1. EVALUAREA CLINICĂ/PLANIFICAREA PREOPERATORIE

A. Istoricul medical și examinarea fizică¹

• 1. Istoricul anemiei

• 2. Istoricul sângerărilor anormale (istoricul persoanei și al familiei)²

  • a. Tulburări de coagulare congenitale/dobândite^3,4 (cunoscute de la naștere; echimoze spontane sau care apar ușor; sângerări persistente în urma unui episod de epistaxis sau a unui traumatism minor; antecedente ginecologice sau obstetricale, de ex. menoragie, metroragie sau sarcină)

• 3. Coexistența unor afecțiuni/traumatisme (renale, hepatice, cardiace sau pulmonare)

• 4. Istoricul medical/chirurgical

  • a. Tipuri de proceduri și cantitatea de sânge pierdut (de ex. circumcizie; tonsilectomie; extracții dentare, în special de molari)

  • b. Tratamente anterioare sau factori preexistenți care ar putea crește riscul pierderilor de sânge (de ex. intervenții chirurgicale repetate în zona de incizie propusă, aderențe postoperatorii semnificative cunoscute sau suspectate, radioterapie)

•  5. Identificați medicația curentă care ar putea reduce eficiența hemostazei^5-7

  • a. Acidul acetilsalicilic (aspirina), antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), anticoagulantele, antiagregantele plachetare (de ex. abciximabul, ticlopidina), antibioticele (de ex. beta-lactaminele, cum ar fi penicilina sau ticarcilina)

  • b. Medicamente ce se eliberează cu sau fără prescripție medicală ce conțin acid acetilsalicilic sau AINS^8,9

  • c. Suplimente alimentare sau produse naturiste care pot afecta coagularea^10-14

• 6. Examenul fizic (de ex. hepatomegalia, splenomegalia, peteșii, purpura, echimoze, hemartroza, prezența unor colagenoze, telangiectazii, semne ale altor boli asociate cu disfuncții de coagulare)

B. Analizele de laborator selective

• 1. Diagnosticul tipului de anemie^15-17

  • a. Hemoleucograma (HLG)

  • b. Feritina serică

  • c. Vitamina B12 serică¹⁸

  • d. Folații serici

  • e. Examinarea frotiului de sânge periferic

• 2. Analize suplimentare judicioase (dacă sunt recomandate în urma: istoricului medical, valorilor clinice anormale, medicației curente și a gradului de dificultate în atingerea hemostazei)¹⁹

  • a. Analize de coagulare

    • 1) PT (INR), PTT, timp de sângerare

    • 2) Analize ale adeziunii, agregării și funcției trombocitare

    • 3) Concentrația de fibrinogen

    • 4) Produși de degradare ai fibrinei (PDF)/D-Dimeri

    • 5) Determinarea cantitativă a factorilor specifici ai coagulării

    • 6) Determinarea cantitativă a activității cofactorului pentru ristocetină

  • b. Analize ale funcției hepatice

  • c. Analize ale funcției renale

• Observații:

  • 1. Dacă o procedură este asociată cu pierderi semnificative de sânge, se recomandă o examinare amănunțită.

  • 2. Dacă investigațiile preoperatorii de laborator indică valori anormale, luați în considerare amânarea intervenției chirurgicale până când disfuncțiile remediabile sunt tratate.

  • 3. Dacă pacientul are antecedente de hemoragii anormale ori excesive, sau în cazul în care se suspectează existența unei disfuncții trombocitare, luați în considerare consultarea unui hematolog.

C. Tratamentul medicamentos și coagularea²⁰

• 1. Evitați coagulopatiile induse medicamentos

  • a. Analgezicele. Luați în considerare întreruperea medicamentației asociată cu complicații hemoragice crescute (de la 3 la 14 zile preoperator) și înlocuirea temporară cu terapii alternative (de ex. AINS cu timp de înjumătățire scurt):

    • 1) Aspirina (acidul acetilsalicilic) și compușii care conțin aspirină (întrerupeți administrarea cu cel puțin 7 zile înainte de operație)

    • 2) AINS cu timp de înjumătățire lung (de ex. tenoxicam, fenilbutazonă) (întrerupeți administrarea cu 3 până la 14 zile, sau chiar mai mult, înainte de operație)

    • Observație: Timpul de înjumătățire plasmatică al AINS poate fi crescut la vârstnici.

  • b. Antibioticele (de ex. beta-lactaminele, cum ar fi penicilina în doze mari sau ticarcilina)

• 2. Tratamentul cu anticoagulante

  • a. Luați în considerare întreruperea sau înlocuirea (de ex. heparina în locul warfarinei) anticoagulantelor sau a antiagregantelor plachetare înaintea operației. Țineți cont de: indicația medicală a anticoagulantului, urgența operației, tipul procedurii chirurgicale planificate și tipul de anestezic ce va fi folosit

  • b. Amânați operațiile care nu sunt urgente pentru pacienții aflați sub tratament cu anticoagulante/antiagregante plachetare (unele pot inhiba ireversibil funcționarea trombocitelor timp de până la 14 zile)

  • c. Pentru operații urgente, normalizați coagularea cu agenți adecvați^21-24 (de ex. vitamina K, factori de coagulare VIIa și IX obținuți prin tehnica ADN recombinant sau concentrate ale acestor factori de coagulare)

  • d. Luați în considerare o terapie potrivită de înlocuire a factorilor de coagulare (Vezi  4.F.)

• 3. Examinați alte medicații curente

  • a. Identificați și întrerupeți administrarea suplimentelor alimentare sau a produselor naturiste care pot afecta coagularea sau funcționarea trombocitelor (Vezi  1.A.5.)

  • b. Analizați reacțiile adverse și interacțiunile medicamentoase (de ex. disfuncția trombocitară, trombocitopenia, hemoragia, supresia eritropoiezei, anemia)

• 4. Tratamentul unor afecțiuni hemoragice congenitale/dobândite²⁵

  • (Vezi  4.F. Îmbunătățirea hemostazei cu ajutorul agenților farmacologici)

D. Tratarea anemiei

• 1. Identificați și abordați posibilele cauze ale anemiei²⁶

  • a. Țineți sub control hemoragiile ginecologice semnificative prin terapie hormonală preoperatorie

• 2. Tratați deficitul de fier²⁷ (oral/parenteral)

  • a. Administrarea intravenoasă a fierului poate reface depozitele de fier mai rapid și mai eficient decât terapia orală sau intramusculară cu fier.^28,29 Luați în considerare administrarea acestuia prin perfuzare cu ser fiziologic³⁰

  • b. Administrarea intravenoasă a fierului trebuie luată în considerare pentru pacienții care: au depozite scăzute de fier, prezintă intoleranță la fierul administrat oral, au o absorbție inadecvată, sunt necomplianți ori pentru pacienții cu pierderi cronice sau importante de sânge.^31,32 Administrați o doză de test³³

  • c. Biodisponibilitatea fierului administrat oral poate fi îmbunătățită prin administrarea concomitentă de acid ascorbic³⁴

• Observație: Administrarea parenterală a unui medicament sau a unui agent terapeutic (de ex. fier dextran) prezintă riscul apariției unei reacții alergice sau a șocului anafilactic. Din acest motiv, trebuie luate precauții adecvate în momentul administrării. Sunt necesare atât recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor unei reacții adverse medicamentoase, cât și gestionarea fără întârziere a acestora.

•   3. Terapia cu eritropoietină recombinantă (rHuEPO)^35,36

  • a. Răspunsul terapeutic la rHuEPO este dependent de doză și variază în funcție de pacient.³⁷ Creșteți doza sau modificați calea de administrare pentru a îmbunătăți răspunsul terapeutic³⁸

  • b. Practic, toți pacienții vor necesita în cele din urmă fier suplimentar, pentru a crește sau menține saturația de transferină la nivele ce vor susține în mod adecvat eritropoieza stimulată de rHuEPO^39-41

  • c. Folosirea rHuEPO în cazul bebelușilor și copiilor nu a prezentat reacții adverse semnificative^42-44

  • d. Identificați și tratați factorii asociați cu un răspuns terapeutic scăzut la rHuEPO:

    • 1) Deficitul de fier. Analizați posibilitatea de a administra fier IV

    • 2) Carențele hematinice. Luați în considerare suplimentarea cu acid folic și vitamina B12⁴⁵ (în special în cazul vârstnicilor și a pacienților care au avut intervenții chirurgicale gastrice⁴⁶)

    • 3) Hiperparatiroidismul

    • 4) Prezența unui proces infecțios, inflamator sau malign

• 4. Luați în considerare terapia cu androgeni dacă, în pofida creșterii dozei, există un răspuns terapeutic modest la rHuEPO sau dacă rHuEPO nu este disponibil⁴⁷

• Observație: Utilizați terapia androgenică cu prudență la pacienții cu afecțiuni cardiace, renale sau hepatice.

• 5. Suportul nutrițional

E. Optimizarea preoperatorie a producerii de hematii

• 1. Administrați fier suplimentar pentru a susține eritropoieza postoperatorie, chiar și la pacienții cu valori normale ale depozitelor de fier^48,49

• 2. Folosiți rHuEPO pentru a crește hematocritul la pacienții cu anemie ușoară care sunt supuși unor proceduri asociate cu pierderi importante de sânge, pentru a facilita recuperarea intraoperatorie a sângelui autolog și/sau pentru minimizarea anemiei postoperatorii^50-56

• 3. Luați în considerare utilizarea de rHuEPO pentru a crește preoperator concentrația de hemoglobină la pacienții cu cardiopatie ischemică, reducând astfel riscurile asociate cu apariția ischemiei cardiace^57,58

F. Planificarea preoperatorie suplimentară^59-63

• 1. Estimați hematocritul postoperator prin calcularea volumului de sânge al pacientului și pierderea de sânge anticipată (luând în considerare starea pacientului, diagnosticul, tipul operației, precum și îndemânarea chirurgului și anestezistului)

•  2. Dacă se ia în calcul hemodiluția, volumul de sânge ce urmează a fi scos (V) sau hematocritul inițial optim (Hcti) poate fi determinat folosind formula: V = EBV x (Hcti - Hctf) / Hctav (unde EBV este volumul de sânge estimat, Hctf este valoarea minimă a hematocritului și Hctav este valoarea medie a hematocritului [(Hcti + Hctf)/2])

• 3. Dacă pierderea de sânge anticipată va avea efecte adverse serioase asupra hematocritului pacientului:

  • a. Luați în considerare o schimbare în abordarea chirurgicală. Factorii tehnici și modul de abordare operator sunt determinanți importanți ai pierderilor de sânge⁶⁴

  • b. Identificați combinații potrivite de strategii preoperatorii pentru a optimiza perioperatoriu nivelul hemoglobinei, starea coagulării și starea pacientului⁶⁵

  • c. Selectați combinații potrivite de metode de conservare a sângelui intra- și postoperator și de gestionare a sângelui autolog

• 4. Tratați afecțiunile coexistente (de ex. tratarea bolilor cardiopulmonare^66,67)

• 5. Optimizați greutatea și/sau starea fiziologică. Luați în considerare amânarea operației elective pentru a optimiza starea pacientului

2. MINIMIZAREA PIERDERILOR PERIOPERATORII DE SÂNGE

 A. Limitați flebotomia în scop diagnostic^68-70

• 1. Limitați flebotomia la analizele necesare în scop diagnostic

• 2. Reduceți volumul prelevat pentru analizele de laborator (folosiți eprubete de dimensiuni pediatrice pentru adulți)

• 3. Efectuați mai multe analize pe o singură probă

• 4. Utilizați tehnici de micro-probă/microanaliză

• 5. Luați în considerare monitorizarea noninvazivă a gazelor sanguine și utilizarea instrumentarului noninvaziv

B. Minimizați pierderile de sânge iatrogene non-diagnostice^71,72

 C. Preveniți sângerarea gastrointestinală

• 1. Luați în considerare profilaxia ulcerelor cauzate de stres la pacienții cu risc^73,74

  • a. Nutriția enterală

  • b. Sucralfatul

  • c. Antagoniștii receptorilor H₂

  • d. Inhibitorii pompei de protoni

  3. MENȚINEREA NECESARULUI DE OXIGEN

  A. Optimizați debitul cardiac/volumul circulant

• 1. Mențineți volumul circulant

  • a. Cristaloizi

    • 1) Lactat Ringer

    • 2) Ser fiziologic izoton

    • 3) Ser fiziologic hiperton^75-81

  • b. Coloizi

    • 1) Pentaamidon (și soluții de amidon cu greutate moleculară mică)

    • 2) Hidroxietil amidon^82,83 (poate afecta negativ coagularea – vezi  Observația 4)

    • 3) Dextran⁸⁴ (afectează coagularea – vezi  Observația 4)

    • 4) Gelatină^85,86

• Observații:

  • 1. Înlocuirea volumului sanguin trebuie să fie promptă și judicioasă în ceea ce privește alegerea soluției și a volumului, vitezei și momentului administrării acesteia.^87-89

  • 2. La un pacient care sângerează, restabilirea agresivă a tensiunii arteriale în intervalul normal, înainte de a controla hemoragia, poate crește pierderea de sânge.⁹⁰ Luați în considerare resuscitarea hipotensivă și hipotensiunea permisivă, concomitent cu măsuri de oprire a sângerării.^91-93

  • 3. Evitați supraîncărcarea cu fluide.⁹⁴ Evitați diluarea inutilă a masei eritrocitare și a factorilor de coagulare. Luați în considerare folosirea cateterului arterial pulmonar sau a unui CVC (cateter venos central) pentru a monitoriza înlocuirea volumului. Ca alternativă, luați în considerare monitorizarea noninvazivă.⁹⁵

  •   4. Evitați interferența negativă cu hemostaza și coagularea, de ex. dextran și hetaamidon cu greutate moleculară mare.^96-101 Luați în considerare folosirea hetaamidonului cu greutate moleculară mică sau a pentaamidonului.^102-104

  • 5. Desmopresina poate inversa parțial efectele antitrombotice ale soluțiilor de hidroxietil amidon^105,106 și ale dextranului.^107,108 (Vezi și  4.F.)

  • 6. Determinările nivelului hemoglobinei pot fi eronate și sunt afectate de tehnicile de prelevare a probelor și de variabilele in vivo și in vitro.¹⁰⁹

    • 1) Hematocritul poate fi redus în mod artificial ca urmare a: variațiilor tranzitorii ale volumului intravascular cauzate de administrarea de coloizi și cristaloizi, funcției renale alterate, etc.

  • c. Substituenți ai globulelor roșii purtători de oxigen (dacă sunt disponibili pentru uz clinic)

    •  1) Perfluoruri

    • 2) Purtători de oxigen pe bază de hemoglobină

• 2. Agenți inotropi

• 3. Agenți vasoactivi

B. Optimizați ventilația și oxigenarea

• 1. Măriți fracția de oxigen inspirat (FiO₂)^110,111

  • a. Luați în considerare o FiO₂ mărită și intervenții simultane pentru a trata anemia^112,113

    • 1) Hipoxemia prezintă riscuri mai mari decât toxicitatea oxigenului

    • 2) Luați în considerare folosirea concomitentă a unui tratament antioxidant

  • b. Luați în considerare controlul factorilor răspunzători de afinitatea hemoglobinei pentru oxigen (pH, PCO₂, temperatură)

• 2. Personalizați tratamentul suportiv respirator pentru a minimiza leziunile pulmonare induse de ventilator¹¹⁴ (de ex. modul de ventilație, așezarea în decubit ventral,¹¹⁵ oxidul nitric inhalat¹¹⁶)

  • Observație: Folosirea oxidului nitric pentru a îmbunătăți oxigenarea poate avea un efect clinic semnificativ asupra sângerării din cauza inhibării tranzitorii a agregării plachetare.

• 3. Terapia cu oxigen hiperbaric^117-122

 C. Minimizați necesarul de oxigen

• 1. Hipotermie controlată (Vezi  4.G.2.)

• 2. Sedare

• 3. Relaxare musculară

• 4. Ventilație mecanică

• 5. Analgezie corespunzătoare și suficientă

4. CONSERVAREA INTRAOPERATORIE A SÂNGELUI ȘI GESTIONAREA SÂNGELUI AUTOLOG

A. Abordarea multimodală

• 1. Cu cât se estimează o pierdere mai mare de sânge, cu atât este mai indicată folosirea mai multor modalități de conservare a sângelui, adaptate circumstanțelor clinice^123-129

• 2. Asocierea tehnicilor potrivite are un efect sinergic asupra reducerii pierderilor de sânge^130-133

B. Tehnici chirurgicale pentru minimizarea pierderilor de sânge

• 1. Hemostaza meticuloasă și tehnica operatorie

  • a. Hemostaza riguroasă folosind asocierea mai multor tehnici^134-142

    • 1) Abordarea chirurgicală cea mai puțin traumatică (de ex. luați în considerare o abordare care evită intervenția prin aderențe cunoscute sau suspectate). Incizia chirurgicală bine planificată prin planuri de țesut nevascularizat^143,144

    • 2) Intervenția tisulară atraumatică

    • 3) Cunoașterea vascularizației aberante comune

    • 4) Controlul prompt și atent al hemoragiei

    • 5) Ocluzia mecanică (ligatură, clipuri, cleme, stenturi, baloane vasculare)^145-151

    • 6) Izolarea vasculară^152-156 (de ex. manevra Pringle)

    • 7) Bypassul veno-venos¹⁵⁷

  • b. Poziționarea intraoperatorie a pacientului^158,159

    • 1) Evitați compresia venoasă

  • c. Garoul^160,161

• 2. Minimizați durata intervenției chirurgicale

  • a. Scăderea duratei operației poate reduce pierderea de sânge intraoperator^162,163

  • b. Luați în considerare o echipă chirurgicală extinsă

  • c. Examinați și repetați procedurile¹⁶⁴

  • d. Asigurați disponibilitatea echipamentelor și instrumentelor necesare pentru a efectua cu promptitudine procedura medicală și pentru a gestiona situațiile neprevăzute

•  3. Chirurgie în etape pentru proceduri complexe^165-169

  • a. Planificați repetarea intervenției chirurgicale (de ex. operații cu pierderi mari de sânge, traumatisme)¹⁷⁰

  • b. Luați în considerare aplicarea temporară a unei meșe și închiderea rănilor pentru sângerări nechirurgicale

C. Embolizarea angiografică profilactică

• 1. Embolizarea preoperatorie^171-179

D. Instrumente chirurgicale hemostatice

• 1. Electrocauterul/electrochirurgia^180,181

• 2. Bisturiul cu ultrasunete^182,183

• 3. Coagulatorul cu fascicul de argon^184-188

• 4. Ablația termică prin radiofrecvență^189-191

• 5. Aparatul de disecție cu jet de apă^192-194

• 6. Dispozitivele chirurgicale cu microunde^195-197

• 7. Laserul^198,199

E. Tehnici minim invazive

• 1. Chirurgia endoscopică/laparoscopică^200-204

• 2. Tehnicile endoluminale^205-207

• 3. Criochirurgia^208-210

• 4. Radioterapia de precizie

  • a. Radiochirurgia stereotactică²¹¹ (de ex. acceleratorul liniar)

  • b. Radioterapia cu intensitate modulată (IMRT)²¹²

  • c. Brahiterapia²¹³

    F. Îmbunătățirea hemostazei cu ajutorul agenților farmacologici^214,215

•  1. Agenții hemostatici sistemici

  • a. Acidul tranexamic^216-223

  • b. Aprotinina^224-231 (dacă este disponibilă pentru uz clinic)

    • Observație: Administrați o doză de test²³²

  • c. Acidul epsilon-aminocaproic²³³

  • d. Vasopresina^234,235

  • e. Estrogenii conjugați (IV)^236-238

  • f. Octreotida (somatostatina)^239-241

• Observații:

  • 1. Antifibrinoliticele pot fi administrate profilactic la pacienții cu risc mare de sângerare sau la pacienții cu sângerare postoperatorie excesivă.²⁴²

  • 2. Conform unor studii, aprotinina scade sângerarea la pacienții tratați cu aspirină înainte de operație.^243-245

  • 3. La pacienții operați sau cu traumatisme, trebuie luați în considerare agenții farmacologici hemostatici atunci când sângerarea este generalizată sau când locul sângerării nu este accesibil. Nu amânați intervenția chirurgicală dacă sângerarea activă nu poate fi controlată medical.

•  2. Creșteți activitatea factorilor de coagulare

  • a. Desmopresina^246-252

    • Observații:

    • 1. Conform unor studii, desmopresina scade sângerarea la pacienții tratați cu aspirină sau AINS înainte de operație.^253,254

    • 2. Desmopresina administrată intra- sau postoperator poate reduce pierderea de sânge la pacienții cu funcție hemostatică normală, în funcție de doză, prin creșterea concentrațiilor serice ale factorului VIII și ale factorului von Willebrand, și creșterea adeziunii plachetare.^255-258

    • 3. De asemenea, desmopresina este utilizată pentru a trata timpul de sângerare crescut și disfuncția trombocitară dată de uremie și ajută la menținerea hemostazei în timpul procedurilor chirurgicale și postoperator.²⁵⁹

    • 4. Desmopresina cauzează o creștere tranzitorie, dependentă de doză, a activității activatorului plasminogenului. Evitați administrarea unei doze excesive. De asemenea, există o tendință de diminuare a răspunsului la administrarea repetată în decurs de 48 de ore.

    •  5. Desmopresina a fost folosită împreună cu acidul epsilon-aminocaproic sau împreună cu acidul tranexamic fără a apărea reacții adverse.²⁶⁰

• • b. Vitamina K^261,262 (profilactic)

    • Observații:

    • 1. Administrarea profilactică preoperatorie a vitaminei K crește nivelul factorilor de coagulare dependenți de vitamina K.

    • 2. Luați în considerare administrarea parenterală, postoperator, a vitaminei K.²⁶³

    • 3. Administrarea antibioticelor poate afecta negativ absorbția orală a vitaminei K.

• • c. Factorul VIIa recombinant (r-FVIIa)^264-269

    • Observații:

    • 1. Luați în considerare folosirea r-FVIIa la pacienții cu tulburări de coagulare congenitale sau cu disfuncții trombocitare.^270-272

    • 2. Luați în considerare folosirea r-FVIIa la pacienții cu trombocitopenie sau defecte plachetare dobândite, cu mecanisme normale de coagulare, care sângerează în locuri cu posibilități limitate de realizare a unei hemostaze mecanice.^273-279

    • 3. Luați în considerare folosirea r-FVIIa la pacienții cu sângerări cauzate de coagularea intravasculară diseminată (CID).²⁸⁰

• • d. Terapia de substituție a factorilor de coagulare

    • (1) Factorii de coagulare VIIa, VIII, IX sunt disponibili ca produși recombinanți

  • e. Crioprecipitatul²⁸¹

•  3. Agenții hemostatici topici/locali

  • a. Adezivii tisulari^282-284

  • b. Adezivul pe bază de fibrină^285-293

  • c. Gelul din fibrină sau din trombocite^294,295 (Vezi și  4.K.)

  • d. Agenții hemostatici din colagen (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Trombina topică sau pansamentele cu trombină^298,299

  • f. Agenții hemostatici din celuloză oxidată (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Spuma/Bureții hemostatici din gelatină (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Alginatul de calciu^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Observație: Agenții hemostatici topici pot opri sau reduce sângerările capilare atunci când locul sângerării este identificabil și accesibil.

• 4. Agenții vasoconstrictori topici/locali

  • a. Induceți vasoconstricția locală prin infiltrații cu epinefrină^304,305 sau cu amine simpatomimetice

  • b. Fenilefrina³⁰⁶

  • c. Cocaina de uz topic^307,308

  G. Normotermia/Păstrarea capacității de coagulare

• 1. Mențineți normotermia

  • a. Hipotermia poate crește pierderea de sânge din cauza disfuncției plachetare și a afectării funcției proteinelor de coagulare^309-314

  • b. Mențineți o temperatură ambientală ridicată. Încălziți pacientul înainte de anestezie, intraoperator și postoperator. Păstrați pacientul acoperit cât mai mult timp posibil. Luați în considerare monitorizarea temperaturii interne³¹⁵

  • c. Luați în considerare o încălzire forțată a aerului (aplicată capului, gâtului, umerilor) pentru a menține temperatura internă și pentru a reduce necesarul de medicamente vasodilatatoare administrate^316,317

  • d. Încălziți toate fluidele administrate intravenos și sângele returnat de la sistemul de autotransfuzie³¹⁸

  • e. Hipotermia poate predispune la coagulopatie și sângerare și este asociată cu: vasoconstricție și hipertensiune arterială, diminuarea răspunsului imun la infecții, dehiscență, instabilitate hemodinamică și frisoane (asociate cu creșterea consumului de oxigen)^319-323

•  2. Luați în considerare hipotermia terapeutică controlată, în anumite cazuri clinice (de ex. chirurgie cardiacă, neurochirurgie), pentru a reduce necesarul de oxigen tisular și pentru a proteja împotriva ischemiei cerebrale sau miocardice^324-326

• 3. Personalizați și optimizați heparinizarea și neutralizarea prin administrare de protamină pentru procedurile cardiace; evitați dozarea standard^327,328

  • a. Protocoalele de dozare pentru heparină bazate pe greutate sunt adesea nesigure din cauza răspunsului foarte variabil al pacienților la heparină, a ratelor variabile de eliminare din organism în timpul operației și a interacțiunilor medicamentoase

  • b. Luați în considerare folosirea heparinei pentru amorsarea circuitului bypass-ului cardiopulmonar (CPB)^329-333

H. Anestezia hipotensivă controlată

• 1. Induceți și controlați un nivel optim al hipotensiunii arteriale^334-338 (de ex. chirurgie hepatică,^339,340 ortopedică,³⁴¹ pediatrică,^342,343 spinală,³⁴⁴ urologică³⁴⁵)

• 2. Cu cât este mai mare pierderea estimată de sânge, cu atât este mai indicată utilizarea hipotensiunii arteriale controlate în combinație cu alte tehnici de conservare a sângelui (de ex. eritropoietina, recuperarea sângelui pierdut)^346-350

• 3. Personalizați abordarea cazului în funcție de tipul operației efectuate și de prezența oricăror afecțiuni medicale preexistente

  • a. Contraindicațiile relative în cazul hipotensiunii arteriale controlate includ: hipertensiunea arterială necontrolată, boala arterială coronariană, boala cerebrovasculară, boala pulmonară severă, insuficiența renală, insuficiența hepatică, graviditatea, hipovolemia

• 4. Anestezia epidurală hipotensivă a fost folosită în siguranță la pacienții vârstnici cu comorbidități, inclusiv la cei cu debit cardiac scăzut din cauza disfuncției ventriculare^351,352

• 5. Unele medicamente folosite pentru inducerea hipotensiunii arteriale (de ex. nitroglicerina, nitroprusiatul de sodiu) pot inhiba tranzitoriu agregarea plachetară,^353,354 însă consecințele clinice ar putea să nu fie semnificative la pacienții cu funcție plachetară normală

I. Alte considerații anestezice

• 1. Anemia normovolemică este, în general, bine tolerată (Vezi  7.)

• 2. Luați în considerare oxigenarea continuă cu doze crescute de FiO₂ la pacienții cu limitări ale transportului de oxigen

• 3. Anestezia regională/epidurală^355-360

  • Observație: Nu s-a observat o reducere considerabilă a pierderilor de sânge în cazul utilizării anesteziei regionale sau generale. Indiferent de tipul anesteziei alese (regionale, narcotice, etc.), tehnica anestezică trebuie să fie bine planificată și executată astfel încât să minimizeze pierderile de sânge (de ex. poziționarea, ventilația, hipotensiunea arterială controlată).

• 4. Controlați tensiunea arterială intraoperatorie și evitați hipertensiunea arterială intraoperatorie, în special în cazul operațiilor vasculare^361,362

  • a. Pacienții cu afecțiuni cardiovasculare pot tolera o reducere moderată a tensiunii arteriale. Mențineți fluxul coronarian prin asigurarea unui volum sanguin adecvat

 J. Cell salvage/Autotransfuzia

• 1. Recuperarea intraoperatorie a sângelui pierdut^363-374

  • • a. Procedura de cell salvage poate oferi sânge autolog care este disponibil imediat în cazul unei pierderi rapide de sânge^375,376

    • b. În chirurgia oncologică ce utilizează recuperarea sângelui,³⁷⁷ luați în considerare folosirea filtrelor de depleție leucocitară^378-380 fie singure, fie în combinație cu iradierea^381,382

    • c. Dacă există un risc de contaminare bacteriană (de ex. leziuni intestinale), luați în considerare profilaxia antibiotică sistemică preoperatorie și/sau postoperatorie. Luați în considerare adăugarea de antibiotic la soluția anticoagulantă/salină³⁸³

    • d. Când recuperarea sângelui este utilizată în chirurgia obstetricală, riscul de embolie cu lichid amniotic este scăzut dacă se iau măsurile de precauție necesare³⁸⁴

  K. Sechestrarea componentelor

• 1. Fereza/Sechestrarea intraoperatorie autologă mono- sau multicomponentă^385-388

• 2. Plasma îmbogățită cu trombocite^389,390

• 3. Trombocitofereza^391,392

L. Hemodiluția intraoperatorie

• 1. Hemodiluția acută normovolemică (izovolemică) (ANH)^393-399

  • a. Eficacitatea ANH este direct proporțională cu cantitatea de sânge prelevat. ANH poate fi mai eficace atunci când se prelevează 1000 de ml, sau mai mult, de sânge autolog la începutul operației (Vezi  1.F.2.)

  • b. Dacă se menține volumul intravascular, tensiunea arterială și ritmul cardiac pot rămâne aproape neschimbate^400,401

  • c. Sângele prelevat la începutul operației este reperfuzat, după necesitate, în timpul sau după intervenția chirurgicală pentru a menține concentrația dorită de hemoglobină post-ANH

  • d. ANH a fost utilizată la anumiți pacienți cu afecțiuni cardiace,^402-405 însă trebuie utilizată cu precauție în asociere cu agenți anestezici cu efect inotrop negativ.^406,407 Pot fi necesare vigilență și monitorizare suplimentare la pacienții cu: insuficiență hepatică ori renală, afecțiuni cardiovasculare, cerebrovasculare sau pulmonare

  • e. ANH este sigură și eficientă la copiii mici^408-410

• 2. Hemodiluția hipervolemică acută (AHH)^411-415

  • a. În timpul AHH, un lichid nesanguin este perfuzat la începutul operației pentru a obține o reducere a hematocritului

  • b. În comparație cu ANH, AHH este bine tolerată și are o capacitate mai mare de transport al oxigenului și de distribuire periferică a acestuia⁴¹⁶

  • c. Deși AHH poate fi mai puțin eficace decât ANH pentru conservarea sângelui, poate oferi o marjă mai mare de siguranță la pacienții mai în vârstă planificați pentru operație^417-419

• Observații:

  • 1. Hemodiluția poate fi utilizată singură sau împreună cu alte metode de conservare a sângelui, cum ar fi: administrarea de eritropoietină preoperator, hipotensiunea arterială controlată sau cell salvage-ul.^420,421 Pentru a optimiza conservarea sângelui, hemodiluția trebuie să fie o componentă a unui program integrat de gestionare chirurgicală a sângelui.⁴²²

  • 2. În timpul hemodiluției chirurgicale, anemia moderată este în general bine tolerată datorită controlului volumului sanguin. Recomandările privind nivelurile minime de hemoglobină din literatura de specialitate sunt făcute, în general, în contextul pierderii acute de sânge.

  • 3. În chirurgia cardiacă, există dovezi care arată că limitarea volumului de amorsare pentru bypass, folosirea tuburilor de calibru redus și limitarea hemodiluției pot reduce în mod semnificativ necesitatea unei transfuzii de sânge alogen.^423,424 Luați în considerare utilizarea „pompei fără lichid de amorsare” pentru a menține un hematocrit intraoperator mai ridicat.⁴²⁵ Ca alternativă, luați în considerare folosirea ultrafiltrării. (Vezi  4.M.)

 M. Hemofiltrarea/Hemoconcentrarea

• 1. Luați în considerare folosirea dispozitivelor de ultrafiltrare, în loc să folosiți centrifugarea, pentru a conserva: trombocitele, factorii de coagulare și proteinele plasmatice^426-428

  • a. Luați în considerare folosirea ultrafiltrării împreună cu cell salvage-ul, pentru a evita înlăturarea plasmei din echipamentul de cell salvage⁴²⁹

• 2. După un bypass cardiopulmonar, concentrați conținutul rezidual din oxigenator și reperfuzați-l pacientului

• 3. În chirurgia cardiacă pentru sugari și copii, luați în considerare utilizarea simultană a mai multor proceduri: circuite de bypass mai mici, recuperarea intraoperatorie a sângelui pierdut, administrarea de antifibrinolitice, tolerarea unei anemii moderate și folosirea unei tehnici modificate de ultrafiltrare⁴³⁰

5. MANAGEMENTUL POSTOPERATOR

A. Supravegherea atentă a pierderilor de sânge

• 1. Monitorizați frecvent pacienții pentru a identifica și a cuantifica orice sângerare sau modificare a funcției de coagulare, facilitând astfel o intervenție promptă

• 2. Semnele/Simptomele pierderilor de sânge includ:⁴³¹

  • a. Durerea, tumefierea rănii sau fermitatea la locul intervenției chirurgicale și în zonele adiacente

  • b. Instabilitatea hemodinamică

  • c. Statusul hidric

  • Observație: Hemoragia continuă este o cauză frecventă a răspunsului slab la terapia cu fluide. Mențineți un nivel ridicat de suspiciune de sângerare atunci când un pacient prezintă dovezi de existență a hipovolemiei, în pofida unei hidratări rezonabile.

  • d. Semnele vitale și examinarea clinică (de ex. amețeli, greață, sete, dispnee, tahicardie, tahipnee, diaforeză, modificări ale statusului mental, șoc)

  • e. Scăderea hemoglobinei/hematocritului între mai multe măsurători succesive (individualizați analizele în funcție de circumstanțele clinice; folosiți probe minime de sânge)

  • f . Scăderea presiunii venoase centrale (CVP) între mai multe măsurători succesive

  • g. Acumularea de lichid în tubul de dren

• 3. Diagnosticul sângerării^432,433

  • a. Luați în considerare locul în care apare sângerarea:

    • 1) Sângerarea dintr-un singur loc (de ex. rana operatorie) este, probabil, rezultatul unui defect localizat al hemostazei chirurgicale

    • 2) Sângerarea difuză poate sugera existența unei tulburări de hemostază generalizate (de ex. scurgeri din membranele mucoaselor sau din locul unde este montată o branulă, peteșii larg răspândite, purpura, echimozele extinse, hematuria)

  • Observații:

    • 1. Rezultatele relativ normale ale analizelor de hemostază în contextul unei sângerări excesive ar indica mai degrabă o cauză chirurgicală, decât o coagulopatie.

    • 2. Scurgerile pot fi cauzate de un defect de formare a cheagului hemostatic (de ex. ca rezultat al unei disfuncții plachetare sau a trombocitopeniei induse de hemodiluție).

  • b. Examinați istoricul ingestiei recente de medicamente (de ex. aspirină și produși care conțin aspirină, AINS, anticoagulante/antiagregante plachetare, unele antibiotice, automedicația)

• 4. Pierderea continuă a unei cantități mici de sânge (de ex. scurgerile) ar putea deveni semnificativă dacă este permisă pentru o perioadă mai lungă de timp

B. Oprirea promptă a sângerării

• 1. Intervenții farmacologice hemostatice

  • a. Agenții hemostatici sistemici^434-436 (Vezi  4.F.1.)

  • b. Creșterea activității factorilor de coagulare (Vezi  4.F.2.)

  • c. Agenții hemostatici topici/locali (Vezi  4.F.3.)

• 2. Embolizarea angiografică⁴³⁷ (Vezi  6.A.8.)

• 3. Revenirea imediată în sala de operație pentru controlul hemoragiei

  • a. Experiența clinică și luarea în considerare a circumstanțelor clinice îi permit anestezistului, în consultare cu chirurgul, să evalueze și să diagnosticheze dacă sângerarea postoperatorie este excesivă și necesită imediat repetarea intervenției chirurgicale

C. Recuperarea postoperatorie a sângelui^438-446

• Observație: În cazul unui pacient care pierde cu rapiditate sânge, luați în considerare utilizarea cell salvage-ului ca măsură temporară, până când acesta poate fi adus cu promptitudine înapoi în sala de operație pentru realizarea hemostazei chirurgicale.

 D. Hemostaza/Gestionarea coagulării⁴⁴⁷

• 1. Neutralizarea individualizată a heparinei^448-450

• 2. Luați în considerare monitorizarea coagulării și a funcției plachetare folosind analiza viscoelastică la patul pacientului (de ex. tromboelastograma, Sonoclot) pentru: a optimiza gestionarea hemostazei, a evalua funcția plachetară, a diferenția sângerarea mecanică de cea hemostatică, a identifica pacienții hipercoagulabili și pe cei rezistenți la heparină și pentru a face un screening al hiperfibrinolizei

• 3. Mențineți normotermia (Vezi  4.G.)

E. Terapia judicioasă cu fluide

• 1. Gestionați în mod activ și riguros administrarea de fluide imediat după operație pentru a minimiza hemodiluția, pentru a menține o perfuzie tisulară adecvată și funcția organelor vitale; evitați hipertensiunea arterială^451-453 (Vezi  3.A.)

  • a. Perfuzia tisulară poate fi evaluată prin: măsurători ale gazelor sanguine, starea de vigilență a pacientului, cantitatea de urină produsă

• 2. Mențineți normovolemia la pacientul stabil hemodinamic⁴⁵⁴

F. Controlul tensiunii arteriale/Evitarea hipertensiunii

• 1. Luați în considerare tolerarea unei hipotensiuni arteriale moderate la un pacient care sângerează (de ex. tensiunea arterială medie (TAM) de 60-70 mm Hg la un pacient normotensiv), în timp ce luați măsuri pentru a opri sângerarea

• 2. Poziționați în mod adecvat pacientul și utilizați tehnici de ventilație optime

G. Terapia cu eritropoietină (Vezi  1.D.3.)

H. Profilaxia judicioasă a tromboemboliei

• 1. Utilizând o bună judecată clinică, individualizați momentul, posologia și durata administrării de anticoagulante, ținând cont de riscul de sângerare și de tromboembolism.^455,456 Evitați profilaxia de rutină

  • a. Mențineți o monitorizare clinică și de laborator atentă a oricărui pacient sub tratament cu anticoagulante pentru a reduce riscul de sângerare

  • b. Luați în considerare folosirea unei concentrații reduse de heparină cu greutate moleculară mică

  • c. Pacienții care ar putea necesita o intervenție chirurgicală de urgență, și au un risc crescut de sângerare sau de tromboză, au nevoie de tratament cu anticoagulante cu durată de acțiune scurtă, care pot fi monitorizate prin metode convenționale (de ex. heparina, lepirudina)

• 2. Dacă există dovezi ale unei sângerări continue, întrerupeți, substituiți sau reduceți posologia anticoagulantelor sau antiagregantelor plachetare

• 3. Luați în considerare folosirea dispozitivelor de compresie, a pompelor de picior sau a filtrelor de venă cavă la pacienții cu risc crescut de sângerare și tromboză, unde folosirea heparinei este contraindicată^457-459

I. Folosirea judicioasă a analgezicelor

• 1. Luați în considerare reacțiile adverse și interacțiunile medicamentoase (de ex. disfuncția plachetară, trombocitopenia)

• 2. Unele AINS prezintă un risc mai mare de creștere a sângerării postoperatorii după anumite proceduri⁴⁶⁰

J. Profilaxia infecțiilor

K. Profilaxia hemoragiei gastrointestinale superioare (Vezi  2.C.)

L. Suportul nutrițional⁴⁶¹

6. GESTIONAREA SÂNGERĂRII ACUTE ȘI A ȘOCULUI

În cazul unui pacient cu traumatisme care sângerează activ, gestionarea cazului implică, mai întâi de toate, oprirea hemoragiei externe și interne. În al doilea rând, folosiți resuscitarea hipotensivă în prezența hemoragiei necontrolate. Minimizați timpul alocat la locul intervenției și în unitatea de primiri urgențe. Resursele potrivite (de ex. personalul chirurgical, aparatele de autotransfuzie) trebuie mobilizate cu promptitudine. Dacă personalul este numeros, este posibil să se efectueze simultan evaluarea pacientului, controlul hemoragiei și resuscitarea cu fluide. Luați în considerare folosirea simultană a mai multor măsuri pentru a opri pierderea de sânge (de ex. farmacologice și mecanice). Evitați amânarea tratamentului printr-o planificare prealabilă, o bună organizare și prin existența unor protocoale sistematice de gestionare a sângerării bine repetate.

A. Opriți pierderile de sânge

• 1. Aplicați presiune direct pe rană, ridicați locul sângerării, folosiți tehnica punctelor de presiune, utilizați pansamente pentru a menține presiunea

• 2. Luați în considerare folosirea garoului

• 3. Agenții hemostatici farmacologici^462-464 (Vezi  4.F.)

• 4. Folosiți metode de diagnosticare care dau rezultate rapide (de ex. ultrasunetele)^465-470 și facilitează luarea deciziilor în timp util

• 5. Tolerați hipotensiunea arterială (Vezi  6.B.)

• 6. Intervenție chirurgicală promptă pentru pacienții cu sângerări active^471,472 (Vezi  4.B.3.)

  • a. Schimbarea modului de abordare operatoriu pentru a controla rapid sângerările^473-478

  • b. Strategia „controlul daunelor”^479-486 (Vezi observațiile de mai jos.)

  • c. În cazul fracturilor pelviene, luați în considerare stabilizarea timpurie (de ex. fixarea externă)^487-489 sau folosirea pantalonilor antișoc (efectul de tamponadă)⁴⁹⁰

  • d. Dispozitive minim invazive (de ex. endoscopia, în cazul sângerării gastrointestinale)^491-493

• 7. Autotransfuzia/recuperarea sângelui^494-500 (Vezi  4.J.)

  • a. Sângele care se colectează în cavitatea toracică sau abdominală după un traumatism cu un obiect contondent sau penetrant poate fi autotransfuzat folosind dispozitive de drenaj

  • b. Cu precauțiile adecvate, autotransfuzia de sânge enteric-contaminat a fost efectuată fără sechele^501,502

•  8. Embolizarea arterială de urgență^503-510

  • a. Luați în considerare embolizarea angiografică promptă pentru pacienții cu hemoragie în cazul cărora intervenția chirurgicală de reparare ar putea elibera efectul tamponadei și, eventual, ar putea duce la pierderi importante de sânge⁵¹¹

  • b. Luați în considerare embolizarea angiografică ca parte a abordării nechirurgicale pentru pacienții care sângerează și care sunt stabili hemodinamic

• Observații:

  • 1. Nu amânați. Primul obiectiv trebuie să fie controlul prompt al hemoragiei.⁵¹²

  • 2. Luați în considerare strategia de „control al daunelor” pentru leziunile multiple asociate cu compromiterea hemodinamică: O laparotomie inițială rapidă și controlul prompt al leziunilor vasculare majore, controlul contaminării, folosirea măsurilor temporizante (de ex. aplicarea unei meșe) pentru a restabili funcția fiziologică și planificarea repetării operației pentru repararea chirurgicală definitivă în etape. Aceasta necesită o recunoaștere din timp a limitelor fiziologice ale pacientului și modificarea promptă a duratei și obiectivului intervenției chirurgicale.

  • 3. Fiți precauți la îndepărtarea meșei pentru a evita apariția unor sechele hemoragice.^513,514

  B. Tratați șocul

• 1. Poziția Trendelenburg/poziția de șoc (pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu capul mai jos decât picioarele)

• 2. Resuscitarea judicioasă cu fluide/înlocuirea individualizată a volumului (Vezi  3.A.)

  • a. În cazul unei hemoragii necontrolate, luați în considerare resuscitarea hipotensivă (TAM de 55-70 mm Hg), suficientă pentru menținerea perfuziei tisulare până la obținerea hemostazei^515-525 (nu se aplică în cazul pacienților cu traumatisme cranio-cerebrale)

    • 1) În prezența unei hemoragii necontrolate, resuscitarea agresivă cu fluide sau folosirea pantalonilor antișoc pentru a ridica tensiunea arterială sau venoasă la intervalul normal poate crește rata de sângerare și poate disloca un tromb activ^526-530

    • 2) Resuscitarea cu soluții coloidale poate oferi o corecție mai rapidă și mai eficientă a deficitelor de volum intravascular și poate evita edemul periferic

  • b. Evitați vitezele de perfuzare mari⁵³¹

  • c. Folosiți lichide încălzite

    • 1) Perfuzarea de fluide neîncălzite poate provoca hipotermie și coagulopatie

  • d. Dacă întâmpinați dificultăți în stabilirea promptă a accesului intravenos adecvat, luați în considerare calea intraosoasă (IO) atât pentru pacienții copii, cât și pentru adulți^532,533

C. Maximizați oxigenarea sângelui circulant

• 1. Managementul căilor respiratorii, administrarea oxigenului, tratarea leziunilor pulmonare (Vezi  3.)

D. Mențineți normotermia

• 1. Încălzirea activă a pacientului^534-537 (Vezi  4.G.)

• 2. Încălzirea fluidelor administrate intravenos, a celor folosite pentru lavajul unei cavități și a căilor respiratorii

• Observație: Hipotermia terapeutică poate fi indicată în cazuri rare.⁵³⁸

E. Inițierea timpurie a terapiei cu eritropoietină

• 1. Administrarea de concentrații mari de eritropoietină recombinantă (rHuEPO) pentru a reduce durata anemiei^539-543

  • a. Pacienții în stare critică ar putea să nu aibă un răspuns eritropoietic adecvat la anemia acută sau să nu răspundă la EPO endogenă^544,545

• 2. Suplimentarea cu fier administrat IV^546-549

F. Tratarea anemiei acute severe⁵⁵⁰

• 1. Maximizați aportul de oxigen (Vezi  3.)

  • a. Mențineți normovolemia (Vezi  7.B.)

  • b. Asigurați un debit cardiac adecvat

• 2. Minimizați pierderea iatrogenă de sânge (Vezi  2.A.)

• 3. Minimizați necesarul de oxigen (Vezi  3.C.)

G. Profilaxia cu antibiotice

• 1. Deciziile privind administrarea profilactică de antibiotice trebuie să ia în considerare numărul de organe afectate, gradul de contaminare bacteriană și prezența leziunilor la nivelul colonului^551,552

• 2. Gestionarea promptă și adecvată a leziunilor pentru a preveni apariția unei infecții⁵⁵³ (în special contaminarea fecală)

H. Prevenirea tromboemboliei

• 1. În cazul pacienților cu traumatisme multiple și cu risc crescut de tromboembolie (pentru care anticoagulantele sunt contraindicate din cauza sângerării, iar profilaxia mecanică nu se poate realiza din cauza leziunilor lor), luați în considerare utilizarea filtrelor de venă cavă inferioară și supravegherea atentă a sângerărilor

I. Transferul timpuriu, când este necesar

• 1. Luați în considerare efectuarea în prealabil a pregătirilor pentru transfer, dacă pe plan local nu sunt disponibile competențe și facilități adecvate

 7. RĂSPUNSUL FIZIOLOGIC LA ANEMIE

A. Mecanisme compensatorii⁵⁵⁴

• 1. Creșterea debitului cardiac (frecvența cardiacă și debitul sistolic)

• 2. Redistribuirea fluxului sanguin pentru a crește perfuzia coronariană și cerebrală (organe vitale)

• 3. Creșterea extracției de oxigen tisular^555,556

• 4. Scăderea afinității hemoglobinei pentru oxigen

  • a. Creșterea transportului de oxigen către țesuturi datorită unei deplasări spre dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei, ca urmare a creșterii nivelurilor de 2,3-DPG

• Observații:

  • 1. Măsurile de adaptare ale corpului în anemia cronică sunt diferite de cele din anemia acută.

  • 2. În condiții de anemie normovolemică, scăderea vâscozității sângelui duce la scăderea rezistenței vasculare și la creșterea întoarcerii venoase și a debitului cardiac.

  • 3. Scăderea vâscozității sanguine poate reduce riscul de tromboză.

 B. Toleranța la anemia normovolemică

• 1. Nivelurile moderate de anemie normovolemică sunt bine tolerate de pacienții în stare critică cu afecțiuni coexistente^557-560

• 2. Hemodiluția normovolemică intraoperatorie profundă a fost raportată ca fiind bine tolerată de către copii⁵⁶¹

• 3. Hemodiluția la un hematocrit de 15% a fost raportată ca fiind bine tolerată de către pacienții adulți anesteziați^562-564

• 4. Studiile efectuate pe adulți sănătoși, în repaus, arată un bun aport de oxigen și toleranța anemiei normovolemice la niveluri ale hemoglobinei de 45 g/L^565,566

• Observații:

  • 1. Într-un studiu efectuat pe 8787 de pacienți vârstnici cu fractură de șold supuși unei intervenții chirurgicale, o anemie de 80 g/L nu a părut să aibă niciun efect asupra mortalității, nici chiar în rândul celor cu boli cardiovasculare.⁵⁶⁷

  • 2. Pragul de transfuzie „10/30” (Hb/Ht) este arbitrar și nu mai este actual. Eficacitatea transfuziei de eritrocite nu a fost demonstrată printr-un studiu prospectiv, controlat corespunzător.^568-570 Datele împiedică formularea oricărei concluzii științifice în favoarea unei limite sigure a concentrației de hemoglobină sau a unui prag de transfuzare.^571,572

  • 3. Mecanismele compensatorii care permit toleranța anemiei normovolemice pot fi afectate de mai mulți factori, fiind necesare alte măsuri pentru asigurarea unui aport adecvat de oxigen:

    • 1) insuficiența ventriculară stângă și terapia medicamentoasă (de ex. beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu),

    • 2) unii agenți farmacologici, cum ar fi: anestezicele, hipnoticele și blocantele neuromusculare,

    • 3) condițiile intraoperatorii (de ex. hipotermia).

C. Efectele stocării asupra globulelor roșii

• 1. Reducerea capacității de transport a oxigenului de către hemoglobină din cauza nivelurilor mai scăzute de 2,3-DPG din globulele roșii. Aceasta ar putea fi reversibilă în 24-48 de ore^573,574

• 2. Scăderea deformabilității globulelor roșii. Aceasta ar putea afecta negativ aportul de oxigen tisular în sepsis și șoc septic^575,576

• 3. Scăderea aportului de oxigen din cauza reducerii fluxului microvascular și/sau formării de microagregate în sângele stocat. Aceasta ar putea reduce oxigenarea microcirculatorie în sepsis și șoc⁵⁷⁷