1. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG/KẾ HOẠCH TIỀN PHẪU

A. Tiền sử bệnh và khám bệnh¹

• 1. Tiền sử thiếu máu

• 2. Tiền sử chảy máu bất thường (tiền sử bệnh cá nhân và gia đình)²

  • a. Bệnh chảy máu bẩm sinh/mắc phải3,4 (được biết đến từ khi sinh ra; bị bầm tím tự phát hoặc dễ bị bầm tím; chảy máu lâu ngừng khi bị chảy máu cam hoặc chấn thương nhẹ; tiền sử bệnh sản khoa hoặc phụ khoa, ví dụ như chảy máu kinh nguyệt nhiều và bất thường, vấn đề trong lúc mang thai)

• 3. Những bệnh tật/chấn thương có cùng lúc (thận, gan, tim hoặc phổi)

• 4. Tiền sử bệnh/phẫu thuật

  • a. Các loại thủ thuật và lượng máu mất (ví dụ: cắt bao quy đầu; cắt hạch; nhổ răng, đặc biệt là răng hàm)

  • b. Các phương pháp điều trị trong quá khứ hoặc các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mất máu (ví dụ: tái phẫu thuật ở cùng chỗ đã mổ, sự kết dính mô đáng kể đã biết hoặc nghi ngờ, xạ trị)

•  5. Xác định những thuốc đang dùng có thể ảnh hưởng xấu đến sự cầm máu5-7

  • a. Thuốc aspirin (ASA), thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống đông máu, thuốc ngăn chặn kết tập tiểu cầu (ví dụ: abciximab, ticlopidine), thuốc kháng sinh (ví dụ: họ beta-lactam như penicillin, ticarcillin)

  • b. Thuốc kê đơn và không kê đơn có chứa ASA hoặc NSAID8,9

  • c. Thuốc bổ hoặc loại thảo dược có thể ảnh hưởng đến sự đông máu10-14

• 6. Khám bệnh (ví dụ: gan to, lách to, đốm xuất huyết, xuất huyết ban, bầm máu, máu trong khớp xương, dấu hiệu của bệnh mô liên kết, giãn mao mạch, dấu hiệu của các bệnh khác liên quan đến rối loạn chức năng cầm máu)

B. Xét nghiệm chọn lọc

• 1. Chẩn đoán thiếu máu15-17

  • a. Công thức máu toàn bộ (CBC)

  • b. Ferritin huyết thanh

  • c. Vitamin B12 huyết thanh¹⁸

  • d. Folate huyết thanh

  • e. Xét nghiệm phết máu dưới kính hiển vi

• 2. Những xét nghiệm bổ sung cần thiết (nếu được đòi hỏi bởi tiền sử bệnh, dữ liệu lâm sàng bất thường, các thuốc đang dùng, và mức độ khó khăn của việc cầm máu)19

  • a. Xét nghiệm đông máu

    • (1) Thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin từng phần (PTT), thời gian chảy máu mẫu

    • (2) Xét nghiệm chức năng, độ bám dính và tính chất kết tập của tiểu cầu

    • (3) Nồng độ fibrinogen

    • (4) Sản phẩm thoái hóa của fibrin (FDP)/D-Dimer

    • (5) Khảo nghiệm yếu tố đông máu nhất định

    • (6) Khảo nghiệm hoạt động của ristocetin cofactor

  • b. Xét nghiệm chức năng gan

  • c. Xét nghiệm chức năng thận

• Lưu ý:

  • 1. Có lẽ nên có một cuộc kiểm tra chi tiết nếu một thủ thuật liên hệ với việc mất máu đáng kể.

  • 2. Nếu kết quả xét nghiệm trước phẫu thuật là bất thường, xem xét hoãn phẫu thuật cho đến khi xử lý những sự bất thường có thể điều trị được.

  • 3. Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử chảy máu bất thường, quá mức hoặc nghi ngờ rối loạn chức năng tiểu cầu, xem xét tham khảo ý kiến của một bác sĩ huyết học.

C. Kiểm soát thuốc và tình trạng đông máu²⁰

• 1. Tránh dùng những thuốc làm rối loạn đông máu

  • a. Thuốc giảm đau. Xem xét ngưng những thuốc liên hệ với việc tăng biến chứng chảy máu (từ 3 đến 14 ngày trước phẫu thuật) và tạm thời thay thế bằng liệu pháp khác (ví dụ: NSAID có chu kỳ bán hủy ngắn):

    • (1) Aspirin/ASA và các hợp chất có aspirin (ngưng ít nhất 7 ngày trước phẫu thuật)

    • (2) NSAID có chu kỳ bán hủy dài (ví dụ: tenoxicam, phenylbutazone) (ngưng 3 đến 14 ngày hoặc lâu hơn trước phẫu thuật)

    • Lưu ý: Chu kỳ bán hủy của NSAID có thể tăng lên ở người cao niên.

  • b. Thuốc kháng sinh (ví dụ: họ beta-lactam như penicillin, ticarcillin liều cao)

• 2. Kiểm soát thuốc chống đông

  • a. Xem xét ngưng hoặc thay thế thuốc chống đông máu hay thuốc kháng tiểu cầu (ví dụ: dùng heparin thay cho warfarin) trước phẫu thuật. Xem xét chỉ định y khoa cho thuốc chống đông, tính chất khẩn cấp của phẫu thuật, loại phẫu thuật dự tính và các loại thuốc gây mê dự tính

  • b. Hoãn lại phẫu thuật không khẩn cấp cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông/thuốc kháng tiểu cầu (một số thuốc có thể hạn chế chức năng tiểu cầu mà không thể đảo ngược cho đến 14 ngày)

  • c. Với phẫu thuật khẩn cấp, dùng các thuốc thích hợp để bình thường hóa chức năng đông máu21-24 (ví dụ: vitamin K, các yếu tố tái tổ hợp hoặc khối cô đặc yếu tố đông máu VIIa và IX)

  • d. Xem xét liệu pháp thay thế yếu tố đông máu thích hợp (Xem  4.F.)

• 3. Xem lại các thuốc đang dùng khác

  • a. Xác định và ngưng các thuốc bổ hoặc thảo dược có thể ảnh hưởng đến sự đông máu hoặc chức năng tiểu cầu (Xem  1.A.5.)

  • b. Xem lại những phản ứng có hại và sự tương tác giữa các thuốc (ví dụ: rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu, chảy máu, ức chế tạo hồng cầu, thiếu máu)

• 4. Điều trị rối loạn chảy máu bẩm sinh/mắc phải²⁵

  • (Xem  4.F. Dược phẩm tăng cường chức năng cầm máu)

D. Xử lý thiếu máu

• 1. Xác định và đối phó với những nguyên nhân gây thiếu máu²⁶

  • a. Kiểm soát băng huyết phụ khoa bằng cách kích thích hormone trước phẫu thuật

• 2. Điều trị thiếu sắt²⁷ (uống/tiêm)

  • a. Truyền sắt qua tĩnh mạch có thể bổ sung lượng sắt dự trữ nhanh chóng hơn và hiệu quả hơn so với sắt uống hoặc chích bắp.28,29 Xem xét truyền nước biển30

  • b. Truyền sắt qua tĩnh mạch nên được dùng cho những bệnh nhân có dự trữ sắt thấp, không thể uống sắt, hấp thu không đủ hoặc không uống đều đặn, hoặc cho bệnh nhân mất máu kinh niên hay mất máu nặng.31,32 Thử với lượng nhỏ trước33

  • c. Lượng sắt uống hấp thụ trong máu có thể cao hơn khi uống kèm với vitamin C34

• Lưu ý: Việc tiêm một loại thuốc hay một chất (ví dụ như khoáng dược dextran sắt) có thể gây phản ứng dị ứng hay phản vệ và chỉ nên tiêm cho bệnh nhân khi có biện pháp phòng ngừa thích hợp. Cần xác nhận nhanh chóng dấu hiệu và triệu chứng cho thấy phản ứng bất lợi của thuốc và xử lý kịp thời.

•  3. Liệu pháp erythropoietin tái tổ hợp (r-HuEPO)35,36

  • a. Phản ứng với r-HuEPO phụ thuộc vào liều lượng và bệnh nhân.37 Tăng liều lượng hoặc đổi cách thức cho thuốc để tăng phản ứng38

  •  b. Hầu hết bệnh nhân sẽ cần thêm chất sắt để tăng hoặc duy trì độ bão hòa của protein transferrin đến mức hỗ trợ đầy đủ sự tạo hồng cầu kích thích bởi r-HuEPO39-41

  • c. r-HuEPO đã được dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ em mà không gây phản ứng bất lợi đáng kể42-44

  • d. Xác định và xử lý các yếu tố liên quan đến một phản ứng yếu với r-HuEPO:

    • (1) Thiếu sắt. Thử truyền sắt qua tĩnh mạch

    • (2) Thiếu chất bổ huyết. Xem xét bổ sung vitamin B9 (folate) và vitamin B1245 (đặc biệt là ở người cao niên và bệnh nhân đã mổ ruột46)

    • (3) Cường cận giáp

    • (4) Phát hiện một bệnh nhiễm trùng, viêm hoặc ung thư

• 4. Xem xét dùng liệu pháp androgen nếu có một phản ứng yếu với r-HuEPO dù đã tăng tới liều cao hoặc nếu không có sẵn r-HuEPO47

• Lưu ý: Cần thận trọng khi sử dụng liệu pháp androgen với những bệnh nhân mắc bệnh tim, thận hoặc gan.

• 5. Bổ sung dinh dưỡng

E. Tối ưu sự sản xuất hồng cầu trước phẫu thuật

• 1. Bổ sung thêm sắt để hỗ trợ tạo hồng cầu sau phẫu thuật, ngay cả với những bệnh nhân có lượng sắt dự trữ bình thường48,49

• 2. Dùng r-HuEPO để tăng mức hematocrit ở những bệnh nhân bị thiếu máu nhẹ, nhưng sẽ trải qua các thủ thuật thường làm mất máu đáng kể, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng máu tự thân trong quá trình phẫu thuật và/hoặc giảm thiểu thiếu máu sau phẫu thuật50-56

• 3. Xem xét dùng r-HuEPO để tăng nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim nhằm giảm thiểu rủi ro liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim57,58

F. Kế hoạch tiền phẫu bổ sung^59-63

• 1. Ước đoán mức hematocrit sau phẫu thuật bằng cách tính thể tích máu của bệnh nhân và lượng máu dự tính sẽ mất (xem xét tình trạng của bệnh nhân, chẩn đoán, loại phẫu thuật, cũng như kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê)

•  2. Nếu đang xem xét việc pha loãng máu, thể tích máu sẽ lấy ra (V) hoặc lượng hematocrit tối ưu ban đầu (Hcti) có thể được xác định bằng công thức: V = EBV x (Hcti - Hctf) / Hctav (trong đó, EBV là thể tích máu ước tính, Hctf là hematocrit tối thiểu, và Hctav là hematocrit trung bình [(Hcti + Hctf)/2])

• 3. Nếu lượng máu dự tính bị mất sẽ tác động nghiêm trọng đến hematocrit của bệnh nhân:

  • a. Xem xét điều chỉnh phương pháp phẫu thuật. Các yếu tố kỹ thuật và phương pháp phẫu thuật là cơ sở quan trọng để xác định lượng máu mất64

  • b. Kết hợp thích đáng các chiến lược tiền phẫu để tối ưu mức hemoglobin, chức năng đông máu và tình trạng của bệnh nhân65

  • c. Kết hợp nhiều phương pháp khác nhau để bảo tồn và sử dụng máu tự thân trong phẫu thuật và sau phẫu thuật

• 4. Liệu pháp cho các bệnh tật có cùng lúc (ví dụ: điều trị bệnh tim phổi66,67)

• 5. Tối ưu cân nặng và/hoặc tình trạng sinh lý. Xem xét hoãn phẫu thuật không cấp thiết để tối ưu tình trạng của bệnh nhân

2. GIẢM THIỂU MẤT MÁU CHU PHẪU

 A. Hạn chế lấy máu xét nghiệm^68-70

• 1. Chỉ lấy máu cho những xét nghiệm chẩn đoán cần thiết

• 2. Giảm lượng máu rút ra cho các xét nghiệm (dùng ống rút máu cỡ nhỏ của bệnh nhi cho người trưởng thành)

• 3. Dùng một mẫu cho nhiều xét nghiệm

• 4. Lấy mẫu vi mô/phân tích vi mô

• 5. Theo dõi khí huyết ngoài da và dùng thiết bị đo không xâm lấn

B. Giảm thiểu mất máu do điều trị^71,72

 C. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa

• 1. Xem xét điều trị dự phòng loét ruột ở bệnh nhân có nguy cơ^73,74

  • a. Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột

  • b. Thuốc Sucralfate

  • c. Thuốc đối kháng thụ thể H₂

  • d. Thuốc ức chế bơm proton

  3. DUY TRÌ VẬN CHUYỂN OXY

  A. Tối ưu cung lượng tim/thể tích máu

• 1. Duy trì thể tích máu tuần hoàn

  • a. Chất tinh thể (crystalloid)

    • (1) Ringer’s lactate

    • (2) Dung dịch muối thường

    • (3) Dung dịch muối ưu trương^75-81

  • b. Chất keo (colloid)

    • (1) Pentastarch (và tinh bột với trọng lượng phân tử thấp)

    • (2) Hydroxyethyl starch^82,83 (có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng đông máu—xem  Lưu ý 4)

    • (3) Dextran⁸⁴ (ảnh hưởng đến chức năng đông máu—xem  Lưu ý 4)

    • (4) Gelatin^85,86

• Lưu ý:

  • 1. Nên bổ sung thể tích nhanh chóng và thận trọng trong việc lựa chọn loại dung dịch cũng như thể tích, tỷ lệ và thời gian tiếp truyền.^87-89

  • 2. Với bệnh nhân bị chảy máu, việc nhanh chóng khôi phục huyết áp về mức bình thường trước khi kiềm chế chảy máu có thể làm tăng lượng máu mất.⁹⁰ Xem xét hồi sức ở mức vừa phải, hạ huyết áp cho phép và cùng lúc sử dụng nhiều biện pháp để cầm máu.^91-93

  • 3. Tránh truyền quá nhiều chất lỏng.⁹⁴ Tránh pha loãng hồng cầu và yếu tố đông máu một cách không cần thiết. Xem xét dùng ống thông động mạch phổi hoặc dây đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để theo dõi việc truyền dịch. Cách khác là xem xét việc theo dõi bằng thiết bị không xâm lấn.⁹⁵

  •   4. Tránh gây ảnh hưởng xấu đến chức năng cầm máu và đông máu, ví dụ: dextran và hetastarche với trọng lượng phân tử cao.^96-101 Xem xét dùng hetastarch với trọng lượng phân tử thấp hoặc pentastarch.^102-104

  • 5. Desmopressin có thể đảo ngược phần nào hiệu ứng chống huyết khối của hydroxyethyl starch^105,106 và dextran.^107,108 (Xem thêm  4.F)

  • 6. Việc xác định mức hemoglobin có thể không chính xác và bị ảnh hưởng bởi các kỹ thuật lấy mẫu và các biến số trong cơ thể và trong ống nghiệm.¹⁰⁹

    • (1) Mức hematocrit có thể bị giảm một cách không chính xác do sự biến đổi tạm thời của thể tích nội mạch đến từ việc truyền chất keo và tinh thể, suy thận, v.v.

  • c. Các chất mang oxy thay thế cho hồng cầu (khi có sẵn để sử dụng lâm sàng)

    • (1) Perfluorochemical

    • (2) Các chất vận chuyển oxy dựa trên hemoglobin

• 2. Thuốc cường tim

• 3. Thuốc vận mạch

 B. Tối ưu thông khí và oxy

• 1. Tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO₂)^110,111

  • a. Xem xét cho FiO₂ cao và đồng thời điều trị thiếu máu^112,113

    • (1) Bị thiếu oxy nguy hiểm hơn bị ngộ độc oxy

    • (2) Xem xét kết hợp với liệu pháp chống oxy hóa

  • b. Xem xét kiểm soát những yếu tố ảnh hưởng đến ái lực của hemoglobin với oxy (pH, PCO₂, nhiệt độ)

• 2. Quản lý thông khí cá thể hóa để giảm thiểu chấn thương phổi do máy thở gây ra¹¹⁴ (ví dụ: chế độ thông khí, tư thế nằm sấp,¹¹⁵ hít oxit nitric¹¹⁶)

  • Lưu ý: Việc dùng oxit nitric để tăng lượng oxy trong máu có thể làm bệnh nhân dễ chảy máu vì chức năng kết tập tiểu cầu bị ngăn chặn tạm thời.

• 3. Liệu pháp oxy cao áp^117-122

 C. Giảm thiểu nhu cầu tiêu thụ oxy

• 1. Hạ thân nhiệt có kiểm soát (Xem  4.G.2)

• 2. An thần, trấn tĩnh

• 3. Thư giãn cơ bắp

• 4. Thông khí cơ học

• 5. Giảm đau vừa đủ và thích hợp

4. BẢO TỒN MÁU VÀ SỬ DỤNG MÁU TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT

A. Tiếp cận đa mô thức

• 1. Càng dự kiến sẽ mất máu nhiều, càng có lý do để dùng đa mô thức bảo tồn máu phù hợp với hoàn cảnh lâm sàng^123-129

• 2. Kết hợp thích đáng những kỹ thuật có tác dụng bổ trợ lẫn nhau để giảm mất máu^130-133

B. Kỹ thuật mổ giảm thiểu mất máu

• 1. Kỹ thuật mổ và cầm máu tỉ mỉ

  • a. Cầm máu nghiêm ngặt bằng cách kết hợp những kỹ thuật khác nhau^134-142

    • (1) Dùng phương pháp phẫu thuật nào gây chấn thương ít nhất (ví dụ: dùng một phương pháp có thể tránh mổ ở nơi biết hoặc nghi ngờ dính mô). Lên kế hoạch cẩn thận để mổ vào chỗ không đụng mạch máu^143,144

    • (2) Tránh gây tổn hại đến mô

    • (3) Để ý các đường mạch bất thường

    • (4) Cầm máu nhanh chóng và chính xác

    • (5) Bít cơ học (thắt, ghim mạch, kẹp, đinh bấm, bong bóng)^145-151

    • (6) Cách ly mạch máu^152-156 (ví dụ: thủ thuật Pringle)

    • (7) Bơm nối tắt tĩnh mạch–tĩnh mạch¹⁵⁷

  • b. Tư thế của bệnh nhân trong phẫu thuật^158,159

    • (1) Tránh nén tĩnh mạch

  • c. Băng ga-rô^160,161

• 2. Giảm thiểu thời gian phẫu thuật

  • a. Giảm thời gian phẫu thuật có thể làm giảm lượng máu mất trong lúc phẫu thuật^162,163

  • b. Xem xét dùng một đội ngũ phẫu thuật lớn

  • c. Ôn lại và thực tập các thủ thuật y khoa¹⁶⁴

  • d. Đảm bảo có sẵn các thiết bị và dụng cụ cần thiết để nhanh chóng thực hiện các thủ thuật và xử lý những yếu tố bất ngờ

•  3. Phân giai đoạn cho những thủ thuật phức tạp^165-169

  • a. Dự trù mổ lại (ví dụ: phẫu thuật mất máu nhiều, chấn thương)¹⁷⁰

  • b. Đắp băng và tạm thời khâu vết thương chảy máu không phải do phẫu thuật

C. Chụp và nút mạch dự phòng

• 1. Nút mạch máu trước phẫu thuật^171-179

D. Dụng cụ phẫu thuật giúp cầm máu

• 1. Đốt điện/phẫu thuật điện^180,181

• 2. Dao mổ siêu âm^182,183

• 3. Làm đông máu bằng tia khí argon^184-188

• 4. Mổ dùng nhiệt sóng cao tần^189-191

• 5. Máy mổ dùng tia nước^192-194

• 6. Thiết bị vi sóng^195-197

• 7. Laser^198,199

E. Các kỹ thuật ít xâm lấn

• 1. Phẫu thuật nội soi^200-204

• 2. Kỹ thuật mổ trong tạng rỗng^205-207

• 3. Phẫu thuật lạnh^208-210

• 4. Xạ trị chính xác

  • a. Xạ phẫu lập thể²¹¹ (ví dụ: máy gia tốc tuyến tính)

  • b. Xạ trị theo hình dạng khối u và điều biến liều (IMRT)²¹²

  • c. Xạ trị áp sát (brachytherapy)²¹³

    F. Dược phẩm tăng cường chức năng cầm máu^214,215

•  1. Chất cầm máu tác dụng toàn thân

  • a. Axit tranexamic^216-223

  • b. Aprotinin^224-231

    • Lưu ý: Thử với lượng nhỏ trước²³²

  • c. Axit epsilon-aminocaproic²³³

  • d. Vasopressin^234,235

  • e. Estrogen liên hợp (IV)^236-238

  • f. Octreotide (somatostatin)^239-241

• Lưu ý:

  • 1. Thuốc chống tiêu sợi huyết có thể dùng dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc bệnh nhân chảy máu quá nhiều sau phẫu thuật.²⁴²

  • 2. Aprotinin được báo cáo là làm giảm chảy máu ở bệnh nhân được điều trị bằng aspirin trước phẫu thuật.^243-245

  • 3. Với bệnh nhân chấn thương hoặc bệnh nhân được chăm sóc hậu phẫu, nên xem xét dùng các chất cầm máu khi bị chảy máu trên diện rộng hoặc không thể tiếp cận chỗ chảy máu. Đừng trì hoãn phẫu thuật nếu không thể ngăn chảy máu bằng dược phẩm.

•  2. Tăng cường chức năng của các yếu tố đông máu

  • a. Desmopressin^246-252

    • Lưu ý:

    • 1. Desmopressin được báo cáo là làm giảm chảy máu ở những bệnh nhân được điều trị bằng aspirin hoặc NSAID trước phẫu thuật.^253,254

    • 2. Desmopressin, dùng trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, có thể giảm mất máu ở bệnh nhân có chức năng cầm máu bình thường bằng cách tăng nồng độ yếu tố VIII và von Willebrand trong huyết thanh và tăng mức kết dính của tiểu cầu tùy theo liều dùng.^255-258

    • 3. Desmopressin cũng được dùng để điều trị chảy máu lâu ngừng và rối loạn chức năng tiểu cầu liên hệ với chứng urê huyết để giúp duy trì chức năng cầm máu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.²⁵⁹

    • 4. Tùy thuộc vào liều, desmopressin tăng nhất thời hoạt động của plasminogen. Tránh liều quá mạnh. Ngoài ra, có xu hướng giảm phản ứng khi cho thêm trong vòng 48 tiếng.

    • 5. Desmopressin đã được sử dụng với axit epsilon-aminocaproic hoặc axit tranexamic mà không gây hại.²⁶⁰

• • b. Vitamin K^261,262 (dự phòng)

    •  Lưu ý:

    • 1. Dùng vitamin K dự phòng trước phẫu thuật sẽ làm tăng chức năng của các yếu tố đông máu phụ thuộc vào vitamin K.

    • 2. Xem xét tiêm vitamin K sau phẫu thuật.²⁶³

    • 3. Dùng kháng sinh có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự hấp thu vitamin K uống.

• • c. Yếu tố tái tổ hợp VIIa (r-FVIIa)^264-269

    • Lưu ý:

    • 1. Xem xét dùng yếu tố r-FVIIa với những bệnh nhân bị rối loạn chảy máu bẩm sinh hoặc có chức năng tiểu cầu bất thường.^270-272

    • 2. Xem xét dùng yếu tố r-FVIIa với những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc tiểu cầu bị khiếm khuyết, nhưng có cơ chế đông máu bình thường, đang chảy máu tại những vị trí bị hạn chế khả năng cầm máu bằng dụng cụ phẫu thuật.^273-279

    • 3. Xem xét dùng yếu tố r-FVIIa với những bệnh nhân bị chảy máu vì đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).²⁸⁰

• • d. Liệu pháp thay thế yếu tố đông máu bị thiếu

    • (1) Yếu tố đông máu VIIa, VIII, IX là dược phẩm tái tổ hợp

  • e. Tủa lạnh²⁸¹

•  3. Chất cầm máu dùng đắp lên vết thương hoặc vết mổ

  • a. Chất kết dính mô^282-284

  • b. Keo fibrin^285-293

  • c. Gel fibrin hoặc gel tiểu cầu^294,295 (Xem thêm  4.K)

  • d. Collagen cầm máu (Avitene®, Instat®)^296,297

  • e. Thrombin dùng đắp lên hoặc băng gạc ngâm thrombin^298,299

  • f. Vật liệu cầm máu cellulose oxy hóa (Surgicel®, Oxycel®)

  • g. Bọt gelatin/bọt biển (Gelfoam®, Surgifoam®)

  • h. Calcium alginate^300-303 (Algosteril®, Kaltostat®)

• • Lưu ý: Chất cầm máu dạng đắp có thể ngăn chặn hoặc giảm chảy máu mao mạch khi nơi chảy máu có thể xác định và tiếp cận được.

• 4. Chất co mạch đắp lên vết thương hoặc vết mổ

  • a. Gây co mạch tại nơi mổ bằng cách tiêm epinephrine^304,305 hoặc thuốc kích thích thần kinh giao cảm

  • b. Phenylephrine³⁰⁶

  • c. Thuốc cocaine loại đắp^307,308

  G. Duy trì thân nhiệt bình thường/Bảo tồn chức năng đông máu

• 1. Duy trì thân nhiệt bình thường

  • a. Thân nhiệt thấp có thể làm tăng lượng máu mất do rối loạn chức năng tiểu cầu và suy giảm chức năng protein đông máu^309-314

  • b. Giữ nhiệt độ phòng cao. Giữ thân nhiệt bệnh nhân ấm trước, trong và sau phẫu thuật. Đắp mền cho bệnh nhân càng nhiều càng tốt. Xem xét theo dõi nhiệt độ khoang cơ thể³¹⁵

  • c. Xem xét dùng máy làm ấm không khí (cho đầu, cổ, vai) để duy trì nhiệt độ cơ thể và giảm nhu cầu dùng thuốc giãn mạch^316,317

  • d. Làm ấm tất cả các dịch truyền tĩnh mạch và máu trở về từ máy truyền máu hoàn hồi³¹⁸

  • e. Thân nhiệt thấp có thể làm rối loạn chức năng đông máu và làm chảy máu thêm và có liên hệ với sự co mạch và tăng huyết áp, miễn dịch suy yếu với nhiễm trùng, nứt vết thương, huyết động bất ổn và run rẩy (liên hệ với tăng tiêu thụ oxy)^319-323

•  2. Xem xét hạ thân nhiệt có kiểm soát trong một số trường hợp lâm sàng (ví dụ: phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh) để giảm nhu cầu oxy của mô và tránh thiếu máu cục bộ não hoặc thiếu máu cơ tim^324-326

• 3. Cá thể hóa và tối ưu thuốc chống đông máu heparin theo từng bệnh nhân và đảo ngược hiệu quả của protamine cho phẫu thuật tim; tránh dùng liều theo tiêu chuẩn thường quy^327,328

  • a. Phác đồ dùng thuốc heparin dựa trên cân nặng thường không đáng tin cậy vì sự phản ứng bất định của bệnh nhân với heparin, tỷ lệ tiêu bất định trong quá trình phẫu thuật và sự tương tác của thuốc

  • b. Xem xét dùng ống mạch có heparin cho máy tim phổi nhân tạo (CPB)^329-333

H. Gây mê hạ huyết áp có kiểm soát

• 1. Gây và kiểm soát mức độ tối ưu của việc hạ huyết áp có chủ ý^334-338 (ví dụ: phẫu thuật gan,^339,340 chỉnh hình,³⁴¹ nhi khoa,^342,343 cột sống,³⁴⁴ tiết niệu³⁴⁵)

• 2. Lượng máu dự kiến bị mất càng nhiều, càng nên dùng phương pháp hạ huyết áp có kiểm soát kết hợp với các kỹ thuật bảo tồn máu khác (ví dụ: erythropoietin, truyền máu hoàn hồi)^346-350

• 3. Cá thể hóa theo loại phẫu thuật được thực hiện và sự hiện diện của bất cứ tình trạng bệnh tật nào có từ trước

  • a. Chống chỉ định tương đối cho việc hạ huyết áp có kiểm soát bao gồm huyết áp cao không kiểm soát được, bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh phổi nặng, bệnh thận, bệnh gan, mang thai, giảm thể tích máu

• 4. Gây tê ngoài màng cứng với huyết áp thấp đã được sử dụng một cách an toàn ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh khác kèm theo, bao gồm cung lượng tim thấp do suy giảm chức năng tâm thất^351,352

• 5. Một số thuốc dùng để hạ huyết áp (ví dụ: nitroglycerine, sodium nitroprusside) có thể tạm thời ức chế kết tập tiểu cầu,^353,354 nhưng hậu quả có thể không đáng kể với bệnh nhân có chức năng tiểu cầu bình thường

I. Xem xét các yếu tố khác liên quan đến gây mê

• 1. Nhìn chung bệnh nhân có khả năng chịu đựng thiếu máu với thể tích bình thường (Xem  7)

• 2. Xem xét dùng FiO₂ cao liên tục với bệnh nhân có hạn chế về vận chuyển oxy

• 3. Gây tê vùng/ngoài màng cứng^355-360

  • Lưu ý: Theo quan sát, việc gây tê vùng hoặc gây mê thông thường đã không cho thấy sự giảm mất máu nhất quán. Dù lựa chọn hình thức gây mê nào (gây tê vùng, gây ngủ, v.v.), các kỹ thuật gây mê phải được lên kế hoạch kỹ và thực hiện để giảm thiểu mất máu (ví dụ: chọn tư thế bệnh nhân, thông khí, hạ huyết áp có kiểm soát).

• 4. Kiểm soát huyết áp và tránh để huyết áp tăng trong phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật mạch máu^361,362

  • a. Bệnh nhân suy giảm chức năng tim mạch có thể dung nạp việc hạ huyết áp có kiểm soát. Duy trì dòng chảy mạch vành bằng cách đảm bảo hỗ trợ đủ thể tích

 J. Thu hồi tế bào/Truyền máu hoàn hồi

• 1. Thu hồi máu trong phẫu thuật^363-374

  • • a. Phương pháp thu hồi tế bào máu có thể nhanh chóng đưa máu của chính bệnh nhân trở lại cơ thể trong trường hợp mất máu nhanh^375,376

    • b. Trong phẫu thuật ung thư có sử dụng phương pháp thu hồi máu,³⁷⁷ xem xét dùng bộ lọc giảm bạch cầu^378-380 riêng biệt hoặc cùng với chiếu xạ^381,382

    • c. Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ: chấn thương đường ruột), xem xét dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật và/hoặc sau phẫu thuật. Xem xét bổ sung kháng sinh trong dung dịch chống đông máu hoặc dung dịch muối³⁸³

    • d. Với các biện pháp phòng ngừa, nguy cơ thuyên tắc ối hiếm xảy ra khi sử dụng phương pháp thu hồi máu trong phẫu thuật sản khoa³⁸⁴

 K. Thu thập thành phần máu

• 1. Gạn tách/thu thập một hoặc nhiều thành phần máu trong quá trình phẫu thuật^385-388

•  2. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu^389,390

• 3. Gạn tách tiểu cầu^391,392

L. Pha loãng máu trong phẫu thuật

• 1. Pha loãng máu đẳng tích (đồng thể tích) cấp tính (ANH)^393-399

  • a. Hiệu quả của pha loãng máu đẳng tích tùy thuộc vào lượng máu rút ra. Pha loãng máu đẳng tích có thể hiệu quả hơn khi ít nhất 1000ml máu tự thân được rút lúc bắt đầu phẫu thuật (Xem  1.F.2)

  • b. Nếu thể tích nội mạch được duy trì, huyết áp và nhịp tim có thể gần như không thay đổi^400,401

  • c. Máu rút ra lúc bắt đầu phẫu thuật được truyền lại trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, nếu cần, để duy trì nồng độ hemoglobin muốn đạt được sau khi pha loãng máu đẳng tích

  • d. Pha loãng máu đẳng tích đã được dùng cho một số bệnh nhân mắc bệnh tim^402-405 nhưng nên cẩn thận khi sử dụng với thuốc gây mê có tác dụng co cơ âm tính.^406,407 Có thể cần giám sát và theo dõi thêm đối với những bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan, thận hoặc mắc các bệnh về tim mạch, mạch máu não, hoặc phổi

  • e. Pha loãng máu đẳng tích được dùng an toàn và hiệu quả với trẻ nhỏ^408-410

• 2. Pha loãng máu với thể tích cao (AHH)^411-415

  • a. Trong phương pháp AHH, một loại dung dịch được truyền trước phẫu thuật để giảm mức hematocrit

  • b. So với ANH, AHH có khả năng vận chuyển oxy và cung cấp oxy ngoại biên cao hơn và được bệnh nhân dung nạp tốt⁴¹⁶

  • c. Dù AHH có thể ít hiệu quả hơn ANH trong việc bảo tồn máu, phương pháp này có thể cung cấp một biên an toàn lớn hơn với bệnh nhân phẫu thuật cao tuổi^417-419

• Lưu ý:

  • 1. Pha loãng máu có thể được sử dụng riêng hoặc kết hợp với các phương pháp bảo tồn máu khác như liệu pháp erythropoietin trước phẫu thuật, hạ huyết áp có kiểm soát, hoặc thu hồi tế bào.^420,421 Để tối ưu hóa sự bảo tồn máu, pha loãng máu nên là một phần của chương trình quản lý máu phẫu thuật tích hợp.⁴²²

  • 2. Trong quá trình pha loãng máu, bệnh nhân thường chịu đựng được sự thiếu máu vừa phải vì thể tích máu được kiểm soát. Những đề xuất về mức hemoglobin tối thiểu trong y văn nhìn chung là áp dụng cho trường hợp mất máu cấp tính.

  • 3. Trong phẫu thuật tim, có bằng chứng cho thấy việc hạn chế thể tích dung dịch mồi, giảm kích cỡ ống và pha loãng máu giới hạn có thể giảm đáng kể việc truyền máu đồng loại.^423,424 Xem xét dùng “bơm không mồi” để duy trì hematocrit cao hơn trong phẫu thuật.⁴²⁵ Mặt khác, xem xét dùng thiết bị siêu lọc. (Xem  4.M)

 M. Lọc máu/Cô đặc máu

• 1. Xem xét dùng các thiết bị siêu lọc thay vì ly tâm để bảo tồn tiểu cầu, các yếu tố đông máu và protein trong huyết tương^426-428

  • a. Xem xét dùng phương pháp siêu lọc kết hợp với thu hồi tế bào để tránh việc thải bỏ huyết tương từ thiết bị thu hồi tế bào⁴²⁹

• 2. Sau khi dùng máy tim phổi, cô đặc các chất từ máy cấp oxy còn dư và truyền lại cho bệnh nhân

• 3. Trong phẫu thuật tim cho trẻ sơ sinh và trẻ em, xem xét kết hợp các phương pháp dùng ống mạch nhỏ, thu hồi máu trong lúc mổ, thuốc chống tiêu sợi huyết, chấp nhận mức thiếu máu nhiều hơn và điều chỉnh thiết bị siêu lọc⁴³⁰

5. CHĂM SÓC HẬU PHẪU

A. Theo dõi kỹ tình trạng mất máu

• 1. Thường xuyên theo dõi bệnh nhân để xác định và định lượng mọi sự chảy máu hoặc những thay đổi về tình trạng đông máu để can thiệp kịp thời

• 2. Dấu hiệu/triệu chứng mất máu bao gồm:⁴³¹

  • a. Đau, vết thương sưng, hoặc độ cứng ở vết mổ và nơi xung quanh

  • b. Huyết động bất ổn

  • c. Tình trạng chất dịch (thể tích máu)

  • Lưu ý: Một nguyên nhân phổ biến khiến cơ thể đáp ứng yếu với liệu pháp truyền dịch là tiếp tục chảy máu. Duy trì chỉ số nghi ngờ cao về chảy máu khi bệnh nhân cho thấy bằng chứng về thể tích máu thấp dù đã truyền một lượng dịch đáng kể.

  • d. Những dấu hiệu sinh tồn và khám lâm sàng (ví dụ: chóng mặt, buồn nôn, khát nước, khó thở, tim đập nhanh, thở nhanh, toát mồ hôi, thay đổi trạng thái tâm thần, sốc)

  • e. Hemoglobin/hematocrit tiếp tục giảm (xét nghiệm tùy theo tình trạng lâm sàng của mỗi bệnh nhân; lấy mẫu máu tối thiểu)

  • f. Áp lực tĩnh mạch trung ương tiếp tục giảm

  • g. Ống dẫn lưu

• 3. Chẩn đoán chảy máu^432,433

  • a. Xem xét những nơi chảy máu:

    • (1) Chảy máu chỉ từ một nơi (ví dụ: các vết thương phẫu thuật) có thể là một khiếm khuyết trong chức năng cầm máu tại vết mổ

    • (2) Chảy máu lan tràn có thể cho thấy một vấn đề tổng quát của chức năng cầm máu (ví dụ: rỉ máu từ màng niêm mạc, nơi tiêm tĩnh mạch, chấm xuất huyết lan rộng, xuất huyết ban, bầm máu lớn, máu trong nước tiểu).

  • Lưu ý:

    • 1. Kết quả xét nghiệm chức năng cầm máu là tương đối bình thường trong khi chảy máu quá nhiều thì có thể cho thấy nguyên nhân mất máu là do phẫu thuật chứ không phải do chức năng đông máu.

    • 2. Rỉ máu có thể do một vấn đề khó tạo nút bịt cầm máu (ví dụ, do rối loạn chức năng tiểu cầu hoặc giảm tiểu cầu do bị pha loãng).

  • b. Xem lại lịch sử dùng thuốc gần đây (ví dụ: aspirin và thuốc có chứa aspirin, thuốc NSAID, thuốc chống đông máu/thuốc kháng tiểu cầu, một số thuốc kháng sinh, thuốc tự dùng)

• 4. Tiếp tục mất máu ở mức độ thấp (ví dụ: rỉ máu) có thể trở nên đáng kể nếu để trong một thời gian dài

B. Nhanh chóng cầm máu

• 1. Dùng dược phẩm để cầm máu

  • a. Chất cầm máu tác dụng toàn thân^434-436 (Xem  4.F.1)

  • b. Tăng cường chức năng của các yếu tố đông máu (Xem  4.F.2)

  • c. Chất cầm máu dùng đắp lên vết thương hoặc vết mổ (Xem  4.F.3)

• 2. Chụp và nút mạch⁴³⁷ (Xem  6.A.8)

• 3. Trở về phòng phẫu thuật ngay để kiểm soát mất máu

  • a. Kinh nghiệm lâm sàng và xem xét hoàn cảnh lâm sàng cho phép bác sĩ gây mê, cùng với việc tham khảo ý kiến của bác sĩ phẫu thuật, đánh giá và chẩn đoán xem có chảy máu quá nhiều sau phẫu thuật không và có cần phải mổ lại ngay lập tức không

C. Truyền máu hoàn hồi sau phẫu thuật^438-446

• Lưu ý: Với bệnh nhân bị chảy máu nhanh, xem xét truyền máu hoàn hồi như một biện pháp tạm thời cho đến khi bệnh nhân có thể trở lại phòng mổ nhanh chóng để cầm máu bằng phẫu thuật.

 D. Biện pháp cầm máu/đông máu⁴⁴⁷

• 1. Trung hòa heparin cá thể hóa^448-450

• 2. Theo dõi chức năng đông máu và chức năng tiểu cầu bằng cách sử dụng tại chỗ dụng cụ phân tích nhớt đàn hồi (ví dụ: thromboelastogram, Sonoclot) để tối ưu chức năng cầm máu, đánh giá chức năng tiểu cầu, phân biệt chảy máu cơ học với chảy máu do chức năng cầm máu, xác định các bệnh nhân có máu dễ đông và kháng heparin, và xét nghiệm tiêu sợi huyết cao

• 3. Duy trì thân nhiệt bình thường (Xem  4.G)

E. Liệu pháp truyền dịch đúng mức

• 1. Truyền dịch chủ động và nhanh chóng trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật để giảm thiểu máu bị pha loãng, duy trì tưới máu đầy đủ và chức năng của các cơ quan trọng yếu; tránh huyết áp cao^451-453 (Xem  3.A)

  • a. Tưới máu mô có thể được đánh giá qua việc đo khí máu, sự tỉnh táo của bệnh nhân, lượng nước tiểu

• 2. Giữ thể tích bình thường đối với bệnh nhân có huyết động ổn định⁴⁵⁴

F. Kiểm soát huyết áp/Tránh huyết áp cao

• 1. Xem xét cho huyết áp hạ vừa phải ở một bệnh nhân chảy máu (ví dụ: áp lực trung bình của động mạch (MAP) 60-70 mm Hg ở một bệnh nhân có huyết áp bình thường) trong khi dùng các biện pháp cầm máu

• 2. Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp và dùng các kỹ thuật thông khí tối ưu

G. Liệu pháp erythropoietin (Xem  1.D.3)

H. Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối

• 1. Dùng phán đoán lâm sàng, xác định thời giờ, liều lượng và thời gian kháng đông cho mỗi bệnh nhân tùy theo nguy cơ chảy máu và thuyên tắc huyết khối.^455,456 Tránh dùng biện pháp dự phòng theo thường quy

  • a. Duy trì theo dõi lâm sàng kỹ và xét nghiệm cho bất cứ bệnh nhân kháng đông nào để giảm nguy cơ chảy máu

  • b. Xem xét dùng liều thấp của thuốc heparin với trọng lượng phân tử thấp

  • c. Bệnh nhân có nguy cơ cao về chảy máu và huyết khối, và cũng có thể cần phải phẫu thuật khẩn cấp, đòi hỏi điều trị bằng thuốc kháng đông có tác dụng ngắn có thể được giám sát bằng các phương pháp thông thường (ví dụ: heparin, lepirudin)

• 2. Nếu có bằng chứng bệnh nhân đang bị chảy máu, hãy ngưng, thay thế, hoặc giảm liều lượng của thuốc kháng đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu

• 3. Xem xét dùng các thiết bị nén, bơm chân, hoặc bộ lọc tĩnh mạch chủ ở bệnh nhân có nguy cơ cao về chảy máu và huyết khối trong trường hợp heparin bị chống chỉ định^457-459

I. Sử dụng thuốc giảm đau đúng mức

• 1. Xem xét tác dụng bất lợi của thuốc và tương tác thuốc (ví dụ: rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu)

• 2. Một số thuốc NSAID có thể làm chảy máu hậu phẫu sau khi thực hiện một số thủ thuật⁴⁶⁰

J. Điều trị dự phòng nhiễm trùng

K. Điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa trên (Xem  2.C)

L. Hỗ trợ dinh dưỡng⁴⁶¹

6. XỬ LÝ CHẢY MÁU CẤP VÀ SỐC

Đối với bệnh nhân chấn thương đang chảy máu, điều ưu tiên trước hết là cầm máu bên ngoài lẫn bên trong. Kế đến, truyền dịch hồi sức ở mức vừa phải nếu chảy máu mà không cầm lại được. Giảm thiểu tối đa thời gian tại hiện trường và trong phòng cấp cứu. Những nguồn lực thích hợp (ví dụ: nhân viên phẫu thuật, các thiết bị truyền máu hoàn hồi) cần được huy động khẩn trương. Với một đội ngũ lớn, có thể thực hiện việc đánh giá, cầm máu và truyền dịch hồi sức cùng một lúc. Xem xét kết hợp nhiều biện pháp kiềm chế mất máu (ví dụ: các biện pháp dược lý và cơ học). Tránh việc trì hoãn điều trị bằng cách lên kế hoạch trước, tổ chức tốt và thực tập kỹ các quy trình.

A. Ngăn chặn mất máu

• 1. Ép trực tiếp, nâng phần bị chảy máu cao hơn tim, điểm động mạch, băng bó chặt

• 2. Xem xét dùng băng ga-rô

• 3. Thuốc cầm máu^462-464 (Xem  4.F)

• 4. Dùng những phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh chóng (ví dụ: siêu âm)^465-470 và giúp đưa ra quyết định kịp thời

• 5. Chấp nhận để huyết áp thấp (Xem  6.B)

• 6. Phẫu thuật nhanh chóng cho bệnh nhân đang chảy máu^471,472 (Xem  4.B.3)

  • a. Điều chỉnh phương pháp phẫu thuật để nhanh chóng kiềm chế chảy máu^473-478

  • b. Chiến lược “kiểm soát thiệt hại”^479-486 (Xem những lưu ý bên dưới)

  • c. Đối với bệnh nhân gãy xương chậu, xem xét việc ổn định sớm (ví dụ: cố định bên ngoài)^487-489 hoặc dùng quần áo chống sốc (hiệu ứng ép)⁴⁹⁰

  • d. Dùng các thiết bị ít xâm lấn (ví dụ: nội soi xuất huyết tiêu hóa)^491-493

• 7. Thu hồi tế bào máu/truyền máu hoàn hồi^494-500 (Xem  4.J)

  • a. Máu thu thập trong khoang ngực hoặc bụng sau khi bị chấn thương với vật cùn hoặc xuyên thấu có thể được truyền lại bằng cách sử dụng các thiết bị hút máu

  • b. Với biện pháp phòng ngừa thích hợp, việc truyền lại máu bị nhiễm chất trong ruột đã được thực hiện mà không gây tổn hại^501,502

•  8. Nút động mạch khẩn cấp^503-510

  • a. Nhanh chóng chụp và nút mạch với bệnh nhân chảy máu ở nơi mà việc phẫu thuật sửa chữa có thể hủy hiệu ứng ép và dẫn đến mất máu nặng⁵¹¹

  • b. Xem xét chụp và nút mạch như là một phần của phương pháp điều trị phi phẫu thuật cho bệnh nhân bị chảy máu nhưng có huyết động ổn định

• Lưu ý:

  • 1. Tránh trì hoãn. Nhanh chóng cầm máu nên là mục tiêu trước hết.⁵¹²

  • 2. Xem xét dùng chiến lược “kiểm soát thiệt hại” cho bệnh nhân có nhiều chấn thương liên hệ với sự suy yếu huyết động lực: Trước tiên, mổ bụng ngắn và kiểm soát nhanh chóng chấn thương mạch máu lớn, kiểm soát nhiễm bẩn, sử dụng các biện pháp tạm thời (ví dụ: đắp băng) để phục hồi chức năng sinh lý giúp bệnh nhân có thể sống sót, và lên kế hoạch mổ lại qua từng đợt phẫu thuật để sửa chữa dứt khoát. Điều này đòi hỏi nhận biết sớm giới hạn sinh lý của bệnh nhân, đồng thời nhanh chóng điều chỉnh thời gian và phạm vi phẫu thuật.

  • 3. Xem xét dùng những biện pháp phòng ngừa để tránh chảy máu do tháo băng đắp vết thương.^513,514

 B. Điều trị sốc

• 1. Tư thế sốc/Trendelenburg (bệnh nhân nằm ngửa với đầu thấp hơn chân)

• 2. Truyền dịch hồi sức đúng mức/thay thế thể tích cá thể hóa (Xem  3.A)

  •  a. Nếu chảy máu không kiểm soát được, xem xét hồi sức ở mức vừa phải (MAP 55-70 mm Hg) đủ để duy trì tưới máu mô cho đến khi có thể cầm máu^515-525 (không áp dụng với bệnh nhân chấn thương sọ não)

    • (1) Trong tình trạng chảy máu không cầm lại được, truyền dịch hồi sức quá nhiều hoặc sử dụng quần áo chống sốc để nâng huyết áp động mạch hoặc tĩnh mạch đến mức thông thường có thể làm tăng lượng máu mất và đánh bật cục máu đã đông lại ở đúng chỗ^526-530

    • (2) Truyền dịch hồi sức với keo colloid có thể giúp điều chỉnh sự giảm thiểu thể tích nội mạch nhanh chóng và hiệu quả hơn và tránh phù ngoại biên

  • b. Tránh truyền dịch quá nhanh⁵³¹

  • c. Dùng các dung dịch được làm ấm

    • (1) Truyền chất dịch không ấm có thể làm hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu

  • d. Xem xét dùng đường truyền trong xương (IO) cho bệnh nhi hoặc bệnh nhân trưởng thành, nếu khó đạt được đường truyền tĩnh mạch kịp thời^532,533

C. Tối ưu sự cung cấp oxy của máu tuần hoàn lưu thông

• 1. Kiểm soát đường thở, cung cấp oxy, điều trị chấn thương phổi (Xem  3)

D. Duy trì thân nhiệt bình thường

• 1. Chủ động làm ấm bệnh nhân^534-537 (Xem  4.G)

• 2. Làm ấm dịch truyền tĩnh mạch, rửa khoang-cơ thể và đường thở

• Lưu ý: Việc hạ thân nhiệt để điều trị có thể cần thiết trong một số trường hợp hiếm.⁵³⁸

E. Sớm dùng liệu pháp erythropoietin

• 1. Dùng erythropoietin tái tổ hợp (r-HuEPO) liều cao để giảm thời gian thiếu máu^539-543

  • a. Bệnh nhân cấp cứu hồi sức có thể không phản ứng với erythropoietin trong tình trạng thiếu máu cấp tính hoặc không phản ứng với EPO nội sinh^544,545

• 2. Bổ sung sắt truyền tĩnh mạch^546-549

F. Xử lý thiếu máu cấp tính nghiêm trọng⁵⁵⁰

• 1. Tối ưu sự vận chuyển oxy (Xem  3)

  • a. Duy trì thân nhiệt bình thường (Xem  7.B)

  • b. Đảm bảo đủ cung lượng tim

• 2. Giảm thiểu mất máu do điều trị (Xem  2.A)

• 3. Giảm thiểu nhu cầu tiêu thụ oxy (Xem  3.C)

G. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh

• 1. Những quyết định liên quan đến việc dùng kháng sinh dự phòng nên dựa vào việc có bao nhiêu cơ quan bị tổn thương, mức độ nhiễm bẩn, và có chấn thương đại tràng không^551,552

• 2. Xử lý vết thương nhanh chóng và thích hợp để ngăn chặn nhiễm trùng⁵⁵³ (đặc biệt là nhiễm bẩn phân)

H. Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối

• 1. Với bệnh nhân đa chấn thương có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối (những bệnh nhân không được chỉ định dùng thuốc chống đông máu do chảy máu và việc điều trị dự phòng cơ học không thể thực hiện vì chấn thương của họ), xem xét dùng các bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu

I. Chuyển viện sớm khi cần

• 1. Xem xét chuyển viện bệnh nhân sớm nếu các kỹ năng và thiết bị thích hợp không có sẵn tại cơ sở y tế địa phương

 7. PHẢN ỨNG SINH LÝ VỚI SỰ THIẾU MÁU

A. Cơ chế bù đắp⁵⁵⁴

• 1. Tăng cung lượng tim (nhịp tim và khối lượng bơm)

• 2. Tái phân phối lượng máu chảy để tăng tưới máu vào mạch vành và não (cơ quan trọng yếu)

• 3. Tăng chiết xuất oxy mô^555,556

• 4. Giảm ái lực của hemoglobin với oxy

  • a. Sự vận chuyển oxy đến mô được tăng lên do sự dịch chuyển sang phải của đường cong phân ly oxyhemoglobin là kết quả của sự tăng nồng độ 2,3-DPG

• Lưu ý:

  • 1. Cơ chế thích nghi trong tình trạng thiếu máu mạn tính và cấp tính là khác nhau.

  • 2. Trong tình trạng thiếu máu với thể tích bình thường, độ nhớt của máu giảm xuống, kết quả là làm giảm kháng lực trong mạch máu, tăng lượng máu trở lại trong tĩnh mạch và tăng cung lượng tim.

  • 3. Độ nhớt của máu giảm xuống có thể làm giảm nguy cơ huyết khối.

 B. Dung nạp thiếu máu với thể tích bình thường

• 1. Những bệnh nhân cấp cứu hồi sức có thể dung nạp thiếu máu với thể tích bình thường ở mức vừa phải, ngay cả khi có một số bệnh khác^557-560

• 2. Pha loãng máu với thể tích bình thường ở mức cao trong lúc mổ được báo cáo là có thể dung nạp tốt ở bệnh nhi⁵⁶¹

• 3. Pha loãng máu đến mức có tỉ lệ hematocrit 15% được báo cáo là có thể dung nạp tốt ở bệnh nhân lớn tuổi được gây mê^562-564

• 4. Có những nghiên cứu trên bệnh nhân trưởng thành đang nghỉ ngơi và khỏe mạnh cho thấy sự vận chuyển oxy tốt và có thể dung nạp thiếu máu trong thể tích bình thường với mức hemoglobin 45 g/L^565,566

• Lưu ý:

  • 1. Trong một nghiên cứu trên 8.787 bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương hông trải qua phẫu thuật sửa chữa, thiếu máu ở mức 80 g/L dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, ngay cả với những người có bệnh tim mạch.⁵⁶⁷

  • 2. Ngưỡng truyền máu “10/30” là máy móc và lỗi thời. Hiệu quả của việc truyền hồng cầu đã không được chứng minh trong một nghiên cứu tiến cứu được kiểm soát thích hợp.^568-570 Các dữ liệu ngăn cản bất cứ kết luận khoa học nào ủng hộ việc đưa ra một nồng độ hemoglobin an toàn hoặc ngưỡng truyền máu.^571,572

  • 3. Cơ chế bù đắp cho phép chịu đựng thiếu máu với thể tích bình thường có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố đòi hỏi phải có những biện pháp khác để đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy:

    • (1) rối loạn chức năng tâm thất trái và điều trị bằng thuốc (ví dụ: thuốc cường hệ beta-adrenergic hoặc chẹn kênh canxi),

    • (2) một số dược phẩm, chẳng hạn như thuốc mê, thuốc ngủ và thuốc chặn thần kinh cơ,

    • (3) tình trạng trong lúc phẫu thuật (ví dụ: giảm thân nhiệt).

C. Tác động của việc lưu trữ lên hồng cầu

• 1. Khả năng mang oxy của hemoglobin bị suy giảm do nồng độ 2,3-DPG bị giảm xuống trong hồng cầu. Điều này có thể được đảo ngược trong vòng 24 đến 48 giờ^573,574

• 2. Khả năng biến dạng của hồng cầu bị giảm xuống. Điều này có thể ảnh hưởng xấu tới sự vận chuyển oxy đến mô trong trường hợp nhiễm trùng máu và sốc nhiễm trùng máu^575,576

• 3. Sự vận chuyển oxy bị suy giảm do dòng chảy vi mạch suy yếu và/hoặc hình thành cục đông nhỏ trong máu được lưu trữ. Điều này có thể làm giảm oxy vi tuần hoàn trong trường hợp nhiễm trùng máu và sốc⁵⁷⁷