Framsteg i kampen mot aids

”Aldrig tidigare i människans historia har man lärt sig så mycket om en så komplex sjukdom på så kort tid”, skriver dr Gerald J. Stine i sin bok AIDS Update 2003. Han framhåller att ”historien om hiv/aids är historien om en anmärkningsvärd vetenskaplig bedrift”. Vad har då åstadkommits?

DAGENS medicinska kunskap och expertis har gjort det möjligt för forskarna att utveckla kombinationer av läkemedel som ger hiv-smittade nytt hopp. Dessutom har undervisningsprogram om aids gett goda resultat i ett antal länder. Men är sådana framsteg ett tecken på att vi nu ser början till slutet på den här dödliga epidemin? Kan de framsteg som gjorts genom undervisning och vetenskapliga ansträngningar stoppa spridningen av aids? Tänk på nedanstående fakta.

Behandling med läkemedel

”En stråle av hopp i kampen mot aids”. Så löd en rubrik i tidskriften Time för den 29 september 1986. Det som gav upphov till denna ”stråle av hopp” var resultaten av kliniska försök där man använde azidotymidin (AZT), ett antiretroviralt läkemedel (en bromsmedicin) för att behandla hiv. Patienter som fick AZT levde längre. Sedan dess har bromsmediciner förlängt livet för hundratusentals människor. (Se rutan ”Vad är bromsmediciner?” på sidan 7.) Hur framgångsrika har de här medlen varit när det gäller att behandla hiv-infektion?

Trots den första entusiasmen när AZT började användas rapporterade tidskriften Time att aidsforskarna ”var övertygade om att AZT inte var det avgörande vapnet mot aids”. De hade rätt. Vissa patienter tålde inte AZT, och därför utvecklades andra bromsmediciner. Längre fram godkände Food and Drug Administration i USA att man använde en kombination av bromsmediciner för patienter med långt framskriden hiv-infektion. Kombinationsbehandlingen, som kom att inbegripa tre eller flera bromsmediciner, välkomnades entusiastiskt av dem som arbetade med aids. Vid en internationell aidskonferens 1996 sade en läkare till och med att läkemedlen kanske skulle kunna avlägsna hiv ur kroppen helt och hållet!

Inom ett år stod det tyvärr klart att man inte kunde få bukt med hiv trots rigorös  behandling med de tre läkemedlen. Men i en rapport från UNAIDS sägs det att ”kombinationsbehandling med bromsmediciner har gjort det möjligt för hiv-positiva att leva ett längre, friskare och mer produktivt liv”. I USA och Europa har bromsmediciner minskat dödligheten i aids med över 70 procent. Flera studier har dessutom visat att selektiv behandling med bromsmediciner drastiskt kan minska risken för att en smittad gravid kvinna skall överföra hiv till sitt barn.

Men miljoner hiv-patienter får ingen behandling med bromsmediciner. Varför får de inte det?

”De fattigas sjukdom”

Behandling med bromsmediciner är mycket vanlig i rikare länder. I vissa utvecklingsländer däremot beräknar Världshälsoorganisationen (WHO) att bara 5 procent av dem som behöver dessa läkemedel får tillgång till dem. FN-sändebud har gått så långt att de beskriver den här obalansen som ”en grov orättvisa” och ”en skandalös skymf för den moderna världen”.

Orättvisor när det gäller möjlighet att få behandling kan också förekomma i ett och samma land. The Globe and Mail rapporterar att var tredje kanadensare som dör i aids aldrig har fått behandling med bromsmediciner. Trots att medlen lämnas ut gratis i Canada har vissa grupper förbisetts. ”De som inte får den rätta behandlingen är de som har det mest akuta behovet: urbefolkningen, kvinnorna och de fattiga”, sägs det i The Globe and Mail. The Guardian citerade en afrikansk hiv-positiv mamma som sade: ”Jag förstår inte. Varför skall alla dessa vita män som har sex med män få leva, medan jag måste dö?” Svaret på hennes fråga har att göra med kostnaderna för framställning och distribution av läkemedlen.

Det genomsnittliga priset för en kombinationsbehandling med tre bromsmediciner i USA och Europa ligger mellan 70 000 och 100 000 kronor per år. Även om man nu erbjuder kombinationer av läkemedelskopior (s.k. generika) i vissa utvecklingsländer till en kostnad av 2 000 kronor eller mindre per år, är de fortfarande alldeles för dyra för många som har hiv och som bor där bromsmediciner behövs allra mest. Doktor Stine sammanfattar situationen så här: ”Aids är de fattigas sjukdom.”

Läkemedelstillverkning – en god affär

Det har inte varit lätt att framställa kopior av patenterade läkemedel och sälja dem till låga priser. Många länder har en sträng patentlagstiftning som förbjuder att man utan tillstånd kopierar märkesläkemedel. ”Det är ett ekonomiskt krig”, säger verkställande direktören för ett stort läkemedelsföretag. Att framställa generika och sälja dem med vinst till utvecklingsländerna är, enligt honom, ”inte rättvist mot dem som har tagit fram läkemedlen”. Företag som tillverkar märkesläkemedel hävdar också att minskade vinster kan leda till att det blir mindre pengar till forsknings- och utvecklingsprojekt. Andra är oroliga för att billiga bromsmediciner, avsedda för utvecklingsländerna, skall dyka upp på svarta marknaden i industriländerna.

 Förespråkarna för billiga bromsmediciner framhåller att nya läkemedel kan framställas för 5–10 procent av den kostnad som läkemedelsindustrin anger. De säger också att den forskning som bedrivs av privata läkemedelsföretag har tenderat att bortse från sjukdomar som drabbar fattigare länder. Daniel Berman, samordnare av kampanjen Access to Essential Medicines, säger därför: ”När det gäller nya mediciner behövs det ett genomförbart system med internationellt understöd som sänker priset till överkomliga nivåer i utvecklingsländerna.”

I ett försök att tillgodose det globala behovet av behandling med bromsmediciner har WHO satt i gång vad man kallar en ”tre-fem-plan” för att tre miljoner människor med hiv/aids skall få sådan behandling 2005. Nathan Ford vid Läkare utan gränser säger varnande: ”Tre-fem-målet får inte bli ännu ett i raden av FN-mål som inte har uppnåtts. Det [tre miljoner] är bara hälften av det antal människor med hiv/aids som beräknas vara i behov av behandling nu, och det antalet kommer att vara mycket större [2005].”

Andra hinder

Även om behovet av bromsmediciner i utvecklingsländerna skulle kunna tillgodoses finns det andra hinder som måste övervinnas. Vissa mediciner måste tas tillsammans med mat och rent vatten, men hundratusentals människor i en del länder kan äta bara varannan dag. Bromsmediciner (ofta 20 eller fler tabletter per dag) måste tas på bestämda tider varje dag, men det är många av patienterna som inte äger en klocka. Kombinationen av läkemedel måste anpassas till patientens tillstånd, men det råder en akut brist på läkare i många länder. Det är tydligt att det inte kommer att bli lätt att tillhandahålla behandling med bromsmediciner i utvecklingsländerna.

Patienter i industriländer ställs också inför olika svårigheter i samband med kombinationsbehandling. Undersökningar visar att det är oroväckande vanligt att man inte tar alla ordinerade mediciner på de bestämda tiderna. Det kan göra att nya, läkemedelsresistenta  hiv-stammar utvecklas som sedan kan föras vidare till andra.

Doktor Stine nämner ett annat problem som hiv-patienter ställs inför: ”Det paradoxala med hiv-behandling är att medicinen ibland upplevs värre än sjukdomen, särskilt när behandlingen påbörjas innan symtomen uppträtt.” Hiv-patienter som tar bromsmediciner får ofta biverkningar som diabetes, omfördelning av kroppsfett, höga kolesterolvärden och benskörhet. Vissa biverkningar är livshotande.

Förebyggande insatser

Hur framgångsrika har de förebyggande insatserna varit när det gäller att bromsa upp spridningen av aids och förändra högriskbeteenden? Genom omfattande undervisningskampanjer om aids i Uganda under 1990-talet minskades antalet hiv-smittade från beräknade 14 procent till omkring 8 procent år 2000. Och i Senegal har ansträngningarna att informera invånarna om risken för hiv-smitta bidragit till att andelen smittade i landet är mindre än 1 procent bland den vuxna befolkningen. Det är uppmuntrande resultat.

Men aidsundervisningen har inte varit lika framgångsrik i andra länder. En undersökning som utfördes år 2002 och som omfattade 11 000 unga kanadensare visade att hälften av eleverna i nionde klass trodde att aids kan botas. Enligt en brittisk studie som gjordes samma år hade 42 procent av pojkarna i 10- och 11-årsåldern aldrig hört talas om hiv eller aids. Men även ungdomar som känner till hiv och aids och som vet att det inte finns något botemedel har blivit likgiltiga. En läkare säger: ”För många unga är hiv bara ett av alla problem i livet, som vad de skall få för mat, vem de skall bo ihop med och om de skall gå i skolan.”

Det är därför inte förvånande att WHO i ett uttalande säger att ”det effektivaste sättet att bekämpa epidemin troligen är att rikta in sig på de unga, särskilt i länder med en stor andel smittade”. Hur kan ungdomar få hjälp att handla enligt de varningar som de fått om aids? Och är det realistiskt att hoppas på ett botemedel?

[Infälld text på sidan 6]

Förra året fick 2 procent av de smittade i Afrika bromsmediciner jämfört med 84 procent i Nord- och Sydamerika

[Ruta/Bilder på sidan 7]

Vad är bromsmediciner? *

Hos en frisk människa stimulerar eller aktiverar hjälpar-T-celler immunförsvaret så att det kan gå till attack mot infektioner. Hiv-viruset angriper i synnerhet dessa hjälparceller. Det använder cellerna för att reproducera sig, vilket försvagar och förstör hjälparcellerna tills immunförsvaret blir svårt nedsatt. Bromsmediciner stör den här reproduktionsprocessen.

För närvarande används fyra huvudtyper av bromsmediciner. Nukleosidanaloger och icke-nukleosidanaloger försvårar för hiv att infektera cellernas DNA. Proteashämmare blockerar ett specifikt proteasenzym i infekterade celler så att det inte kan producera fler hiv-virus. Fusionshämmare tar sikte på att hindra hiv från att komma in i cellerna. Genom att undertrycka hiv-virusets reproduktion kan de här medicinerna bromsa upp utvecklingen från hiv-infektion till aids, som är det slutliga sjukdomsstadiet.

[Fotnot]

[Bilder]

KENYA – En läkare informerar en aidspatient om behandling med bromsmediciner

[Bildkälla]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Bild]

KENYA – En aidspatient får sina bromsmediciner på sjukhuset

[Bildkälla]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

 [Ruta/Bilder på sidan 8]

Kvinnor och aids

Nu är hälften av alla vuxna som har hiv/aids kvinnor

När kvinnor 1982 fick diagnosen aids trodde man att de måste ha smittats genom intravenöst narkotikamissbruk. Snart förstod man att kvinnor kunde smittas genom normalt sexuellt umgänge och att kvinnor löper särskilt hög risk att få hiv. Världen över är nu hälften av alla vuxna som har hiv/aids kvinnor. ”Epidemin drabbar ett oproportionerligt stort antal kvinnor och tonårsflickor, vilka är socialt, kulturellt, biologiskt och ekonomiskt mer sårbara och som har ansvaret att ta hand om de sjuka och döende”, rapporterar UNAIDS.

Varför är de som arbetar med aids speciellt intresserade av ökningen av aids bland kvinnor? Hiv-smittade kvinnor diskrimineras oftare än män, särskilt i en del utvecklingsländer. Om kvinnan är gravid är hennes barns hälsa i fara. Om hon redan har barn blir det svårt för henne att ta hand om dem, i synnerhet om hon är ensamstående. Dessutom vet man jämförelsevis lite om hur kvinnor påverkas av hiv och vilken vård de behöver.

Vissa kulturella faktorer gör situationen särskilt farlig för kvinnor. I många länder förväntas kvinnor inte tala om sex, och de riskerar att bli våldtagna om de vägrar sex. Männen har ofta många sexpartner och kan omedvetet överföra hiv till dem. Somliga afrikanska män har sexuellt umgänge med yngre kvinnor för att undvika hiv eller för att de felaktigt tror att sex med en oskuld kan bota aids. Det är lätt att förstå varför WHO säger: ”Åtgärderna måste ta sikte på männen (inte bara på kvinnorna) om kvinnorna skall kunna skyddas.”

[Bild]

PERU – En hiv-positiv mamma med sin hiv-negativa dotter

[Bildkälla]

© Annie Bungeroth/Panos Pictures

[Bild]

THAILAND – Elever besöker en aidspatient som en del av utbildningen

[Bildkälla]

© Ian Teh/Panos Pictures

[Bild]

KENYA Ett möte med medlemmar av organisationen Women Living With AIDS

[Bildkälla]

© Sven Torfinn/Panos Pictures

[Ruta/Bild på sidan 9]

Myter om aids

▪ Hiv-smittade ser sjuka ut. ”Det dröjer i genomsnitt omkring 10–12 år innan någon som är hiv-smittad utvecklar aids”, säger dr Gerald J. Stine. ”Under den här tiden har den hiv-smittade få, om ens några, symtom men kan ändå föra smittan vidare.”

▪ Aids drabbar bara homosexuella. I början av 1980-talet ansågs aids vara en sjukdom som bara drabbade homosexuella, men i stora delar av världen överförs hiv i dag främst genom heterosexuella samlag.

▪ Oralsex är ”säkert sex”. Enligt Centers for Disease Control and Prevention i USA ”har många studier visat att oralsex kan sprida hiv och andra sexuellt överförda sjukdomar”. Risken för hiv-smitta genom oralsex är inte lika stor som vid annat sexuellt umgänge, men eftersom det har blivit så vanligt räknar en del läkare med att det kommer att bli en betydande spridningsväg för hiv.

▪ Aids går att bota. Även om mediciner bromsar upp utvecklingen från hiv till aids hos en del patienter, finns det för närvarande inget vaccin eller botemedel.

[Bild]

TJECKIEN – Ett aidstest. Sjukdomen kan nu behandlas men inte botas

[Bildkälla]

© Liba Taylor/Panos Pictures

[Bild på sidan 6]

ZAMBIA Två hiv-positiva flickor väntar på sin medicin

[Bildkälla]

© Pep Bonet/Panos Pictures