
(2) Solução salina normal
(3) Solução salina hipertônica75-81
b. Colóides
(1) Pentastarch (e amidos de baixo peso molecular)
(2) Hidroxietila de amido82,83 (pode afetar adversamente a coagulação — veja a nota 4)
(3) Dextran84 (afeta a coagulação — veja a nota 4)
(4) Gelatina85,86
Notas:
1. Deve-se fazer a imediata reposição de volume e usar de bom senso no que se refere à escolha da solução e do volume, taxa e tempo de administração.87-89
2. Num paciente com hemorragia, a restauração agressiva da pressão arterial ao nível normal antes de controlar o sangramento pode aumentar a perda sanguínea.90 Considere reposição moderada de fluidos para manutenção de volume, hipotensão mais flexível e medidas concomitantes para parar a hemorragia.91-93
3. Evite sobrecarga de fluidos.94 Evite a diluição desnecessária da massa de glóbulos vermelhos e de fatores de coagulação. Considere o uso de cateter na artéria pulmonar ou linha PVC para monitorar a reposição de volume. Como alternativa, considere o uso de monitoramento não invasivo.95
4. Evite interferência negativa na hemostasia e na coagulação, i.e., dextrans e hetastarchs de alto peso molecular.96-101 Considere o uso de hetastarchs de baixo peso molecular ou de Pentastarch.102-104
5. A desmopressina pode reverter parcialmente os efeitos antitrombóticos das hidroxietilas de amido105,106 e dos dextrans.107,108 (Veja também 4.F.)
6. As determinações dos níveis de hemoglobina podem ser enganosas e são afetadas por técnicas de amostragem e variáveis in vivo e in vitro.109
(1) O hematócrito pode ser reduzido artificialmente devido a alterações temporárias de volume intravascular causadas pela administração de colóides e cristaloides, e devido a insuficiência renal, etc.
c. Substitutos de glóbulos vermelhos transportadores de oxigênio (quando disponíveis para uso clínico)
(1) Perfluoroquímicos
(2) Carregadores de oxigênio à base de hemoglobina
2. Agentes inotrópicos
3. Agentes vasoativos
B. Otimização da ventilação e da oxigenação
1. Aumente a fração de oxigênio inspirado (FiO2)110,111
a. Considere maior FiO2 e intervenções concomitantes para tratar a anemia112,113
(1) A hipoxemia é um risco maior do que a toxicidade do oxigênio
(2) Considere uma terapia antioxidante concomitante
b. Considere fatores de controle responsáveis pela afinidade da hemoglobina com o oxigênio (pH, PCO2, temperatura)
2. Individualize o uso do respirador para reduzir os ferimentos pulmonares causados pelo equipamento114 (p. ex., modo de ventilação, posição de bruços,115 óxido nítrico inalado116)
Nota: O uso de óxido nítrico para melhorar a oxigenação pode ter um efeito clínico significativo na hemorragia devido à inibição temporária da agregação plaquetária.
3. Terapia de oxigênio hiperbárico117-122
C. Redução da demanda de oxigênio
1. Hipotermia controlada (Veja 4.G.2.)
2. Sedação
3. Relaxamento muscular
4. Ventilação mecânica
5. Analgesia adequada e apropriada
4. PRESERVAÇÃO SANGUÍNEA INTRAOPERATÓRIA E MANEJO DE SANGUE AUTÓLOGO
A. Enfoque multimodal
1. Quanto maior for a perda sanguínea esperada, mais será indicado o uso de múltiplas modalidades de preservação sanguínea ajustadas às circunstâncias clínicas123-129
2. O uso de combinações apropriadas de técnicas tem um efeito sinérgico na redução da perda sanguínea130-133
B. Técnicas cirúrgicas para minimizar a perda sanguínea
1. Hemostasia meticulosa e técnica operatória
a. Hemostasia rigorosa usando uma combinação de técnicas134-142
(1) Enfoque cirúrgico menos traumático (p. ex., considerar um enfoque que evite operar através de aderências conhecidas ou suspeitas). Exposição operatória bem planejada através de planos teciduais avasculares143,144
(2) Manipulação não-traumática de tecidos
(3) Conhecimento de vasculaturas anômalas
(4) Controle rápido e extremamente cuidadoso de hemorragias
(5) Oclusão mecânica (ligaduras, clipes vasculares, grampos, suturas, balões)145-151
(6) Isolamento vascular152-156 (p. ex., manobra de Pringle)
(7) Bypass venovenoso157
b. Posicionamento intraoperatório do paciente158,159
(1) Evitar compressão venosa
c. Torniquetes160,161
2. Reduzir a duração da cirurgia
a. Isso pode reduzir a perda intraoperatória de sangue162,163
b. Considere usar uma equipe cirúrgica maior
c. Recapitule e ensaie os procedimentos164
d. Assegure-se de que estão disponíveis o equipamento e os instrumentos necessários para realizar rapidamente o procedimento e para lidar com qualquer eventualidade
3. Divisão em etapas dos procedimentos complexos165-169
a. Reoperação planejada (p. ex., cirurgia com alta perda sanguínea, traumatismo)170
b. Considere tamponamento e fechamento temporário do ferimento no caso de sangramento não cirúrgico
C. Embolização angiográfica profilática
1. Embolização pré-operatória171-179
D. Instrumentos cirúrgicos hemostáticos
1. Eletrocautério/eletrocirurgia180,181
2. Escalpelo ultra-sônico182,183
3. Coagulador com raio de argônio184-188
4. Ablação térmica por radiofrequência189-191
5. Dissector com jato de água192-194
6. Dispositivos de microondas195-197
7. Laser198,199
E. Enfoques minimamente invasivos
1. Cirurgia endoscópica/laparoscópica200-204
2. Tratamentos endoluminais205-207
3. Criocirurgia208-210
4. Radioterapia de precisão
F. Melhoria farmacológica da hemostasia214,215
1. Agentes hemostáticos sistêmicos
Notas:
1. Profilaticamente, pode-se administrar antifibrinolíticos em pacientes com alto risco de hemorragia ou com sangramento pós-operatório excessivo.242
2. Há relatos de que a aprotinina teria reduzido o sangramento em pacientes tratados com aspirina antes da cirurgia.243-245
3. Em pacientes pós-operatórios ou de traumatismo, deve-se considerar os agentes hemostáticos farmacológicos quando a hemorragia é generalizada ou quando o ponto de sangramento não é acessível. Não adie a cirurgia caso a hemorragia não possa ser controlada com medicamentos.
2. Aumente a atividade dos fatores de coagulação
a. Desmopressina246-252
Notas:
1. Há relatos de que a desmopressina teria diminuído o sangramento em pacientes tratados com aspirina ou AINEs antes da cirurgia.253,254
2. Aplicada intra ou pós-operatoriamente, a desmopressina pode reduzir a perda sanguínea em pacientes com as demais funções hemostáticas normais, aumentando os níveis de fator VIII e de Von Willebrand séricos, bem como a adesão plaquetária de forma dose dependente.255-258
3. Também se usa desmopressina para tratar tempo de sangramento prolongado e disfunção plaquetária associados à uremia para ajudar a manter a hemostasia durante procedimentos cirúrgicos e pós-operatoriamente.259
4. A desmopressina causa um aumento temporário, dose dependente, na atividade do ativador de plasminogênio. Evite dosagem excessiva. Há também a tendência de diminuir a resposta com administrações repetidas num período de 48 horas.
5. A desmopressina tem sido usada com os ácidos epsílon-aminocapróico e tranexâmico sem efeitos adversos.260
b. Vitamina K261,262 (profilática)
Notas:
1. A administração profilática pré-operatória de vitamina K aumenta os níveis de fatores de coagulação dependentes dessa vitamina.
2. Considere administração parenteral de vitamina K no pós-operatório.263
3. Antibióticos podem atrapalhar a absorção de vitamina K administrada por via oral.
c. Fator VIIa recombinante (r-FVIIa)264-269
Notas:
1. Considere o uso do r-FVIIa em pacientes com distúrbios hemorrágicos congênitos ou função plaquetária normal.270-272
2. Considere o uso do r-FVIIa em pacientes com trombocitopenia ou defeitos plaquetários adquiridos com outros mecanismos de coagulação normais que estejam sangrando em pontos com possibilidades limitadas de hemostasia mecânica.273-279
3. Considere o uso do r-FVIIa em pacientes com sangramento devido à CID.280
d. Terapia de reposição de fator de coagulação
(1) Os fatores de coagulação VIIa, VIII, IX estão disponíveis como produtos recombinantes
e. Crioprecipitado281
3. Agentes hemostáticos tópicos/locais
a. Adesivos para tecidos282-284
b. Cola de fibrina285-293
d. Colágeno hemostático (Avitene®, Instat®)296,297
e. Tamponamento tópico de trombina ou encharcado com trombina298,299
f. Hemostato de celulose oxidada (Surgicel®, Oxycel®)
g. Espuma/esponjas de gelatina (Gelfoam®, Surgifoam®)
h. Alginato de cálcio300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)
Nota: Agentes hemostáticos tópicos podem parar ou reduzir a hemorragia capilar quando o ponto de sangramento é identificável e acessível.
4. Vasoconstritores tópicos/locais
G. Normotermia/Preservação da coagulação
1. Mantenha a normotermia
a. A hipotermia pode aumentar a perda sanguínea devido a disfunção plaquetária e deterioração da função das proteínas de coagulação309-314
b. Mantenha a temperatura ambiente elevada. Utilize aquecimento do paciente na pré-indução, no intraoperatório e no pós-operatório. Mantenha-o coberto o máximo possível. Considere monitorar a temperatura interna315
c. Considere aquecimento com ar canalizado (aplicado à cabeça, ao pescoço e aos ombros) para manter a temperatura interna e reduzir a necessidade de vasodilatadores316,317
d. Aqueça todos os fluidos intravenosos e o sangue que volta da unidade de autotransfusão318
e. A hipotermia pode predispor à coagulopatia e à hemorragia e está associada à vasoconstrição e à hipertensão, deficiência na resposta imunológica às infecções, deiscência, instabilidade hemodinâmica e tremores (associados ao aumento no consumo de oxigênio)319-323
2. Considere hipotermia terapêutica controlada em certas situações clínicas (p. ex., cirurgia cardíaca, neurocirurgia) para diminuir a necessidade de oxigênio nos tecidos e proteger contra isquemia cerebral ou miocárdica324-326
3. Individualize e otimize a heparinização e inversão de protamina em cirurgias cardíacas; evite dosagens-padrão327,328
a. Os protocolos de dosagens de heparina baseados no peso muitas vezes não são confiáveis porque a resposta dos pacientes à heparina varia muito, por causa das variações da taxa de depuração durante a cirurgia e da interação medicamentosa
b. Considere o uso de circuitos revestidos de heparina para CEC329-333
H. Anestesia hipotensiva controlada
1. Induza e controle o melhor nível de hipotensão deliberada334-338 (p. ex., cirurgia hepática,339,340 ortopédica,341 pediátrica,342,343 da coluna,344 urológica345)
2. Quanto maior a perda sanguínea esperada, mais indicado o uso de hipotensão controlada em combinação com outras técnicas de preservação de sangue (p. ex., eritropoetina, recuperação sanguínea)346-350
3. Individualize o enfoque segundo o tipo de cirurgia realizada e a presença de outras enfermidades pré-existentes
a. Contraindicações relativas à hipotensão controlada incluem hipertensão não controlada, doença das coronárias, doença vascular cerebral, grave doença pulmonar, doença renal, doença hepática, gravidez, hipovolemia
4. Tem-se usado com segurança a anestesia peridural hipotensiva em pacientes idosos com condições comórbidas, incluindo baixo débito cardíaco devido a disfunção ventricular351,352
5. Alguns agentes usados para induzir à hipotensão (p. ex., nitroglicerina, nitroprusseto de sódio) podem inibir a agregação plaquetária temporariamente,353,354 mas as consequências clínicas talvez não sejam significativas em pacientes com função plaquetária normal
I. Outras considerações anestésicas
1. Em geral, a anemia normovolêmica é bem tolerada ( Veja 7.)
2. Considerar FiO2 alto e contínuo em pacientes com limitações de transporte de oxigênio
3. Anestesia local/peridural355-360
Nota: Não se observou redução consistente de perda sanguínea com o uso de anestesia local ou geral. Seja qual for a escolha de anestesia (regional, narcótica, etc.), deve-se planejar bem a técnica anestésica e executá-la de forma a minimizar a perda sanguínea (p. ex., posicionamento, respirador, hipotensão controlada).
4. Controle a pressão sanguínea intraoperatória e evite hipertensão intraoperatória, em especial em cirurgias vasculares361,362
a. Pacientes com o sistema cardiovascular comprometido talvez tolerem uma redução moderada da pressão sanguínea. Mantenha o fluxo coronariano assegurando o apoio adequado de volume
J. Recuperação intraoperatória/Autotransfusão
1. Recuperação sanguínea intraoperatória363-374
a. A recuperação de células sanguíneas pode fornecer sangue autólogo que está imediatamente disponível no caso de perda sanguínea rápida375,376
b. No caso de cirurgia oncológica com o uso de recuperação sanguínea,377 considere filtros de remoção de leucócitos378-380 sozinhos ou em combinação com irradiação381,382
c. Se houver risco de contaminação bacteriana (p. ex., ferimentos no intestino), considere profilaxia antibiótica sistêmica pré-operatória e/ou pós-operatória. Considere acrescentar antibiótico ao anticoagulante/solução salina383
d. Com precauções, é baixo o risco de embolismo do líquido amniótico quando se emprega recuperação sanguínea em cirurgias obstétricas384
K. Sequestração de componentes
1. Ferese/sequestração autóloga, intraoperatória, uni ou multicomponente385-388
2. Plasma rico em plaquetas389,390
3. Plaquetoferese391,392
L. Hemodiluição intraoperatória
1. Hemodiluição normovolêmica (isovolêmica) aguda (HNA)393-399
a. A eficácia da HNA é proporcional à quantidade de sangue retirada. A HNA talvez seja mais eficaz quando se retiram 1.000 mL de sangue autólogo ou mais no início da cirurgia ( Veja 1.F.2.)
b. Se for mantido o volume intravascular, a pressão sanguínea e a frequência cardíaca talvez continuem praticamente inalteradas400,401
c. O sangue retirado no início da cirurgia é reinfundido durante ou depois dela, conforme a necessidade, para se manter a concentração desejada de hemoglobina pós-HNA
d. A HNA tem sido usada em determinados pacientes com doença cardíaca402-405 mas deve ser usada com cautela em conjunto com agentes anestésicos que tenham um efeito inotrópico negativo.406,407 Talvez sejam necessários vigilância e monitoramento adicionais em pacientes com disfunção hepática ou renal, ou doença cardiovascular, cerebrovascular ou pulmonar.
e. A HNA é segura e eficaz para crianças pequenas408-410
2. Hemodiluição hipervolêmica aguda (HHA)411-415
a. Durante a HHA, infunde-se fluido não sanguíneo no início da cirurgia para conseguir uma redução do hematócrito
b. Em comparação com a HNA, a HHA tem maior capacidade de transporte de oxigênio e de distribuição de oxigênio periférico, e é bem tolerada416
c. Embora a HHA talvez seja menos eficaz do que o HNA para preservação de sangue, pode proporcionar uma margem de segurança maior em pacientes cirúrgicos mais velhos417-419
Notas:
1. Pode-se usar a hemodiluição sozinha ou em combinação com outros métodos de preservação de sangue, como eritropoietina pré-operatória, hipotensão controlada ou recuperação intraoperatória de células.420,421 Para otimizar a preservação de sangue, a hemodiluição deve ser um componente de um programa de manejo de sangue cirúrgico integrado.422
2. Durante a hemodiluição cirúrgica, a anemia moderada em geral é bem tolerada devido ao controle do volume sanguíneo. As recomendações sobre níveis mínimos de hemoglobina encontradas na literatura médica em geral estão no contexto de perdas sanguíneas agudas.
3. Em cirurgias cardíacas, há evidências de que volume limitado de escorva para o bypass, tubos de calibre reduzido e hemodiluição limitada podem reduzir significativamente as transfusões de sangue alogênico.423,424 Considere a “bomba sem escorva” para manter um hematócrito intraoperatório mais elevado.425 Como alternativa, considere o uso de ultrafiltração. ( Veja 4.M.)
M. Hemofiltração/Hemoconcentração
1. Considere o uso de dispositivos de ultrafiltração em vez de centrifugação para conservar plaquetas, fatores de coagulação e proteínas plasmáticas426-428
a. Considere o uso de ultrafiltração além de recuperação intraoperatória de células para evitar descartar o plasma do equipamento de recuperação de células429
2. Depois de um bypass cardiopulmonar, concentre o conteúdo residual do oxigenador e o reinfunda no paciente
3. Em cirurgia cardíaca de recém-nascidos ou crianças, considere uma combinação de circuitos de bypass menores, recuperação sanguínea intraoperatória, agentes antifibrinolíticos, maior tolerância à anemia e ultrafiltração modificada430
5. TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
A. Atenção para a perda sanguínea
1. Monitore o paciente com frequência para identificar e quantificar sangramentos ou mudanças nos fatores de coagulação para facilitar a pronta intervenção
2. Sinais/sintomas de perda sanguínea incluem:431
a. Dor, inchaço na ferida ou endurecimento no local da cirurgia e áreas circundantes
b. Instabilidade hemodinâmica
c. Volemia
Nota: Uma causa comum de resposta insatisfatória à terapia de fluido é hemorragia contínua. Suspeite de sangramento quando o paciente mostrar indícios de hipovolemia apesar de hidratação razoável.
d. Sinais vitais e exame clínico (p. ex., tontura, náusea, sede, dispneia, taquicardia, taquipneia, diaforese, mudança no estado mental, choque)
e. Hemoglobina/hematócrito contínuo decrescente (individualize os testes de acordo com as condições clínicas; amostras mínimas de sangue)
f. Medidas decrescentes de PVC serial
g. Drenagem por tubo
3. Diagnóstico de hemorragia432,433
a. Considere o(s) local(is) da hemorragia:
(1) Sangramento em um único local (p. ex., na ferida operatória) provavelmente é um problema localizado na hemostasia cirúrgica
(2) Sangramentos difusos podem sugerir um problema generalizado de hemostasia (p. ex., através das membranas mucosas, locais de coloração de escalpos EV, petéquias generalizadas, púrpura, grande equimose, hematúria)
Notas:
1. Resultados de testes de hemostasia relativamente normais na presença de sangramento excessivo podem indicar uma fonte cirúrgica em vez de coagulopatia.
2. Problemas de formação de plugue hemostático (p. ex., devido a disfunção plaquetária ou a trombocitopenia dilucional) podem causar sangramento em lençol.
b. Revise o histórico de ingestão recente de medicamentos (p. ex., aspirina e compostos que contêm aspirina, AINEs, agentes anticoagulantes/antiplaquetas, alguns antibióticos, automedicação)
4. Perda sanguínea contínua, mas a níveis baixos (p. ex., sangramento em lençol) pode se tornar significativa se for permitida por um período prolongado
B. Contenção imediata do sangramento
1. Intervenções farmacológicas hemostáticas
a. Agentes hemostáticos sistêmicos434-436 ( Veja 4.F.1.)
b. Aumento nos fatores de coagulação ( Veja 4.F.2.)
c. Agentes hemostáticos tópicos/locais ( Veja 4.F.3.)
2. Embolização angiográfica437 ( Veja 6.A.8.)
3. Retorno imediato à SC para controlar a hemorragia
a. A experiência clínica e a avaliação das circunstâncias clínicas permitem que o anestesiologista, após consultar o cirurgião, avalie e faça o diagnóstico, se é necessária reoperação imediata devido a sangramento pós-operatório excessivo
C. Recuperação sanguínea pós-operatória438-446
Nota: Para um paciente que sangra muito rápido, considere a recuperação de células como medida temporária até que ele possa ser levado prontamente à sala de cirurgia para hemostasia cirúrgica.
D. Monitoração da hemostasia/coagulação447
1. Neutralização individualizada de heparina448-450
2. Considere a monitoração da coagulação e da função plaquetária usando a análise da viscoelasticidade por “point-of-care” (p. ex., tromboelastograma, sonoclot) para otimizar a hemostasia, avaliar a função plaquetária, diferenciar a hemorragia mecânica da hemostática, identificar pacientes hipercoaguláveis e resistentes à heparina e procurar hiperfibrinólise
3. Mantenha a normotermia ( Veja 4.G.)
E. Reposição cuidadosa de fluidos
1. O uso rigoroso e ativo de fluidos no período pós-operatório imediato para minimizar a hemodiluição e sustentar a perfusão adequada e as funções dos órgãos vitais; evite hipertensão451-453 ( Veja 3.A.)
a. Pode-se determinar a perfusão tecidual por meio de medições de gás no sangue, observando se o paciente está alerta e o débito urinário
2. Mantenha a normovolemia no paciente hemodinamicamente estável454
F. Controle da pressão sanguínea/Evitar hipertensão
1. Considere tolerar hipotensão moderada em um paciente com hemorragia (p. ex., pressão arterial média (PAM) de 60-70 mmHg em um paciente normotenso) enquanto toma medidas para deter o sangramento
2. Use posicionamento apropriado e as melhores técnicas de ventilação
G. Terapia de eritropoetina ( Veja 1.D.3.)
H. Profilaxia cuidadosa de tromboembolismo
1. Usando de bom senso clínico, individualize o tempo, a dosagem e a duração da anticoagulação de acordo com o risco de hemorragia e tromboembolismo.455,456 Evite profilaxia de rotina
a. Acompanhe de perto, por meio de monitoração clínica e laboratorial, pacientes anticoagulados a fim de reduzir o risco de hemorragia
b. Considere o uso de dosagens baixas de heparina de baixo peso molecular
c. Pacientes com alto risco de hemorragia bem como de trombose e que talvez requeiram também cirurgia de emergência exigem tratamento com anticoagulantes de ação curta que possam ser monitorados por métodos convencionais (p. ex., heparina, lepirudina)
2. Se houver indício de sangramento contínuo, descontinue, substitua ou reduza a dosagem dos agentes anticoagulantes ou antiplaquetas
3. Considere o uso de dispositivos de compressão, bombas de pé ou filtros da veia cava em pacientes com risco maior de hemorragia e trombose quando o uso de heparina é contraindicado457-459
I. Uso cuidadoso de analgésicos
1. Considere os efeitos prejudiciais das interações medicamentosas (p. ex., disfunção plaquetária, trombocitopenia)
2. Alguns AINEs têm mais probabilidade de aumentar a hemorragia pós-operatória depois de certos procedimentos460
J. Profilaxia de infecção
K. Profilaxia de hemorragia do trato gastrointestinal superior ( Veja 2.C.)
L. Apoio nutricional461
6. TRATAMENTO DE HEMORRAGIA AGUDA E CHOQUE
Num paciente com traumatismo e sangramento ativo, deve-se dar prioridade a deter hemorragias externas e internas. Em segundo lugar, empregue reposição moderada de fluidos para manutenção de volume na presença de hemorragia descontrolada. Reduza o tempo no local e no setor de emergências. Recursos apropriados (p. ex., equipe cirúrgica, dispositivos de autotransfusão) devem ser mobilizados rapidamente. Com mais pessoal, pode-se fazer a avaliação, controlar a hemorragia e fazer a ressuscitação volêmica simultaneamente. Considere usar uma combinação de medidas para deter a perda sanguínea (p. ex., farmacológicas e mecânicas). Evite atrasos no tratamento por meio de planejamento antecipado, boa organização e protocolos de tratamento sistemáticos e bem ensaiados.
A. Interrupção da perda sanguínea
1. Pressão direta, elevação, pontos de pressão, bandagens de compressão
2. Considere usar torniquetes
4. Empregue métodos diagnósticos que deem resultados rápidos (p. ex., ultrassom)465-470 e facilitem a tomada oportuna de decisões
5. Tolere a hipotensão ( Veja 6.B.)
6. Cirurgia imediata para pacientes com hemorragia ativa471,472 ( Veja 4.B.3.)
a. Enfoque operatório modificado para controle rápido da hemorragia473-478
b. Estratégia de “controle de danos”479-486 (Veja as notas.)
c. Para fraturas pélvicas, considere pronta estabilização (p. ex., fixação externa)487-489 ou uso de roupas antichoque (efeito tamponamento)490
d. Dispositivos minimamente invasivos (p. ex., endoscopia para sangramento GI)491-493
7. Autotransfusão/recuperação sanguínea494-500 ( Veja 4.J.)
a. O sangue que se junta na cavidade torácica ou abdominal depois de um traumatismo contuso ou penetrante pode ser autotransfundido usando-se dispositivos de drenagem
b. Com precauções apropriadas, realizaram-se autotransfusões de sangue com contaminação entérica sem sequelas501,502
8. Embolização arterial de emergência503-510
a. Considere imediata embolização angiográfica em pacientes com hemorragia em que o reparo cirúrgico pode liberar o efeito tamponamento e possivelmente resultar em grave perda sanguínea511
b. Considere a embolização angiográfica como parte do tratamento não operatório de pacientes com hemorragia que estejam hemodinamicamente estáveis
Notas:
1. Evite atrasos. O primeiro objetivo deve ser o pronto controle da hemorragia.512
2. Considere a estratégia de “controle de danos” para ferimentos múltiplos associados com comprometimento hemodinâmico: breve laparotomia inicial e controle rápido dos maiores ferimentos vasculares, controle de contaminação, uso de medidas paliativas (p. ex., tamponamento) para restaurar uma fisiologia que possa sobreviver a reoperação planejada para reparos cirúrgicos definitivos divididos em etapas. Para isso, é preciso reconhecer desde o início os limites fisiológicos do paciente e fazer modificações imediatas na duração e na abrangência da cirurgia.
3. Considere as precauções para evitar sequelas de hemorragia relacionadas à remoção do tamponamento.513,514
B. Tratamento de pacientes em choque
1. Posição de Trendelenburg/choque (paciente em posição supina com a cabeça mais baixa que as pernas)
2. Cuidadosa ressuscitação volêmica/reposição de volume individualizada ( Veja 3.A.)
a. Em caso de hemorragia descontrolada, considere sub-ressuscitação moderada (PAM de 55-70 mmHg) suficiente para sustentar a perfusão tecidual até que a hemostasia esteja assegurada515-525 (não se aplica a pacientes com ferimentos na cabeça)
(1) Em caso de hemorragia descontrolada, ressuscitação agressiva com fluidos ou uso de roupas antichoque para aumentar a pressão arterial e venosa ao nível normal podem aumentar a taxa de sangramento e desalojar um trombo efetivo526-530
(2) A ressuscitação por colóides talvez forneça uma correção mais rápida e eficaz dos déficits de volume intravascular, e evite edema periférico
b. Evite taxas rápidas de infusão531
c. Use fluidos aquecidos
(1) A infusão de fluidos não aquecidos pode causar hipotermia e coagulopatia
d. Considere a via intraóssea (IO) para pacientes pediátricos e adultos se for encontrada dificuldade para estabelecer prontamente o acesso intravenoso adequado532,533
C. Maximização da oxigenação do sangue em circulação
1. Cuidados com as vias aéreas, administração de oxigênio, tratamento de ferimentos pulmonares ( Veja 3.)
D. Preservação da normotermia
2. Aquecimento de fluidos intravenosos, de soro usado para lavagem das cavidades abdominal ou torácica e das vias aéreas
Nota: A hipotermia terapêutica talvez seja indicada em casos raros.538
E. Início imediato de terapia de eritropoetina
1. Doses altas de eritropoetina recombinante (r-Hu-EPO) para diminuir a duração da anemia539-543
a. Pacientes em estado crítico talvez sejam incapazes de produzir uma resposta eritropoética à anemia aguda ou de reagir à EPO endógena544,545
2. Suplemento de ferro IV546-549
F. Tratamento de anemia severa e aguda550
1. Maximize o transporte de oxigênio ( Veja 3.)
a. Mantenha a normovolemia ( Veja 7.B.)
b. Assegure o débito cardíaco apropriado
2. Minimize a perda sanguínea iatrogênica ( Veja 2.A.)
3. Minimize a demanda de oxigênio ( Veja 3.C.)
G. Profilaxia com antibióticos
1. Decisões referentes à administração profilática de antibióticos devem levar em conta o número de órgãos feridos, o grau de contaminação e a presença de ferimentos no cólon551,552
2. Tratamento pronto e apropriado dos ferimentos para prevenir infecção553 (em especial, contaminação fecal)
H. Prevenção de tromboembolismo
1. Para pacientes com traumatismos múltiplos e alto risco de tromboembolismo (para quem anticoagulantes são contraindicados devido à hemorragia, e a profilaxia mecânica não é possível devido aos ferimentos), considere filtros da veia cava inferior e monitoramento atento para indícios de sangramento
I. Transferência imediata, quando necessário
1. Considere fazer, antecipadamente, preparativos para transferência se as habilidades e instalações adequadas não estiverem disponíveis localmente
7. RESPOSTA FISIOLÓGICA À ANEMIA
A. Mecanismos compensatórios554
1. Débito cardíaco aumentado (frequência cardíaca e volume de batimento)
2. Redistribuição do fluxo sanguíneo para aumentar a perfusão de órgãos vitais (p. ex., coração e cérebro)
3. Aumento na extração de oxigênio dos tecidos555,556
4. Diminuição da afinidade da hemoglobina com o oxigênio
a. O transporte de oxigênio para os tecidos aumenta devido ao desvio da curva de dissociação da oxiemoglobina para a direita como resultado do aumento nos níveis de 2,3-DPG
Notas:
1. Os mecanismos adaptativos diferem na anemia crônica e na aguda.
2. Em condições de anemia normovolêmica, o decréscimo na viscosidade sanguínea resulta em diminuição na resistência vascular, em aumento do retorno venoso e do débito cardíaco.
3. O decréscimo da viscosidade sanguínea pode diminuir o risco de trombose.
B. Tolerância à anemia normovolêmica
1. Níveis moderados de anemia normovolêmica são bem tolerados por pacientes em estado crítico com doença coexistente557-560
2. Relata-se que profunda hemodiluição normovolêmica intraoperatória foi bem tolerada por crianças561
3. Relata-se que a hemodiluição até um hematócrito de 15% foi bem tolerada em pacientes adultos anestesiados562-564
4. Estudos em adultos saudáveis em repouso demonstram bom transporte de oxigênio e tolerância à anemia normovolêmica até níveis de hemoglobina de 45 g/l565,566
Notas:
1. Num estudo de 8.787 pacientes idosos com fratura no quadril que passaram por reparos cirúrgicos, uma anemia de 80 g/l pareceu não ter nenhum efeito sobre a mortalidade nem mesmo entre os que sofriam de doença cardiovascular.567
2. O limiar para transfusão de “10/30” é arbitrário e obsoleto. A eficácia da transfusão de GVs não foi demonstrada em nenhum estudo prospectivo apropriadamente controlado.568-570 Os dados impedem qualquer conclusão científica em apoio de uma concentração de hemoglobina segura ou do limiar para transfusão.571,572
3. Os mecanismos compensatórios que permitem uma tolerância à anemia normovolêmica podem ser afetados por diversos fatores, o que torna necessário outras medidas para assegurar o transporte adequado de oxigênio:
(1) disfunção do ventrículo esquerdo e terapia com medicamentos (p. ex., beta-adrenérgicos ou bloqueadores do canal de cálcio),
(2) certos agentes farmacológicos, como anestésicos, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares,
(3) condições intraoperatórias (p. ex., hipotermia).
C. Efeitos da armazenagem sobre os glóbulos vermelhos
1. Prejudicada a capacidade da hemoglobina de transportar oxigênio devido a níveis reduzidos de 2,3-DPG em glóbulos vermelhos. Isso talvez seja reversível entre 24 e 48 horas573,574
2. Diminuição da deformabilidade dos GVs. Isso pode afetar adversamente o transporte de oxigênio aos tecidos em sépsis e choque séptico575,576
3. Diminuição do transporte de oxigênio devido a fluxo microvascular prejudicado e/ou formação de microagregados no sangue armazenado. Isso pode prejudicar a oxigenação microcirculatória em sépsis e choque577
Distribuído pelos Serviços de Informações sobre Hospitais para as Testemunhas de Jeová
Estratégias Clínicas para Evitar e Controlar Hemoragias e Anemia sem Transfusão de Sangue em Pacientes Cirúrgicos a
© 2001, 2023 Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Email: HIS@jw.org
a O documento Estratégias Clínicas é uma fonte de informações e referências para o uso apenas de profissionais da medicina. Ele não fornece nenhum aconselhamento médico nem recomendações de tratamento e na˜o substitui profissionais da saúde qualificados. O editor não recomenda nem apoia nenhum teste, médico, produto ou procedimento específico, e se esforçou para incluir informações exatas e adequadas. Contudo, nem todas as estratégias listadas aqui serão apropriadas ou aceitáveis a todos os pacientes. Todo profissional de saúde tem a responsabilidade de se manter atualizado, discutir opções de tratamento e ajudar os pacientes a tomar decisões de acordo com seus desejos, valores e crenças. Os pacientes devem sempre consultar profissionais da área médica qualificados para obter aconselhamento sobre um determinado problema de saúde ou tratamento.
