Du har rätten att välja

Det är inom medicinen praxis att i samband med en viss behandling väga riskerna mot fördelarna. Denna analys gör det lättare för läkare och patienter att samarbeta när det gäller att undvika behandling som inbegriper blod. Läkarna väger alltså sådana faktorer som de risker som är förbundna med ett visst läkemedel eller en viss operation mot de sannolika fördelarna. Också patienterna kan ta del i en sådan analys.

Låt oss ta ett exempel som människor på många platser lätt kan förstå — kronisk infektion av tonsillerna. Om du hade det här problemet, skulle du förmodligen gå till en läkare. Du kanske till och med skulle konsultera två läkare, eftersom experter på hälsovård ofta rekommenderar att man skaffar sig ännu ett utlåtande. Detta är i synnerhet fallet i USA. Den ene kanske rekommenderar operation. Han förklarar vad det innebär: sjukhusvistelsens längd, hur  smärtsam operationen och läkningen kommer att bli och vad det hela kostar. Vad riskerna beträffar säger han att allvarlig blödning är något ovanligt och att det är mycket sällsynt att en patient har dött till följd av en sådan operation. Men den läkare som ger det andra utlåtandet uppmanar dig att pröva antibiotikabehandling. Han förklarar vilken typ av läkemedel som är aktuell, sannolikheten för att behandlingen skall lyckas och kostnaderna. När det gäller riskerna säger han att mycket få patienter får livshotande reaktioner av detta läkemedel.

Båda dessa kompetenta läkare övervägde alltså riskerna och fördelarna, men nu måste du väga riskerna mot de möjliga fördelarna och även ta hänsyn till andra faktorer som du själv bäst känner till. (Du har bästa möjligheten att bedöma sådana sidor av saken som din egen känslomässiga eller andliga styrka, familjens ekonomi, den verkan det kommer att få på familjen samt dina egna etiska principer.) Sedan är det du som väljer. Du kanske då ger informerat samtycke till den ena behandlingen och avstår från den andra.

Så skulle det också vara om det var ditt barn som hade den kroniska tonsilliten. Riskerna, fördelarna och behandlingsmetoderna skulle beskrivas för dig, som är förälder och älskar ditt barn och som direkt berörs av vilken behandling ditt barn får och också har ansvaret att ta konsekvenserna av den. Sedan du övervägt alla sidor av saken, kan du göra ett insiktsfullt val i den här frågan som gäller ditt barns hälsa, ja till och med barnets liv. Kanske samtycker du till operationen med dess risker. Andra föräldrar kanske skulle välja antibiotikabehandlingen med dess risker. Olika läkare kan ge olika råd, och även patienter eller föräldrar har olika uppfattningar om vad som är bäst. Det ligger i sakens natur när det gäller att göra ett insiktsfullt val med hänsyn till risker och fördelar.

Hur förhåller det sig då med att använda blod? Ingen som objektivt granskar tillgängliga fakta kan förneka att blodtransfusioner innebär stora risker. Doktor Charles Huggins, som är ansvarig för transfusionsbehandlingen vid det stora sjukhuset Massachusetts General Hospital i USA framhöll detta mycket tydligt: ”Blod har aldrig varit riskfriare. Men ändå måste det anses vara oundvikligt riskbelastat. Det är den farligaste substans vi använder inom medicinen.” — The Boston Globe Magazine, 4 februari 1990.

Med goda skäl har följande råd riktats till vårdpersonal: ”Det är nödvändigt att omvärdera riskdelen av fördels/riskförhållandet när det gäller blodtransfusioner och att söka alternativ.” (Kursiverat av oss.) — Perioperative Red Cell Transfusion (Transfusion av röda blodkroppar i samband med operation), National Institutes of Health, konferens, 27—29 juni 1988.

Läkare kan ha olika uppfattningar om fördelarna eller riskerna med att använda blod. En läkare kan ge många transfusioner och vara övertygad om att de är värda risken. En annan kan anse det oberättigat att utsätta patienten för sådana risker, eftersom han haft goda resultat av att ge behandling utan blod. Sist och slutligen är det ändå du, som är patient eller förälder, som måste fatta beslutet. Varför det? Därför att det gäller din (eller ditt barns) kropp, liv, etiska principer och ytterst betydelsefulla förhållande till Gud.

DIN RÄTT ERKÄNNS

På många platser i våra dagar har patienten en okränkbar rätt att avgöra vilken behandling han vill godta. ”Lagen om informerat samtycke är grundad på två premisser: för det första att patienten har rätt att få tillräcklig information för att göra ett insiktsfullt val när det gäller den behandling som rekommenderas; och för det andra att patienten kan välja att godta eller att  avböja läkarens rekommendation. ... Om inte patienter anses ha rätt att säga nej, såväl som ja, och även ja med förbehåll, går mycket av den logiska grunden för informerat samtycke upp i rök.” — Informed Consent—Legal Theory and Clinical Practice (Informerat samtycke — juridisk teori och klinisk praktik), 1987. *

En del patienter har mött motstånd när de har försökt utöva sin rätt. Det kan ha kommit från en vän som hade starka känslor när det gällde att operera bort tonsiller eller när det gällde antibiotikabehandling. Eller en läkare kan ha varit övertygad om att hans råd var de rätta. En sjukhusledare kan till och med ha varit av annan uppfattning på grund av juridiska eller ekonomiska intressen.

”Många ortopeder väljer att inte operera patienter [som är vittnen]”, säger dr Carl L. Nelson. ”Det är vår åsikt att patienten har rätt att vägra vilket som helst slag av läkarbehandling. Om det är tekniskt möjligt att på ett betryggande sätt utföra operationer utan att använda en viss behandling, till exempel blodtransfusion, då bör detta vara ett alternativ som kan väljas.” — The Journal of Bone and Joint Surgery, mars 1986.

En hänsynsfull patient kommer inte att pressa en läkare till att använda en behandling som läkaren inte känner sig tillräckligt kompetent att ge. Men som dr Nelson framhöll kan många engagerade läkare tillmötesgå patienten i hans religiösa övertygelse. En tysk befattningshavare påpekade: ”Läkaren kan inte vägra att hjälpa en patient ... genom att hävda att alla medicinska alternativ inte står till hans förfogande när han skall behandla ett Jehovas vittne. Det är ändå hans plikt att hjälpa patienten, också när antalet metoder som står till buds för honom är reducerat.” (Der Frauenarzt, maj/juni 1983) Sjukhusen är inte heller till för att tjäna pengar, utan för att betjäna alla människor utan åtskillnad. Den katolske teologen Richard J. Devine förklarar: ”Även om sjukhuset måste göra varje annan medicinsk ansträngning för att bevara patientens liv och hälsa, måste det också garantera att läkarvården inte gör våld på [hans] samvete. Det måste dessutom undvika alla former av tvång och bör inte försöka övertala patienten och inte heller skaffa ett domstolsbeslut om en påtvingad blodtransfusion.” — Health Progress, juni 1989.

I STÄLLET FÖR DOMSTOLARNA

Många människor håller med om att en domstol inte är rätta platsen för personliga medicinska frågor. Vad skulle du tycka, om du valde antibiotikabehandling men någon vände sig till domstol för att tvinga på dig ett operativt avlägsnande av tonsillerna? En läkare kan vilja ge dig vad han anser vara den bästa vården, men det är inte hans plikt att söka rättsligt stöd för att trampa på dina grundläggande rättigheter. Och eftersom bibeln placerar avhållsamhet från blod på samma moraliska nivå som undvikande av otukt, skulle handlingen att tvinga på en kristen blod vara jämförbar med att påtvinga någon sexuellt umgänge — begå våldtäkt. — Apostlagärningarna 15:28, 29.

Men publikationen Informed Consent for Blood Transfusion (Informerat samtycke när det gäller blodtransfusion, 1989) framhåller att somliga domstolar blir så upprörda, när en patient på grund  av sina religiösa rättigheter godtar en viss risk, ”att de hittar på en del juridiska undantag — juridiska fiktioner, om man så vill — för att tillåta att en transfusion ges”. De kanske försöker ursäkta sig genom att säga att det handlar om ett ofött barns liv eller att patienten har barn som är beroende av honom eller henne för sitt uppehälle. ”Detta är juridiska fiktioner”, heter det i boken. ”Kapabla vuxna har rätt att vägra behandling.”

Somliga som insisterar på att ge blodtransfusion glömmer bort att Jehovas vittnen inte tackar nej till alla behandlingar. Jehovas vittnen förkastar en enda behandling, som till och med experter säger för med sig många risker. Ett medicinskt problem kan vanligen lösas på många olika sätt. Det ena sättet medför en viss risk, och det andra en annan risk. Kan en domstol eller en läkare agera som förmyndare och avgöra vilken risk du bör ta ”för ditt eget bästa”? Det får du själv bedöma. Jehovas vittnen hävdar bestämt att de inte vill att någon annan skall fatta beslut åt dem. Det är deras personliga ansvar inför Gud.

Om en domstol tvingade på dig en motbjudande behandling, hur skulle det då beröra ditt samvete, och viktigare än så, din livsvilja? Doktor Konrad Drebinger skrev: ”Det skulle sannerligen vara en missriktad form av medicinsk ambition att tvinga en patient att godta en viss behandling utan att ta hänsyn till hans samvete, så att man gav honom en rent kroppslig behandling men samtidigt tilldelade hans psyke ett dödligt slag.” — Der Praktische Arzt, juli 1978.

KÄRLEKSFULL VÅRD AV BARNEN

Rättsfall beträffande blodet har oftast gällt barn. Vid olika tillfällen, när kärleksfulla föräldrar respektfullt begärt att behandling utan blod skall ges, har en del medicinsk personal sökt stöd från domstol för att ge blod. De kristna sätter naturligtvis värde på lagar eller domstolsingripanden som är avsedda att förhindra misshandel eller vanvård av barn. Du har kanske läst om fall då en förälder har misshandlat ett barn eller nekat det all medicinsk vård. Så tragiskt! Det är uppenbart att staten kan och bör gripa in för att skydda ett vanvårdat barn. Men det är lätt att inse hur helt annorlunda situationen är när en omtänksam förälder begär läkarbehandling av hög kvalitet, men utan blod.

Dessa rättsfall gäller vanligen ett barn på ett sjukhus. Hur kom barnet dit, och varför? Så gott som undantagslöst var det de bekymrade föräldrarna som förde sitt barn dit för att det skulle få vård av hög kvalitet. Precis som Jesus var intresserad av barn bryr sig kristna föräldrar mycket om sina barn. Bibeln talar om hur ”en ammande mor ömt vårdar sina egna barn”. Jehovas vittnen hyser sådan djup kärlek till sina barn. — 1 Tessalonikerna 2:7; Matteus 7:11; 19:13—15.

Helt naturligt fattar alla föräldrar beslut som berör deras barns säkerhet och liv: Skall familjen använda gas eller olja till att värma upp hemmet? Skall de ta med ett barn på en långkörning? Får barnet gå och simma? Sådana frågor inbegriper risker, som till och med kan gälla liv och död. Men samhället erkänner föräldrarnas omdöme, och föräldrarna har därför fått huvudansvaret för nästan alla beslut som berör deras barn.

År 1979 avgav Förenta staternas högsta domstol följande tydliga förklaring: ”Familjen som juridiskt begrepp vilar på antagandet att föräldrar har det som ett barn saknar i fråga om mogenhet, erfarenhet och förmåga att göra de bedömningar som är nödvändiga för att fatta livets svåra beslut. ... Enbart det förhållandet att en förälders beslut [i en medicinsk fråga] innefattar vissa risker överflyttar inte automatiskt myndigheten att fatta detta beslut från föräldrarna till någon statlig myndighet eller beslutsfattare.” — Parham v. J.R.

 Samma år fattade New Yorks appellationsdomstol följande beslut: ”Den mest avgörande faktorn för att bedöma om ett barn berövas adekvat läkarvård ... är huruvida föräldrarna har ordnat med acceptabel medicinsk behandling för sitt barn i ljuset av alla omständigheter kring fallet. Denna fråga kan inte sägas gälla huruvida föräldern har fattat ett ’rätt’ eller ett ’orätt’ beslut, för läkarvetenskapens nuvarande situation tillåter mycket sällan sådana definitiva slutsatser, trots dess stora framsteg. Inte heller kan en domstol ta på sig rollen av en surrogatförälder.” — In re Hofbauer.

Påminn dig exemplet med föräldrarna som väljer mellan operation och antibiotikabehandling. Varje behandling har sina egna risker. Kärleksfulla föräldrar har ansvaret att väga risker, fördelar och andra faktorer för att sedan göra sitt val. I detta sammanhang föreslog dr Jon Samuels (Anesthesiology News, oktober 1989) en återblick på Guides to the Judge in Medical Orders Affecting Children, som uttalar sig till stöd för följande ståndpunkt:

”Den medicinska kunskapen är inte tillräckligt långt framskriden för att en läkare med rimlig säkerhet skall kunna förutsäga att hans patient kommer att leva eller dö. ... Om man kan välja mellan olika metoder — om läkaren till exempel rekommenderar en metod som har 80 procents utsikt till framgång men som föräldrarna inte godkänner, under det att föräldrarna inte har något att invända mot en metod som endast har 40 procents utsikter till framgång — måste läkaren använda den medicinskt mera riskfyllda men från föräldrarnas ståndpunkt godtagbara behandlingsmetoden.”

Med tanke på de många dödliga risker som har kommit i dagen i samband med medicinskt bruk av blod och eftersom det finns effektiva alternativa behandlingsmetoder — skulle det då inte kunna vara så att det till och med innebär mindre risker att undvika blod?

Det ligger i sakens natur att kristna föräldrar får överväga många olika faktorer om deras barn behöver opereras. Varje operation, med eller utan användning av blod, har sina risker. Vilken kirurg kan ge absoluta garantier? Föräldrarna kan känna till att kunniga läkare har haft god framgång med blodfri kirurgi på barn till Jehovas vittnen. Så även om en läkare eller en sjukhusledare skulle föredra en annan behandlingsmetod, är det då inte förnuftigare för dem att samarbeta med de kärleksfulla föräldrarna än att sätta i gång en påfrestande och tidsödande rättslig strid? Föräldrarna kan ju också flytta sitt barn till ett annat sjukhus, där personalen har erfarenhet av att behandla sådana fall och är villiga att göra det. I själva verket är det mera sannolikt att behandling utan blod utgör läkarvård av hög kvalitet, för det kan hjälpa familjen ”att uppnå berättigade medicinska och icke-medicinska mål”, som vi tidigare framhållit.

[Fotnot]

 [Ruta på sidan 18]

JURIDISKA FARHÅGOR AVLÄGSNAS

Du kanske undrar: Varför är somliga läkare och sjukhus så snabba att skaffa ett domstolsbeslut för att ge blod? På en del platser är en vanlig orsak fruktan för ansvarsskyldighet.

Det finns ingen grund för sådan oro när Jehovas vittnen väljer behandling utan blod. En läkare vid Albert Einstein College of Medicine (USA) skriver: ”De flesta [vittnen] undertecknar gärna Amerikanska läkarsällskapets formulär som befriar läkare och sjukhus från ansvarsskyldighet, och många bär [ett kort med] medicinsk information. Ett vederbörligen undertecknat och daterat formulär, ’Vägran att ta emot blodprodukter’, är en kontraktsenlig överenskommelse och är juridiskt bindande.” — Anesthesiology News, oktober 1989.

Ja, Jehovas vittnen erbjuder samarbetsvilligt en garanti för att en läkare eller ett sjukhus inte kommer att ådra sig ansvarsskyldighet genom att ge den blodfria behandling som begärs. Som medicinska experter rekommenderar bär alla Jehovas vittnen ett kort som utgör ett medicinskt dokument. Detta kort förnyas årligen och undertecknas då av innehavaren och bevittnas, ofta av hans närmaste anhöriga.

I mars 1990 bekräftade Högsta domstolen i Ontario i Canada ett utslag som innehöll följande positiva kommentar om ett sådant dokument: ”Kortet utgör en skriftlig deklaration av en giltig ståndpunkt som kortets innehavare rättmätigt kan inta, när det gäller att lägga en skriftlig restriktion på avtalet med läkaren.” I Medicinsk Etik (1985) skrev professor Daniel Andersen: ”Föreligger det ett otvetydigt skriftligt tillkännagivande från patienten om att vederbörande är ett Jehovas vittne och inte önskar blod under några omständigheter, kräver respekt för patientens autonomi [självbestämmanderätt] att denna önskan respekteras, som om det hade förelegat ett muntligt uttalande.”

Jehovas vittnen undertecknar också gärna sjukhusformulär där de ger sitt medgivande till behandling utan blod. Ett som används vid ett sjukhus i Freiburg i Västtyskland har plats för läkaren att beskriva den information han gett patienten om behandlingen. Sedan tillfogar detta formulär ovanför läkarens och patientens namnteckningar: ”Som medlem av den religiösa sammanslutningen Jehovas vittnen vägrar jag kategoriskt all användning av främmande blod eller blodkomponenter under min operation. Jag är medveten om att den planerade och behövliga proceduren av den orsaken är behäftad med större risker på grund av blödningskomplikationer. Sedan jag nu fått grundlig förklaring särskilt om detta förhållande, begär jag att den behövliga operationen utförs utan användning av främmande blod eller blodkomponenter.” — Herz Kreislauf, augusti 1987.

Det kan faktiskt vara så att blodfri behandling innebär mindre risker. Men det som här skall betonas är att patienter som är Jehovas vittnen gärna befriar den medicinska personalen från eventuella bekymmer och farhågor, så att de kan gripa sig verket an och göra det som de har åtagit sig att göra, nämligen hjälpa människor att återvinna god hälsa. Detta samarbete är till nytta för alla, som dr Angelos A. Kambouris visade i artikeln ”Större bukoperationer på Jehovas vittnen”:

”Överenskommelser som gjorts före operationen bör av kirurgen betraktas som bindande, och han bör hålla fast vid dem oavsett vad som kan inträffa under och efter operationen. [Detta] ger patienterna en positiv inställning till den kirurgiska behandlingen och avleder kirurgens uppmärksamhet från juridiska och filosofiska hänsynstaganden, så att han kan koncentrera sig på de kirurgiska och tekniska frågorna och göra en så god prestation som möjligt, varigenom han kan tjäna patientens intressen på bästa sätt.” — The American Surgeon, juni 1987.

[Ruta på sidan 19]

”Överdriven användning av medicinsk teknik är en viktig faktor i samband med den nuvarande ökningen av utgifterna för hälsovården. ... Blodtransfusion kommer särskilt i blickpunkten på grund av sina kostnader och sin höga riskpotential. Blodtransfusion klassificerades därför av American Joint Commission on Accreditation of Hospitals såsom kännetecknad av ’stor volym, stora risker och stora möjligheter till misstag’.” — ”Transfusion”, juli/augusti 1989.

[Ruta på sidan 20]

Sverige: ”Även om en patient utan blodtransfusion riskerar att dö bör man respektera en klart uttryckt vilja hos en rättskapabel patient att inte ta emot blod. ... Om patienten skulle vara medvetslös ändrar det inget i princip. ... Om denna patient klart har uttryckt att han inte vill ha blod skall det sålunda respekteras även om en letal utgång riskeras.” — ”Läkartidningen”, 8 februari 1989.

Förenta staterna: ”Det etiska begrepp som gäller individens autonomi (självbestämmanderätt) ligger till grund för nödvändigheten av patientens medgivande, att personen själv bör fatta beslut om vad som skall göras med honom. Den juridiska grunden för att medgivande krävs är att en medicinsk åtgärd som vidtas utan patientens medgivande utgör övervåld och misshandel.” — ”Informed Consent for Blood Transfusion”, 1989.

Storbritannien: ”Att en läkare (eller någon annan) tvingar en patient att ta emot behandling är både moraliskt och juridiskt orätt. ... När man påtvingar en patient en viss behandling, innebär det att man ger uttryck åt övertygelsen att läkaren vet bäst och att patienten kommer att vara tacksam när han har tillfrisknat. Detta är en självcentrerad inställning, och erfarenheten har inte bevisat dess giltighet.” — ”Journal of Medical Ethics”, september 1981.

[Ruta på sidan 21]

”Jag har funnit [Jehovas vittnens] familjer vara fast sammansvetsade och kärleksfulla”, säger dr Lawrence S. Frankel. ”Barnen är bildade, omtänksamma och respektfulla. ... Det tycks också finnas ett starkare tillmötesgående och samtycke att följa medicinska föreskrifter, vilket kan vara ett uttryck för en strävan att visa att de godtar läkarens åtgärder i den utsträckning som deras tro tillåter.” — Department of Pediatrics, M. D. Anderson Hospital and Tumor Institute, Houston, USA, 1985.

[Ruta på sidan 22]

”Jag fruktar att det inte är något ovanligt”, säger dr James L. Fletcher, ”att professionell arrogans får ersätta sunt medicinskt omdöme. Behandlingsmetoder som betraktas som ’de bästa i dag’ modifieras eller förkastas i morgon. Vilket är farligast, en ’religiös förälder’ eller en arrogant läkare som är övertygad om att hans eller hennes behandling är absolut livsnödvändig?” — ”Pediatrics”, oktober 1988.