1. KLINICKÉ VYŠETRENIE A PREDOPERAČNÉ PLÁNOVANIE

A. Anamnéza a celkové vyšetrenie¹

• 1. Anamnéza anémie

• 2. Anamnéza nezvyčajného krvácania (osobná a rodinná anamnéza)²

  • a. Kongenitálne a získané poruchy krvácania^3,4 (známe od narodenia, spontánny a ľahký vznik podliatin, predĺžené krvácanie z nosa alebo pri malých poraneniach, pôrodnícka a gynekologická anamnéza, napr. menometrorágia, tehotenstvo)

• 3. Súčasne sa vyskytujúce ochorenie alebo poranenie (obličiek, pečene, srdca alebo pľúc)

• 4. Farmakologická anamnéza a prekonané operácie

  • a. Druhy operácií a veľkosť krvných strát (napr. obriezka, tonzilektómia, extrakcia zubov najmä stoličiek)

  • b. Predchádzajúca liečba a faktory, ktoré môžu zvyšovať riziko krvných strát (napr. opakovaná operácia na rovnakom mieste, známe alebo predpokladané významné zrasty, rádioterapia)

•  5. Rozoznajte, ktoré z momentálne užívaných liekov môžu nepriaznivo ovplyvniť hemostázu^5–7

  • a. Kyselina acetylsalicylová a nesteroidné antiflogistiká (NSA), antikoagulanciá, inhibítory agregácie krvných doštičiek (napr. abciximab, tiklopidín), antibiotiká (napr. beta-laktámové antibiotiká ako penicilín, tikarcilín)

  • b. Predpísané a voľne predajné lieky, ktoré obsahujú kyselinu acetylsalicylovú alebo NSA^8,9

  • c. Potravinové a bylinné doplnky stravy, ktoré môžu ovplyvniť koaguláciu^10–14

• 6. Celkové vyšetrenie (napr. hepatomegália, splenomegália, petechie, purpura, ekchymóza, krvácanie do kĺbov, známky systémového ochorenia spojivového tkaniva a známky vaskulitíd, teleangiektázia, prejavy iných ochorení súvisiacich s poruchou hemostázy)

B. Vybrané laboratórne vyšetrenia

• 1. Diagnostika anémie ^15–17

  • a. Kompletný krvný obraz

  • b. Sérový feritín

  • c. Vitamín B12 v sére¹⁸

  • d. Kyselina listová v sére

  • e. Vyšetrenie náteru periférnej krvi

• 2. Účelné doplňujúce vyšetrenia (ak na ich potrebu poukazuje anamnéza, abnormálne klinické hodnoty, momentálne užívané lieky a výška hemostatického stresu)¹⁹

  • a. Vyšetrenie koagulácie

    • (1) PT, PTT, krvácavosť

    • (2) Vyšetrenie funkcie krvných doštičiek, ich adhezivity a agregácie

    • (3) Koncentrácia fibrinogénu

    • (4) Produkty štiepenia fibrínu (FDP), D-diméry

    • (5) Stanovenie špecifických koagulačných faktorov

    • (6) Stanovenie aktivity ristocetínového kofaktora

  • b. Pečeňové testy

  • c. Renálne testy

• Poznámky:

  • 1. Detailné vyšetrenie sa odporúča vtedy, ak je operácia spojená s veľkými stratami krvi.

  • 2. Ak nie sú hodnoty predoperačných vyšetrení v norme, je vhodné odložiť operáciu na čas, keď sa hodnoty znormalizujú.

  • 3. Ak sa v minulosti vyskytlo nadmerné krvácanie alebo ak je podozrenie na poruchu funkcie doštičiek, zvážte konzultáciu s hematológom.

C. Správna medikácia a stav koagulácie²⁰

• 1. Vyvarujte sa podávania liekov spôsobujúcich koagulopatiu

  • a. Analgetiká. Zvážte vysadenie liekov, ktoré zvyšujú riziko krvácania (3 až 14 dní pred operáciou), a prechodne ich nahraďte inými liekmi (napr. NSA nahraďte liekmi s krátkym biologickým polčasom):

    • (1) Kyselinu acetylsalicylovú alebo zmesi s kyselinou acetylsalicylovou (vysadiť najmenej 7 dní pred operáciou)

    • (2) NSA s dlhým biologickým polčasom (napr. tenoxikam, fenylbutazón) (vysadiť 3 až 14 dní alebo viac pred operáciou)

    • Poznámka: U starších pacientov môže byť biologický polčas NSA predĺžený

  • b. Antibiotiká (napr. beta-laktámové ako penicilín vo vysokých dávkach, tikarcilín)

• 2. Podávanie antikoagulancií

  • a. Zvážte vysadenie alebo nahradenie antikoagulačných a protidoštičkových liekov (napr. heparín namiesto warfarínu) pred operáciou. Zvážte indikácie podávania antikoagulancií, stupeň naliehavosti operácie, druh plánovanej operácie a druh plánovanej anestézie

  • b. Odložte operáciu, ktorá nie je naliehavá, u pacientov na antikoagulačnej a protidoštičkovej liečbe (niektoré lieky môžu ireverzibilne utlmiť funkciu doštičiek až na 14 dní)

  • c. Pri urgentnej operácii normalizujte koaguláciu pomocou vhodnej medikácie^21–24 (napr. vitamín K, rekombinantné alebo koncentrované koagulačné faktory VIIa a IX)

  • d. Zvážte substitučnú liečbu koagulačnými faktormi ( Pozri 4.F.)

• 3. Preskúmajte ďalšiu súčasnú medikáciu

  • a. Rozpoznajte a vysaďte potravinové a bylinné doplnky stravy, ktoré môžu mať vplyv na koaguláciu a funkciu doštičiek (Pozri  1.A.5.)

  • b. Preskúmajte nežiaduce účinky a liekové interakcie (napr. porucha funkcie doštičiek, trombocytopénia, krvácanie, útlm erytropoézy, anémia)

• 4. Liečba kongenitálnych a získaných krvácavých chorôb²⁵

  • (Pozri  4.F. Farmakologická podpora hemostázy)

D. Liečba anémie

• 1. Identifikujte možné príčiny anémie a liečte ju²⁶

  • a. Zastavte závažné gynekologické krvácanie predoperačným podaním hormónov

• 2. Nahraďte nedostatok železa²⁷ (perorálne alebo parenterálne)

  • a. Intravenózne železo doplní zásoby železa rýchlejšie a účinnejšie než perorálna či intramuskulárna liečba železom.^28,29 Uvažujte o podaní vo fyziologickom roztoku³⁰

  • b. Intravenózne železo by sa malo zvážiť u pacientov s nízkymi zásobami železa, s intoleranciou orálneho železa, s nedostatočnou absorpciou železa, u pacientov, ktorí nespolupracujú, a u pacientov s chronickými alebo závažnými krvnými stratami.^31,32 Podajte testovaciu dávku³³

  • c. Absorpcia perorálneho železa sa môže zvýšiť súčasným podávaním kyseliny askorbovej³⁴

• Poznámka: Parenterálne podanie železa (napr. dextránu železa) môže vyvolať alergickú reakciu alebo anafylaktický šok a malo by sa podávať s patričnou opatrnosťou. Je nevyhnutné okamžite rozpoznať známky a symptómy nežiaducej reakcie a včas zasiahnuť.

•  3. Liečba rekombinantným erytropoetínom (rHuEPO)^35,36

  • a. Reakcia na rHuEPO závisí od dávky a u jednotlivých pacientov sa líši.³⁷ Reakciu môže zlepšiť zvýšenie dávky alebo zmena spôsobu aplikácie³⁸

  •  b. Prakticky všetci pacienti nakoniec budú potrebovať zásoby železa, aby sa zvýšila alebo zachovala taká saturácia transferínu, ktorá bude dostatočná na erytropoézu stimulovanú rHuEPO^39–41

  • c. Bolo publikované použitie rHuEPO u dojčiat a detí bez významných vedľajších účinkov^42–44

  • d. Rozpoznajte a odstráňte príčiny zníženej reakcie na rHuEPO:

    • (1) Nedostatok železa. Zvážte intravenózne železo

    • (2) Nedostatok látok podporujúcich krvotvorbu. Zvážte doplnenie kyseliny listovej a vitamínu B12⁴⁵ (najmä u starších pacientov a u tých, ktorí prekonali operáciu žalúdka⁴⁶)

    • (3) Hyperparatyreoidizmus

    • (4) Výskyt infekcie, zápalu alebo malígneho procesu

• 4. Ak je reakcia na rHuEPO slabá aj napriek zvýšenej dávke alebo ak nie je rHuEPO k dispozícii, zvážte liečbu androgénmi⁴⁷

• Poznámka: Pri liečbe androgénmi u pacientov so srdcovým, renálnym alebo pečeňovým ochorením je potrebná opatrnosť.

• 5. Nutričná podpora

E. Optimalizácia tvorby červených krviniek pred operáciou

• 1. Podajte železo na podporu pooperačnej erytropoézy, a to aj u pacientov s normálnymi zásobami železa^48,49

• 2. Použite rHuEPO na zvýšenie hematrokritu aj u mierne anemických pacientov, ktorí sa podrobia operácii spojenej so značnými krvnými stratami, aby sa uľahčili intraoperačné postupy šetriace autológnou krvou a minimalizovala sa pooperačná anémia^50–56

• 3. Zvážte použitie rHuEPO na zvýšenie predoperačnej koncentrácie hemoglobínu u pacientov s ischemickou chorobou srdca, aby sa tak znížilo riziko ischémie myokardu^57,58

F. Ďalšie predoperačné plánovanie^59–63

• 1. Odhadnite pooperačný hematokrit výpočtom z objemu krvi pacienta a očakávanej krvnej straty (s ohľadom na stav pacienta, diagnózu, druh operácie a skúsenosti chirurga a anestéziológa)

•  2. Ak uvažujete o hemodilúcii, objem odobranej krvi (V) alebo optimálny počiatočný hematokrit (Hcti) sa dá stanoviť podľa vzorca: V = EBV x (Hcti - Hctf) / Hctav (kde EBV je odhadnutý objem krvi, Hctf je minimálny hematokrit a Hctav je priemerný hematokrit [(Hcti + Hctf)/2])

• 3. Ak predpokladané krvné straty budú mať závažný účinok na hematokrit pacienta:

  • a. Zvážte úpravu operačného prístupu. Technické faktory a operačný prístup sú dôležitými činiteľmi určujúcimi krvné straty⁶⁴

  • b. Stanovte vhodné kombinácie predoperačných postupov, ktoré optimalizujú predoperačnú hladinu hemoglobínu, stav koagulácie a stav pacienta⁶⁵

  • c. Zvoľte vhodnú kombináciu intraoperačných a pooperačných postupov šetrenia krvou a postupov používajúcich autológnu krv

• 4. Liečba ďalších ochorení pacienta (napr. liečba kardiopulmonálneho ochorenia^66,67)

• 5. Optimalizujte hmotnosť a fyzický stav. Zvážte odloženie elektívnej operácie na čas, keď sa stav pacienta zlepší

2. MINIMALIZÁCIA PERIOPERAČNÝCH STRÁT KRVI

 A. Obmedziť diagnostické odbery krvi^68–70

• 1. Obmedzte odbery krvi len na nevyhnutné diagnostické vyšetrenia

• 2. Zmenšite objem krvi odobranej na laboratórne vyšetrenia (použite pediatrické skúmavky aj pre dospelých)

• 3. Urobte z jednej vzorky viac vyšetrení

• 4. Mikroodbery, mikroanalýzy

• 5. Použite zariadenie na neinvazívne monitorovanie krvných plynov

B. Minimalizovať iatrogénne straty krvi nesúvisiace s diagnostikou^71,72

 C. Predchádzať gastrointestinálnemu krvácaniu

• 1. Zvážte profylaxiu stresových vredov u rizikových pacientov^73,74 

  • a. Enterálna výživa

  • b. Sukralfát

  • c. Antagonisti H₂-receptorov

  • d. Inhibítory protónovej pumpy

  3. UDRŽAŤ ZÁSOBENIE KYSLÍKOM

  A. Optimalizovať srdcový výdaj a objem krvi

• 1. Udržte cirkulujúci objem

  • a. Kryštaloidy

    • (1) Ringer-laktát

    • (2) Fyziologický roztok

    • (3) Hypertonický soľný roztok^75–81 

  • b. Koloidy

    • (1) Pentastarch (škroby s nízkou molekulovou hmotnosťou)

    • (2) Hydroxyetylškrob^82,83  (môže nepriaznivo ovplyvniť koaguláciu – pozri  Poznámku 4)

    • (3) Dextrán⁸⁴ (ovplyvňuje koaguláciu – pozri  Poznámku 4)

    • (4) Želatína^85,86 

• Poznámky:

  • 1. Doplnenie objemu by malo byť okamžité a uvážlivé, pokiaľ ide o voľbu roztoku a podaného množstva, rýchlosti podania a načasovania jeho aplikácie.^87–89 

  • 2. Prudké obnovenie normálneho tlaku krvi u krvácajúcich pacientov pred zastavením krvácania môže zvýšiť krvné straty.⁹⁰ Zvážte čiastočné doplnenie objemu a toleranciu miernej hypotenzie a súčasné zastavenie krvácania.^91–93 

  • 3. Vyvarujte sa preťaženia obehu.⁹⁴ Vyvarujte sa zbytočnej dilúcii červených krviniek a koagulačných faktorov. Zvážte použitie pľúcnicového katétra alebo katétra na meranie centrálneho žilového tlaku (CVP) na monitorovanie doplnenia objemu. Alebo zvážte neinvazívne monitorovanie.⁹⁵

  •   4. Vyvarujte sa negatívneho zasahovania do hemostázy a koagulácie, napr. podaním dextránov a hetaškrobov s vysokou molekulovou hmotnosťou.^96–101  Uvažujte o použití hetaškrobov s nízkou molekulovou hmotnosťou alebo pentastarchu.^102–104 

  • 5. Dezmopresín môže čiastočne zvrátiť antitrombotický účinok hydroxyetylškrobov^105,106  a dextránov.^107,108  (Pozri aj  4.F.)

  • 6. Stanovenie hladiny hemoglobínu môže byť zavádzajúce a je ovplyvnené technikou odberu a premenlivými faktormi in vivo a in vitro.¹⁰⁹

    • (1) Hematokrit môže byť umelo znížený vplyvom prechodných zmien intravaskulárneho objemu následkom podania koloidov a kryštaloidov, poruchy funkcie obličiek atď.

  • c. Náhrady červených krviniek prenášajúce kyslík (ak sú dostupné na klinické použitie)

    • (1) Perfluorokarbóny

    • (2) Prenášače kyslíka na báze hemoglobínu

•  2. Inotropné liečivá

• 3. Vazoaktívne liečivá

B. Optimalizovať ventiláciu a oxygenáciu

• 1. Zvýšte podiel kyslíka vo vdychovanom vzduchu (FiO₂)^110,111 

  • a. Zvážte vysoký FiO₂ a súčasne liečte anémiu^112,113 

    • (1) Hypoxémia znamená väčšie riziko než toxicita kyslíka

    • (2) Zvážte súčasné nasadenie antioxidačnej liečby

  • b. Zvážte ovplyvnenie faktorov zodpovedných za afinitu hemoglobínu ku kyslíku (pH, PCO₂, teplota)

• 2. Individualizujte použitie ventilátora, aby sa minimalizovalo ventilátorom navodené poškodenie pľúc¹¹⁴ (napr. spôsob ventilácie, poloha na bruchu,¹¹⁵ inhalácia oxidu dusnatého¹¹⁶)

  • Poznámka: Použitie oxidu dusnatého zlepšuje oxygenáciu a môže mať klinicky významný vplyv na krvácanie, pretože prechodne inhibuje agregáciu doštičiek.

• 3. Liečba hyperbarickým kyslíkom^117–122 

 C. Minimalizovať nároky na kyslík

• 1. Riadená hypotermia (Pozri  4.G.2.)

• 2. Sedácia

• 3. Svalová relaxácia

• 4. Umelá ventilácia

• 5. Dostatočná a vhodná analgézia

4. INTRAOPERAČNÉ ŠETRENIE KRVOU A POSTUPY S POUŽITÍM AUTOLÓGNEJ KRVI

A. Multimodálny prístup

• 1. Čím väčšie sú očakávané krvné straty, tým dôležitejšie pre šetrenie krvou je použitie kombinácie viacerých postupov vhodných pre konkrétny klinický stav^123–129 

• 2. Použitie vhodných kombinácií jednotlivých postupov násobí účinok na zníženie krvných strát^130–133 

B. Chirurgické postupy na minimalizáciu krvných strát

• 1. Veľmi starostlivá hemostáza a technika operácie

  • a. Dôsledná hemostáza pri použití kombinácie jednotlivých postupov^134–142 

    • (1) Čo najmenej traumatizujúci chirurgický prístup (napr. uvažujte o prístupe, pri ktorom sa vyhnete rezu cez známe alebo predpokladané adhézie). Dobré plánovanie chirurgického rezu cez avaskulárne zóny^143,144 

    • (2) Atraumatická manipulácia s tkanivami

    • (3) Znalosť častej aberantnej vaskularizácie

    • (4) Rýchle a starostlivé zastavenie krvácania

    • (5) Mechanické uzatváranie ciev (ligácia, cievne svorky, balóniky)^145–151 

    • (6) Separácia a kompresia ciev^152–156  (napr. Pringlov manéver)

    • (7) Venovenózny bypass¹⁵⁷

  • b. Intraoperačné polohovanie pacienta^158,159 

    • (1) Vyvarujte sa kompresie žíl

  • c. Turnikety^160,161 

• 2. Minimalizácia dĺžky operácie

  • a. Skrátenie dĺžky operácie môže znížiť intraoperačné krvné straty^162,163 

  • b. Zvážte rozšírenie operačného tímu

  • c. Zopakujte si postupy a vyskúšajte si ich¹⁶⁴

  • d. Skontrolujte dostupnosť prístrojov a nástrojov nevyhnutných na rýchle vykonanie operácie a na riešenie nepredvídaných udalostí

•  3. Rozdelenie operácie pri zložitých výkonoch^165–169 

  • a. Plánovaná reoperácia (napr. operácia s veľkými krvnými stratami, trauma)¹⁷⁰

  • b. Pri nechirurgickom krvácaní zvážte dočasnú tamponádu a uzavretie rany

C. Profylaktická angiografická embolizácia

• 1. Predoperačná embolizácia^171–179 

D. Chirurgické hemostatické nástroje

• 1. Elektrokauter, elektrický skalpel^180,181 

• 2. Ultrazvukový skalpel^182,183 

• 3. Argónový koagulátor^184–188 

• 4. Rádiofrekvenčná ablácia^189–191 

• 5. Vodný skalpel^192–194 

• 6. Mikrovlnné nástroje^195–197 

• 7. Laser^198,199 

E. Minimálne invazívne postupy

• 1. Endoskopická, laparoskopická chirurgia^200–204 

• 2. Endoluminálne postupy^205–207 

• 3. Kryochirurgia^208–210 

• 4. Presná rádioterapia

  • a. Stereotaktická rádiochirurgia²¹¹ (napr. lineárny urýchlovač)

  • b. Konformná rádioterapia a rádioterapia s modulovanou intenzitou zväzku žiarenia (IMRT)²¹²

  • c. Brachyterapia²¹³

    F. Farmakologická podpora hemostázy^214,215 

•  1. Hemostatiká na celkové podanie

  • a. Kyselina tranexámová^216–223 

  • b. Aprotinín^224–231 

    • Poznámka: Podajte testovaciu dávku²³²

  • c. Kyselina epsilon-aminokaprónová²³³

  • d. Vazopresín^234,235 

  • e. Konjugované estrogény (i. v.)^236–238 

  • f. Oktreotid (somatostatín)^239–241 

• Poznámky:

  • 1. Antifibrinolytiká môžu byť podané profylakticky pacientom s vysokým rizikom krvácania alebo pacientom s nadmerným pooperačným krvácaním.²⁴²

  • 2. O aprotiníne bolo publikované, že znižuje krvácanie u pacientov, ktorí pred operáciou užívali kyselinu acetylsalicylovú.^243–245 

  • 3. U pacientov v pooperačnej starostlivosti a s traumou by sa malo zvážiť podanie farmakologických hemostatík, ak je krvácanie generalizované alebo miesto krvácania je nedostupné. Ak krvácanie nie je možné zastaviť medikamentózne, neodkladajte operáciu.

•  2. Posilnenie aktivity koagulačných faktorov

  • a. Dezmopresín^246–252 

    • Poznámky:

    • 1. O dezmopresíne bolo publikované, že znižuje krvácanie u pacientov, ktorí pred operáciou užívali kyselinu acetylsalicylovú alebo nesteroidné antireumatiká (NSA).^253,254 

    • 2. Intraoperačné alebo pooperačné podanie dezmopresínu môže zmenšiť krvné straty u pacientov s inak normálnou funkciou hemostázy tým, že zvyšuje sérovú hladinu faktorov VIII a von Willebrandovho faktora a v závislosti od dávky zvyšuje adhéziu krvných doštičiek.^255–258 

    •  3. Dezmopresín je tiež používaný na liečbu predĺženého času krvácavosti a dysfunkcie doštičiek spojených s urémiou; prispieva k zachovaniu hemostázy počas operácie a pooperačne.²⁵⁹

    • 4. Dezmopresín zvyšuje dočasne, v závislosti od dávky, aktivitu aktivátorov plazminogénu. Vyhnite sa nadmerným dávkam. Existuje tiež tendencia k zoslabovaniu odpovede pri opakovanom podaní v období 48 hodín.

    • 5. Dezmopresín sa používa spoločne s kyselinou epsilon-aminokaprónovou a kyselinou tranexámovou bez nežiaducich účinkov.²⁶⁰

• • b. Vitamín K^261,262  (profylakticky)

    • Poznámky:

    • 1. Predoperačné profylaktické podanie vitamínu K zvyšuje hladiny koagulačných faktorov závislých na vitamíne K.

    • 2. Zvážte pooperačné parenterálne podanie vitamínu K.²⁶³

    • 3. Podávanie antibiotík môže nepriaznivo ovplyvniť absorpciu perorálneho vitamínu K.

• • c. Rekombinantný faktor VIIa (rFVIIa)^264–269 

    • Poznámky:

    • 1. Zvážte použitie rFVIIa u pacientov s kongenitálnymi poruchami krvácavosti alebo s poruchou funkcie doštičiek.^270–272 

    • 2. Zvážte použitie rFVIIa u pacientov s trombocytopéniou alebo získanými defektmi doštičiek s inak normálnou funkciou koagulácie, ktorí krvácajú z miest, kde je možnosť mechanickej hemostázy obmedzená.^273–279 

    • 3. Uvažujte o použití rFVIIa u pacientov s krvácaním následkom DIC.²⁸⁰

• • d. Substitučná liečba koagulačných faktorov

    • (1) Koagulačné faktory VIIa, VIII, IX sú dostupné ako rekombinantné prípravky

  • e. Kryoprecipitát²⁸¹

•  3. Lokálne hemostatiká

  • a. Tkanivové adhezíva^282–284 

  • b. Fibrínové lepidlo^285–293 

  • c. Fibrínový gél a doštičkový gél^294,295  (Pozri aj  4.K.)

  • d. Kolagénové hemostatikum (Avitene®, Instat®)^296,297 

  • e. Trombín na lokálne použitie alebo trombínom nasiaknutý obväz^298,299 

  • f. Oxidovaná celulóza (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Želatínová pena/huba (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Kalcium alginát^300–303  (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Poznámka: Lokálne hemostatiká môžu zastaviť alebo znížiť kapilárne krvácanie, keď je miesto krvácania známe a dostupné.

• 4. Miestne vazokonstrikčné látky

  • a. Vyvolajte miestnu vazokonstrikciu infiltráciou adrenalínom^304,305  alebo sympatomimetickými amínmi

  • b. Fenylefrín³⁰⁶

  • c. Lokálny kokaín^307,308 

  G. Normotermia a zachovanie koagulácie

• 1. Udržujte normotermiu

  • a. Hypotermia môže zvyšovať krvné straty v dôsledku dysfunkcie doštičiek a zhoršenia funkcie koagulačných proteínov^309–314 

  • b. Udržujte v miestnosti vyššiu teplotu. Zabezpečte zahrievanie pacienta predoperačne, intraoperačne a pooperačne. Pacienta čo najviac prikrývajte. Zvážte sledovanie jadrovej teploty pacienta³¹⁵

  • c. Zvážte zahrievanie pacienta prúdom vzduchu (aplikovaného na hlavu, krk, ramená), aby sa zachovala teplota telesného jadra a znížila potreba vazodilatátorov^316,317 

  • d. Ohrievajte všetky intravenózne tekutiny a krv, ktorá sa vracia z autotransfúzneho zariadenia³¹⁸

  • e. Hypotermia vyvoláva sklon ku koagulopatii a krvácaniu a je spojená s vazokonstrikciou a hypertenziou, poruchou imunitnej odpovede na infekciu, dehiscenciou, hemodynamickou nestabilitou a trasom (spojeným so zvýšenou spotrebou kyslíka)^319–323 

•  2. V určitých klinických situáciách (napr. v kardiochirurgii, neurochirurgii) uvažujte o riadenej liečebnej hypotermii, aby sa znížili požiadavky tkanív na kyslík a zabránilo sa mozgovej a srdcovej ischémii^324–326 

• 3. Prispôsobte každému pacientovi heparinizáciu a neutralizáciu protamínom pri kardiochirurgických zákrokoch; nepoužívajte štandardné dávkovanie^327,328 

  • a. Protokol podávania heparínu podľa hmotnosti je často nespoľahlivý, lebo existuje široká variabilita reakcie pacientov na heparín, rozdielna rýchlosť vylučovania počas operácie a liekové interakcie

  • b. Pri mimotelovom obehu (CPB) zvážte použitie setov s naviazaným heparínom^329–333 

H. Anestézia s riadenou hypotenziou

• 1. Zabezpečte a kontrolujte optimálnu hodnotu riadenej hypotenzie^334–338  (napr. pri operácii pečene,^339,340  ortopedickej operácii,³⁴¹ pediatrickej operácii,^342,343  operácii chrbtice,³⁴⁴ urologickej operácii³⁴⁵)

• 2. Čím väčšia je očakávaná krvná strata, tým väčšia je indikácia na použitie riadenej hypotenzie v kombinácii s inými postupmi šetrenia krvou (napr. erytropoetín, zber krvi)^346–350 

• 3. Pristupujte ku každému pacientovi individuálne podľa typu operácie, ktorú podstupuje, a podľa toho, aké má ďalšie zdravotné problémy

  • a. Relatívnymi kontraindikáciami riadenej hypotenzie sú nekontrolovaná hypertenzia, ochorenie koronárnych tepien, cievne ochorenie mozgu, závažné ochorenie pľúc, ochorenie obličiek, pečene, tehotenstvo, hypovolémia

• 4. U starších pacientov s inými ochoreniami vrátane nízkeho srdcového výdaja následkom ventrikulárnej dysfunkcie môže byť bezpečne použitá riadená hypotenzia pri epidurálnej anestézii^351,352 

• 5. Niektoré látky používané na navodenie hypotenzie (napr. nitroglycerín, nitroprusid sodný) môžu prechodne inhibovať agregáciu doštičiek,^353,354  ale u pacientov s normálnou funkciou doštičiek sa klinické následky zdajú byť nevýznamné

I. Ďalšie podnety pre anestéziológa

• 1. Normovolemická anémia je všeobecne dobre tolerovaná (Pozri  7.)

• 2. Zvážte nepretržitý vysoký FiO₂ u pacientov, u ktorých je transport kyslíka obmedzený

• 3. Regionálna a epidurálna anestézia^355–360 

  • Poznámka: Zásadné zníženie krvných strát nebolo pozorované v závislosti od použitia regionálnej alebo celkovej anestézie. Bez ohľadu na výber anestézie (regionálna, celková atď.) je nutné techniku anestézie dobre premyslieť a vykonať, aby boli krvné straty čo najnižšie (napr. polohovanie, ventilácia, riadená hypotenzia).

• 4. Intraoperačne kontrolujte krvný tlak a vyhnite sa hypertenzii, najmä pri cievnych operáciách^361,362 

  • a. Pacienti s kardiovaskulárnym ochorením môžu tolerovať mierne zníženie krvného tlaku. Zachovajte prietok koronárnym riečišťom tým, že zabezpečíte dostatočný objem

  J. Zber krvi

• 1. Intraoperačný zber krvi^363–374 

  • • a. V prípade náhlych strát krvi môže zariadenie na zber krvi poskytnúť autológnu krv, ktorá je okamžite k dispozícii^375,376 

    • b. Pri použití zberu krvi pri onkologických operáciách³⁷⁷ zvážte použitie filtra na odstránenie leukocytov^378–380 , a to buď samotného, alebo v kombinácii s ožiarením^381,382 

    • c. Pri riziku bakteriálnej kontaminácie krvi (napr. pri poranení čriev) uvažujte o predoperačnej a pooperačnej profylaxii celkovo podávanými antibiotikami. Zvážte podanie antibiotík do antikoagulačného alebo soľného roztoku³⁸³

    • d. Ak je zber krvi s opatrnosťou použitý pri pôrodníckej operácii, je riziko embolizácie plodovou vodou veľmi nízke³⁸⁴

 K. Sekvestrácia krvných zložiek

• 1. Autológna intraoperačná feréza, sekvestrácia jednej alebo viacerých zložiek krvi^385–388 

• 2. Plazma bohatá na krvné doštičky^389,390 

• 3. Trombocytaferéza^391,392 

L. Intraoperačná hemodilúcia

• 1. Akútna normovolemická hemodilúcia (ANH)^393–399 

  • a. Účinnosť ANH je priamo úmerná množstvu odobranej krvi. ANH je efektívnejšia, keď sa na začiatku operácie odoberie 1 000 a viac ml autológnej krvi (Pozri  1.F.2.)

  • b. Ak sa zachová intravaskulárny objem, nedochádza k takmer žiadnym zmenám krvného tlaku a srdcovej frekvencie^400,401 

  • c. Krv odobraná na začiatku operácie je podľa potreby vrátená pacientovi späť počas operácie alebo po operácii, aby sa po ANH dosiahla žiaduca koncentrácia hemoglobínu

  • d. ANH sa používa u vybraných pacientov so srdcovým ochorením^402–405 , ale mala by sa použiť opatrne pri kombinácii s anestetikami, ktoré majú negatívny inotropný účinok.^406,407  Zvýšená pozornosť a sústavné sledovanie môže byť nevyhnutné u pacientov s pečeňovou alebo obličkovou dysfunkciou alebo u pacientov s kardiovaskulárnym, cerebrovaskulárnym alebo pľúcnym ochorením

  • e. U malých detí je ANH bezpečná a účinná^408–410 

• 2. Akútna hypervolemická hemodilúcia (AHH)^411–415 

  • a. Počas AHH je na začiatku operácie pacientovi intravenózne podaný náhradný roztok, aby sa dosiahlo zníženie hematokritu

  • b. V porovnaní s ANH je pri AHH dosiahnutá vyššia transportná kapacita pre kyslík a lepšie periférne zásobovanie kyslíkom. Je tiež dobre znášaná⁴¹⁶

  • c. AHH môže byť síce pre obmedzovanie krvných strát menej účinná než ANH, ale u starších chirurgických pacientov môže poskytnúť širšie hranice bezpečnosti^417–419 

• Poznámky:

  • 1. Hemodilúcia sa môže vykonávať samostatne alebo spoločne s inými postupmi šetrenia krvou, napr. s predoperačným podávaním erytropoetínu, riadenou hypotenziou alebo zberom krvi.^420,421  Keďže sa hemodilúcia úspešne podieľa na obmedzovaní krvných strát, mala by byť súčasťou integrovaného programu šetrenia krvou v chirurgii.⁴²²

  • 2. Počas hemodilúcie pri operácii je obvykle mierna anémia dobre znášaná, pretože sa udržuje stály objem krvi. Odporúčania týkajúce sa najnižšej hladiny hemoglobínu sa v literatúre obyčajne uvádzajú v súvislosti s akútnymi krvnými stratami.

  • 3. Existujú doklady, že v kardiochirurgii môže zníženie primingového objemu, použitie užších hadíc a zníženie stupňa hemodilúcie významne znížiť potrebu transfúzie.^423,424  Zvážte použitie pumpy bez primingu, aby sa udržal vysoký intraoperačný hematokrit.⁴²⁵ Alebo zvážte použitie ultrafiltrácie. (Pozri  4.M.)

 M. Filtrácia krvi a koncentrácia zriedenej krvi

• 1. Zvážte použitie ultrafiltračného zariadenia namiesto centrifúgy, aby sa nepoškodili krvné doštičky, koagulačné faktory a plazmatické proteíny^426–428 

  • a. Zvážte použitie ultrafiltračného zariadenia aj pri zbere krvi, aby ste zabránili znehodnoteniu plazmy v prístroji na zber krvi⁴²⁹

• 2. Po použití mimotelového obehu skoncentrujte zvyšný obsah oxygenátora a vráťte ho pacientovi do obehu

• 3. V kardiochirurgii u dojčiat a detí zvážte kombináciu menšieho mimotelového obehu, intraoperačného zberu krvi, aplikácie antifibrinolytík, väčšej tolerancie k anémii a modifikovanej ultrafiltrácie ⁴³⁰

5. POOPERAČNÁ STAROSTLIVOSŤ

A. Dôsledné sledovanie strát krvi

• 1. Často kontrolujte pacienta, aby ste rozpoznali a kvantifikovali každé krvácanie alebo zmeny stavu koagulácie, a tak mohla byť vykonaná rýchla intervencia

• 2. Medzi známky a symptómy krvných strát patrí:⁴³¹

  • a. Bolesť, opuch rany alebo rezistencia v mieste operácie alebo v jej okolí

  • b. Hemodynamická nestabilita

  • c. Stav hydratácie

  • Poznámka: Častou príčinou slabej reakcie na doplnenie tekutín je pokračujúce krvácanie. Ak pacient vykazuje známky hypovolémie aj napriek dostatočnej hydratácii, majte podozrenie, že môže ísť o krvácanie.

  • d. Známky vitálnych funkcií a klinické vyšetrenie (napr. točenie hlavy, nauzea, smäd, tachykardia, tachypnoe, potenie, zmena psychického stavu, šok)

  • e. Opakovaný pokles hemoglobínu či hematokritu (vyšetrenie individuálne prispôsobte podľa klinického stavu; minimalizujte vzorky krvi)

  • f. Opakovaný pokles centrálneho žilového tlaku (CVP)

  • g. Odpady z drénu

• 3. Diagnóza krvácania^432,433 

  • a. Uvažujte o mieste či miestach krvácania:

    • (1) Krvácanie len z jedného miesta (napr. z operačnej rany) pravdepodobne svedčí o lokalizovanom defekte chirurgickej hemostázy

    • (2) Difúzne krvácanie môže svedčiť o celkovej poruche hemostázy (napr. presakovanie cez sliznice, z i. v. vpichu, rozšírenie petechií, purpura, rozsiahla ekchymóza, hematúria)

  • Poznámky:

    • 1. Relatívne normálne hodnoty vyšetrenia hemostázy pri nadmernom krvácaní by ukazovali skôr na chirurgický zdroj krvácania než na koagulopatiu.

    • 2. Presakovanie môže byť spôsobené poruchou tvorby hemostatickej zátky z doštičiek (napr. pri poruche funkcie doštičiek alebo pri dilučnej trombocytopénii).

  • b. Preskúmajte lieky, ktoré pacient v poslednom čase užíval (napr. kyselinu acetylsalicylovú alebo zmesi s ňou, nesteroidné antiflogistiká, antikoagulanciá a protidoštičkové lieky, niektoré antibiotiká, lieky, ktoré si pacient naordinoval sám)

• 4. Ak malé krvné straty (napr. presakovanie) pokračujú dlhší čas, môžu sa stať významnými

 B. Rýchle zastavenie krvácania

• 1. Intervencia farmakologickými hemostatikami

  • a. Celkové hemostatiká^434–436  (Pozri  4.F.1.)

  • b. Podpora aktivity koagulačných faktorov (Pozri  4.F.2.)

  • c. Lokálne hemostatiká (Pozri  4.F.3.)

• 2. Angiografická embolizácia⁴³⁷ (Pozri  6.A.8.)

• 3. Okamžitý návrat do operačnej sály, aby sa zastavilo krvácanie

  • a. Klinické skúsenosti a posúdenie klinického stavu umožnia anestéziológovi pri konzultácii s chirurgom, aby zvážil a určil, či je pooperačné krvácanie nadmerné a vyžaduje si okamžitú reoperáciu

C. Pooperačný zber krvi^438–446

• Poznámka: U prudko krvácajúcich pacientov zvážte použitie zberu krvi ako prechodného opatrenia, kým pacient nie je rýchlo prevezený do operačnej sály, aby sa krvácanie zastavilo chirurgicky.

D. Hemostáza a úprava koagulácie⁴⁴⁷

• 1. Individuálna neutralizácia heparínu^448–450 

• 2. Zvážte sledovanie koagulácie a funkcie doštičiek použitím viskoelastickej analýzy v režime point-of-care (napr. trombelastogram, Sonoclot), aby ste optimalizovali ovplyvňovanie hemostázy, posúdili funkciu doštičiek, rozlíšili mechanické krvácanie od hemostatického, rozpoznali pacientov s hyperkoaguláciou a pacientov rezistentných na heparín a všimli si hyperfibrinolýzu

• 3. Udržujte normotermiu (Pozri  4.G.)

E. Uvážlivé podávanie tekutín

• 1. Aktívne precízne podávanie tekutín v bezprostrednej pooperačnej starostlivosti minimalizuje hemodilúciu, udržuje dostatočnú perfúziu a funkciu vitálnych orgánov; vyvarujte sa hypertenzie^451–453  (Pozri  3.A.)

  • a. Perfúzia tkanivami sa môže hodnotiť podľa hodnôt krvných plynov, sledovaním bdelosti pacienta a výdaja moču

• 2. U hemodynamicky stabilného pacienta zachovajte normovolémiu⁴⁵⁴

F. Kontrola krvného tlaku, zamedzenie hypertenzie

• 1. U krvácajúceho pacienta, zatiaľ čo sa usilujete o zastavenie krvácania, zvážte tolerovanie miernej hypotenzie (napr. stredný arteriálny tlak [SAT] 60 – 70 mm Hg u normotenzného pacienta)

• 2. Použite vhodné polohovanie a optimálnu ventiláciu

G. Liečba erytropoetínom (Pozri  1.D.3.)

H. Uvážlivá profylaxia tromboembolizmu

• 1. Po dôkladnom zvážení klinického stavu prispôsobte individuálne každému pacientovi rozvrh podávania, dávkovania a trvania liečby antikoagulanciami podľa rizika krvácania a tromboembolizmu.^455,456  Vyhnite sa rutinnej profylaxii

  • a. U každého pacienta s antikoagulanciami pokračujte v dôkladnom klinickom a laboratórnom sledovaní, aby sa riziko krvácania znížilo

  • b. Zvážte použitie nízkych dávok a použitie nízkomolekulárneho heparínu

  • c. U pacientov s vysokým rizikom krvácania a trombózy, u ktorých môže nastať potreba neodkladnej operácie, je žiaduca liečba krátko pôsobiacimi antikoagulanciami, ktorú je možné monitorovať konvenčnými postupmi (napr. heparín, lepirudín)

• 2. Ak je zrejmé, že krvácanie pokračuje, prerušte podávanie, zmeňte účinnú látku alebo znížte dávky antikoagulancií alebo protidoštičkových liekov

• 3. U pacientov s vysokým rizikom krvácania a trombózy, kde je heparín kontraindikovaný, uvažujte o použití kompresných zariadení, nožných púmp alebo filtrov vo vena cava^457–459 

I. Uvážlivé použitie analgetík

• 1. Zvážte nežiaduce účinky liekov a liekovej interakcie (napr. dysfunkcia doštičiek, trombocytopénia)

• 2. Niektoré NSA môžu s väčšou pravdepodobnosťou zvyšovať pooperačné krvácanie po určitých zákrokoch⁴⁶⁰

J. Profylaxia infekcie

K. Profylaxia krvácania z hornej časti GIT (Pozri  2.C.)

L. Nutričná podpora⁴⁶¹

6. POSTUP PRI AKÚTNOM KRVÁCANÍ A ŠOKU

U pacientov s akútnym krvácaním po úraze musí byť prioritou zastavenie vonkajšieho a vnútorného krvácania. Na druhom mieste je v prípade nezvládnutého krvácania čiastočná náhrada tekutín. Skráťte pobyt na mieste nehody a na oddelení akútneho príjmu. Rýchle mobilizujte personál chirurgie a vhodné prístroje (napr. prístroje na zber krvi). Ak má tím viacero členov, je možné súčasne vyhodnocovať situáciu, zastavovať krvácanie a podávať náhradné roztoky. Zvážte kombinované použitie prostriedkov na zastavenie krvácania (napr. farmakologické a mechanické). Predbežným plánovaním, dobrou organizáciou a dobre nacvičeným systematickým protokolom postupu sa vyhnete zdržaniu.

A. Zastaviť krvácanie

• 1. Priamy tlak, elevácia, tlakové body, tlakové obväzy

• 2. Zvážte použitie turniketov

• 3. Farmakologické hemostatiká^462–464  (Pozri  4.F.)

• 4. Použite diagnostické metódy, ktoré poskytujú výsledky rýchlo (napr. ultrazvuk),^465–470  a uľahčite tak včasné rozhodovanie

• 5. Tolerujte hypotenziu (Pozri  6.B.)

• 6. Okamžitá operácia u pacientov s akútnym krvácaním^471,472  (Pozri  4.B.3.)

  • a. Modifikovaný operačný prístup na rýchle zastavenie krvácania^473–478 

  • b. Stratégia „damage control“^479–486  (Pozri poznámky nižšie.)

  • c. Pri fraktúrach panvy uvažujte o včasnej stabilizácii (napr. externá fixácia)^487–489  alebo použitie protišokového obleku (efekt tamponády)⁴⁹⁰

  • d. Minimálne invazívne prístroje (napr. endoskopia pri GI krvácaní)^491–493 

• 7. Zber krvi^494–500  (Pozri  4.J.)

  • a. Krv, ktorá je zozbieraná z hrudnej alebo brušnej dutiny po tupom alebo otvorenom poranení, môže byť pri použití drenážnych zariadení pacientovi vrátená

  • b. Pri náležitej opatrnosti môže byť vrátenie krvi kontaminovanej črevným obsahom vykonané bez následkov^501,502 

•  8. Urgentná arteriálna embolizácia^503–510 

  • a. Zvážte okamžitú angiografickú embolizáciu u krvácajúcich pacientov, u ktorých by operačná revízia mohla odstrániť efekt tamponády a prípadne viesť k závažným krvným stratám⁵¹¹

  • b. Zvážte okamžitú angiografickú embolizáciu ako neoperatívny postup u krvácajúcich pacientov, ktorí sú hemodynamicky stabilní

• Poznámky:

  • 1. Vyhnite sa zdržaniu. Prvoradým cieľom by malo byť rýchle zastavenie krvácania.⁵¹²

  • 2. Pri mnohopočetnom poranení spojenom s poruchou hemodynamiky zvážte stratégiu „damage control“: Krátka počiatočná laparotómia a rýchle zvládnutie veľkých cievnych poranení, zvládnutie kontaminácie a použitie dočasných opatrení (napr. rúšok) vedú k obnoveniu fyziologických procesov nutných na prežitie a plánovaná reoperácia potom k definitívnemu chirurgickému riešeniu. To si vyžaduje včasné rozpoznanie fyziologických limitov pacienta a rýchle prispôsobenie dĺžky a rozsahu operácie.

  •  3. Zvážte opatrenia, ktoré zabránia krvácaniu po odstránení rúšok.^513,514 

 B. Liečiť šok

• 1. Trendelenburgova protišoková poloha (pacient v ľahu na chrbte má hlavu nižšie než dolné končatiny)

• 2. Uvážlivé doplnenie tekutín. Množstvo prispôsobte individuálne každému pacientovi (Pozri  3.A.)

  • a. Pri nezvládnutom krvácaní zvážte len čiastočné doplnenie objemu (stredný arteriálny tlak [SAT] 55 – 70 mm Hg), ktoré je dostatočné na to, aby sa zachovala perfúzia tkanivami, kým sa nezabezpečí účinná hemostáza^515–525  (nie u pacientov s poranením hlavy)

    • (1) Pri nezvládnutom krvácaní sa prudkým doplnením objemu alebo použitím protišokového obleku zvýši arteriálny alebo venózny tlak na normálne hodnoty a tým sa môže zvýšiť miera krvácania a uvoľniť účelný trombus^526–530 

    • (2) Použitie koloidov na doplnenie objemu môže viesť k rýchlejšej a účinnejšej úprave intravaskulárneho objemu a zamedziť periférnym edémom

  • b. Vyvarujte sa rýchleho podávania infúzií⁵³¹

  • c. Použite ohriate tekutiny

    • (1) Infúzia neohriatych tekutín môže spôsobiť hypotermiu a koagulopatiu

  • d. U pediatrických aj dospelých pacientov, u ktorých je ťažké rýchlo zabezpečiť intravenózny prístup, zvážte intraoseálne podanie^532,533 

C. Maximalizovať oxygenáciu cirkulujúcej krvi

• 1. Zabezpečenie dýchacích ciest, podanie kyslíka, liečba pľúcnych poranení (Pozri  3.)

D. Zachovať normotermiu

• 1. Aktívne zahrievanie pacienta^534–537  (Pozri  4.G.)

• 2. Ohriatie intravenóznych tekutín, laváže telesných dutín a dýchacej zmesi

• Poznámka: Terapeutická hypotermia je indikovaná len vo výnimočných prípadoch.⁵³⁸

E. Včas zahájiť liečbu erytropoetínom

• 1. Vysoké dávky rekombinantného erytropoetínu (rHuEPO) skrátia trvanie anémie^539–543 

  • a. Kriticky chorí pacienti možno nie sú sami schopní zvýšenou erytropoézou odpovedať na anémiu alebo nereagujú na endogénne EPO^544,545 

• 2. Dopĺňanie železa intravenózne^546–549 

F. Postup pri ťažkej akútnej anémii⁵⁵⁰

• 1. Maximalizujte zásobenie kyslíkom (Pozri  3.)

  • a. Zachovajte normotermiu (Pozri  7.B.)

  • b. Zabezpečte dostatočný srdcový výdaj

• 2. Minimalizujte iatrogénne krvné straty (Pozri  2.A.)

• 3. Minimalizujte nároky na kyslík (Pozri  3.C.)

G. Profylaxia antibiotikami

• 1. Rozhodnutie o profylaktickom podávaní antibiotík by malo vychádzať z počtu orgánových poškodení, stupňa kontaminácie a prítomnosti poranení hrubého čreva^551,552 

• 2. Rýchle a kompletné ošetrenie poranení, aby sa predišlo infekcii⁵⁵³ (najmä pri fekálnej kontaminácii)

H. Prevencia tromboembolizmu

• 1. U pacientov s mnohopočetnými zraneniami s veľkým rizikom tromboembolizmu (u ktorých je podanie antikoagulancií kontraindikované z dôvodu krvácania a nie je možné pre zranenia vykonať mechanickú profylaxiu) zvážte použitie filtrov vo vena cava a starostlivé sledovanie výskytu akéhokoľvek krvácania

I. Včasný prevoz, ak je nutný

• 1. Uvažujte v predstihu o zabezpečení prevozu, ak vo vašom zariadení nie je dostatok skúseného personálu a vybavenia

 7. FYZIOLOGICKÁ ODPOVEĎ NA ANÉMIU

A. Kompenzačné mechanizmy⁵⁵⁴

• 1. Zvýšený srdcový výdaj (srdcová frekvencia a tepový objem)

• 2. Redistribúcia krvného obehu na zvýšenie koronárnej a cerebrálnej perfúzie (vitálne orgány)

• 3. Zvýšenie uvoľňovania kyslíka v tkanivách^555,556 

• 4. Zníženie afinity hemoglobínu ku kyslíku

  • a. Uvoľňovanie kyslíka v tkanivách sa zvyšuje vďaka posunu disociačnej krivky hemoglobínu doprava následkom zvýšenia hladiny 2,3-DPG

• Poznámky:

  • 1. Adaptačný mechanizmus pri chronickej a akútnej anémii sa líši.

  • 2. Pri normovolemickej anémii vedie znížená viskozita krvi ku zníženiu cievnej rezistencie a zvýšeniu venózneho návratu a srdcového výdaja.

  • 3. Znížená viskozita krvi môže znížiť riziko trombózy.

 B. Tolerancia normovolemickej anémie

• 1. Kriticky chorí pacienti s inými súčasnými ochoreniami dobre znášajú nie príliš veľkú normovolemickú anémiu^557–560 

• 2. O deťoch sa uvádza, že dobre znášajú hlbokú intraoperačnú normovolemickú hemodilúciu⁵⁶¹

• 3. O dospelých pacientoch v anestézii sa uvádza, že dobre tolerujú hemodilúciu po hematokrit 0,15^562–564 

• 4. Štúdie na zdravých pacientoch v pokoji ukazujú dobré zásobenie kyslíkom a toleranciu normovolemickej anémie pri hemoglobíne 45 g/l^565,566 

• Poznámky:

  • 1. V štúdii s 8 787 staršími pacientmi s fraktúrou bedrového kĺbu, ktorí podstúpili chirurgickú operáciu, sa preukázalo, že anémia 80 g/l nemala žiadny vplyv na úmrtnosť, a to dokonca ani medzi pacientami s kardiovaskulárnym ochorením.⁵⁶⁷

  • 2. Prah na podanie transfúzie „100/30“ je neopodstatnený a zastaralý. Účinnosť transfúzie červených krviniek nebola preukázaná vhodne kontrolovanou prospektívnou štúdiou.^568–570  Údaje nedovoľujú vysloviť žiadny vedecký záver na podporu nejakej jednej bezpečnej koncentrácie hemoglobínu alebo nejakého „transfúzneho triggeru“.^571,572 

  • 3. Kompenzačné mechanizmy, ktoré umožňujú toleranciu normovolemickej anémie, môžu byť niektorými faktormi negatívne ovplyvnené. To si potom vyžaduje ďalšie opatrenia, aby bolo zabezpečené dostatočné zásobenie kyslíkom:

    • (1) porucha funkcie ľavej komory a farmakoterapia (napr. beta blokátory alebo blokátory kalciových kanálov),

    • (2) určité lieky, napr. anestetiká, hypnotiká a neuromuskulárne blokátory,

    • (3) intraoperačné podmienky (napr. hypotermia).

C. Účinky, ktoré má na červené krvinky skladovanie

• 1. Porucha schopnosti hemoglobínu prenášať kyslík následkom nízkej hladiny 2,3-DPG v červených krvinkách. Môže byť reverzibilná do 24 – 48 hodín^573,574 

• 2. Znížená deformabilita červených krviniek. To môže nepriaznivo ovplyvňovať zásobenie tkanív kyslíkom pri sepse a septickom šoku^575,576 

• 3. Znížené zásobovanie tkanív následkom poruchy mikrocirkulácie alebo následkom tvorby mikroagregátov v skladovanej krvi. To môže narušiť oxygenáciu v kapilárnom systéme pri sepse a šoku⁵⁷⁷