1. КЛІНІЧНА ОЦІНКА/ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНЕ ПЛАНУВАННЯ

А. Збір анамнезу та фізикальне обстеження¹

• 1. Анемія в анамнезі

• 2. Аномальні кровотечі в анамнезі (пацієнта і його родичів)²

  • а) Вроджені/набуті порушення згортання крові^3,4 (відомі від народження; спонтанна або легка поява синців; тривалі кровотечі з носа або після незначних травм; акушерсько-гінекологічний анамнез, напр., менометрорагія, вагітність)

• 3. Супутні захворювання/ушкодження (нирок, печінки, серця або легень)

• 4. Перенесені хвороби і хірургічні операції

  • а) Види операцій і об’єм крововтрати (напр., обрізання, тонзилектомія, екстракція зубів, особливо молярів)

  • б) Попередні втручання або фактори, які можуть збільшити ризик крововтрати (напр., повторна операція на тій же ділянці, наявність спайок або підозра на спайковий процес, променева терапія)

•  5. З’ясувати, чи пацієнт приймає засоби, які негативно впливають на гемостаз^5–7

  • а) Ацетилсаліцилова кислота (АСК), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), антикоагулянти, інгібітори агрегації тромбоцитів (напр., абциксимаб, тиклопідин), антибіотики (напр., бета-лактами, як-от пеніцилін, тикарцилін)

  • б) Рецептурні чи нерецептурні препарати, які містять АСК або НПЗП^8,9

  • в) Харчові добавки та рослинні препарати, які можуть впливати на згортання крові^10–14

• 6. Фізикальне обстеження (напр., гепатомегалія, спленомегалія, петехії, пурпура, екхімоз, гемартроз, симптоми колагенозу судин, телеангіектазія, симптоми інших захворювань, пов’язаних з порушенням гемостазу)

Б. Лабораторні дослідження

• 1. Діагностика анемії^15–17

  • а) Загальний аналіз крові

  • б) Вміст феритину в сироватці

  • в) Вміст вітаміну B12 в сироватці¹⁸

  • г) Вміст фолієвої кислоти в сироватці

  • д) Дослідження мазка периферичної крові

• 2. Додаткові дослідження за необхідності (якщо показані з огляду на анамнез, аномальні результати тестів, прийом лікарських засобів і очікуване навантаження на систему згортання)¹⁹

  • а) Коагулограма

    • 1) Протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, час кровотечі

    • 2) Дослідження функцій тромбоцитів, адгезія та агрегація

    • 3) Концентрація фібриногену

    • 4) Продукти деградації фібрину/D-димер

    • 5) Концентрація окремих факторів згортання

    • 6) Дослідження ристоцетин-кофакторної активності

  • б) Печінкові проби

  • в) Ниркові проби

• Примітки:

  • 1. Якщо плановане хірургічне втручання супроводжується великою крововтратою, рекомендується провести ретельне обстеження пацієнта.

  • 2. При відхиленні передопераційних лабораторних показників від норми розгляньте можливість відкласти операцію, щоб відкоригувати порушення.

  • 3. При наявності в анамнезі аномальних чи надмірних кровотеч або підозри на дисфункцію тромбоцитів показана консультація гематолога.

В. Корекція медикаментозного лікування і порушень системи згортання²⁰

• 1. Слід уникати коагулопатії, викликаної медикаментами

  • а) Анальгетики. Розглянути можливість відміни препаратів, пов’язаних з ризиком геморагічних ускладнень (за 3—14 днів до операції), і тимчасової заміни їх іншими (напр., НПЗП з коротшим періодом напіввиведення):

    • 1) Аспірин/АСК і препарати з вмістом аспірину (слід відмінити принаймні за 7 днів до операції)

    • 2) НПЗП з довшим періодом напіввиведення (напр., теноксикам, фенілбутазон) (слід відмінити за 3—14 днів до операції або раніше)

    • Примітка. Період напіввиведення НПЗП може бути довшим в осіб похилого віку.

  • б) Антибіотики (напр., бета-лактами, як-от пеніцилін, тикарцилін у високих дозах)

• 2. Корекція антикоагулянтної терапії

  • а) Розглянути можливість відміни або заміни антикоагулянтів або антитромбоцитарних засобів перед операцією (напр., гепарин замість варфарину). Оцінити показання до лікування антикоагулянтами, терміновість операції, вид хірургічного втручання і тип анестетика, який планується використати під час операції

  • б) Відкласти нетермінову операцію у пацієнтів, які отримують антикоагулянти/антитромбоцитарні засоби (декотрі препарати можуть незворотно інгібувати функції тромбоцитів на період до 14 днів)

  • в) У випадку невідкладної операції нормалізувати систему згортання за допомогою відповідних препаратів^21–24 (напр., вітамін K, рекомбінантні або концентровані фактори згортання VIIa та IX)

  • г) Розглянути можливості замінної терапії факторами згортання (Див.  4.Е.)

• 3. Оцінити інші препарати, які приймає пацієнт

  • а) Визначити і відмінити харчові добавки і рослинні препарати, які можуть впливати на систему згортання чи функції тромбоцитів (Див.  1.А.5.)

  • б) Врахувати побічну дію ліків і наслідки взаємодії ліків (напр., дисфункція тромбоцитів, тромбоцитопенія, кровотечі, пригнічення еритропоезу, анемія)

• 4. Терапія вроджених/набутих геморагічних розладів²⁵

  • (Див.  4.Е. Гемостатичні засоби)

Г. Корекція анемії

• 1. Виявити й усунути можливі причини анемії²⁶

  • а) Зупинити сильну гінекологічну кровотечу за допомогою передопераційної гормональної терапії

• 2. Усунути дефіцит заліза²⁷ (препарати заліза перорально або парентерально)

  • а) Препарати заліза для внутрішньовенного введення можуть швидше й ефективніше поповнити запаси заліза, ніж препарати для перорального чи внутрішньом’язового застосування.^{28, 29} Розглянути можливість інфузії препарату заліза разом із фізіологічним розчином NaCl³⁰

  • б) Препарати заліза для внутрішньовенного введення показані пацієнтам з низьким запасом заліза, непереносимістю пероральних препаратів заліза, порушенням всмоктування заліза, а також тим, які не дотримуються режиму лікування або мають хронічні чи сильні крововтрати.^31,32 Спершу вводиться пробна доза³³

  • в) Біодоступність пероральних препаратів заліза можна підвищити шляхом одночасного прийому аскорбінової кислоти³⁴

• Примітка. При парентеральному введенні лікарських засобів чи препаратів (напр., декстрану заліза) існує ризик алергічної або анафілактичної реакції, тому слід вживати відповідних запобіжних заходів. Необхідно швидко розпізнавати ознаки і симптоми несприятливих побічних реакцій на лікарський засіб і вчасно надавати допомогу.

•  3. Терапія рекомбінантним еритропоетином^35,36

  • а) Реакція організму на еритропоетин дозозалежна і може різнитися у пацієнтів.³⁷ Для підвищення ефективності слід збільшити дозу або змінити спосіб введення³⁸

  • б) Практично всім пацієнтам на певному етапі потрібно приймати препарати заліза, щоб збільшити насичення трансферину залізом або підтримувати його на достатньому рівні для еритропоезу, який стимулюється за допомогою еритропоетину^39–41

  •  в) Є повідомлення про застосування еритропоетину у дітей (в тому числі немовлят) без значних несприятливих реакцій^42–44

  • г) Слід визначити й усунути фактори, що послаблюють реакцію організму на еритропоетин:

    • 1) Дефіцит заліза. Розгляньте можливість введення пробної дози внутрішньовенного препарату заліза

    • 2) Дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну B12. Розгляньте можливість введення препаратів фолієвої кислоти і вітаміну B12⁴⁵ (особливо літнім пацієнтам і тим, які перенесли операції на шлунку⁴⁶)

    • 3) Гіперпаратиреоз

    • 4) Присутність інфекційного, запального або злоякісного процесу

• 4. При недостатній реакції організму на еритропоетин (навіть у високих дозах) або при відсутності цього препарату розгляньте можливість застосування терапії андрогенами⁴⁷

• Примітка. У пацієнтів із захворюваннями серця, нирок чи печінки андрогенну терапію слід використовувати з обережністю.

• 5. Нутритивна підтримка

Д. Оптимізація еритропоезу у передопераційний період

• 1. Призначити препарати заліза для підтримки післяопераційного еритропоезу навіть пацієнтам з нормальними запасами заліза^48,49

• 2. Призначити еритропоетин пацієнтам з легкою анемією, яким планують операцію, що супроводжується значною крововтратою. Це полегшить проведення інтраопераційного забору автокрові і/або мінімізує ризик анемії у післяопераційний період^50–56

• 3. Розглянути можливість призначення еритропоетину пацієнтам з ішемічною хворобою серця, щоб підвищити передопераційний рівень гемоглобіну і знизити ризик ішемії міокарда^57,58

Е. Додаткові заходи у передопераційний період^59–63

• 1. Оцінити післяопераційний гематокрит, розрахувавши об’єм крові пацієнта й очікувану крововтрату (при цьому взяти до уваги стан пацієнта, діагноз, вид хірургічного втручання, а також кваліфікацію хірурга й анестезіолога)

•  2. Якщо розглядається можливість проведення гемодилюції, то об’єм крові, яка видаляється (V), або оптимальний початковий гематокрит розраховується за формулою: V = рОЦК х (Htпоч - Htмін) / Htсер (де рОЦК — розрахований ОЦК, Htпоч — оптимальний початковий гематокрит, Htмін — мінімальний гематокрит, Htсер — середній гематокрит [(Htпоч + Htмін)/2])

• 3. Якщо очікувана крововтрата матиме значний несприятливий вплив на гематокрит:

  • а) Розглянути питання про зміну хірургічної тактики. Хірургічна техніка й операційний доступ — важливі фактори, які позначаються на крововтраті⁶⁴

  • б) Визначити відповідну комбінацію передопераційних заходів для оптимізації рівня гемоглобіну, системи згортання і загального стану хворого протягом цілого периопераційного періоду⁶⁵

  • в) Вибрати відповідну комбінацію інтраопераційних і післяопераційних методів заощадження крові й автотрансфузії

• 4. Лікування супровідних захворювань (напр., захворювань серця і легень^66,67)

• 5. Оптимізація ваги тіла і/або фізіологічного стану. При необхідності оптимізації стану пацієнта розглянути можливість відкладення планової операції

2. МІНІМІЗАЦІЯ ПЕРИОПЕРАЦІЙНОЇ КРОВОВТРАТИ

 А. Обмежити забір крові для аналізів^68–70

• 1. Обмежити забір крові виключно до необхідного діагностичного тестування

• 2. Знизити об’єм крові, який береться для лабораторних досліджень (використовувати педіатричні пробірки для забору крові у дорослих)

• 3. Робити декілька тестів з одного зразка крові

• 4. Техніка мікроаналізу/мікропроб

• 5. Розгляньте можливість проводити неінвазивний моніторинг газів крові

Б. Мінімізувати недіагностичну ятрогенну крововтрату^71,72

 В. Профілактика шлунково-кишкових кровотеч

• 1. При наявності факторів ризику провести профілактику стресових виразок^73,74

  • а) Ентеральне харчування

  • б) Сукральфат

  • в) Антагоністи H2-рецепторів

  • г) Інгібітори протонної помпи

  3. ПІДТРИМКА ДОСТАВКИ КИСНЮ

   А. Оптимізувати серцевий викид/волемічний статус

• 1. Підтримувати ОЦК

  • а) Кристалоїди

    • 1) Рінгера лактат

    • 2) Ізотонічний розчин натрію хлориду

    • 3) Гіпертонічний розчин натрію хлориду^75–81

  • б) Колоїди

    • 1) Пентакрохмаль (і розчини крохмалю з низькою молекулярною масою)

    • 2) Гідроксиетилкрохмаль з високою молекулярною масою^82,83 (може негативно впливати на згортання крові, див.  прим. 4)

    • 3) Декстран⁸⁴ (впливає на згортання крові, див.  прим. 4)

    • 4) Препарати желатину^85,86

• Примітки:

  • 1. Поповнення ОЦК має бути швидким і раціональним з погляду вибору розчину, його об’єму, а також швидкості і графіка його введення.^87–89

  • 2. У пацієнта з кровотечею надто активне відновлення кров’яного тиску до нормальних показників перед зупинкою кровотечі може збільшити крововтрату.⁹⁰ Розгляньте можливість помірно гіпотензивної інфузійної терапії або допустимої гіпотензії, паралельно вживаючи заходів для зупинки кровотечі.^91–93

  • 3. Уникати гіперволемії.⁹⁴ Уникайте зайвого розведення крові, що знижує концентрацію еритроцитів і факторів згортання. Розгляньте можливість використання катетера легеневої артерії чи центрального венозного катетера для контролю за поповненням об’єму рідини або ж використайте неінвазивні методи моніторингу.⁹⁵

  •   4. Уникати негативного впливу на згортання крові таких розчинів, як декстран і хетакрохмаль з високою молекулярною масою.^96–101 Розгляньте можливість застосування хетакрохмалю або пентакрохмалю з низькою молекулярною масою.^102–104

  • 5. Десмопресин може частково компенсувати антитромботичний вплив гідроксиетилкрохмалю^105,106 і декстранів.^107,108 (Див. також  4.Е.)

  • 6. Показники рівня гемоглобіну можуть вводити в оману: вони можуть залежати від методу забору крові і від змінних факторів in vivo та in vitro.¹⁰⁹

    • 1) Показники гематокриту можуть штучно знижуватися через тимчасові коливання внутрішньосудинного об’єму на фоні введення колоїдів і кристалоїдів, порушення функції нирок тощо.

  • в) Замінники еритроцитів з функцією перенесення кисню (якщо допущені до клінічного застосування)

    •  1) Перфторвуглецеві сполуки

    • 2) Розчини з функцією перенесення кисню на основі гемоглобіну

• 2. Інотропні засоби

• 3. Вазоактивні засоби

Б. Оптимізувати вентиляцію легень та оксигенацію

• 1. Збільшити фракцію кисню у вдихуваному повітрі (FiO2)^110,111

  • а) Розгляньте можливість підтримувати високу FiO2 і паралельно вживати заходів для подолання анемії^112,113

    • 1) Гіпоксемія небезпечніша, ніж токсична дія кисню

    • 2) Розгляньте можливість паралельного застосування антиоксидантної терапії

  • б) Розгляньте можливість контролювати фактори, що впливають на спорідненість гемоглобіну до кисню (pH, PCO2, температура)

• 2. Налаштувати роботу апарата ШВЛ так, щоб зменшити ризик ушкодження легень¹¹⁴ (напр., режим вентиляції легень, положення тіла на животі,¹¹⁵ інгаляція окису азоту¹¹⁶)

  • Примітка. Використання окису азоту для покращення оксигенації може мати клінічно значущий вплив на кровотечі, оскільки викликає тимчасове інгібування агрегації тромбоцитів.

• 3. Гіпербарична оксигенотерапія^117–122

 В. Мінімізувати потребу в кисні

• 1. Контрольована гіпотермія (Див.  4.Є.2.)

• 2. Седація

• 3. Міорелаксація

• 4. Штучна вентиляція легень

• 5. Адекватна анальгезія

4. ІНТРАОПЕРАЦІЙНЕ ЗАОЩАДЖЕННЯ КРОВІ І МЕТОДИ АВТОТРАНСФУЗІЇ

А. Комплексний підхід

• 1. Чим більша очікувана крововтрата, тим більше показань для використання декількох методів заощадження крові, адаптованих до конкретної клінічної ситуації^123–129

• 2. Використання комбінації методів справляє взаємопосилюючий вплив на зменшення крововтрати^130–133

Б. Хірургічні методи зменшення крововтрати

• 1. Ретельний гемостаз і акуратна хірургічна техніка

  • а) Скрупульозний гемостаз із застосуванням комбінації методів^134–142

    • 1) Найменш травматична для пацієнта тактика оперативного втручання (напр., розгляньте хірургічний підхід, який дозволить уникнути ділянок, в яких є або можуть бути спайки). Добре спланований доступ через слабо васкуляризовані тканини^143,144

    • 2) Уникати травматизації тканин під час операції

    • 3) Знання про поширені судинні аномалії

    • 4) Швидка і скрупульозна зупинка кровотеч

    • 5) Механічна оклюзія судин (лігування, кліпування, використання затискачів, кнопок, балонних катетерів)^145–151

    • 6) Ізолювання судин^152–156 (напр., прийом Прінгла)

    • 7) Веновенозне шунтування¹⁵⁷

  • б) Положення хворого на операційному столі^158,159

    • 1) Уникати здавлювання вен

  • в) Застосування джгута^160,161

• 2. Скорочення тривалості операції

  • а) Менша тривалість операції може знизити інтраопераційну крововтрату^162,163

  • б) Розглянути можливість збільшення хірургічної бригади

  • в) Переглянути і прорепетирувати етапи планованого втручання¹⁶⁴

  • г) Переконатися у наявності обладнання та інструментів, необхідних для швидкого виконання операції і подолання непередбачених ситуацій

•  3. Багатоетапне виконання складних операцій^165–169

  • а) Плановане повторне втручання (напр., операції з високою крововтратою, хірургічне лікування травм)¹⁷⁰

  • б) У випадку нехірургічної кровотечі розгляньте можливість тимчасового тампонування і закриття рани

В. Профілактична ангіографічна емболізація

• 1. Передопераційна емболізація^171–179

Г. Хірургічні інструменти для зупинки кровотечі

• 1. Електрокаутери/електрохірургічні апарати^180,181

• 2. Ультразвуковий скальпель^182,183

• 3. Аргоноплазмовий коагулятор^184–188

• 4. Радіочастотна термальна абляція^189–191

• 5. Рідкий струменевий скальпель^192–194

• 6. Мікрохвильова коагуляція^195–197

• 7. Лазерний скальпель^198,199

Д. Мінімально інвазивні методи

• 1. Ендоскопічна/лапароскопічна хірургія^200–204

• 2. Ендолюмінальні втручання^205–207

• 3. Кріохірургія^208–210

• 4. Високоточна променева терапія

  • а) Стереотаксична радіохірургія²¹¹ (напр., лінійний прискорювач)

  • б) Конформна радіотерапія і радіотерапія з модульованою інтенсивністю (IMRT)²¹²

  • в) Брахітерапія²¹³

    Е. Гемостатичні засоби^214,215

•  1. Гемостатичні засоби для системного застосування

  • а) Транексамова кислота^216–223

  • б) Апротинін^224–231 (якщо допущений до клінічного застосування)

    • Примітка. Спочатку вводять пробну дозу.²³²

  • в) Епсилон-амінокапронова кислота²³³

  • г) Вазопресин^234,235

  • д) Кон’юговані естрогени (в/в)^236–238

  • е) Октреотид (соматостатин)^239–241

• Примітки:

  • 1. Пацієнтам з високим ризиком кровотечі або з надмірними післяопераційними кровотечами можна профілактично призначати антифібринолітики.²⁴²

  • 2. Є повідомлення, що апротинін зменшує кровотечі у пацієнтів, які перед операцією приймали аспірин.^243–245

  • 3. У післяопераційний період і пацієнтам з травмами гемостатичні засоби слід призначати при генералізованих кровотечах або коли джерело кровотечі у недоступному місці. Якщо неможливо зупинити кровотечу медикаментозно, необхідно негайно провести хірургічну операцію.

•  2. Підвищення активності факторів згортання

  • а) Десмопресин^246–252

    • Примітки:

    • 1. Згідно з повідомленнями, десмопресин зменшує кровотечі у пацієнтів, які приймали перед операцією аспірин або НПЗП.^253,254

    • 2. Введення десмопресину в інтра- або післяопераційний період може знизити крововтрату у пацієнтів з нормальним гемостазом за рахунок підвищення сироваткових рівнів факторів VIII і фон Віллебранда, а також дозозалежного підвищення адгезії тромбоцитів.^255–258

    • 3. Десмопресин також застосовується для корекції подовженого часу кровотечі і дисфункції тромбоцитів при уремії. Це допомагає підтримати гемостаз під час хірургічних операцій і в післяопераційний період.²⁵⁹

    • 4. Десмопресин викликає тимчасове дозозалежне підвищення активності активатора плазміногену. Слід уникати надмірних доз препарату. Крім того, є тенденція до зниження ефекту при повторному введенні протягом 48 годин.

    • 5. Застосування десмопресину разом з епсилон-амінокапроновою і транексамовою кислотами не викликало негативних наслідків.²⁶⁰

• •  б) Вітамін K^261,262 (профілактично)

    • Примітки:

    • 1. Профілактичне введення вітаміну K перед операцією підвищує рівні вітамін K-залежних факторів згортання.

    • 2. Розгляньте можливість парентерального введення вітаміну K після операції.²⁶³

    • 3. Прийом антибіотиків може негативно впливати на всмоктування пероральних препаратів вітаміну K.

• • в) Рекомбінантний фактор VIIa (rFVIIa)^264–269

    • Примітки:

    • 1. Розгляньте можливість застосування rFVIIa у пацієнтів з вродженими порушеннями згортання крові і функції тромбоцитів.^270–272

    • 2. Розгляньте можливість застосування rFVIIa при кровотечі із важкодоступних ділянок (де складно здійснити механічний гемостаз) на фоні тромбоцитопенії і набутих тромбоцитопатій у пацієнтів з нормальною в інших відношеннях системою згортання крові.^273–279

    • 3. Розгляньте можливість застосування rFVIIa у пацієнтів з кровотечею при ДВЗ-синдромі.²⁸⁰

• • г) Замісна терапія факторами згортання крові

    • 1) Існують рекомбінантні препарати факторів згортання VIIa, VIII, IX

  • д) Кріопреципітат²⁸¹

•  3. Місцеві гемостатичні засоби

  • а) Тканинний клей^282–284

  • б) Фібриновий клей^285–293

  • в) Фібриновий гель або тромбоцитарний гель^294,295 (Див. також  4.І.)

  • г) Колагенові гемостатичні засоби (Avitene®, Instat®)^296,297

  • д) Місцеве застосування тромбіну або тампона, просякнутого тромбіном^298,299

  • е) Гемостатичні засоби на основі окисленої целюлози (Surgicel®, Oxycel®)

  • є) Желатинова піна/губка (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • ж) Альгінат кальцію^300–303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Примітка. Місцеві гемостатичні засоби можуть зупинити або зменшити капілярну кровотечу, коли місце кровотечі можна виявити і до нього є доступ.

• 4. Місцеві вазоконстриктори

  • а) Викликати локальне звуження судин за допомогою епінефрину^304,305 або симпатоміметичних амінів

  • б) Фенілефрин³⁰⁶

  • в) Місцеве застосування кокаїну^307,308

  Є. Нормотермія/підтримка згортання крові

• 1. Підтримування нормотермії

  • а) При гіпотермії крововтрата може збільшуватися внаслідок дисфункції тромбоцитів і факторів згортання^309–314

  • б) Слід підтримувати досить високу кімнатну температуру. Забезпечте зігрівання пацієнта у перед-, інтра- і післяопераційний періоди. Тримайте якомога більшу частину тіла накритою. Розгляньте можливість контролю за внутрішньою температурою тіла³¹⁵

  • в) Розгляньте можливість обдуву голови, шиї, плечей для підтримання внутрішньої температури тіла і зменшення потреби у вазодилататорах^316,317

  • г) Підігрівайте всі інфузійні розчини і кров, яка повертається під час автотрансфузії³¹⁸

  • д) Гіпотермія може провокувати коагулопатію і кровотечі, а також супроводжуватись вазоконстрикцією, гіпертензією, пригніченням імунної відповіді при інфекціях, розходженням країв рани, гемодинамічною нестабільністю і тремтінням, обумовленим підвищеним споживанням кисню^319–323

•  2. Щоб знизити потребу тканин у кисні й уникнути ішемії міокарда або головного мозку, в окремих клінічних ситуаціях (напр., при кардіо- і нейрохірургічних втручаннях) можна розглянути можливість застосувати контрольовану терапевтичну гіпотермію^324–326

• 3. При кардіохірургічних операціях дози гепарину і протаміну визначають індивідуально, уникаючи шаблонних підходів^327,328

  • а) Розрахунок дози гепарину на основі маси тіла часто ненадійний, оскільки реакція на гепарин, швидкість виведення препарату під час операції і його взаємодія з іншими ліками можуть дуже різнитися у різних пацієнтів 

  • б) При використанні апарата штучного кровообігу розглянути можливість використання магістралей з гепарин-вмісним покриттям^329–333

Ж. Керована гіпотензія

• 1. Індукція і підтримка оптимального рівня штучної гіпотензії^334–338 (напр., при операції на печінці,^339,340 в ортопедичній,³⁴¹ педіатричній,^342,343 спінальній,³⁴⁴ урологічній хірургії³⁴⁵)

• 2. Чим вища очікувана крововтрата, тим більше показань до керованої гіпотензії у поєднанні з іншими методами заощадження крові (напр., еритропоетин, реінфузія крові)^346–350

• 3. Слід застосовувати індивідуальний підхід з огляду на вид хірургічного втручання і наявність супутніх захворювань

  • а) До відносних протипоказань до керованої гіпотензії належать неконтрольована гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярна хвороба, важка легенева патологія, ниркова недостатність, печінкова недостатність, вагітність і гіповолемія

• 4. У пацієнтів похилого віку з супутніми захворюваннями, включаючи низький серцевий викид через дисфункцію лівого шлуночка, успішно застосовують гіпотензійну епідуральну анестезію^351,352

• 5. Деякі препарати, що використовуються для індукції гіпотензії (напр., нітрогліцерин і нітропрусид натрію), можуть тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.^353,354 Проте клінічні наслідки можуть бути незначними у пацієнтів з нормальною функцією тромбоцитів

З. Інші аспекти анестезіологічного забезпечення

• 1. При нормоволемії анемія зазвичай добре переноситься (Див.  7.)

• 2. Якщо здатність перенесення кисню обмежена, розгляньте можливість постійно підтримувати високу FiO2

• 3. Регіонарна (епідуральна) анестезія^355–360

  • Примітка. Не вдалося встановити чіткий зв’язок між методом анестезії (регіонарна або загальна) і об’ємом крововтрати. Незалежно від вибору анестезії (регіонарна, загальна тощо), анестезіологічний супровід необхідно добре спланувати і виконати, щоб мінімізувати крововтрату (напр., положення пацієнта, режим штучної вентиляції легень, керована гіпотензія).

• 4. Необхідно стежити за кров’яним тиском під час операції і уникати його підвищення, особливо при операціях на судинах^361,362

  • а) Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями можуть переносити помірне зниження кров’яного тиску. Коронарний кровотік забезпечується адекватною підтримкою об’єму крові

 И. Реінфузія крові/автотрансфузія

• 1. Інтраопераційна реінфузія крові^363–374

  • • а) Реінфузія крові дозволяє зберегти і повернути в організм пацієнта кров у випадку значної крововтрати під час операції^375,376

    • б) При онкологічних операціях під час реінфузії крові³⁷⁷ розгляньте можливість використання лейкоцитарних фільтрів^378–380 (окремо або у поєднанні з опроміненням крові)^381,382

    • в) Якщо є ризик бактеріологічного зараження (напр., внаслідок ушкодження кишківника), розгляньте можливість антибіотикопрофілактики у передопераційний і/або післяопераційний період. Можна додавати антибіотики в інфузійні розчини кровозамінників чи антикоагулянтів³⁸³

    •  г) При реінфузії крові в акушерській практиці ризик емболії навколоплідними водами низький, якщо вжити запобіжних заходів³⁸⁴

 І. Аферез і секвестрація компонентів крові

• 1. Інтраопераційний аферез/секвестрація власної крові пацієнта для отримання одного або кількох компонентів крові^385–388

• 2. Збагачена тромбоцитами плазма^389,390

• 3. Тромбоцитоферез^391,392

К. Інтраопераційна гемодилюція

• 1. Гостра нормоволемічна (ізоволемічна) гемодилюція (ГНГ)^393–399

  • а) Ефективність ГНГ пропорційна об’єму взятої крові. Ефективність процедури може бути більшою, якщо об’єм крові, взятої на початку операції, становить 1000 мл і більше (Див.  1.Е.2.)

  • б) Якщо підтримувати внутрішньосудинний об’єм, то кров’яний тиск і частота серцевих скорочень можуть практично не змінитися^400,401

  • в) Кров, взяту на початку операції, повертають до судинного русла пацієнта під час або після операції в міру потреби, щоб досягти бажаного рівня гемоглобіну після ГНГ.

  • г) ГНГ використовують при операціях у деяких пацієнтів з хворобами серця,^402–405 однак це слід робити обережно у поєднанні з анестетиками, які мають негативну інотропну дію.^406,407 При наявності у пацієнта печінкової або ниркової дисфункції, серцево-судинної, цереброваскулярної або легеневої патології потрібна особлива пильність і контроль

  • д) ГНГ можна безпечно й ефективно застосовувати при операціях у малих дітей^408–410

• 2. Гостра гіперволемічна гемодилюція^411–415

  • а) Під час гострої гіперволемічної гемодилюції на початку операції пацієнту вводять кровозамінники, досягаючи зниження гематокриту

  • б) Гостра гіперволемічна гемодилюція має вищий, ніж ГНГ, потенціал для транспортування кисню і оксигенації периферичних тканин, і вона добре переноситься⁴¹⁶

  • в) Хоча як метод заощадження крові гостра гіперволемічна гемодилюція може бути менш ефективна, ніж ГНГ, у хворих похилого віку цей метод може знижувати показники операційного ризику^417–419

• Примітки:

  • 1. Гемодилюцію можна застосовувати окремо або у поєднанні з іншими методами заощадження крові, такими як передопераційне призначення еритропоетину, керована гіпотензія або реінфузія крові.^420,421 Для підвищення ефективності гемодилюція повинна бути одним із елементів комплексного хірургічного плану заощадження крові.⁴²²

  • 2. Помірна анемія, яка виникає під час гемодилюції, зазвичай добре переноситься завдяки підтриманню об’єму крові. У медичних джерелах рекомендації щодо мінімально допустимого рівня гемоглобіну, як правило, розглядаються в контексті гострої крововтрати.

  • 3. Є дані, що в кардіохірургії зменшення об’єму первинного заповнення і діаметра трубок в апаратах штучного кровообігу, а також менше розведення крові може значно зменшити потребу в переливанні алогенної крові.^423,424 Щоб підтримувати вищий рівень гематокриту під час операції, розгляньте можливість використання насоса без первинного заповнення (primeless pump).⁴²⁵ Або ж розгляньте можливість застосування ультрафільтрації. (Див.  4.Л.)

 Л. Гемофільтрація/гемоконцентрація

• 1. Для збереження тромбоцитів, факторів згортання і білків плазми розгляньте можливість застосування ультрафільтрації замість центрифугування крові^426–428

  • а) Ультрафільтрацію можна використовувати для уникнення втрати плазми під час апаратної реінфузії крові⁴²⁹

• 2. Після штучного кровообігу залишковий вміст оксигенатора можна концентрувати і повернути пацієнту

• 3. При кардіохірургічних втручаннях у дітей, в тому числі новонароджених, розгляньте можливість використати коротші трубки АШК, інтраопераційну реінфузію крові, антифібринолітики, модифіковану ультрафільтрацію і допускати нижчі показники гемоглобіну⁴³⁰

5. ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

А. Ретельний контроль за крововтратою

• 1. Слід постійно спостерігати за пацієнтом для виявлення та кількісної оцінки кровотеч, а також змін у системі згортання крові, що дасть змогу невідкладно вжити заходів

• 2. До ознак/симптомів, які вказують на крововтрату, належать:⁴³¹

  • а) Біль, набряк у ділянці хірургічної рани або ущільнення тканин у цій зоні і навколо неї

  • б) Гемодинамічна нестабільність

  • в) Водний баланс

  • Примітка. Поширеною причиною неефективності інфузійної терапії є незупинена кровотеча. Якщо, незважаючи на раціональну інфузійну терапію, у пацієнта наявні ознаки гіповолемії, слід запідозрити кровотечу.

  • г) Порушення життєво важливих функцій (напр., запаморочення, нудота, спрага, задишка, тахікардія, пришвидшене дихання, посилене потовиділення, зміна психічного стану, шок)

  • д) Послідовне зменшення рівня гемоглобіну/гематокриту в аналізах (аналізи крові слід призначати індивідуально, відповідно до клінічних обставин; брати якомога менші зразки крові й обсяг крові)

  • е) Зниження центрального венозного тиску

  • є) Збільшення кількості крові у дренажних трубках

• 3. Діагностика кровотечі^432,433

  • а) Взяти до уваги джерело (джерела) кровотечі:

    • 1) Кровотеча лише з одного джерела (напр., з операційної рани), швидше за все, є локальним дефектом хірургічного гемостазу

    • 2) Дифузна кровотеча може вказувати на генералізовану проблему гемостазу (напр., кровотеча зі слизових оболонок, проколів для в/в ін’єкцій, поширені петехії, пурпура, великий екхімоз, гематурія)

  • Примітки:

    • 1. Якщо результати досліджень крові на згортання суттєво не відхиляються від норми, це вказує радше на хірургічну причину кровотечі, ніж на коагулопатію.

    • 2. Причиною підкровлювання може бути порушення процесу утворення тромбів (напр., через дисфункцію тромбоцитів чи тромбоцитопенію розведення).

  • б) Переглянути, які препарати приймалися останнім часом (напр., аспірин та препарати з вмістом аспірину, НПЗП, антикоагулянти/антиагреганти, деякі антибіотики, самолікування)

• 4. Постійна незначна кровотеча (напр., підкровлювання) може стати серйозною проблемою, якщо триває довгий період часу

Б. Швидка зупинка кровотечі

• 1. Застосування гемостатичних засобів

  • а) Системні гемостатичні засоби^434–436 (Див.  4.Е.1.)

  • б) Підвищення активності факторів згортання (Див.  4.Е.2.)

  • в) Місцеві гемостатичні засоби (Див.  4.Е.3.)

• 2. Ангіографічна емболізація⁴³⁷ (Див.  6.А.8.)

• 3. Негайне повернення в операційну для зупинки кровотечі

  • а) Клінічний досвід і аналіз клінічних обставин дозволять анестезіологу разом з хірургом оцінити ситуацію і вирішити, чи післяопераційна кровотеча є надмірною і вимагає негайної повторної операції

 В. Післяопераційна реінфузія крові^438–446

• Примітка. При швидкій втраті крові як тимчасовий захід можна застосувати реінфузію крові, поки хворого доставлять в операційну для хірургічного гемостазу.

Г. Корекція гемостазу/системи згортання⁴⁴⁷

• 1. Індивідуальний підбір схеми нейтралізації гепарину^448–450

• 2. Розгляньте можливість стежити за показниками згортання і функції тромбоцитів, використовуючи дослідження на в’язкість крові коло ліжка пацієнта (напр., тромбоеластографію, Соноклот), щоб оптимізувати корекцію гемостазу, оцінити функцію тромбоцитів, диференціювати механічну кровотечу від гемостатичної, виявити гіперкоагуляцію та резистентність до гепарину, а також гіперфібриноліз

• 3. Підтримуйте нормотермію (Див.  4.Є.)

Д. Збалансована інфузійна терапія

• 1. Інфузійна терапія у найближчий післяопераційний період має бути ретельно спланована, щоб не допустити надмірного розведення крові, підтримати належну перфузію і функції життєво важливих органів. Слід уникати підвищеного кров’яного тиску^451–453 (Див.  3.А.)

  • а) Перфузію тканин можна оцінити за показниками газів крові, реакцією пацієнта на зовнішні подразники, сечовиділенням

• 2. У пацієнтів зі стабільною гемодинамікою слід підтримувати нормоволемію⁴⁵⁴

Е. Контроль артеріального тиску/уникнення гіпертензії

• 1. Якщо кровотеча продовжується, розгляньте можливість допустити помірну гіпотензію (напр., середній артеріальний тиск в межах 60—70 мм рт. ст. у пацієнта з нормальним кров’яним тиском), водночас вживаючи заходів для зупинки кровотечі

• 2. Використовуйте відповідне положення тіла пацієнта й оптимальний режим вентиляції легень

Є. Терапія еритропоетином (Див.  1.Г.3.)

Ж. Ретельна профілактика тромбоемболії

• 1. Провівши клінічну оцінку, складіть індивідуальний графік, визначте дозування і тривалість антикоагуляційної терапії відповідно до ризику кровотечі і тромбоемболії.^455,456 Уникайте рутинної профілактики тромбоемболії

  • а) Щоб зменшити ризик кровотечі, тримайте пацієнта, який отримує антикоагулянти, під пильним клінічним і лабораторним моніторингом

  • б) Розгляньте можливість застосувати малі дози гепарину з низькою молекулярною масою

  • в) Пацієнтам з високим ризиком кровотечі, а також тромбозу, яким може бути потрібне екстрене хірургічне втручання, слід призначати антикоагулянти прямої дії, які можна контролювати за допомогою традиційних методів (напр., гепарин, лепірудин)

• 2. Якщо є ознаки того, що кровотеча продовжується, треба відмінити, замінити антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати або зменшити дози

• 3. У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі та тромбозу, коли застосування гепарину протипоказане, розгляньте можливість використання компресійних пристроїв, пневматичних насосів чи кава-фільтрів^457–459

З. Розважливе використання анальгетиків

• 1. Візьміть до уваги побічні ефекти препаратів та їх взаємодію (напр., дисфункція тромбоцитів, тромбоцитопенія)

• 2. Деякі НПЗП можуть збільшувати кровотечі після певних хірургічних операцій⁴⁶⁰

И. Профілактика інфекцій

І. Профілактика кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (Див.  2.В.)

К. Нутритивна підтримка⁴⁶¹

6. ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ КРОВОТЕЧІ І ШОКУ

В умовах гострої крововтрати при травмах головним пріоритетом є зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі. При неконтрольованій кровотечі застосовуйте помірно гіпотензивну інфузійну терапію. Не втрачайте часу на місці пригоди і у приймальному відділенні. Необхідно оперативно мобілізувати відповідні ресурси (напр., хірургічний персонал, пристрої для автотрансфузії). При достатній кількості персоналу можна одночасно проводити оцінку, зупинку кровотечі та інфузійну терапію. Розгляньте можливість застосувати комбінацію методів зупинки крововтрати (напр., фармакологічних та механічних). Затримок в лікуванні можна уникнути завдяки попередньому плануванню, добрій організації та ретельно відпрацьованим протоколам лікування.

А. Зупинка крововтрати

• 1. Притискання судини в рані, піднімання кінцівки, притискання артерії, накладання тиснучої пов’язки

• 2. Розгляньте можливість накласти джгут

• 3. Гемостатичні препарати^462–464 (Див.  4.Е.)

• 4. Використовувати діагностичні методи, які дають швидкий результат (напр., УЗД)^465–470 і дозволяють вчасно прийняти рішення

• 5. Допускати гіпотензію (Див.  6.Б.)

• 6. Невідкладне хірургічне втручання у пацієнтів з активною кровотечею^471,472 (Див.  4.Б.3.)

  • а) Операційний доступ модифікують таким чином, щоб швидко зупинити кровотечу^473–478

  • б) Тактика «damage control», або тактика контролю ушкоджень^479–486 (Див. нижче примітки.)

  • в) При переломах таза розгляньте можливість ранньої стабілізації (напр., зовнішня фіксація)^487–489 або використання протишокового одягу (ефект тампонади)⁴⁹⁰

  • г) Мінімально інвазивні втручання (напр., ендоскопія при кровотечах з ШКТ)^491–493

• 7. Автотрансфузія/реінфузія^494–500 (Див.  4.И.)

  • а) Кров, що збирається у грудній або черевній порожнині після тупої чи проникаючої травми, можна перелити пацієнту, використовуючи дренажні пристрої

  • б) Вживаючи відповідних запобіжних заходів, кров, що мала контакт з кишковим вмістом, переливали пацієнтам без негативних наслідків^501,502

•  8. Екстрена артеріальна емболізація^503–510

  • а) Розгляньте можливість провести екстрену ангіографічну емболізацію у пацієнта з кровотечею, коли хірургічне втручання може усунути ефект тампонади і спричинити сильну крововтрату⁵¹¹

  • б) Розгляньте можливість провести ангіографічну емболізацію як частину консервативного (нехірургічного) лікування кровотеч у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою

• Примітки:

  • 1. Слід уникати зволікання. Головним пріоритетом має бути швидка зупинка кровотечі.⁵¹²

  • 2. Розгляньте можливість застосувати тактику «damage control», або тактику контролю ушкоджень, у пацієнтів з множинними ушкодженнями і порушеннями гемодинаміки: коротка початкова лапаротомія і швидка зупинка кровотеч з великих судин, санація рани, тимчасові заходи (напр., тампонада) для відновлення фізіологічних функцій, необхідних для життєдіяльності організму, і планова повторна операція для поетапного остаточного хірургічного відновлення. Для цього необхідно вчасно визначати фізіологічні обмеження пацієнта і швидко модифікувати тривалість і обсяг хірургічного втручання.

  • 3. Слід вжити запобіжних заходів, щоб уникнути кровотечі внаслідок видалення тампонів.^513,514

  Б. Лікування шоку

• 1. Положення Тренделенбурга/протишокове положення (пацієнт на спині, ноги підняті вище рівня голови)

• 2. Продумана інфузійна терапія/індивідуальний підхід до поповнення об’єму рідини (Див.  3.А.)

  • а) При неконтрольованій кровотечі розгляньте можливість використання помірно гіпотензивної інфузійної терапії, з середнім артеріальним тиском 55—70 мм рт. ст., достатнім для підтримання перфузії до досягнення гемостазу^515–525 (не для пацієнтів з травмами голови)

    • 1) При неконтрольованій кровотечі інтенсивна інфузійна терапія або використання протишокового одягу для збільшення артеріального чи венозного кров’яного тиску до нормального рівня може посилити кровотечу і спричинити відрив сформованого тромбу^526–530

    • 2) Колоїдні інфузійні розчини можуть швидше й ефективніше відновити дефіцит внутрішньосудинного об’єму, не викликаючи периферичного набряку

  • б) Слід уникати великої швидкості інфузії⁵³¹

  • в) Використовуйте підігріті розчини

    • 1) Інфузія непідігрітих розчинів може викликати гіпотермію і коагулопатію

  • г) Розгляньте можливість внутрішньокісткової (ВК) інфузії у дітей чи дорослих, якщо є труднощі з швидким і надійним внутрішньовенним доступом^532,533

В. Збільшення оксигенації циркулюючої крові

• 1. Відновлення прохідності дихальних шляхів, оксигенотерапія, лікування пошкоджень легень (Див.  3.)

Г. Підтримка нормотермії

• 1. Активне зігрівання хворого^534–537 (Див.  4.Є.)

• 2. Зігрівання внутрішньовенних інфузійних розчинів, рідин для промивання порожнин тіла, а також повітря

• Примітка. У рідкісних випадках може бути показана терапевтична гіпотермія.⁵³⁸

Д. Ранній початок терапії еритропоетином

• 1. Високі дози препаратів рекомбінантного еритропоетину (ЕПО) для скорочення тривалості анемії^539–543

  • а) У критично хворих пацієнтів при гострій анемії може не відбуватися вироблення еритропоетину як фізіологічної відповіді організму на гостру анемію, також може не бути відповіді на ендогенний еритропоетин^544,545

• 2. Внутрішньовенні препарати заліза^546–549

Е. Лікування важкої форми гострої анемії⁵⁵⁰

• 1. Максимально збільшити доставку кисню (Див.  3.)

  • а) Підтримка нормоволемії (Див.  7.Б.)

  • б) Забезпечити достатній серцевий викид

• 2. Зменшити ятрогенну крововтрату (Див.  2.А.)

• 3. Мінімізувати потребу в кисні (Див.  3.В.)

Є. Профілактичне призначення антибіотиків

• 1. Рішення щодо профілактичного призначення антибіотиків слід приймати, враховуючи такі фактори, як кількість уражених органів, рівень зараження, наявність пошкодження товстої кишки^551,552

• 2. Швидка і належна обробка ран для запобігання інфекціям⁵⁵³ (особливо при фекальному забрудненні)

Ж. Профілактика тромбоемболії

• 1. У пацієнтів з політравмою і високим ризиком тромбоемболії (яким антикоагулянти протипоказані через кровотечу, а механічна профілактика неможлива через ушкодження) розгляньте можливість встановлення кава-фільтра в нижню порожнисту вену і стежте за ознаками кровотечі

З. Своєчасне переведення в іншу клініку

• 1. Наперед обдумайте можливість переведення пацієнта, якщо у вашій лікарні немає відповідного устаткування і персоналу з потрібними навиками

 7. ФІЗІОЛОГІЧНА ВІДПОВІДЬ ОРГАНІЗМУ НА АНЕМІЮ

А. Компенсаторні механізми⁵⁵⁴

• 1. Збільшення серцевого викиду (за рахунок частоти серцевих скорочень і ударного об’єму крові)

• 2. Перерозподіл кровотоку для посилення коронарної перфузії і перфузії головного мозку (життєво важливих органів)

• 3. Підвищення екстракції кисню тканинами^{555, 556}

• 4. Зниження спорідненості гемоглобіну до кисню

  • а) Доставка кисню до тканин збільшується через зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо внаслідок підвищення рівня 2,3-ДФГ

• Примітки:

  • 1. Адаптивні механізми при хронічній і гострій анемії різні.

  • 2. За умов нормоволемічної анемії зменшення в’язкості крові призводить до зменшення судинного опору, а також до збільшення венозного повернення крові і серцевого викиду.

  • 3. Зменшення в’язкості крові може знизити ризик тромбозу.

 Б. Переносимість нормоволемічної анемії

• 1. Помірна нормоволемічна анемія добре переноситься критично хворими пацієнтами з супутніми захворюваннями^557–560

• 2. Є повідомлення, що глибока інтраопераційна нормоволемічна гемодилюція добре переноситься дітьми⁵⁶¹

• 3. Є повідомлення, що гемодилюція із зниженням гематокриту до 15% добре переноситься дорослими пацієнтами під анестезією^562–564

• 4. Дослідження на здорових дорослих у стані спокою виявили, що при зниженні гемоглобіну до 45 г/л у пацієнтів зберігається хороша доставка кисню і переносимість нормоволемічної анемії^565,566

• Примітки:

  • 1. Дослідження на 8787 пацієнтах похилого віку, яким проводили операцію з приводу перелому стегна, виявило, що анемія з рівнем гемоглобіну 80 г/л не мала впливу на рівень смертності навіть серед осіб з серцево-судинними захворюваннями.⁵⁶⁷

  • 2. Правило «10/30» (гемоглобін 100 г/л, гематокрит 30%) як поріг гемотрансфузії є безпідставним і застарілим. Ефективність переливання еритроцитів не була підтверджена належними контрольованими, проспективними дослідженнями.^568–570 Наявні дані не дають можливості зробити науковий висновок для підтвердження безпечного рівня гемоглобіну чи тригера гемотрансфузії.^571,572

  • 3. Компенсаторні механізми, що забезпечують переносимість анемії, можуть зазнавати впливу кількох факторів, які вимагають вживання інших заходів для забезпечення належної доставки кисню:

    • 1) дисфункція лівого шлуночка і призначення певних препаратів (напр., бета-андренергічних блокаторів чи блокаторів кальцієвих каналів);

    • 2) певні лікарські засоби, як-от анестетики, снодійні препарати і нейромускулярні блокатори;

    • 3) інтраопераційний стан (напр., гіпотермія).

В. Наслідки зберігання еритроцитів

• 1. Зниження здатності гемоглобіну переносити кисень через нижчий рівень 2,3-ДФГ в еритроцитах. Цей показник може відновитись протягом 24—48 годин^573,574

• 2. Зниження здатності еритроцитів до деформації. Це може негативно вплинути на доставку кисню на фоні сепсису чи септичного шоку^575,576

• 3. Зменшення доставки кисню через порушення капілярного кровотоку і/або формування мікроагрегатів у заготовленій крові. Це може погіршити мікроциркуляцію і оксигенацію тканин на фоні сепсису і шоку⁵⁷⁷